La distimia ( / d ɪ s ˈ θ aɪ m i ə / dihs- THIY -mee-uh ), también conocida como trastorno depresivo persistente ( PDD ), [3] es un trastorno mental y del comportamiento , [5] específicamente un trastorno principalmente de Estado de ánimo , que consiste en problemas cognitivos y físicos similares a los del trastorno depresivo mayor , pero con síntomas más duraderos. [3] [6] [7] El concepto fue utilizado por Robert Spitzer como reemplazo del término "personalidad depresiva" a finales de la década de 1970. [8]
En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales -IV ( DSM-IV ), la distimia es un estado grave de depresión crónica, que persiste durante al menos dos años (un año para niños y adolescentes). La distimia se considera una forma menor de trastorno depresivo mayor . Sin embargo, para algunas personas que lo padecen, puede ser más incapacitante que el trastorno depresivo mayor debido a sus impactos ininterrumpidos y duraderos [9] , junto con la alta probabilidad de que el trastorno permanezca sin ser diagnosticado médicamente durante muchos años.
Como la distimia es un trastorno crónico, quienes padecen la afección pueden experimentar síntomas durante muchos años antes de que se diagnostique, si es que se llega a diagnosticar. Como resultado, pueden creer que la depresión es parte de su carácter, por lo que es posible que ni siquiera hablen de sus síntomas con médicos, familiares o amigos. En el DSM-5 , la distimia se sustituye por el trastorno depresivo persistente. [3] Esta nueva condición incluye tanto el trastorno depresivo mayor crónico como el trastorno distímico previo. La razón de este cambio es que no hubo evidencia de diferencias significativas entre estas dos condiciones. [10]
Las características de la distimia incluyen un período prolongado de estado de ánimo deprimido combinado con al menos otros dos síntomas que pueden incluir insomnio o hipersomnia , fatiga o falta de energía, cambios en la alimentación (más o menos), baja autoestima o sentimientos de desesperanza. La falta de concentración o la dificultad para tomar decisiones se tratan como otro posible síntoma. La irritabilidad es uno de los síntomas más comunes en niños y adolescentes. [3] [11] [12]
Los grados leves de distimia pueden hacer que las personas se alejen del estrés y eviten oportunidades de fracaso. En casos más graves de distimia, las personas pueden abstenerse de las actividades diarias. [13] Por lo general, encontrarán poco placer en las actividades y pasatiempos habituales.
El diagnóstico de distimia puede ser difícil debido a la naturaleza sutil de los síntomas y los pacientes a menudo pueden ocultarlos en situaciones sociales, lo que dificulta que otros detecten los síntomas. Además, la distimia a menudo ocurre al mismo tiempo que otros trastornos psicológicos, lo que agrega un nivel de complejidad a la hora de determinar la presencia de distimia, particularmente porque a menudo hay una superposición en los síntomas de los trastornos. [14]
Existe una alta incidencia de enfermedades comórbidas en personas con distimia. El comportamiento suicida también es un problema particular entre las personas con distimia. Es vital buscar signos de depresión mayor, trastorno de pánico , trastorno de ansiedad generalizada , trastornos por consumo de alcohol y sustancias y trastorno de la personalidad . [15]
No se conocen causas biológicas que se apliquen de manera consistente a todos los casos de distimia, lo que sugiere un origen diverso del trastorno. [14] Sin embargo, hay algunos indicios de que existe una predisposición genética a la distimia: "La tasa de depresión en las familias de personas con distimia llega al cincuenta por ciento en la forma de aparición temprana del trastorno". [9] Otros factores relacionados con la distimia incluyen el estrés, el aislamiento social y la falta de apoyo social. [14]
En un estudio que utilizó gemelos idénticos y fraternos, los resultados indicaron que existe una mayor probabilidad de que los gemelos idénticos padezcan depresión que los gemelos fraternos. Esto respalda la idea de que la distimia es en parte hereditaria. [ cita necesaria ]
La distimia suele coexistir con otros trastornos mentales . Una "doble depresión" es la aparición de episodios de depresión mayor además de la distimia. El cambio entre períodos de estados de ánimo distímicos y períodos de estados de ánimo hipomaníacos es indicativo de ciclotimia , que es una variante leve del trastorno bipolar .
