La insuficiencia cardíaca aguda descompensada ( IDCA ) es un empeoramiento repentino de los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca , que generalmente incluye dificultad para respirar ( disnea ), hinchazón de piernas o pies y fatiga . [1] La ICAD es una causa común y potencialmente grave de dificultad respiratoria aguda . La afección es causada por una congestión grave de múltiples órganos por líquido que circula de manera inadecuada por el corazón que falla. Un ataque de descompensación puede ser causado por una enfermedad médica subyacente, como un infarto de miocardio , un ritmo cardíaco anormal , una infección o una enfermedad de la tiroides .
La insuficiencia cardíaca o insuficiencia cardiovascular puede ser aguda sin estar descompensada por una afección crónica. En este caso, los signos de congestión, como el aumento de peso y el edema, aún no se habrán desarrollado. Esto suele deberse a una falla de la bomba o insuficiencia cardiovascular después de un infarto de miocardio , cuando se produce una pérdida significativa de la función cardíaca. Estos pacientes presentarán dificultad para respirar debido a una mala perfusión tisular, hipoxia tisular y acidosis metabólica . [2]
Los síntomas cardíacos de la insuficiencia cardíaca incluyen dolor/presión en el pecho y palpitaciones . Los signos y síntomas no cardíacos comunes de la insuficiencia cardíaca incluyen pérdida de apetito , náuseas, pérdida de peso, distensión abdominal, fatiga, debilidad, baja producción de orina , despertarse por la noche para orinar y síntomas cerebrales de diversa gravedad, que van desde ansiedad hasta deterioro de la memoria y confusión. [3]
El edema pulmonar repentino o edema pulmonar repentino es una caracterización clínica de la insuficiencia cardíaca aguda con una presentación dramática. [4] Es una enfermedad cardíaca aguda precipitada por eventos cardíacos y generalmente asociada con hipertensión grave.
La insuficiencia cardíaca crónica estable puede descompensarse fácilmente . Esto suele ser consecuencia de una enfermedad intercurrente (como neumonía ), infarto de miocardio (un ataque cardíaco), ritmos cardíacos anormales (como fibrilación auricular ), presión arterial alta no controlada o la incapacidad de la persona para mantener una restricción de líquidos, una dieta o una medicación. [5] Otros factores desencadenantes bien reconocidos incluyen la anemia y el hipertiroidismo , que ejercen una presión adicional sobre el músculo cardíaco. La ingesta excesiva de líquidos o sal, y la medicación que causa retención de líquidos, como los AINE y las tiazolidinedionas , también pueden precipitar la descompensación. [6]
La distensión venosa yugular es el signo clínico más sensible de descompensación aguda. [7]
En la insuficiencia cardíaca descompensada aguda, el objetivo inmediato es restablecer la perfusión adecuada y el suministro de oxígeno a los órganos terminales. Esto implica garantizar que las vías respiratorias, la respiración y la circulación sean adecuadas. El tratamiento consiste en mantener erguida la cabeza del paciente, administrar oxígeno para corregir la hipoxemia, administrar morfina, diuréticos como la furosemida , agregar un inhibidor de la ECA, usar nitratos y usar digoxina si está indicado para la insuficiencia cardíaca y si hay arritmia. [8]
Se puede administrar oxígeno suplementario si los niveles de oxígeno en sangre son bajos ; sin embargo, la Sociedad de Insuficiencia Cardíaca de Estados Unidos ha recomendado que no se utilice de manera rutinaria. [8]
El tratamiento inicial de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada suele incluir una combinación de un vasodilatador como la nitroglicerina, un diurético de asa como la furosemida y ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV). [9]
Las personas que padecen insuficiencia cardíaca necesitan tomar distintos medicamentos. Los medicamentos más comunes que se recetan a los pacientes con insuficiencia cardíaca incluyen inhibidores de la ECA , vasodilatadores , betabloqueantes , aspirina , bloqueadores de los canales de calcio y medicamentos para reducir el colesterol , como las estatinas . Según el tipo de daño que haya sufrido el paciente y la causa subyacente de la insuficiencia cardíaca, se puede recetar cualquiera de estas clases de medicamentos o una combinación de ellos. Los pacientes con problemas de bombeo cardíaco utilizarán una combinación de medicamentos diferente a la de aquellos que experimentan problemas con la capacidad del corazón para llenarse correctamente durante la diástole . Pueden ocurrir interacciones farmacológicas potencialmente peligrosas cuando se mezclan diferentes medicamentos y actúan unos contra otros. [10]
