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Tratamiento comunitario asertivo

El tratamiento comunitario asertivo ( ACT ) es un enfoque intensivo y altamente integrado para la prestación de servicios de salud mental comunitarios . [1] Los equipos ACT atienden a personas a las que se les ha diagnosticado formas graves y persistentes de enfermedad mental, predominantemente, pero no exclusivamente, trastornos del espectro de la esquizofrenia. Los destinatarios del servicio ACT también pueden tener perfiles de diagnóstico que incluyen características que normalmente se encuentran en otras categorías del DSM-5 (por ejemplo, trastorno bipolar, depresivo, de ansiedad y trastornos de la personalidad, entre otros). Muchos tienen antecedentes de hospitalización psiquiátrica frecuente, abuso de sustancias, victimización y trauma, arrestos y encarcelamiento, falta de vivienda y desafíos significativos adicionales. Los síntomas y complicaciones de sus enfermedades mentales han provocado graves dificultades de funcionamiento en varias áreas de la vida, que a menudo incluyen el trabajo, las relaciones sociales, la independencia residencial, la gestión del dinero y la salud física y el bienestar. Para cuando comienzan a recibir servicios ACT, es probable que hayan experimentado fracaso, discriminación y estigmatización, y es probable que su esperanza para el futuro sea bastante baja.

Definición

Las características definitorias de ACT incluyen:

En el conjunto de tipos de servicios de salud mental estándar, ACT se considera un "servicio no residencial monitoreado médicamente" (Nivel 4), lo que lo hace más intensivo que los "servicios comunitarios de alta intensidad" (Nivel 3) pero menos intensivo que los "servicios residenciales monitoreados médicamente" (Nivel 5), según lo medido por la herramienta de gestión de utilización LOCUS ampliamente aceptada. [10] Si bien ACT requiere más personal que la mayoría de las otras formas de tratamiento comunitario, se lo considera una opción menos restrictiva para destinatarios de servicios cuidadosamente seleccionados, en comparación con alternativas de custodia o más supervisadas; consulte Olmstead v. LC En general, los candidatos apropiados son aquellos para quienes los enfoques menos intensivos han demostrado ser infructuosos o insuficientes.

Primeros desarrollos

La ACT se desarrolló por primera vez a principios de la década de 1970, el apogeo de la desinstitucionalización , cuando un gran número de pacientes eran dados de alta de hospitales psiquiátricos operados por el Estado para pasar a un "no sistema" de servicios comunitarios subdesarrollado y mal integrado, caracterizado (en palabras de uno de los fundadores del modelo) por graves "brechas" y "grietas". [11] [12] Los fundadores fueron Leonard I. Stein, [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] Mary Ann Test, [2] [11] [20] [21] [22 ] [ 23] [24] [25] Arnold J. Marx, [26] Deborah J. Allness, [6] [27] William H. Knoedler, [6] [28] [29] y sus colegas [30] [31] [32] [33] [34] en el Mendota Mental Health Institute , un hospital psiquiátrico operado por el estado en Madison, Wisconsin. También conocido en la literatura profesional como el proyecto de Capacitación en Vida Comunitaria, el Programa de Tratamiento Comunitario Asertivo (PACT), o simplemente el "modelo Madison", esta innovación parecía radical en su momento, pero desde entonces ha evolucionado hasta convertirse en uno de los enfoques de prestación de servicios más influyentes en la historia de la salud mental comunitaria. El proyecto original de Madison recibió el prestigioso Premio de Oro de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en 1974. [35] Después de concebir el modelo como una estrategia para prevenir la hospitalización en una muestra relativamente heterogénea de posibles pacientes de hospitales estatales, el equipo PACT dirigió su atención a principios de los años 1980 a un grupo objetivo más estrictamente definido de adultos jóvenes con esquizofrenia en etapa temprana. [36]

Difusión del modelo original

Desde finales de la década de 1970, el enfoque ACT se ha replicado o adaptado ampliamente. [37] El programa Harbinger en Grand Rapids, Michigan, es generalmente reconocido como la primera réplica, [38] [39] y una adaptación temprana iniciada por la familia en Minnesota, conocida como Sharing Life in the Community cuando se fundó en 1976, también rastrea sus orígenes al modelo Madison. [40]

