Una dislocación del hombro es una afección en la que la cabeza del húmero se separa de la fosa glenoidea . [2] Los síntomas incluyen dolor e inestabilidad en el hombro. [2] Las complicaciones pueden incluir una lesión de Bankart , una lesión de Hill-Sachs , un desgarro del manguito rotador o una lesión del nervio axilar . [1]
La dislocación del hombro suele producirse como resultado de una caída sobre el brazo extendido o sobre el hombro. [3] El diagnóstico se basa generalmente en los síntomas y se confirma mediante radiografías . [2] Se clasifican en anterior, posterior, inferior y superior, siendo la mayoría anteriores. [2] [1]
El tratamiento consiste en la reducción del hombro , que puede lograrse mediante diversas técnicas. [1] Estas incluyen tracción-contratracción, rotación externa, manipulación escapular y la técnica de Stimson. [1] Después de la reducción, se recomiendan radiografías para verificar. [1] Luego, el brazo puede colocarse en un cabestrillo durante algunas semanas. [2] Se puede recomendar cirugía en aquellos con dislocaciones recurrentes. [2]
No todos los pacientes requieren cirugía después de una luxación de hombro. Existe evidencia de calidad moderada de que los pacientes que reciben fisioterapia después de una luxación aguda de hombro no experimentarán luxaciones recurrentes. [5] Se ha demostrado que los pacientes que no reciben cirugía después de una luxación de hombro no experimentan luxaciones recurrentes dentro de los dos años posteriores a la lesión inicial. [5]
Aproximadamente el 1,7 % de las personas sufren una dislocación de hombro a lo largo de su vida. [3] En los Estados Unidos, esto es aproximadamente 24 por cada 100 000 personas por año. [1] Representan aproximadamente la mitad de las dislocaciones articulares importantes que se ven en los servicios de urgencias . [1] Los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres. [1] La mayoría de las dislocaciones de hombro se producen como resultado de lesiones deportivas. [5]
El diagnóstico de luxación de hombro suele sospecharse basándose en la historia clínica y el examen físico de la persona. Se realizan radiografías para confirmar el diagnóstico. La mayoría de las luxaciones son evidentes en las radiografías que muestran incongruencia de la articulación glenohumeral. Las luxaciones posteriores pueden ser difíciles de detectar en radiografías AP estándar, pero se detectan más fácilmente en otras vistas. Después de la reducción, las radiografías suelen repetirse para confirmar una reducción exitosa y detectar daño óseo. Después de luxaciones de hombro repetidas, se puede utilizar una resonancia magnética para evaluar el daño de los tejidos blandos. Con respecto a las luxaciones recurrentes, la prueba de aprensión (inestabilidad anterior) y el signo del surco (inestabilidad inferior) son métodos útiles para determinar la predisposición a una luxación futura. [ cita requerida ]
Hay tres tipos principales de luxaciones: anterior, posterior e inferior. [7]
En más del 95% de las luxaciones de hombro , el húmero se desplaza anteriormente . [8] En la mayoría de ellas, la cabeza del húmero se apoya debajo del proceso coracoides , lo que se conoce como luxación subcoracoides. También pueden producirse luxaciones subglenoideas , subclaviculares y , muy raramente, intratorácicas o retroperitoneales . [9]
Las luxaciones anteriores suelen ser causadas por un golpe directo o una caída sobre el brazo extendido. La persona suele mantener el brazo en rotación externa y ligeramente abducido . [10]
Una lesión de Hill-Sachs es una impactación de la cabeza del húmero que queda en el borde glenoideo durante una luxación. [6] Las deformidades de Hill-Sachs se producen en el 35-40 % de las luxaciones anteriores. Se pueden ver en una radiografía frontal cuando el brazo está en rotación interna. [11] Las lesiones de Bankart son disrupciones del labrum glenoideo con o sin avulsión de un fragmento óseo. [12]
Puede producirse daño en la arteria axilar [13] y el nervio axilar (C5, C6). El nervio axilar se lesiona en el 37% de los casos, lo que lo convierte en la estructura que se lesiona con mayor frecuencia en este tipo de lesión. [14] Otras lesiones nerviosas asociadas comunes incluyen la lesión del nervio supraescapular (29%) y el nervio radial (22%). [14] El daño del nervio axilar produce un debilitamiento o parálisis del músculo deltoides y, a medida que el deltoides se atrofia unilateralmente, se pierde el contorno redondeado normal del hombro. Una persona con una lesión del nervio axilar tendrá dificultad para abducir el brazo desde aproximadamente 15° de distancia del cuerpo. El músculo supraespinoso inicia la abducción desde una posición de aducción completa . [ cita requerida ]
Las dislocaciones posteriores son poco frecuentes y suelen deberse a la contracción muscular provocada por una descarga eléctrica o una convulsión. [6] Pueden deberse a un desequilibrio de fuerza en los músculos del manguito rotador. Las personas con hombros dislocados suelen presentar el brazo en rotación interna y aducción, y presentan aplanamiento del hombro anterior con un proceso coracoides prominente. [ cita requerida ]
Las dislocaciones posteriores pueden pasar desapercibidas, especialmente en personas mayores [15] y en personas que se encuentran en estado de trauma inconsciente. [16] Se observó un intervalo promedio de 1 año entre la lesión y el diagnóstico en una serie de 40 personas. [17]
La luxación inferior es la menos probable y ocurre en menos del 1 %. Esta afección también se denomina luxación erecta porque el brazo parece mantenerse permanentemente hacia arriba o detrás de la cabeza. [18] Es causada por una abducción hiperactiva del brazo que fuerza la cabeza humeral contra el acromion. [19] Estas lesiones tienen una alta tasa de complicaciones, ya que es probable que se produzcan muchas lesiones vasculares, neurológicas, tendinosas y ligamentosas a partir de este mecanismo de lesión.
