La presión intracraneal ( PIC ) es la presión ejercida por líquidos como el líquido cefalorraquídeo (LCR) dentro del cráneo y sobre el tejido cerebral . La PIC se mide en milímetros de mercurio ( mmHg ) y, en reposo, normalmente es de 7 a 15 mmHg para un adulto en decúbito supino . Esto equivale a 9 a 20 cmH 2 O , que es una escala común utilizada en las punciones lumbares . [1] El cuerpo tiene varios mecanismos por los cuales mantiene estable la PIC, con presiones de LCR que varían alrededor de 1 mmHg en adultos normales a través de cambios en la producción y absorción de LCR.
Los cambios en la PIC se atribuyen a cambios de volumen en uno o más de los constituyentes contenidos en el cráneo. Se ha demostrado que la presión del LCR está influenciada por cambios abruptos en la presión intratorácica durante la tos (que es inducida por la contracción del diafragma y los músculos de la pared abdominal , este último también aumenta la presión intraabdominal), la maniobra de Valsalva y la comunicación con la vasculatura ( sistemas venoso y arterial ).
La hipertensión intracraneal ( HI ), también llamada PIC aumentada ( PIIC ) o presión intracraneal elevada ( PICR ), se refiere a una presión elevada en el cráneo. 20–25 mmHg es el límite superior normal en el que es necesario el tratamiento, aunque es común utilizar 15 mmHg como umbral para comenzar el tratamiento. [2]
En general, los síntomas y signos que sugieren un aumento de la PIC incluyen dolor de cabeza , vómitos sin náuseas , parálisis oculares , alteración del nivel de conciencia , dolor de espalda y edema de papila . Si el edema de papila es prolongado, puede provocar alteraciones visuales, atrofia óptica y, finalmente, ceguera. El dolor de cabeza es clásico, un dolor de cabeza matutino que puede despertar a la persona. El cerebro está relativamente mal provisto de oxígeno como resultado de una hipoventilación leve durante las horas de sueño que conduce a hipercapnia y vasodilatación . El edema cerebral puede empeorar durante la noche debido a la posición acostada. El dolor de cabeza empeora al toser, estornudar o agacharse, y empeora progresivamente con el tiempo. También puede haber cambios de personalidad o comportamiento. [ aclaración necesaria ]
Además de lo anterior, si hay un efecto de masa con el consiguiente desplazamiento del tejido cerebral, pueden aparecer signos adicionales como dilatación pupilar , parálisis del abducens y tríada de Cushing . La tríada de Cushing implica un aumento de la presión arterial sistólica , una presión de pulso ensanchada , bradicardia y un patrón respiratorio anormal. [3] En los niños, una frecuencia cardíaca baja es especialmente indicativa de una PIC alta. [ cita requerida ]
Las respiraciones irregulares se producen cuando una lesión en partes del cerebro interfiere con el impulso respiratorio. La respiración de Biot , en la que la respiración es rápida durante un período y luego ausente durante un período, se produce debido a una lesión en los hemisferios cerebrales o el diencéfalo . [4] La hiperventilación puede ocurrir cuando el tronco encefálico o el tegmento están dañados. [4]
Por regla general, los pacientes con presión arterial normal mantienen un estado de alerta normal con una PIC de 25 a 40 mmHg (a menos que el tejido se desplace al mismo tiempo). Solo cuando la PIC supera los 40 a 50 mmHg, la presión arterial ventricular (PPC) y la perfusión cerebral disminuyen hasta un nivel que provoca pérdida de conciencia. Cualquier aumento adicional provocará un infarto cerebral y muerte cerebral . [ cita requerida ]
En los lactantes y los niños pequeños, los efectos de la PIC difieren porque sus suturas craneales no se han cerrado. En los lactantes, las fontanelas (puntos blandos de la cabeza donde los huesos del cráneo aún no se han fusionado) se abultan cuando la PIC es demasiado alta. La PIC se correlaciona con la presión intraocular (PIO), pero parece carecer de la precisión necesaria para el manejo cercano de la presión intracraneal en el período postraumático agudo. [5]
El edema de papila (hinchazón del disco óptico) puede ser un signo fiable de una presión intracraneal elevada. A diferencia de otras afecciones que pueden provocar hinchazón del disco óptico, en el caso del edema de papila la visión puede no verse afectada en gran medida. [6]
Las causas del aumento de la presión intracraneal se pueden clasificar según el mecanismo por el cual aumenta la PIC:
Uno de los aspectos más dañinos del traumatismo cerebral y otras afecciones, directamente correlacionado con un mal pronóstico, es una presión intracraneal elevada. [8] Es muy probable que la PIC cause daño grave si aumenta demasiado. [9] Las presiones intracraneales muy altas suelen ser fatales si se prolongan, pero los niños pueden tolerar presiones más altas durante períodos más prolongados. [10] Un aumento de la presión, más comúnmente debido a una lesión en la cabeza que conduce a un hematoma intracraneal o edema cerebral , puede aplastar el tejido cerebral, cambiar las estructuras cerebrales, contribuir a la hidrocefalia , causar hernia cerebral y restringir el suministro de sangre al cerebro. [11] Es una causa de bradicardia refleja . [12]