A partir de 1978, Jerry Dincin, Thomas F. Witheridge y sus colegas [41] desarrollaron el programa de extensión asertiva Bridge [7] [42] [43] [44] [45] en el centro de rehabilitación psiquiátrica Thresholds [46] en Chicago, Illinois, la primera adaptación de ACT en una gran ciudad [47] y el primer programa de este tipo en centrarse en el segmento de la población de consumidores de salud mental que se hospitaliza con mayor frecuencia. [48] [49] En los años 1980 y 1990, Thresholds adaptó aún más el enfoque para atender a personas sordas con enfermedades mentales, [50] personas sin hogar con enfermedades mentales , [51] personas que experimentan crisis psiquiátricas, [52] y personas con enfermedades mentales que están atrapadas en el sistema de justicia penal. [53]

En Columbia Británica, en 1988 se estableció un programa experimental de divulgación asertiva basado en el modelo Thresholds [54] y luego se amplió a otros sitios. Fuera de América del Norte, una de las primeras adaptaciones basadas en la investigación fue un programa de divulgación asertiva en Australia. [55] [56] [57] Se pueden encontrar otras réplicas o adaptaciones del enfoque ACT en todo el mundo de habla inglesa y en otros lugares. En Wisconsin, el modelo original de Madison fue adaptado por sus fundadores para las realidades de un entorno rural escasamente poblado. [58] [59] La Administración de Salud de Veteranos ha adaptado el modelo ACT para su uso en múltiples sitios en todo Estados Unidos. [60] También hay concentraciones importantes de programas en Delaware, Florida, Georgia, Idaho, Illinois, [43] [46] Indiana (sede de numerosos programas ACT basados ​​en investigación [61] [62] y el Centro ACT de Indiana [63] ), Michigan, [64] [65] Minnesota, [66] Missouri, [67] [68] [69] Nueva Jersey, Nuevo México, Nueva York, [70] Carolina del Norte (sede del Instituto de Mejores Prácticas de la UNC), Ohio, Rhode Island, Carolina del Sur, [71] [72] Dakota del Sur, Texas, Virginia, Australia, [55] [56] Canadá, [73] [74] [75] y el Reino Unido, [76] [77] [78] entre muchos otros lugares.

En 1998, la Alianza Nacional sobre Enfermedades Mentales (NAMI) publicó el primer manualización del modelo ACT, escrito por dos de sus desarrolladores originales, Allness y Knoedler. [79] De 1998 a 2004, NAMI operó un centro de asistencia técnica ACT, dedicado a la promoción y capacitación para hacer que el modelo esté más ampliamente disponible, con fondos de la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) del gobierno federal de los EE. UU., una agencia dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos. [80]

Aunque la mayoría de las primeras réplicas y adaptaciones del PACT fueron financiadas por subvenciones de las autoridades de salud mental federales, estatales/provinciales o locales, ha habido una tendencia creciente a financiar estos servicios a través de Medicaid [72] y otros planes de seguro de salud con apoyo público . La financiación de Medicaid se ha utilizado para los servicios ACT en todo Estados Unidos, a partir de finales de la década de 1980, cuando Allness dejó el PACT para dirigir la agencia de salud mental del estado de Wisconsin y lideró el desarrollo de los estándares operativos del ACT. Desde entonces, se han desarrollado estándares estadounidenses y canadienses, y muchos estados y provincias los han utilizado en el desarrollo de servicios ACT para personas con discapacidades psiquiátricas que de otro modo dependerían de alternativas más costosas y menos efectivas. [81] Aunque Medicaid ha resultado ser una bendición a medias (puede ser difícil demostrar la elegibilidad de una persona para este programa de seguro, cumplir con sus requisitos de documentación y reclamo, o encontrar financiamiento complementario para servicios necesarios que no cubrirá), el reembolso de Medicaid ha llevado a una expansión largamente esperada del ACT en jurisdicciones previamente desatendidas o con servicios insuficientes. [66]

Los planificadores de sistemas públicos de salud mental han intentado resolver los problemas de implementación asociados con la réplica del enfoque original de Madison en áreas rurales escasamente pobladas o con poblaciones especiales de baja incidencia en áreas urbanas. [82] Una cuestión relacionada para los planificadores es determinar la cantidad de programas ACT o "similares a ACT" que necesita y puede respaldar una zona geográfica particular. [83] Algunas áreas prometedoras para un mayor desarrollo se identifican a continuación en la sección sobre el futuro de ACT.