"Al menos tres cuartas partes de los pacientes con distimia tienen también una enfermedad física crónica u otro trastorno psiquiátrico como alguno de los trastornos de ansiedad , la ciclotimia , la drogadicción o el alcoholismo". [9] Las condiciones concurrentes comunes incluyen depresión mayor (hasta 75%), trastornos de ansiedad (hasta 50%), trastornos de personalidad (hasta 40%), trastornos somatomorfos (hasta 45%) y trastornos por uso de sustancias (hasta 45%). al 50%). [14] Las personas con distimia tienen una probabilidad mayor que el promedio de desarrollar depresión mayor. [16] Un estudio de seguimiento de 10 años encontró que el 95% de los pacientes con distimia tuvieron un episodio de depresión mayor. [17] Cuando se produce un episodio intenso de depresión además de la distimia, el estado se denomina "doble depresión". [dieciséis]
La depresión doble ocurre cuando una persona experimenta un episodio depresivo mayor además de la condición ya existente de distimia. Es difícil de tratar, ya que los pacientes aceptan estos síntomas depresivos mayores como una parte natural de su personalidad o como una parte de su vida que está fuera de su control. El hecho de que las personas con distimia acepten que estos síntomas que empeoran son inevitables puede retrasar el tratamiento. Cuando estas personas buscan tratamiento, este puede no ser muy eficaz si sólo se abordan los síntomas de la depresión mayor, pero no los síntomas distímicos. [18]
Los pacientes con doble depresión tienden a informar niveles de desesperanza significativamente más altos de lo normal. Este puede ser un síntoma útil en el que los proveedores de servicios de salud mental deben centrarse cuando trabajan con pacientes para tratar la afección. [16] Además, las terapias cognitivas pueden ser eficaces para trabajar con personas con doble depresión a fin de ayudar a cambiar los patrones de pensamiento negativos y brindarles a las personas una nueva forma de verse a sí mismos y a su entorno. [18]
Se ha sugerido que la mejor manera de prevenir la doble depresión es tratando la distimia. Una combinación de antidepresivos y terapias cognitivas puede ser útil para prevenir la aparición de síntomas depresivos importantes. Además, se cree que el ejercicio y una buena higiene del sueño (p. ej., mejorar los patrones de sueño) tienen un efecto aditivo en el tratamiento de los síntomas distímicos y previenen que empeoren. [18]
Existe evidencia de que puede haber indicadores neurológicos de distimia de aparición temprana. Hay varias estructuras cerebrales ( cuerpo calloso y lóbulo frontal ) que son diferentes en mujeres con distimia que en aquellas sin distimia. Esto puede indicar que existe una diferencia de desarrollo entre estos dos grupos. [19]
Otro estudio, que utilizó técnicas de resonancia magnética funcional para evaluar las diferencias entre personas con distimia y otras personas, encontró apoyo adicional para los indicadores neurológicos del trastorno. Este estudio encontró varias áreas del cerebro que funcionan de manera diferente. La amígdala (asociada con el procesamiento de emociones como el miedo) estaba más activada en pacientes con distimia. El estudio también observó una mayor actividad en la ínsula (que se asocia con emociones tristes). Finalmente, hubo una mayor actividad en la circunvolución cingulada (que sirve como puente entre la atención y la emoción). [20]
Un estudio que compara individuos sanos con personas con distimia indica que existen otros indicadores biológicos del trastorno. Un resultado anticipado apareció ya que los individuos sanos esperaban que se les aplicaran menos adjetivos negativos, mientras que las personas con distimia esperaban que se les aplicaran menos adjetivos positivos en el futuro. Biológicamente estos grupos también se diferencian en que los individuos sanos mostraron una mayor anticipación neurológica para todo tipo de eventos (positivos, neutrales o negativos) que aquellos con distimia. Esto proporciona evidencia neurológica del embotamiento de las emociones que las personas con distimia han aprendido a utilizar para protegerse de sentimientos negativos demasiado fuertes, en comparación con las personas sanas. [21]
Existe cierta evidencia de una base genética para todos los tipos de depresión, incluida la distimia. Un estudio que utilizó gemelos idénticos y fraternos indicó que existe una mayor probabilidad de que los gemelos idénticos padezcan depresión que los gemelos fraternos. Esto respalda la idea de que la distimia es causada en parte por la herencia. [22]
Recientemente ha aparecido un nuevo modelo [ ¿cuándo? ] surgió en la literatura sobre el eje HPA (estructuras en el cerebro que se activan en respuesta al estrés) [23] y su implicación con la distimia (por ejemplo, variaciones fenotípicas de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y arginina vasopresina (AVP), y hacia abajo -regulación del funcionamiento suprarrenal) así como mecanismos serotoninérgicos del prosencéfalo. [24] Dado que este modelo es muy provisional, aún se necesita más investigación.
