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Cáncer de cuello uterino

El cáncer de cuello uterino es un cáncer que surge del cuello uterino o de cualquier capa de la pared del cuello uterino. [2] Se debe al crecimiento anormal de células que tienen la capacidad de invadir o propagarse a otras partes del cuerpo. [12] Al principio, normalmente no se observan síntomas. [2] Los síntomas posteriores pueden incluir sangrado vaginal anormal , dolor pélvico o dolor durante las relaciones sexuales . [2] Si bien el sangrado después de tener relaciones sexuales puede no ser grave, también puede indicar la presencia de cáncer de cuello uterino. [13]

La infección por el virus del papiloma humano (VPH) causa más del 90% de los casos; [5] [6] Sin embargo, la mayoría de las personas que han tenido infecciones por VPH no desarrollan cáncer de cuello uterino. [3] [14] Las cepas de VPH 16 y 18 son responsables de casi el 50% de los precánceres de cuello uterino de alto grado. [15] Otros factores de riesgo incluyen fumar , un sistema inmunológico débil , píldoras anticonceptivas , comenzar a tener relaciones sexuales a una edad temprana y tener muchas parejas sexuales, pero estos son menos importantes. [2] [4] Los factores genéticos también contribuyen al riesgo de cáncer de cuello uterino. [16] El cáncer de cuello uterino generalmente se desarrolla a partir de cambios precancerosos llamados neoplasia intraepitelial cervical durante 10 a 20 años. [3] Aproximadamente el 90 % de los casos de cáncer de cuello uterino son carcinomas de células escamosas , el 10 % son adenocarcinomas y un pequeño número son otros tipos. [4] El diagnóstico suele realizarse mediante un examen de detección cervical seguido de una biopsia . [2] Luego se realizan imágenes médicas para determinar si el cáncer se ha propagado o no. [2]

Las vacunas contra el VPH protegen contra de dos a siete cepas de alto riesgo de esta familia de virus y pueden prevenir hasta el 90% de los cánceres de cuello uterino. [9] [17] [18] Como todavía existe un riesgo de cáncer, las pautas recomiendan continuar con las pruebas de Papanicolaou con regularidad . [9] Otros métodos de prevención incluyen tener pocas o ninguna pareja sexual y el uso de condones . [8] La detección del cáncer de cuello uterino mediante la prueba de Papanicolaou o el ácido acético puede identificar cambios precancerosos que, cuando se tratan, pueden prevenir el desarrollo del cáncer. [19] El tratamiento puede consistir en alguna combinación de cirugía , quimioterapia y radioterapia . [2] Las tasas de supervivencia a cinco años en los Estados Unidos son del 68%. [20] Sin embargo, los resultados dependen en gran medida de qué tan temprano se detecta el cáncer. [4]

A nivel mundial, el cáncer de cuello uterino es el cuarto tipo de cáncer más común y la cuarta causa más común de muerte por cáncer en las mujeres. [3] En 2012, se estima que se produjeron 528.000 casos de cáncer de cuello uterino, con 266.000 muertes. [3] Esto es aproximadamente el 8% del total de casos y muertes totales por cáncer. [21] Alrededor del 70% de los cánceres de cuello uterino y el 90% de las muertes ocurren en los países en desarrollo . [3] [22] En los países de bajos ingresos, es una de las causas más comunes de muerte por cáncer con una tasa de incidencia de 47,3 por 100.000 mujeres. [23] [19] En los países desarrollados , el uso generalizado de programas de detección de cáncer de cuello uterino ha reducido drásticamente las tasas de cáncer de cuello uterino. [24] Se han revisado los escenarios esperados para la reducción de la mortalidad por cáncer de cuello uterino en todo el mundo (y especialmente en los países de bajos ingresos), teniendo en cuenta los supuestos con respecto al logro de los objetivos de prevención recomendados utilizando estrategias de triple intervención definidas por la OMS. [25] En la investigación médica, la línea celular inmortalizada más famosa , conocida como HeLa , se desarrolló a partir de células de cáncer de cuello uterino de una mujer llamada Henrietta Lacks . [26]

Signos y síntomas

Las primeras etapas del cáncer de cuello uterino pueden estar completamente libres de síntomas . [5] [24] El sangrado vaginal , el sangrado por contacto (una de las formas más comunes es el sangrado después de una relación sexual) o (raramente) una masa vaginal pueden indicar la presencia de una enfermedad maligna. Además, el dolor moderado durante las relaciones sexuales y el flujo vaginal son síntomas de cáncer de cuello uterino. [27] En la enfermedad avanzada, las metástasis pueden estar presentes en el abdomen , los pulmones o en otros lugares. [28]

Los síntomas del cáncer de cuello uterino avanzado pueden incluir pérdida de apetito , pérdida de peso, fatiga, dolor pélvico, dolor de espalda, dolor en las piernas, piernas hinchadas, sangrado vaginal abundante, fracturas óseas y (raramente) pérdida de orina o heces de la vagina. [29] El sangrado después de una ducha vaginal o después de un examen pélvico es un síntoma común de cáncer de cuello uterino. [30]

Causas

En la mayoría de los casos, las células infectadas con el VPH se curan por sí solas. En algunos casos, sin embargo, el virus continúa propagándose y se convierte en un cáncer invasivo.
Cuello uterino en relación con la parte superior de la vagina y la porción posterior del útero, mostrando diferencia en el epitelio que cubre las estructuras internas.