Investigación sobre ACT y modelos de programas relacionados

La ACT y sus variaciones se encuentran entre los enfoques de intervención más ampliamente estudiados e intensamente en salud mental comunitaria. [84] Los estudios originales de Madison de Stein y Test y sus colegas son clásicos en el campo. [14] [15] [16] [17] [26] [85] [86] Otro contribuyente importante a la literatura sobre la ACT es Gary Bond, quien completó varios estudios en Thresholds en Chicago [52] [87] [88] [89] [90] y luego desarrolló un importante programa de investigación y capacitación en rehabilitación psiquiátrica en la Universidad de Indiana-Universidad de Purdue en Indianápolis . Bond ha sido particularmente influyente en el desarrollo de escalas de medición de fidelidad para la ACT [91] [92] [93] [94] [95] y otras prácticas basadas en evidencia . [96] [97] [98] Él y sus colegas (especialmente Robert E. Drake [99] [100] [101] en la Facultad de Medicina de Dartmouth ) han intentado consolidar y armonizar varias corrientes importantes en esta área de práctica en continuo desarrollo, incluyendo:

Una revisión de evidencia realizada por el centro de políticas AcademyHealth [111] en julio de 2016, que examinó el impacto de los servicios y apoyos relacionados con la vivienda en los resultados de salud de las personas sin hogar inscritas en Medicaid, concluyó que la ACT reduce los síntomas psiquiátricos autoinformados, las estadías en hospitales psiquiátricos y las visitas al departamento de emergencias del hospital entre las personas con enfermedades mentales y diagnósticos de uso de sustancias. [112]

Aclamaciones y críticas

Debido a su largo historial de éxito con destinatarios de servicios de alta prioridad en una amplia variedad de entornos geográficos y organizacionales, como lo demuestra un gran y creciente cuerpo de estudios rigurosos de evaluación de resultados [113] [114] , ACT ha sido reconocido por SAMHSA, [115] [116] NAMI, [117] y la Comisión de Acreditación de Instalaciones de Rehabilitación , [118] entre otros árbitros reconocidos, como una práctica basada en evidencia [119] [120] digna de una amplia difusión.

Sin embargo, el tratamiento comunitario asertivo y los enfoques de servicios relacionados no son universalmente reconocidos. Por ejemplo, Patricia Spindel y Jo Anne Nugent [121] han sostenido que la principal dificultad del modelo del Programa de Tratamiento Comunitario Asertivo (PACT) y algunos otros enfoques de gestión de casos es que no se ha realizado un análisis crítico de hasta qué punto dichos programas son personalmente empoderadores (en contraposición a su efecto socialmente controlador). Estos autores han sostenido que el PACT no cumple los criterios para ser un enfoque de empoderamiento para "trabajar con personas desfavorecidas, etiquetadas y estigmatizadas". Además, afirman, el PACT no tiene una base filosófica que enfatice el verdadero empoderamiento individual. Existe mucha literatura, dicen, que cuestiona la forma en que se prestan los servicios humanos, pero esta literatura no se tiene en cuenta en las evaluaciones del enfoque PACT. Spindle y Nugent concluyen que "el PACT puede ser poco más que un medio para trasladar el control social y las funciones biomédicas del hospital o la institución a la comunidad. Para un sistema de salud mental comunitario que dice que quiere un enfoque más progresista, el PACT simplemente no cumple los requisitos". Otras preocupaciones han surgido a partir de la versión de reducción de daños/Housing First del modelo, tal como se implementó a fines de la década de 2010. Algunos médicos y especialistas en diagnóstico dual han expresado su preocupación por que el modelo crea un entorno seguro para un mayor consumo de drogas, lo que resulta en más casos de sobredosis e incluso muerte; están esperando un estudio empírico que confirme estas sospechas.