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales IV (DSM-IV), publicado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría , caracteriza el trastorno distímico . [25] El síntoma esencial implica que el individuo se sienta deprimido durante la mayoría de los días, y partes del día, durante al menos dos años. La falta de energía, las alteraciones del sueño o del apetito y la baja autoestima también suelen contribuir al cuadro clínico. Las personas con esta afección a menudo han experimentado distimia durante muchos años antes de que se les diagnostique. Las personas que los rodean a menudo los describen con palabras similares a "simplemente una persona de mal humor". Los siguientes son los criterios de diagnóstico: [26] [27]
En niños y adolescentes , el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos un año, a diferencia de los dos años necesarios para el diagnóstico en adultos.
El inicio temprano (diagnóstico antes de los 21 años) se asocia con recaídas más frecuentes, hospitalizaciones psiquiátricas y más condiciones concurrentes. [14] Para los adultos más jóvenes con distimia, hay una mayor coexistencia de anomalías de la personalidad y los síntomas probablemente sean crónicos. [28] [ cita necesaria ] Sin embargo, en los adultos mayores con distimia, los síntomas psicológicos están asociados con afecciones médicas y/o pérdidas y acontecimientos vitales estresantes. [29]
La distimia se puede contrastar con el trastorno depresivo mayor evaluando la naturaleza aguda de los síntomas. La distimia es mucho más crónica (de larga duración) que el trastorno depresivo mayor, en el que los síntomas pueden estar presentes durante tan sólo dos semanas. Además, la distimia suele presentarse a una edad más temprana que el trastorno depresivo mayor. [30]
Aunque no existe una forma clara de prevenir la distimia, existen algunas sugerencias para ayudar a reducir sus efectos. Dado que la distimia suele aparecer primero en la niñez, es importante identificar a los niños que pueden estar en riesgo. Puede resultar beneficioso trabajar con niños para ayudarlos a controlar su estrés, aumentar su resiliencia, aumentar su autoestima y proporcionarles redes sólidas de apoyo social. Estas tácticas pueden ser útiles para prevenir o retrasar los síntomas distímicos. [31]
El trastorno depresivo persistente se puede tratar con psicoterapia y farmacoterapia . La tasa general y el grado de éxito del tratamiento son algo menores que para la depresión no crónica, y una combinación de psicoterapia y farmacoterapia muestra mejores resultados. [32]
La psicoterapia puede ser eficaz en el tratamiento de la distimia. En un estudio metaanalítico de 2010, la psicoterapia tuvo un efecto pequeño pero significativo en comparación con los grupos de control. Sin embargo, la psicoterapia es significativamente menos efectiva que la farmacoterapia en comparaciones directas. [33]
Existen muchos tipos diferentes de terapia y algunas son más efectivas que otras.
En un metanálisis de 2010, el beneficio de la farmacoterapia se limitó a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en lugar de a los antidepresivos tricíclicos (ATC).