La infección por algunos tipos de VPH es el mayor factor de riesgo de cáncer de cuello uterino, seguida del tabaquismo. [31] La infección por VIH también es un factor de riesgo. [31] Sin embargo, no se conocen todas las causas del cáncer de cuello uterino y se han implicado varios otros factores contribuyentes. [32] [33]

Virus del papiloma humano

Los tipos de VPH 16 y 18 son la causa del 75% de los casos de cáncer de cuello uterino a nivel mundial, mientras que los tipos 31 y 45 son la causa de otro 10%. [34]

Las mujeres que tienen múltiples parejas sexuales, o que tienen parejas que tienen múltiples parejas sexuales, independientemente del sexo, tienen un mayor riesgo de sufrir cáncer de cuello uterino. [35] [36]

Se conocen más de 200 tipos de VPH, [37] 12 están clasificados como tipos de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59), [ 37] tres como probable de alto riesgo (26, 53 y 66), y 12 como de bajo riesgo (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108). [38]

Las verrugas genitales , que son una forma de tumor benigno de células epiteliales , también son causadas por diversas cepas de VPH. Sin embargo, estos serotipos no suelen estar relacionados con el cáncer de cuello uterino. Es común tener varias cepas al mismo tiempo, incluidas las que pueden causar cáncer de cuello uterino junto con las que causan verrugas. Generalmente se cree que la infección por el VPH es necesaria para que se produzca el cáncer de cuello uterino. [39]

De fumar

El tabaquismo, tanto activo como pasivo, aumenta el riesgo de cáncer de cuello uterino. Entre las mujeres infectadas por el VPH, las fumadoras actuales y anteriores tienen aproximadamente dos o tres veces más incidencia de cáncer invasivo. El tabaquismo pasivo también se asocia con un mayor riesgo, pero en menor medida. [40]

El tabaquismo también se ha relacionado con el desarrollo del cáncer de cuello uterino. [41] [42] [31] Fumar puede aumentar el riesgo en las mujeres de diferentes maneras, que pueden ser mediante métodos directos e indirectos de inducir el cáncer de cuello uterino. [41] [31] [43] Una forma directa de contraer este cáncer es que un fumador tiene una mayor probabilidad de que se produzca una neoplasia intraepitelial cervical (NIC3), que tiene el potencial de formar cáncer de cuello uterino. [41] Cuando las lesiones CIN3 provocan cáncer, la mayoría de ellas cuentan con la ayuda del virus VPH, pero ese no es siempre el caso, por lo que puede considerarse un vínculo directo con el cáncer de cuello uterino. [43] Fumar mucho y fumar durante mucho tiempo parece tener un mayor riesgo de sufrir lesiones CIN3 que fumar menos o no fumar en absoluto. [44] Aunque fumar se ha relacionado con el cáncer de cuello uterino, ayuda en el desarrollo del VPH, que es la principal causa de este tipo de cáncer. [31] Además, no solo ayuda en el desarrollo del VPH, sino que también si la mujer ya es VPH positiva, tiene una probabilidad aún mayor de contraer cáncer de cuello uterino. [44]

Anticonceptivos orales

El uso prolongado de anticonceptivos orales se asocia con un mayor riesgo de cáncer de cuello uterino en mujeres que han tenido VPH . Las mujeres que han usado anticonceptivos orales durante 5 a 9 años tienen aproximadamente tres veces más incidencia de cáncer invasivo, y aquellas que los usaron durante 10 años o más tienen aproximadamente cuatro veces más riesgo. [40] [45]

Embarazos múltiples

Tener muchos embarazos se asocia con un mayor riesgo de cáncer de cuello uterino. Entre las mujeres infectadas por el VPH, aquellas que han tenido siete o más embarazos a término tienen alrededor de cuatro veces más riesgo de cáncer en comparación con las mujeres sin embarazos, y de dos a tres veces el riesgo de las mujeres que han tenido uno o dos embarazos a término. embarazos. [40]

Diagnóstico

Cáncer de cuello uterino visto en una imagen de resonancia magnética sagital ponderada en T2 de la pelvis

Biopsia

La prueba de Papanicolaou puede utilizarse como prueba de detección , pero produce un falso negativo hasta en el 50% de los casos de cáncer de cuello uterino. [46] [47] Otra preocupación es el costo de realizar las pruebas de Papanicolaou, que las hacen inasequibles en muchas áreas del mundo. [48]

Confirmation of the diagnosis of cervical cancer or precancer requires a biopsy of the cervix. This is often done through colposcopy, a magnified visual inspection of the cervix aided by using a dilute acetic acid (e.g. vinegar) solution to highlight abnormal cells on the surface of the cervix,[5] with visual contrast provided by staining the normal tissues a mahogany brown with Lugol's iodine.[49] Medical devices used for biopsy of the cervix include punch forceps. Colposcopic impression, the estimate of disease severity based on the visual inspection, forms part of the diagnosis. Further diagnostic and treatment procedures are loop electrical excision procedure and cervical conization, in which the inner lining of the cervix is removed to be examined pathologically. These are carried out if the biopsy confirms severe cervical intraepithelial neoplasia.[50][51]

This large squamous carcinoma (bottom of picture) has obliterated the cervix and invaded the lower uterine segment. The uterus also has a round leiomyoma up higher.