La hipertensión intracraneal inducida por fármacos (HIDF) o hipertensión intracraneal inducida por medicamentos es una afección en la que la presión intracraneal es más alta de lo normal y la causa principal es un fármaco . [13] Esta afección es similar a la hipertensión intracraneal idiopática , sin embargo, la etiología en este caso es un fármaco. [14] Los síntomas más frecuentes son dolores de cabeza , tinnitus pulsátil , diplopía y deterioro de la agudeza visual . [13] [15] Los únicos signos observables de la afección pueden ser papiledema y parálisis bilaterales del sexto nervio craneal (abducens) . [15]
La hipotensión intracraneal espontánea puede producirse como resultado de una fuga oculta de LCR a nivel de la columna vertebral hacia otra cavidad corporal. Más comúnmente, la disminución de la PIC es el resultado de una punción lumbar u otro procedimiento médico que afecte a la médula espinal. Existen diversas tecnologías de diagnóstico por imágenes para ayudar a identificar la causa de la disminución de la PIC. A menudo, el síndrome es autolimitante, especialmente si es el resultado de un procedimiento médico. [ cita requerida ]
Si la hipotensión intracraneal persistente es el resultado de una punción lumbar, se puede aplicar un parche de sangre para sellar el sitio de la fuga de LCR. Se han propuesto varios tratamientos médicos; solo la administración intravenosa de cafeína y teofilina ha demostrado ser particularmente útil. [16]
Los criterios de diagnóstico de la tercera edición de la Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea (ICHD) para la hipotensión intracraneal espontánea incluyen cualquier cefalea atribuida a una presión baja del LCR (baja presión de apertura del LCR) o a una fuga de LCR (evidencia de fuga de LCR en las imágenes). Además, la cefalea debe tener una relación temporal con la presión baja del LCR o con la fuga y no puede explicarse mejor por otro diagnóstico de la ICHD. El criterio final es que en los raros casos de hipotensión intracraneal espontánea sin cefalea presente, los síntomas neurológicos presentes deben ser atribuibles a una presión baja del LCR o explicarse por el diagnóstico de hipotensión intracraneal espontánea. [17]
La presión de perfusión cerebral (PPC), la presión de la sangre que fluye al cerebro, normalmente es bastante constante debido a la autorregulación, pero en el caso de una presión arterial media (PAM) o una PIC anormales, la presión de perfusión cerebral se calcula restando la presión intracraneal de la presión arterial media: PPC = PAM − PIC. [1] [18] Uno de los principales peligros del aumento de la PIC es que puede causar isquemia al disminuir la PPC. Una vez que la PIC se acerca al nivel de la presión sistémica media, la perfusión cerebral disminuye. La respuesta del cuerpo a una caída de la PPC es aumentar la presión arterial sistémica y dilatar los vasos sanguíneos cerebrales . Esto da como resultado un aumento del volumen sanguíneo cerebral, lo que aumenta la PIC, lo que reduce aún más la PPC y causa un círculo vicioso. Esto da como resultado una reducción generalizada del flujo y la perfusión cerebral, que finalmente conduce a isquemia e infarto cerebral. El aumento de la presión arterial también puede hacer que las hemorragias intracraneales sangren más rápido, lo que también aumenta la PIC. [ cita requerida ]
Una PIC gravemente elevada, si es causada por una lesión ocupante de espacio unilateral (por ejemplo, un hematoma ), puede provocar un desplazamiento de la línea media , una secuela peligrosa en la que el cerebro se desplaza hacia un lado como resultado de una hinchazón masiva en un hemisferio cerebral . El desplazamiento de la línea media puede comprimir los ventrículos y provocar hidrocefalia . [19]
La relación presión-volumen entre la PIC, el volumen de LCR, sangre y tejido cerebral y la presión de perfusión cerebral (PPC) se conoce como la doctrina o hipótesis de Monro-Kellie. [20] [21] [22]
La hipótesis de Monro-Kellie afirma que el compartimento craneal es inelástico y que el volumen dentro del cráneo es fijo. El cráneo y sus componentes (sangre, LCR y tejido cerebral) crean un estado de equilibrio de volumen, de modo que cualquier aumento de volumen de uno de los componentes craneales debe ser compensado por una disminución de volumen de otro. [22] *Este concepto solo se aplica a los adultos, ya que la presencia de fontanelas y líneas de sutura abiertas en los bebés que aún no se han fusionado significa que existe la posibilidad de un cambio en el tamaño y el volumen intracraneal.