En caso de sospecha de luxación, se debe buscar tratamiento médico inmediato. Por lo general, el hombro se mantiene en su posición actual mediante el uso de una férula o un cabestrillo. Una almohada entre el brazo y el torso puede brindar apoyo y aumentar la comodidad. Se necesitan analgésicos fuertes para aliviar el dolor de una luxación y la angustia asociada con ella. [ cita requerida ]
La reducción del hombro se puede lograr con una serie de técnicas que incluyen tracción-contratracción, rotación externa, manipulación escapular, técnica de Stimson, técnica de Cunningham o técnica de Milch. [1] [3] El dolor se puede controlar durante los procedimientos ya sea mediante sedación y analgesia o lidocaína inyectada en la articulación del hombro. [20] La inyección de lidocaína en la articulación puede ser menos costosa y más rápida. [4] Si un hombro no se puede reubicar en la sala de emergencias, puede ser necesaria la reubicación en la sala de operaciones. [1] Esta situación ocurre en aproximadamente el 7% de los casos. [1]
[21] El procedimiento Stimson es la técnica de reducción de hombro menos dolorosa y más utilizada. En este procedimiento, se coloca un peso en la muñeca mientras el brazo lesionado cuelga de una mesa de examen durante 20 a 30 minutos. Luego, se gira lentamente el brazo hasta que se reubica el hombro. En el procedimiento Stimson se utilizan sedantes y la primera reducción Stimson por dislocación aguda del hombro requiere el uso de cabestrillos durante 2 a 4 semanas.
No hay evidencia sólida de una diferencia en los resultados cuando el brazo se inmoviliza en rotación interna versus externa después de una dislocación anterior del hombro. [22] [23] Un estudio de 2008 de 300 personas durante casi seis años encontró que la inmovilización convencional del hombro en un cabestrillo no ofrecía ningún beneficio. [24]
En adultos jóvenes que realizan actividades muy exigentes, se puede considerar la cirugía del hombro . [25] Se pueden utilizar técnicas de cirugía artroscópica para reparar el labrum glenoideo , los ligamentos capsulares , el anclaje de la cabeza larga del bíceps o la lesión SLAP o para tensar la cápsula del hombro. [26]
La cirugía de estabilización artroscópica ha evolucionado a partir de la reparación de Bankart , un tratamiento quirúrgico tradicional para la inestabilidad anterior recurrente del hombro. [27] Sin embargo, se ha demostrado que la tasa de fracaso después de la reparación de Bankart aumenta notablemente en personas con pérdida ósea significativa del glenoide (cavidad). [28] En tales casos, se han informado mejores resultados con alguna forma de aumento óseo del glenoide, como la operación de Latarjet . [29] [30] [31]
Aunque la luxación posterior es mucho menos común, la inestabilidad que le sigue no es menos desafiante y, nuevamente, puede ser necesaria alguna forma de aumento óseo para controlar la inestabilidad. [32] Los ligamentos dañados, incluidos los desgarros del labrum, que ocurren como resultado de luxaciones posteriores pueden tratarse artroscópicamente. [ cita requerida ]
Aún quedan aquellas situaciones caracterizadas por inestabilidad multidireccional, que no han respondido satisfactoriamente a la rehabilitación, que caen dentro de la clasificación AMBRI mencionada anteriormente. Esto generalmente se debe a una cápsula sobreestirada y redundante que ya no ofrece estabilidad ni soporte. Tradicionalmente, esto ha respondido bien a un procedimiento de "arrecifes" conocido como desplazamiento capsular inferior abierto. [33] Más recientemente, el procedimiento se ha llevado a cabo como un procedimiento artroscópico, en lugar de cirugía abierta, nuevamente con resultados comparables. [33] Más recientemente, el procedimiento se ha llevado a cabo utilizando tecnología de radiofrecuencia para encoger la cápsula redundante del hombro (encogimiento capsular térmico); [34] si bien los resultados a largo plazo de este desarrollo actualmente no están probados, estudios recientes muestran que el encogimiento capsular térmico tiene tasas de fracaso más altas con el mayor número de casos de recurrencia de inestabilidad y reoperación. [31]
Después de la reducción del hombro, la mayoría de las personas reciben consejos de autocuidado para la recuperación, como ejercicios en casa, pero algunas reciben fisioterapia adicional. Un ensayo controlado aleatorizado mostró una función del hombro similar después de 6 meses entre quienes recibieron solo consejos de autocuidado y quienes recibieron fisioterapia adicional. Ambos grupos también tuvieron un número similar de complicaciones. [35] [36]
Después de una luxación anterior del hombro, el riesgo de una luxación futura es de aproximadamente el 20 %. Este riesgo es mayor en los hombres que en las mujeres. [37]
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