Often before the biopsy, the doctor asks for medical imaging to rule out other causes of woman's symptoms. Imaging modalities such as ultrasound, CT scan, and MRI have been used to look for alternating disease, spread of the tumor, and effect on adjacent structures. Typically, they appear as heterogeneous mass on the cervix.[52]

Interventions such as playing music during the procedure and viewing the procedure on a monitor can reduce the anxiety associated with the examination.[53]

Precancerous lesions

Histopathologic image (H&E stain) of carcinoma in situ (also called CIN3), stage 0: The normal architecture of stratified squamous epithelium is replaced by irregular cells that extend throughout its full thickness. Normal columnar epithelium is also seen.

Cervical intraepithelial neoplasia (CIN) means the development of abnormal cells on the surface of the cervix. It is caused by an HPV infection but in most cases it is resolved by the immune system. However a small percentage of people might develop a more serious CIN which, if left untreated, can develop into cervical cancer.[54][55] CIN is often diagnosed during routine Pap smear examination or colposcopy.[55]

La denominación y la clasificación histológica de las lesiones precursoras del carcinoma cervical han cambiado muchas veces a lo largo del siglo XX. El sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud fue descriptivo de las lesiones, nombrándolas displasia o carcinoma in situ (CIS) leve, moderada o grave. [56] [57] El término neoplasia intraepitelial cervical (NIC) se desarrolló para poner énfasis en el espectro de anormalidades en estas lesiones y para ayudar a estandarizar el tratamiento. [57] Para los cambios displásicos premalignos, se utiliza la clasificación de neoplasia intraepitelial cervical (NIC 1 a 3). Clasifica la displasia leve como NIC1, la displasia moderada como NIC2 y la displasia grave y CIS como NIC3. [58] Más recientemente, CIN2 y CIN3 se han combinado en CIN2/3. Estos resultados son los que un patólogo podría informar de una biopsia. [ cita necesaria ]

Estos no deben confundirse con los términos del sistema Bethesda para los resultados de la prueba de Papanicolaou ( citopatología ). Entre los resultados de Bethesda: Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) y lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL). Una prueba de Papanicolaou LSIL puede corresponder a NIC1 y una HSIL puede corresponder a NIC2 y NIC3, [57] pero son resultados de pruebas diferentes y los resultados de la prueba de Papanicolaou no necesitan coincidir con los hallazgos histológicos. [ cita médica necesaria ]

Subtipos de cáncer

Los subtipos histológicos de carcinoma cervical invasivo incluyen: [59] [60]

Aunque el carcinoma de células escamosas es el cáncer de cuello uterino con mayor incidencia, la incidencia del adenocarcinoma de cuello uterino ha ido aumentando en las últimas décadas. [5] El adenocarcinoma endocervical representa del 20 al 25% de los tipos histológicos de carcinoma cervical. El adenocarcinoma mucinoso de cuello uterino de tipo gástrico es un tipo raro de cáncer con comportamiento agresivo. Este tipo de neoplasia maligna no está relacionada con el virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo. [66] Las neoplasias malignas no cancerosas que rara vez pueden ocurrir en el cuello uterino incluyen el melanoma y el linfoma . La etapa de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) no incorpora la afectación de los ganglios linfáticos a diferencia de la estadificación TNM para la mayoría de los otros cánceres. Para los casos tratados quirúrgicamente, la información obtenida del patólogo se puede utilizar para asignar un estadio patológico separado, pero no reemplaza el estadio clínico original. [ cita necesaria ]

Puesta en escena

El sistema FIGO clasifica el cáncer de cuello uterino, que se basa en un examen clínico en lugar de en hallazgos quirúrgicos. Antes de las revisiones de 2018 a la estadificación FIGO, el sistema permitía que solo se utilizaran estas pruebas de diagnóstico para determinar la etapa: palpación, inspección, colposcopia , legrado endocervical , histeroscopia , cistoscopia , proctoscopia , urografía intravenosa y examen de rayos X de los pulmones . y esqueleto, y conización cervical . Sin embargo, el sistema actual permite el uso de cualquier método patológico o de imagen para la estadificación. [67]

Prevención

Poner en pantalla

Vehículo de prueba de detección cervical en Taiwán
Inspección visual negativa con ácido acético del cuello uterino.
Inspección visual positiva con ácido acético del cuello uterino para NIC-1

La comprobación de las células del cuello uterino con la prueba de Papanicolaou (prueba de Papanicolaou) para detectar precáncer de cuello uterino ha reducido drásticamente el número de casos y la mortalidad por cáncer de cuello uterino. [24] La citología líquida puede reducir el número de muestras inadecuadas. [68] [69] [70] La prueba de Papanicolaou cada tres a cinco años con un seguimiento adecuado puede reducir la incidencia del cáncer de cuello uterino hasta en un 80 %. [71]

La prueba de Papanicolaou puede revelar células anormales en la superficie del cuello uterino llamadas neoplasia intraepitelial cervical (NIC) que en un pequeño porcentaje pueden convertirse en cáncer de cuello uterino. Estos cambios precancerosos se pueden confirmar con un examen más detallado conocido como colposcopia .