Los principales amortiguadores del aumento de volumen son el LCR y, en menor medida, el volumen sanguíneo. Estos amortiguadores responden a los aumentos de volumen de los componentes intracraneales restantes. Por ejemplo, un aumento del volumen de una lesión (p. ej., hematoma epidural) se verá compensado por el desplazamiento hacia abajo del LCR y la sangre venosa. [22] Además, hay cierta evidencia de que el propio tejido cerebral puede proporcionar un amortiguador adicional para la PIC elevada en circunstancias de efecto de masa intracraneal agudo a través de la regulación del volumen celular. [23] [24]
La hipótesis de Monro-Kellie recibe su nombre en honor a los médicos de Edimburgo Alexander Monro y George Kellie . [25]
La forma más definitiva de medir la presión intracraneal es con transductores colocados dentro del cerebro. Se puede insertar quirúrgicamente un catéter en uno de los ventrículos laterales del cerebro y se puede utilizar para drenar el LCR (líquido cefalorraquídeo) con el fin de disminuir la PIC. Este tipo de drenaje se conoce como drenaje ventricular externo (DVE). [8] Esto rara vez se requiere fuera de los contextos de cirugía y lesión cerebral. [ cita requerida ]
En situaciones en las que sólo se deben drenar pequeñas cantidades de LCR para reducir la PIC (por ejemplo, en la hipertensión intracraneal idiopática), se puede utilizar como tratamiento el drenaje del LCR mediante punción lumbar. Se está estudiando la medición no invasiva de la presión intracraneal . [26]
El tratamiento de la PIC depende de la causa. Además del tratamiento de las causas subyacentes, las consideraciones principales en el tratamiento agudo de la PIC elevada se relacionan con el manejo del accidente cerebrovascular y el traumatismo cerebral. [ cita requerida ]
En el caso de las formas crónicas o prolongadas de PIC elevada, especialmente la hipertensión intracraneal idiopática (HII), se utiliza un tipo específico de medicamento diurético ( acetazolamida ). [27] En los casos de neoplasia cerebral confirmada, se administra dexametasona para disminuir la PIC. Aunque se desconoce el mecanismo exacto, las investigaciones actuales muestran que la dexametasona es capaz de disminuir el contenido de agua peritumoral y la presión tisular local para disminuir la PIC. [28]
En las personas que tienen una PIC alta debido a una lesión aguda, es particularmente importante asegurar una vía aérea , respiración y oxigenación adecuadas . Los niveles inadecuados de oxígeno en sangre ( hipoxia ) o los niveles excesivamente altos de dióxido de carbono ( hipercapnia ) hacen que los vasos sanguíneos cerebrales se dilaten, lo que aumenta el flujo de sangre al cerebro y hace que la PIC aumente. [29] La oxigenación inadecuada también obliga a las células cerebrales a producir energía utilizando el metabolismo anaeróbico , que produce ácido láctico y reduce el pH , dilatando también los vasos sanguíneos y agravando el problema. [8] Por el contrario, los vasos sanguíneos se contraen cuando los niveles de dióxido de carbono están por debajo de lo normal, por lo que hiperventilar a una persona con un respirador o una mascarilla con bolsa y válvula puede reducir temporalmente la PIC. La hiperventilación anteriormente era parte del tratamiento estándar de las lesiones cerebrales traumáticas , pero la constricción inducida de los vasos sanguíneos limita el flujo sanguíneo al cerebro en un momento en el que el cerebro ya puede estar isquémico, por lo que ya no se usa ampliamente. [30] Además, el cerebro se adapta al nuevo nivel de dióxido de carbono después de 48 a 72 horas de hiperventilación, lo que podría hacer que los vasos se dilaten rápidamente si los niveles de dióxido de carbono volvieran a la normalidad demasiado rápido. [30] La hiperventilación todavía se utiliza si la PIC es resistente a otros métodos de control, o hay signos de