Según un metanálisis de 2014, los antidepresivos son al menos tan eficaces para el trastorno depresivo persistente como para el trastorno depresivo mayor. [32] La primera línea de farmacoterapia suelen ser los ISRS debido a su supuesta naturaleza más tolerable y efectos secundarios reducidos en comparación con los inhibidores irreversibles de la monoaminooxidasa o los antidepresivos tricíclicos . [ cita necesaria ] Los estudios han encontrado que la respuesta media a los medicamentos antidepresivos para personas con distimia es del 55%, en comparación con una tasa de respuesta del 31% a un placebo . [39] Los antidepresivos/ISRS más comúnmente recetados para la distimia son escitalopram , citalopram , sertralina , fluoxetina , paroxetina y fluvoxamina . A menudo, pasan un promedio de 6 a 8 semanas antes de que el paciente comience a sentir los efectos terapéuticos de estos medicamentos. [ cita necesaria ] Además, STAR*D , un estudio gubernamental multiclínico, encontró que las personas con depresión general generalmente necesitarán probar diferentes marcas de medicamentos antes de encontrar uno que funcione específicamente para ellos. [ cita necesaria ] Las investigaciones muestran que 1 de cada 4 de quienes cambian de medicamento obtienen mejores resultados independientemente de si el segundo medicamento es un ISRS o algún otro tipo de antidepresivo. [ cita necesaria ]
En un estudio metaanalítico de 2005, se descubrió que los ISRS y los ATC son igualmente eficaces en el tratamiento de la distimia. También encontraron que los IMAO tienen una ligera ventaja sobre el uso de otros medicamentos en el tratamiento de este trastorno. [41] Sin embargo, el autor de este estudio advierte que los IMAO no necesariamente deben ser la primera línea de defensa en el tratamiento de la distimia, ya que a menudo son menos tolerables que sus contrapartes, como los ISRS. [41]
La evidencia provisional respalda el uso de amisulprida para tratar la distimia, pero con mayores efectos secundarios. [42]
Cuando se compara la farmacoterapia sola con el tratamiento combinado con farmacoterapia más psicoterapia, existe una fuerte tendencia a favor del tratamiento combinado. [33] Trabajar con un psicoterapeuta para abordar las causas y efectos del trastorno, además de tomar antidepresivos para ayudar a eliminar los síntomas, puede ser extremadamente beneficioso. Esta combinación suele ser el método de tratamiento preferido para quienes padecen distimia. Al observar varios estudios que involucran el tratamiento de la distimia, el 75% de las personas respondieron positivamente a una combinación de terapia cognitivo-conductual (TCC) y farmacoterapia, mientras que solo el 48% de las personas respondieron positivamente solo a la TCC o solo a la medicación. [ cita necesaria ]
Una revisión Cochrane de 2019 de 10 estudios con 840 participantes no pudo concluir con certeza que la farmacoterapia continua con antidepresivos (los utilizados en los estudios) fuera eficaz para prevenir la recaída o la recurrencia del trastorno depresivo persistente. El conjunto de pruebas era demasiado pequeño para tener una mayor certeza, aunque el estudio reconoce que la psicoterapia continua puede ser beneficiosa en comparación con ningún tratamiento. [43]
Debido a la naturaleza crónica de la distimia, la resistencia al tratamiento es algo común. [32] [39] En tal caso, a menudo se recomienda el aumento . Dichos aumentos del tratamiento pueden incluir farmacología del litio , aumento de la hormona tiroidea, amisulprida , buspirona , bupropión , guanfacina , estimulantes y mirtazapina . Además, si la persona también padece un trastorno afectivo estacional , la fototerapia puede ser útil para ayudar a aumentar los efectos terapéuticos. [39]
A nivel mundial, la distimia afecta a unos 105 millones de personas al año (1,5% de la población). [44] Es un 38% más común en mujeres (1,8% de las mujeres) que en hombres (1,3% de los hombres). [44] La tasa de prevalencia de la distimia a lo largo de la vida en entornos comunitarios parece oscilar entre el 3 y el 6 % en los Estados Unidos. Sin embargo, en entornos de atención primaria la tasa es más alta, oscilando entre el 5 y el 15 por ciento. Las tasas de prevalencia en Estados Unidos tienden a ser algo más altas que las de otros países. [14]