Las invitaciones personales que alientan a las mujeres a hacerse las pruebas de detección son eficaces para aumentar la probabilidad de que lo hagan. Los materiales educativos también ayudan a aumentar la probabilidad de que las mujeres se sometan a pruebas de detección, pero no son tan eficaces como las invitaciones. [72]

Según las directrices europeas de 2010, la edad de inicio del cribado oscila entre los 20 y los 30 años, pero preferentemente no antes de los 25 o 30 años, y depende de la carga de la enfermedad en la población y de los recursos disponibles. [71]

En los Estados Unidos, se recomienda que las pruebas de detección comiencen a los 21 años, independientemente de la edad a la que la mujer comenzó a tener relaciones sexuales u otros factores de riesgo. [73] Las pruebas de Papanicolaou deben realizarse cada tres años entre las edades de 21 y 65 años. [73] En mujeres mayores de 65 años, la prueba de detección puede suspenderse si no se observaron resultados anormales en los 10 años anteriores y no hay antecedentes de Existe CIN2 o superior. [73] [74] [75] El estado de vacunación contra el VPH no cambia las tasas de detección. [74]

Existen varias opciones recomendadas para la detección de personas entre 30 y 65 años. [76] Esto incluye citología cervical cada 3 años, prueba de VPH cada 5 años o prueba de VPH junto con citología cada 5 años. [76] [74] Las pruebas de detección no son beneficiosas antes de los 25 años, ya que la tasa de enfermedad es baja. El cribado no es beneficioso en mujeres mayores de 60 años si tienen antecedentes de resultados negativos. [40] La guía de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica recomienda diferentes niveles de disponibilidad de recursos. [77]

Las pruebas de Papanicolaou no han sido tan efectivas en los países en desarrollo. [78] Esto se debe en parte a que muchos de estos países tienen una infraestructura de atención médica empobrecida, muy pocos profesionales capacitados y capacitados para obtener e interpretar las pruebas de Papanicolaou, mujeres desinformadas que se pierden en el seguimiento y un largo tiempo de respuesta para tener resultados. [78] Se ha intentado la inspección visual con ácido acético y pruebas de ADN del VPH, aunque con éxito desigual. [78]

Protección de barrera

La protección de barrera o el uso de gel espermicida durante las relaciones sexuales disminuye, pero no elimina el riesgo de transmitir la infección, [40] aunque los condones pueden proteger contra las verrugas genitales. [79] También brindan protección contra otras infecciones de transmisión sexual, como el VIH y la clamidia , que se asocian con mayores riesgos de desarrollar cáncer de cuello uterino. [ cita médica necesaria ]

Vacunación

Tres vacunas contra el VPH ( Gardasil , Gardasil 9 y Cervarix ) reducen el riesgo de cambios cancerosos o precancerosos del cuello uterino y el perineo en aproximadamente un 93% y un 62%, respectivamente. [80] Las vacunas tienen entre 92% y 100% de efectividad contra el VPH 16 y 18 hasta al menos 8 años. [40]

Las vacunas contra el VPH generalmente se administran entre los 9 y los 26 años, ya que la vacuna es más efectiva si se administra antes de que ocurra la infección. Se desconoce la duración de la eficacia y si será necesaria una dosis de refuerzo. El alto coste de esta vacuna ha sido motivo de preocupación. Varios países han considerado (o están considerando) programas para financiar la vacunación contra el VPH. La guía de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica tiene recomendaciones para diferentes niveles de disponibilidad de recursos. [77]

Desde 2010, las mujeres jóvenes en Japón pueden recibir la vacuna contra el cáncer de cuello uterino de forma gratuita. [81] En junio de 2013, el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar japonés ordenó que, antes de administrar la vacuna, las instituciones médicas deben informar a las mujeres que el ministerio no la recomienda. [81] Sin embargo, la vacuna todavía está disponible sin costo para las mujeres japonesas que decidan aceptar la vacuna. [81]

Nutrición

La vitamina A se asocia con un riesgo menor [82] al igual que la vitamina B12 , la vitamina C , la vitamina E y el betacaroteno . [83]

Tratamiento

Crioterapia cervical

El tratamiento del cáncer de cuello uterino varía en todo el mundo, en gran parte debido al acceso a cirujanos capacitados en cirugía pélvica radical y al surgimiento de terapias para preservar la fertilidad en los países desarrollados. Las etapas menos avanzadas del cáncer de cuello uterino suelen tener opciones de tratamiento que permiten mantener la fertilidad si la paciente lo desea. [84]

Debido a que los cánceres de cuello uterino son radiosensibles, la radiación se puede utilizar en todas las etapas donde no existen opciones quirúrgicas. La intervención quirúrgica puede tener mejores resultados que los enfoques radiológicos. [85] Además, la quimioterapia se puede utilizar para tratar el cáncer de cuello uterino y es más eficaz que la radiación sola. [86] La quimiorradioterapia puede aumentar la supervivencia general y reducir el riesgo de recurrencia de la enfermedad en comparación con la radioterapia sola. [87]

Las células precancerosas ( neoplasia intraepitelial cervical ) que provocarían cáncer y cáncer de cuello uterino en etapa temprana (IA1) pueden tratarse eficazmente mediante diversas técnicas quirúrgicas. Los métodos de tratamiento quirúrgico incluyen la escisión, en la que se extirpa una porción del cuello uterino en forma de cono , y la ablación, que extirpa solo las partes con tejidos anormales. Si bien estos reducen eficazmente el riesgo de que se desarrolle o se propague el cáncer, provocan un mayor riesgo de parto prematuro en futuros embarazos. Las técnicas quirúrgicas que extirpan más tejido cervical conllevan menos riesgo de que el cáncer reaparezca, pero una mayor probabilidad de dar a luz prematuramente. Debido a este riesgo, tener en cuenta la edad, los planes de maternidad de la mujer, el tamaño y la ubicación de las células cancerosas son cruciales para elegir el procedimiento correcto. [50] [51] Existe evidencia de certeza baja de que los enfoques de atención perioperatoria, como la "cirugía rápida" o los "programas de recuperación mejorados", pueden reducir el estrés quirúrgico y mejorar la recuperación después de la cirugía de cáncer ginecológico. [88]