hernia cerebral , porque el daño que puede causar la hernia es tan grave que puede valer la pena contraer los vasos sanguíneos incluso si al hacerlo se reduce el flujo sanguíneo. La PIC también se puede reducir elevando la cabecera de la cama, lo que mejora el drenaje venoso. Un efecto secundario de esto es que podría reducir la presión de la sangre en la cabeza, lo que resulta en un suministro de sangre reducido y posiblemente inadecuado al cerebro. El drenaje venoso también puede verse impedido por factores externos, como collares duros para inmovilizar el cuello en pacientes con traumatismos, y esto también puede aumentar la PIC. Se pueden utilizar bolsas de arena para limitar aún más el movimiento del cuello. [ cita requerida ]
En el hospital, la presión arterial se puede aumentar para aumentar la presión arterial coronaria, aumentar la perfusión, oxigenar los tejidos, eliminar los desechos y, por lo tanto, disminuir la hinchazón. [30] Dado que la hipertensión es la forma que tiene el cuerpo de forzar la sangre hacia el cerebro, los profesionales médicos normalmente no interfieren con ella cuando se detecta en una persona con una lesión en la cabeza. [4] Cuando es necesario disminuir el flujo sanguíneo cerebral, la presión arterial coronaria se puede reducir utilizando agentes antihipertensivos comunes, como los bloqueadores de los canales de calcio . [8]
Si hay una barrera hematoencefálica intacta , se puede utilizar osmoterapia ( manitol o solución salina hipertónica ) para disminuir la PIC. [31]
No está claro si el manitol o la solución salina hipertónica son superiores o si mejoran los resultados. [32] [33]
La dificultad para moverse, la inquietud y las convulsiones pueden aumentar las demandas metabólicas y el consumo de oxígeno, además de aumentar la presión arterial. [29] [34] La analgesia y la sedación se utilizan para reducir la agitación y las necesidades metabólicas del cerebro, pero estos medicamentos pueden causar presión arterial baja y otros efectos secundarios. [8] Por lo tanto, si la sedación completa por sí sola no es efectiva, las personas pueden quedar paralizadas con medicamentos como el atracurio . La parálisis permite que las venas cerebrales drenen más fácilmente, pero puede enmascarar los signos de las convulsiones , y los medicamentos pueden tener otros efectos nocivos. [29] Los medicamentos paralizantes solo se introducen si los pacientes están completamente sedados (esto es esencialmente lo mismo que una anestesia general ) [ cita requerida ]
Las craneotomías son orificios que se perforan en el cráneo con la ayuda de taladros craneales para eliminar hematomas intracraneales o aliviar la presión de partes del cerebro. [8] Como la presión intracraneal elevada puede ser causada por la presencia de una masa, la eliminación de esta mediante craneotomía disminuirá la presión intracraneal elevada. [ cita requerida ]
Un tratamiento drástico para el aumento de la PIC es la craneotomía descompresiva [35] , en la que se extirpa una parte del cráneo y se expande la duramadre para permitir que el cerebro se hinche sin aplastarlo ni causar hernia . [30] La sección de hueso extraída, conocida como colgajo óseo, se puede almacenar en el abdomen del paciente y volver a colocarla para completar el cráneo una vez que se haya resuelto la causa aguda de la PIC elevada. Alternativamente, se puede utilizar un material sintético para reemplazar la sección de hueso extraída (ver craneoplastia ) [ cita requerida ]
No observamos ningún beneficio en la mortalidad ni ningún efecto sobre el control de la presión intracraneal con el uso de solución salina hipertónica en comparación con otras soluciones.
Según datos limitados, no se observaron diferencias clínicamente importantes en la mortalidad, los resultados neurológicos y la reducción de la PIC entre la SSH o el manitol en el manejo del TCE grave.