Los nitratos como la nitroglicerina ( trinitrato de glicerilo ) y el dinitrato de isosorbida se utilizan a menudo como parte de la terapia inicial para la insuficiencia cardíaca congestiva aguda (IDAC). [9]
Otra opción es la nesiritida , aunque sólo debe considerarse si la terapia convencional ha sido ineficaz o está contraindicada, ya que es mucho más cara que la nitroglicerina y no se ha demostrado que tenga mayor beneficio. [11]
Una revisión Cochrane de 2013 comparó los nitratos y otras intervenciones farmacológicas, no farmacológicas y placebo. [9] La revisión no encontró diferencias significativas entre las intervenciones en términos de control de los síntomas o estabilidad hemodinámica. [9]
Las directrices de los Institutos Nacionales para la Salud y la Excelencia Asistencial (NICE) no recomiendan ofrecer nitratos de forma rutinaria en la insuficiencia cardíaca aguda. [12]
La insuficiencia cardíaca suele asociarse a un estado de sobrecarga de volumen. Por lo tanto, aquellos pacientes con evidencia de sobrecarga de líquidos deben ser tratados inicialmente con diuréticos de asa intravenosos. En ausencia de presión arterial baja sintomática, a menudo se utiliza nitroglicerina intravenosa además de la terapia diurética para mejorar los síntomas congestivos. [8]
El estado del volumen debe evaluarse adecuadamente. Algunos pacientes con insuficiencia cardíaca que reciben diuréticos crónicos pueden sufrir una diuresis excesiva. En el caso de disfunción diastólica sin disfunción sistólica, la reanimación con líquidos puede, de hecho, mejorar la circulación al disminuir la frecuencia cardíaca, lo que permitirá que los ventrículos tengan más tiempo para llenarse. Incluso si el paciente está edematoso, la reanimación con líquidos puede ser la primera línea de tratamiento si la presión arterial de la persona es baja. De hecho, la persona puede tener muy poco líquido en los vasos sanguíneos, pero si la presión arterial baja se debe a un shock cardiogénico , la administración de líquido adicional puede empeorar la insuficiencia cardíaca y la presión arterial baja asociada. Si el volumen circulatorio de la persona es adecuado pero hay evidencia persistente de una perfusión inadecuada de los órganos terminales, se pueden administrar inotrópicos. En determinadas circunstancias, puede ser necesario un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD).
Una vez que la persona se ha estabilizado, se puede centrar la atención en el tratamiento del edema pulmonar para mejorar la oxigenación. La furosemida intravenosa suele ser la primera opción. Sin embargo, las personas que siguen regímenes diuréticos de larga duración pueden desarrollar tolerancia y las dosis deben aumentarse progresivamente. Si las dosis altas de furosemida son inadecuadas, se pueden preferir bolos o infusiones continuas de bumetanida. Estos diuréticos de asa se pueden combinar con diuréticos tiazídicos como la metolazona oral o la clorotiazida intravenosa para lograr un efecto sinérgico. Las preparaciones intravenosas son fisiológicamente preferidas debido a su absorción más predecible debido al edema intestinal; sin embargo, las preparaciones orales pueden ser significativamente más rentables. [13]
La eficacia y seguridad de los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARAII) en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda no se han estudiado en profundidad, pero son potencialmente perjudiciales. Se debe estabilizar a la persona antes de iniciar el tratamiento con cualquiera de estas clases de medicamentos. [14] Las personas con mala perfusión renal corren un riesgo especial de sufrir insuficiencia renal inherente a estos medicamentos. [15]
Los betabloqueantes se suspenden o se reducen en personas con insuficiencia cardíaca aguda descompensada y presión arterial baja. Sin embargo, puede ser adecuado continuar con los betabloqueantes si la presión arterial es adecuada. [16]
Los inotrópicos están indicados si hay presión arterial baja ( PAS < 90 mmHg).