El cáncer microinvasivo (estadio IA) también se puede tratar mediante histerectomía (extirpación de todo el útero, incluida parte de la vagina ). [89] Para el estadio IA2, también se extirpan los ganglios linfáticos . Las alternativas incluyen procedimientos quirúrgicos locales, como un procedimiento de escisión eléctrica con asa o una biopsia de cono . [90] [91] Una revisión sistemática concluyó que se necesitan más pruebas para fundamentar las decisiones sobre diferentes técnicas quirúrgicas para mujeres con cáncer de cuello uterino en estadio IA2. [92]

Si una biopsia de cono no produce márgenes claros [93] (los hallazgos de la biopsia muestran que el tumor está rodeado por tejido libre de cáncer, lo que sugiere que se extirpa todo el tumor), una posible opción de tratamiento más para las mujeres que desean preservar su fertilidad es una traquelectomía . [94] Esto intenta extirpar quirúrgicamente el cáncer preservando los ovarios y el útero, lo que proporciona una operación más conservadora que una histerectomía. Es una opción viable para aquellas personas con cáncer de cuello uterino en etapa I que no se ha diseminado; sin embargo, todavía no se considera un estándar de atención, [95] ya que pocos médicos están capacitados en este procedimiento. Incluso el cirujano más experimentado no puede prometer que se pueda realizar una traquelectomía hasta después del examen microscópico quirúrgico, ya que se desconoce el alcance de la propagación del cáncer. Si el cirujano no puede confirmar microscópicamente los márgenes claros del tejido cervical una vez que la mujer está bajo anestesia general en el quirófano, es posible que aún sea necesaria una histerectomía. Esto sólo se puede hacer durante la misma operación si la mujer ha dado su consentimiento. Debido al posible riesgo de que el cáncer se propague a los ganglios linfáticos en los cánceres en etapa 1B y algunos cánceres en etapa 1A, es posible que el cirujano también deba extirpar algunos ganglios linfáticos alrededor del útero para una evaluación patológica. [ cita necesaria ]

Una traquelectomía radical se puede realizar por vía abdominal [96] o vaginalmente [97] y las opiniones son contradictorias sobre cuál es mejor. [98] Una traquelectomía abdominal radical con linfadenectomía generalmente solo requiere una estadía hospitalaria de dos a tres días, y la mayoría de las mujeres se recuperan muy rápidamente (alrededor de seis semanas). Las complicaciones son poco comunes, aunque las mujeres que pueden concebir después de la cirugía son susceptibles a un parto prematuro y a un posible aborto espontáneo tardío. [99] Generalmente se recomienda esperar al menos un año antes de intentar quedar embarazada después de la cirugía. [100] La recurrencia en el cuello uterino residual es poco común si la traquelectomía ha eliminado el cáncer. [95] Sin embargo, se recomienda a las mujeres que practiquen una prevención atenta y una atención de seguimiento, incluidas pruebas de Papanicolaou/ colposcopia , con biopsias del segmento uterino inferior restante según sea necesario (cada 3 a 4 meses durante al menos 5 años) para monitorear cualquier recurrencia, además de minimizar cualquier nueva exposición al VPH mediante prácticas sexuales seguras hasta que uno esté tratando activamente de concebir. [ cita necesaria ]

Las primeras etapas (IB1 y IIA de menos de 4 cm) se pueden tratar con histerectomía radical con extirpación de los ganglios linfáticos o radioterapia . La radioterapia se administra como radioterapia de haz externo a la pelvis y braquiterapia (radiación interna). Las mujeres tratadas con cirugía que tienen características de alto riesgo encontradas en el examen patológico reciben radioterapia con o sin quimioterapia para reducir el riesgo de recaída. [ cita necesaria ] Una revisión Cochrane ha encontrado evidencia de certeza moderada de que la radiación disminuye el riesgo de progresión de la enfermedad en personas con cáncer de cuello uterino en estadio IB, en comparación con ningún tratamiento adicional. [101] Sin embargo, se encontró poca evidencia sobre sus efectos sobre la supervivencia general. [101]

Braquiterapia para el cáncer de cuello uterino

Los tumores más grandes en etapa inicial (IB2 y IIA de más de 4 cm) se pueden tratar con radioterapia y quimioterapia basada en cisplatino , histerectomía (que luego generalmente requiere radioterapia adyuvante ) o quimioterapia con cisplatino seguida de histerectomía. Cuando está presente cisplatino, se cree que es el agente único más activo en las enfermedades periódicas. [102] Esta adición de quimioterapia basada en platino a la quimiorradiación parece no solo mejorar la supervivencia sino que también reduce el riesgo de recurrencia en mujeres con cáncer de cuello uterino en etapa temprana (IA2-IIA). [103] Una revisión Cochrane encontró una falta de evidencia sobre los beneficios y daños de la histerectomía primaria en comparación con la quimiorradioterapia primaria para el cáncer de cuello uterino en estadio IB2. [104]

Los tumores en estadio avanzado (IIB-IVA) se tratan con radioterapia y quimioterapia basada en cisplatino. El 15 de junio de 2006, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU . aprobó el uso de una combinación de dos fármacos de quimioterapia, hycamtin y cisplatino, para mujeres con tratamiento de cáncer de cuello uterino en etapa avanzada (IVB). [105] El tratamiento combinado tiene un riesgo significativo de efectos secundarios de neutropenia , anemia y trombocitopenia . [106]