Tomi Gomory [122] [123] [124] de la Universidad Estatal de Florida también ha criticado el PACT. Ha escrito: "Los defensores de los Programas de Tratamiento Comunitario Asertivo (PACT) hacen numerosas afirmaciones a favor de este programa de intervención intensiva, entre ellas, una reducción de la hospitalización, del coste total y de la sintomatología clínica, y una mayor satisfacción del cliente y un mejor funcionamiento vocacional y social. Sin embargo, un nuevo análisis de la investigación experimental controlada no encuentra ningún respaldo empírico para ninguna de estas afirmaciones". [125] Gomory ha afirmado que las principales características del PACT son "la intensidad, la asertividad o la agresividad, que pueden identificarse mejor como coerción. Por ejemplo, la reducción de la hospitalización en el ACT se logra simplemente teniendo una regla de decisión administrativa de no admitir a los pacientes del ACT en el hospital independientemente de su comportamiento sintomático (los pacientes se mantienen y se tratan en la comunidad) mientras que los pacientes en tratamiento de rutina son hospitalizados regularmente. Cuando esta regla no está presente, la investigación no muestra una reducción de la hospitalización por el ACT en comparación con el tratamiento de rutina". [125] El psiquiatra de Madison Ronald J. Diamond ha apoyado esa postura: "El desarrollo de los Programas de Tratamiento Asertivo Comunitario (PACT), los equipos de tratamiento asertivo comunitario (ACT) y una variedad de programas de tratamiento móviles y continuos similares ha hecho posible coaccionar una amplia gama de comportamientos en la comunidad". [126] Gomory también ha argumentado que el entusiasmo profesional por el modelo médico es el principal impulsor de la expansión de los PACT, en lugar de cualquier beneficio claro para los clientes que reciben el servicio. [125]

En la revista profesional Psychiatric Services , Test y Stein han respondido a las afirmaciones de Gomory de que el PACT es inherentemente coercitivo y que la investigación que afirma apoyarlo es científicamente inválida, [127] y Gomory, a su vez, ha respondido a su réplica. [128] Moser y Bond abordan la coerción y el concepto más amplio de "control de agencia" (prácticas en las que el equipo de tratamiento mantiene la responsabilidad de supervisión sobre los consumidores) en una discusión de datos de 23 programas ACT. Su revisión muestra que el "control de agencia" varía mucho entre diferentes programas; puede ser particularmente alto con pacientes diagnosticados en el espectro de la esquizofrenia que también tienen problemas de uso activo de sustancias. [129] Un libro ampliamente distribuido coescrito por Gomory [130] ha llamado la atención del público sobre varios fracasos del tratamiento supuestamente causados ​​por terapias descritas en el libro como "coercitivas", incluido el PACT.

Futuro

La relación coste-eficacia de la ACT fue relativamente fácil de demostrar en los primeros tiempos, cuando las camas de los hospitales psiquiátricos se utilizaban más que ahora. [131] En los próximos años, los planificadores de programas tendrán que justificar el coste comparativamente alto de la ACT mediante el uso continuo de criterios de admisión cuidadosos y una evaluación rigurosa del programa. Para garantizar la mejor calidad posible del servicio de manera sistemática, los reguladores públicos y los pagadores también se beneficiarían de contar con herramientas de fidelidad y seguimiento de resultados que sean más fáciles de administrar que las que están disponibles actualmente.

Las características definitorias del enfoque ACT seguirán siendo un marco atractivo para los servicios que satisfacen las necesidades de poblaciones especiales, como las personas cuyos síntomas psiquiátricos les meten en problemas con el sistema de justicia penal, [132] [133] [134] [135] [136] [ 137] [138] [139] los refugiados de países extranjeros que luchan con la carga adicional de la enfermedad mental, [140] y los niños y adolescentes con trastornos emocionales graves. [141] Una importante pieza de la asignatura pendiente en el campo de la salud mental es el descubrimiento de que las personas con enfermedades mentales graves mueren un promedio de 25 años antes que el público en general, a menudo de trastornos que son inherentemente prevenibles o tratables; este desastre de salud pública es un problema crítico para los proveedores de ACT y las personas a las que sirven. [142] [143] [144]

Otra área importante para el diseño y evaluación de programas futuros es el uso de ACT en combinación con otras intervenciones establecidas, como el tratamiento integrado de trastornos duales para personas con diagnósticos concurrentes de salud mental y consumo de sustancias, [104] programas de empleo con apoyo , [72] [105] educación para familiares preocupados, [145] [146] y terapia conductual dialéctica para personas diagnosticadas con trastorno límite de la personalidad . [147] [148] [149]

Irónicamente, la difusión de prácticas separadas basadas en evidencia, no todas las cuales se integran fácilmente entre sí, ha hecho una vez más que la coordinación de servicios sea una cuestión central en la salud mental comunitaria, como lo fue durante las últimas décadas del siglo XX, cuando se creó la ACT como un antídoto al "no sistema" de atención. [11]

Véase también

Notas

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