Las directrices de los Institutos Nacionales para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) no recomiendan ofrecer inotrópicos de forma rutinaria en la insuficiencia cardíaca aguda. [12] Sin embargo, recomiendan que se considere su uso en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda aguda y shock cardiogénico potencialmente reversible. [12]
Los opioides se han utilizado tradicionalmente en el tratamiento del edema pulmonar agudo que resulta de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada. Sin embargo, una revisión de 2006 encontró poca evidencia que apoye esta práctica. [17]
Las directrices de los Institutos Nacionales para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) no recomiendan ofrecer opioides de forma rutinaria en la insuficiencia cardíaca aguda. [12]
Se puede aplicar presión positiva continua en las vías respiratorias mediante una mascarilla facial; se ha demostrado que esto mejora los síntomas más rápidamente que la oxigenoterapia sola, [18] y se ha demostrado que reduce el riesgo de muerte. [19] [20] La insuficiencia respiratoria grave requiere tratamiento con intubación endotraqueal y ventilación mecánica .
La ultrafiltración se puede utilizar para eliminar líquidos en personas con insuficiencia renal aguda asociada a la ICA . Los estudios han demostrado que reduce la utilización de atención médica a los 90 días. [21] Uno de estos métodos es la ultrafiltración por acuaféresis.
Una revisión Cochrane de 2022 sobre los beneficios, la eficacia y la seguridad de la ultrafiltración en comparación con la terapia con diuréticos encontró que la ultrafiltración probablemente reduce la incidencia de hospitalización relacionada con insuficiencia cardíaca a largo plazo. [22]
Las directrices de los Institutos Nacionales para la Salud y la Excelencia Asistencial (NICE) no recomiendan ofrecer de forma rutinaria ultrafiltración en la insuficiencia cardíaca aguda. [12]
En algunos casos, los médicos recomiendan la cirugía para tratar el problema subyacente que provocó la insuficiencia cardíaca. [23] Existen diferentes procedimientos disponibles según el nivel de necesidad, entre ellos la cirugía de bypass de la arteria coronaria , la reparación o el reemplazo de la válvula cardíaca o el trasplante de corazón . Durante estos procedimientos, se pueden implantar dispositivos como bombas cardíacas, marcapasos o desfibriladores . El tratamiento de las enfermedades cardíacas está cambiando rápidamente y, por lo tanto, se están introduciendo nuevas terapias para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda con el fin de salvar más vidas de estos ataques masivos. [24]
La cirugía de bypass se realiza mediante la extracción de una vena del brazo o la pierna, o una arteria del pecho y la sustitución de la arteria bloqueada en el corazón. Esto permite que la sangre fluya más libremente a través del corazón. La reparación de la válvula es cuando se modifica la válvula que está causando la insuficiencia cardíaca mediante la eliminación del exceso de tejido valvular que hace que se cierren demasiado fuerte. En algunos casos, se requiere una anuloplastia para reemplazar el anillo alrededor de las válvulas. Si la reparación de la válvula no es posible, se reemplaza por una válvula cardíaca artificial . El paso final es el reemplazo del corazón. Cuando hay insuficiencia cardíaca grave y los medicamentos u otros procedimientos cardíacos no son efectivos, es necesario reemplazar el corazón enfermo.
Otro procedimiento común utilizado para tratar a los pacientes con insuficiencia cardíaca es la angioplastia . Es un procedimiento que se utiliza para mejorar los síntomas de la enfermedad de la arteria coronaria (EAC), reducir el daño al músculo cardíaco después de un ataque cardíaco y reducir el riesgo de muerte en algunos pacientes. [25]
Un marcapasos es un pequeño dispositivo que se coloca en el pecho o el abdomen para ayudar a controlar los ritmos cardíacos anormales. [26] Funcionan enviando pulsos eléctricos al corazón para estimularlo a latir a un ritmo que se considera normal y se utilizan para tratar a pacientes con arritmias. Se pueden utilizar para tratar corazones que se clasifican como taquicardia , que late demasiado rápido, o bradicardia , que late demasiado lento.