No hay pruebas suficientes de que los medicamentos contra el cáncer después de la atención estándar ayuden a las mujeres con cáncer de cuello uterino localmente avanzado a vivir más tiempo. [107]

Para que la cirugía sea curativa, se debe extirpar todo el cáncer sin que se encuentre cáncer en los márgenes del tejido extirpado al examinarlo con un microscopio. [108] Este procedimiento se conoce como exenteración. [108]

No hay pruebas disponibles que sugieran que cualquier forma de enfoque de seguimiento sea mejor o peor en términos de prolongar la supervivencia, mejorar la calidad de vida o guiar el tratamiento de los problemas que pueden surgir debido al tratamiento y que en el caso del tratamiento con radioterapia empeoran. con tiempo. [109] Una revisión de 2019 no encontró ensayos controlados sobre la eficacia y seguridad de las intervenciones para el sangrado vaginal en mujeres con cáncer de cuello uterino avanzado. [110]

Tisotumab vedotin (Tivdak) fue aprobado para uso médico en los Estados Unidos en septiembre de 2021. [111] [112]

Pronóstico

Escenario

El pronóstico depende del estadio del cáncer. Para las neoplasias cervicales intraepiteliales el pronóstico es bueno. [113] Con tratamiento, la tasa de supervivencia relativa a cinco años para la etapa más temprana del cáncer de cuello uterino invasivo es de 92 %, y la tasa de supervivencia general (todas las etapas combinadas) a cinco años es de aproximadamente 66 %. Estas estadísticas pueden mejorarse cuando se aplican a mujeres recién diagnosticadas, teniendo en cuenta que estos resultados pueden basarse en parte en el estado del tratamiento hace cinco años, cuando las mujeres estudiadas fueron diagnosticadas por primera vez. [114]

Con tratamiento, entre el 80% y el 90% de las mujeres con cáncer en etapa I y entre el 60% y el 75% de las que tienen cáncer en etapa II están vivas cinco años después del diagnóstico. Las tasas de supervivencia disminuyen al 58 % para las mujeres con cáncer en etapa III y al 17 % o menos para aquellas con cáncer en etapa IV cinco años después del diagnóstico. [114] El cáncer de cuello uterino recurrente detectado en sus primeras etapas podría tratarse exitosamente con cirugía, radiación, quimioterapia o una combinación de las tres. Alrededor del 35% de las mujeres con cáncer de cuello uterino invasivo tienen una enfermedad persistente o recurrente después del tratamiento. [115]

Por país

La supervivencia a cinco años en los Estados Unidos para las mujeres blancas es del 69% y para las mujeres negras es del 57%. [ necesita actualización ] [116]

Los exámenes periódicos han significado que los cambios precancerosos y los cánceres de cuello uterino en etapa temprana se hayan detectado y tratado tempranamente. Las cifras sugieren que el cribado cervical está salvando 5.000 vidas cada año en el Reino Unido al prevenir el cáncer de cuello uterino. [117] Alrededor de 1.000 mujeres por año mueren de cáncer de cuello uterino en el Reino Unido. Todos los países nórdicos cuentan con programas de detección del cáncer de cuello uterino. [118] La prueba de Papanicolaou se integró a la práctica clínica en los países nórdicos en la década de 1960. [118]

En África, los resultados suelen ser peores, ya que el diagnóstico suele realizarse en una etapa tardía de la enfermedad. [119] En una revisión del alcance de los planes de prevención y control del cáncer de cuello uterino disponibles públicamente en países africanos, los planes tendieron a enfatizar la supervivencia en lugar del diagnóstico y la prevención tempranos del VPH. [120]

Epidemiología

Muerte estandarizada por edad por cáncer de cuello uterino por cada 100.000 habitantes en 2004 [121]

En todo el mundo, el cáncer de cuello uterino es la cuarta causa más común de cáncer y de muerte por cáncer en las mujeres. [3] En 2018, se estimó que ocurrieron 570.000 casos de cáncer de cuello uterino, con más de 300.000 muertes. [122] Es la segunda causa más común de cáncer específico femenino después del cáncer de mama , y ​​representa alrededor del 8% tanto del total de casos de cáncer como del total de muertes por cáncer en mujeres. [21] Alrededor del 80% de los cánceres de cuello uterino se producen en los países en desarrollo. [123] Es el cáncer que se detecta con mayor frecuencia durante el embarazo, con una incidencia de 1,5 a 12 por cada 100.000 embarazos. [124]

Australia

En 2022, se estima que se diagnosticarán 942 nuevos casos de cáncer de cuello uterino en Australia. En 2022, se estima que una mujer tiene un riesgo de 1 entre 180 (o 0,56 %) de ser diagnosticada con cáncer de cuello uterino a la edad de 85 años. [125]

En 2020, 165 mujeres de entre 25 y 74 años murieron de cáncer de cuello uterino, lo que representa una tasa de mortalidad de 2 muertes por cada 100.000 mujeres de la población. Durante los cinco años 2016-2020, hubo 62 mujeres aborígenes e isleñas del Estrecho de Torres de entre 25 y 74 años que murieron de cáncer de cuello uterino, lo que representa una tasa de mortalidad de 7 muertes por cada 100.000 mujeres indígenas de la población. Durante los cinco años 2016-2020, la tasa de mortalidad estandarizada por edad entre las mujeres aborígenes e isleñas del Estrecho de Torres fue 3,8 veces la tasa de las australianas no indígenas. [126]

El número de mujeres diagnosticadas con cáncer de cuello uterino ha disminuido en promedio un 4,5% cada año desde que comenzaron las pruebas de detección organizadas en 1991 (1991-2005). [127] Las pruebas de Papanicolaou periódicas dos veces al año pueden reducir la incidencia de cáncer de cuello uterino hasta en un 90% en Australia y salvar a 1200 mujeres australianas de morir a causa de la enfermedad cada año. [128] Se predice que, debido al éxito del programa de pruebas primarias del VPH, habrá menos de cuatro casos nuevos por cada 100 000 mujeres anualmente para 2028. [129]

Canadá

Se estima que 1.450 canadienses serán diagnosticados con cáncer de cuello uterino en 2022. Se estima que 380 morirán a causa de él. [130]

India

En la India, el número de personas con cáncer de cuello uterino está aumentando, pero en general las tasas ajustadas por edad están disminuyendo. [131] [132] El uso de condones en la población femenina ha mejorado la supervivencia de las mujeres con cáncer de cuello uterino. [133]

unión Europea

A partir de 2022, la Organización Mundial de la Salud anunció que "cada año en la Región Europea de la OMS, más de 66.000 mujeres son diagnosticadas por primera vez con cáncer de cuello uterino y más de 30.000 mueren a causa de esta enfermedad prevenible". [134]

Reino Unido

El cáncer de cuello uterino es el duodécimo cáncer más común en mujeres en el Reino Unido (alrededor de 3.100 mujeres fueron diagnosticadas con la enfermedad en 2011) y representa el 1% de las muertes por cáncer (alrededor de 920 murieron en 2012). [135] Con una reducción del 42% entre 1988 y 1997, el programa de detección implementado por el NHS ha tenido un gran éxito, ya que realiza pruebas de detección al grupo de edad de mayor riesgo (25 a 49 años) cada 3 años, y a los de 50 a 64 años cada 5 años. . [ cita necesaria ]

Estados Unidos

Se estima que en 2019 se producirán 13 170 nuevos cánceres de cuello uterino y 4250 muertes por cáncer de cuello uterino en los Estados Unidos. [136] La edad promedio en el momento del diagnóstico es 50 años. Las tasas de casos nuevos en los Estados Unidos fueron de 7,3 por 100 000 mujeres, según las tasas de 2012 a 2016. Las muertes por cáncer de cuello uterino disminuyeron aproximadamente un 74 % en los últimos 50 años, en gran parte debido a la detección generalizada de la prueba de Papanicolaou. [137] El costo médico directo anual de la prevención y el tratamiento del cáncer de cuello uterino antes de la introducción de la vacuna contra el VPH se estimó en 6 mil millones de dólares. [137]

Nigeria

El Instituto Nigeriano de Investigación Médica (NIMR) informa que 28 mujeres nigerianas pierden la vida diariamente a causa de esta enfermedad. Esta estadística alarmante subraya la necesidad apremiante de mejorar los esfuerzos de concientización, prevención y tratamiento en todo el país. Numerosas mujeres nigerianas carecen de acceso a estas medidas preventivas. En muchas regiones del país, las pruebas de detección como las pruebas de Papanicolaou y las pruebas del VPH no son fácilmente accesibles ni asequibles [138] [139]

Historia

Los epidemiólogos que trabajaron a principios del siglo XX notaron que el cáncer de cuello uterino se comportaba como una enfermedad de transmisión sexual. En resumen:

  1. Se observó que el cáncer de cuello uterino era común entre las trabajadoras sexuales .
  2. Era raro en las monjas , salvo en aquellas que habían sido sexualmente activas antes de ingresar al convento (Rigoni en 1841).
  3. Era más común en las segundas esposas de hombres cuyas primeras esposas habían muerto de cáncer de cuello uterino.
  4. Era raro en las mujeres judías. [143]
  5. En 1935, Syverton y Berry descubrieron una relación entre el RPV (Rabbit Papillomavirus) y el cáncer de piel en conejos . [144] (El VPH es específico de cada especie y, por lo tanto, no se puede transmitir a los conejos). [145]

Estas observaciones históricas sugirieron que el cáncer de cuello uterino podría ser causado por un agente de transmisión sexual. Las investigaciones iniciales realizadas en las décadas de 1940 y 1950 atribuyeron el cáncer de cuello uterino al esmegma . [146] Durante las décadas de 1960 y 1970 se sospechaba que la infección por el virus del herpes simple era la causa de la enfermedad. En resumen, el VHS se consideró una causa probable porque se sabe que sobrevive en el tracto reproductivo femenino y se transmite sexualmente de una manera compatible con factores de riesgo conocidos, como la promiscuidad y el bajo nivel socioeconómico. [147] Los virus del herpes también estuvieron implicados en otras enfermedades malignas, incluido el linfoma de Burkitt , el carcinoma nasofaríngeo , la enfermedad de Marek y el adenocarcinoma renal de Lucké. El HSV se recuperó de células tumorales de cuello uterino. [ cita necesaria ]

En 1949 se dio una descripción del virus del papiloma humano (VPH) mediante microscopía electrónica , y el ADN del VPH se identificó en 1963. [148] No fue hasta la década de 1980 que se identificó el VPH en el tejido del cáncer de cuello uterino. [149] Desde entonces se ha demostrado que el VPH está implicado en prácticamente todos los cánceres de cuello uterino. [150] Los subtipos virales específicos implicados son el VPH 16, 18, 31, 45 y otros.

En un trabajo que se inició a mediados de la década de 1980, la vacuna contra el VPH fue desarrollada, en paralelo, por investigadores del Centro Médico de la Universidad de Georgetown , la Universidad de Rochester , la Universidad de Queensland en Australia y el Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU . [151] En 2006, la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU. (FDA) aprobó la primera vacuna preventiva contra el VPH, comercializada por Merck & Co. con el nombre comercial Gardasil. [ cita necesaria ]

En noviembre de 2020, la Organización Mundial de la Salud , con el respaldo de la Asamblea Mundial de la Salud , estableció una estrategia para eliminar el cáncer de cuello uterino para 2050. La estrategia implica vacunar al 90% de las niñas antes de los 15 años y realizar pruebas de detección al 70% de las mujeres antes de la edad. de 35 años y nuevamente a los 45 años, y tratando al 90% de las mujeres identificadas con enfermedad cervical. [152]

sociedad y Cultura

Australia

En Australia, las mujeres aborígenes tienen cinco veces más probabilidades de morir de cáncer de cuello uterino que las mujeres no aborígenes, lo que sugiere que las mujeres aborígenes tienen menos probabilidades de realizarse pruebas de Papanicolaou con regularidad. [153] Hay varios factores que pueden limitar a las mujeres indígenas a la hora de participar en prácticas regulares de detección cervical, incluida la sensibilidad al discutir el tema en las comunidades aborígenes, la vergüenza, la ansiedad y el miedo sobre el procedimiento. [154] La dificultad para acceder a servicios de detección (por ejemplo, dificultades de transporte) y la falta de médicos de cabecera, proveedores de pruebas de Papanicolaou capacitados y trabajadoras sanitarias aborígenes capacitadas también son problemas. [154]

La Fundación Australiana contra el Cáncer de Cuello Uterino (ACCF), fundada en 2008, promueve "la salud de las mujeres eliminando el cáncer de cuello uterino y permitiendo el tratamiento para mujeres con cáncer de cuello uterino y problemas de salud relacionados, en Australia y en los países en desarrollo". [155] Ian Frazer , uno de los desarrolladores de la vacuna contra el cáncer de cuello uterino Gardasil, es el asesor científico de la ACCF. [156] A Janette Howard , la esposa del entonces Primer Ministro de Australia, John Howard , le diagnosticaron cáncer de cuello uterino en 1996, y habló públicamente por primera vez sobre la enfermedad en 2006. [157]

Estados Unidos

Un anuncio de servicio público de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades sobre las disparidades en la salud del cáncer de cuello uterino en los Estados Unidos.

Una encuesta de 2007 entre mujeres estadounidenses encontró que el 40% había oído hablar de la infección por VPH y menos de la mitad de ellas sabía que causa cáncer de cuello uterino. [158] Durante un estudio longitudinal de 1975 a 2000, se encontró que las personas de los tramos censales socioeconómicos más bajos tenían tasas más altas de diagnóstico de cáncer en etapa tardía y tasas de morbilidad más altas. Después de controlar por estadio, todavía existían diferencias en las tasas de supervivencia. [159] Las mujeres en los EE. UU. experimentan estigma en torno a la infección por VPH, la vacunación y el cáncer de cuello uterino. Esto se debe principalmente al miedo al juicio y al rechazo social, a la culpa y a la vergüenza, con notables influencias negativas de las normas sociales y de género, ya que tanto la infección por el virus del papiloma humano como el cáncer de cuello uterino fueron estigmatizados debido a la percepción de que surgen de comportamientos imprudentes como como tener múltiples parejas sexuales o descuidar las pruebas de detección. [160]

Poblaciones LGBTQ

Los hombres transgénero y las personas de género diverso que tienen cuello uterino (incluso si está parcialmente intacto) o tienen antecedentes de cáncer de cuello uterino o afecciones precancerosas, y tienen 21 años o más y alguna vez han tenido relaciones sexuales con alguien deben hacerse pruebas de detección de cáncer de cuello uterino. [161] [162] Las personas transmasculinas tienen la misma probabilidad que las mujeres cisgénero de tener cáncer de cuello uterino, pero tienen menos probabilidades de someterse a exámenes de detección de cuello uterino, debido a la disforia, la desafirmación de género o la falta de empoderamiento del individuo por parte de los proveedores de atención médica, [163] o estar mal informados. de los riesgos de VPH y cáncer de cuello uterino [164] , así como muchos proveedores de atención médica perciben que las personas transmasculinas tienen un riesgo bajo de cáncer de cuello uterino. [165]

Las mujeres transgénero que no se han sometido a una cirugía de trasero no tienen riesgo de sufrir cáncer de cuello uterino, ya que no tienen cuello uterino. Las mujeres trans que se han sometido a una cirugía de trasero para crear una vagina (vaginoplastia) y posiblemente un cuello uterino, tienen un riesgo muy pequeño de desarrollar cáncer en los tejidos de su neovagina o neocérvix, ya que estos tejidos están formados por células diferentes a las un cuello uterino en una mujer cisgénero [166] [167] La ​​detección del cáncer de cuello uterino no es necesaria en mujeres trans que se han sometido a vaginoplastia porque no tienen cuello uterino. [168]

Las personas intersexuales con cuello uterino también pueden tener cáncer de cuello uterino. [169]

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Otras lecturas

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