El modelo transteórico de cambio de comportamiento es una teoría integradora de la terapia que evalúa la disposición de un individuo para actuar sobre un nuevo comportamiento más saludable y proporciona estrategias o procesos de cambio para guiar al individuo. [1] El modelo está compuesto por constructos tales como: etapas de cambio, procesos de cambio, niveles de cambio, autoeficacia y equilibrio decisional . [1]
El modelo transteórico también es conocido con la abreviatura " TTM " [2] y en ocasiones con el término " etapas de cambio ", [3] aunque este último término es una sinécdoque ya que las etapas de cambio son sólo una parte del modelo junto con procesos de cambio, niveles de cambio, etc. [1] [4] Varios libros de autoayuda : Changing for Good (1994), [5] Changeology (2012), [6] y Changing to Thrive (2016) [7] —y artículos en los medios de comunicación [8] han discutido el modelo. En 2009, un artículo del British Journal of Health Psychology lo llamó "posiblemente el modelo dominante de cambio de comportamiento de salud, habiendo recibido una atención de investigación sin precedentes, pero al mismo tiempo ha atraído críticas excepcionales". [9]
James O. Prochaska de la Universidad de Rhode Island , y Carlo Di Clemente y sus colegas desarrollaron el modelo transteórico a partir de 1977. [1] Se basa en el análisis y el uso de diferentes teorías de la psicoterapia, de ahí el nombre "transteórico". [1] : 148 Prochaska y sus colegas refinaron el modelo sobre la base de investigaciones que publicaron en revistas y libros revisados por pares. [10]
Este constructo se refiere a la dimensión temporal del cambio de comportamiento. En el modelo transteórico, el cambio es un "proceso que implica progreso a través de una serie de etapas": [11]
Además, los investigadores conceptualizaron la "Recaída" (reciclaje) que no es una etapa en sí misma sino el "regreso de la Acción o Mantenimiento a una etapa anterior". [11] [nota 3]
La definición cuantitativa de las etapas de cambio (ver más abajo) es quizás la característica más conocida del modelo. Sin embargo, también es uno de los más criticados, incluso en el campo de dejar de fumar, donde fue formulado originalmente. Se ha dicho que tal definición cuantitativa (es decir, una persona está en preparación si tiene la intención de cambiar dentro de un mes) no refleja la naturaleza del cambio de comportamiento, que no tiene mejor poder predictivo que preguntas más simples (es decir, "¿tienes algo que hacer?" planea cambiar..."), y que tiene problemas en cuanto a la fiabilidad de su clasificación. [12]
El teórico de la comunicación y sociólogo Everett Rogers sugirió que las etapas de cambio son análogas a las etapas del proceso de adopción de innovaciones en la teoría de la difusión de innovaciones de Rogers . [13]
Etapa 1: Precontemplación (no listo) [5] [11] [14] [15] [16] [17]
Las personas en esta etapa no tienen la intención de iniciar un comportamiento saludable en un futuro cercano (dentro de los 6 meses) y es posible que no sean conscientes de la necesidad de cambiar. Aquí la gente aprende más sobre el comportamiento saludable: se les anima a pensar en las ventajas de cambiar su comportamiento y a sentir emociones sobre los efectos de su comportamiento negativo en los demás.
Los precontempladores suelen subestimar las ventajas del cambio, sobrestimar las desventajas y, a menudo, no son conscientes de cometer tales errores.
Uno de los pasos más efectivos con los que otros pueden ayudar en esta etapa es alentarlos a ser más conscientes de su toma de decisiones y más conscientes de los múltiples beneficios de cambiar un comportamiento no saludable.
Etapa 2: Contemplación (prepararse)
En esta etapa, los participantes tienen la intención de comenzar con un comportamiento saludable dentro de los próximos 6 meses. Si bien ahora suelen ser más conscientes de las ventajas del cambio, sus desventajas son casi iguales a sus ventajas. Esta ambivalencia sobre el cambio puede hacer que sigan postergando la adopción de medidas.
Aquí la gente aprende sobre el tipo de persona que podrían ser si cambiaran su comportamiento y aprenden más de las personas que se comportan de manera saludable.
Otros pueden influir y ayudar eficazmente en esta etapa animándolos a trabajar para reducir las desventajas de cambiar su comportamiento.
Etapa 3: Preparación (listo)
Las personas en esta etapa están listas para comenzar a tomar medidas dentro de los próximos 30 días. Toman pequeños pasos que creen que pueden ayudarlos a hacer que el comportamiento saludable forme parte de sus vidas. Por ejemplo, les dicen a sus amigos y familiares que quieren cambiar su comportamiento.
Se debe alentar a las personas en esta etapa a buscar apoyo de amigos en quienes confían, contarles sobre su plan para cambiar su forma de actuar y pensar en cómo se sentirían si se comportaran de una manera más saludable. Su principal preocupación es: cuando actúen, ¿fracasarán? Aprenden que cuanto mejor preparados estén, más probabilidades tendrán de seguir progresando.
Etapa 4: Acción (acción actual)
Las personas en esta etapa han cambiado su comportamiento en los últimos 6 meses y necesitan trabajar duro para seguir avanzando. Estos participantes necesitan aprender cómo fortalecer sus compromisos con el cambio y luchar contra los impulsos de retroceder.
Las personas en esta etapa progresan al aprender técnicas para mantener sus compromisos, como sustituir actividades relacionadas con el comportamiento no saludable por actividades positivas, recompensarse por dar pasos hacia el cambio y evitar personas y situaciones que los tienten a comportarse de manera no saludable.
Etapa 5: Mantenimiento (seguimiento)
Las personas en esta etapa cambiaron su comportamiento hace más de 6 meses. Es importante que las personas en esta etapa sean conscientes de las situaciones que pueden tentarlos a volver a cometer comportamientos nocivos para la salud, en particular situaciones estresantes.
Se recomienda que las personas en esta etapa busquen apoyo y hablen con personas en las que confían, pasen tiempo con personas que se comporten de manera saludable y recuerden realizar actividades saludables (como ejercicio y relajación profunda) para afrontar el estrés en lugar de confiar en un comportamiento poco saludable.
Recaída (reciclaje) [18] [19] [20] [21]
La recaída en el TTM se aplica específicamente a personas que exitosamente dejaron de fumar o consumir drogas o alcohol, solo para retomar estos comportamientos nocivos para la salud. Las personas que intentan dejar comportamientos altamente adictivos como el consumo de drogas, alcohol y tabaco tienen un riesgo particularmente alto de recaída. Lograr un cambio de comportamiento a largo plazo a menudo requiere el apoyo continuo de los miembros de la familia, un asesor de salud, un médico u otra fuente de motivación. La literatura de apoyo y otros recursos también pueden ser útiles para evitar que ocurra una recaída.
Los 10 procesos de cambio son "actividades encubiertas y abiertas que las personas utilizan para avanzar a través de las etapas". [11]
Para progresar a través de las primeras etapas, las personas aplican procesos cognitivos, afectivos y evaluativos. A medida que las personas avanzan hacia la Acción y el Mantenimiento, dependen más de los compromisos, el contracondicionamiento, las recompensas, los controles ambientales y el apoyo. [22]
Prochaska y sus colegas afirman que su investigación relacionada con el modelo transteórico muestra que las intervenciones para cambiar el comportamiento son más efectivas si están "emparejadas en etapas", es decir, "emparejadas con la etapa de cambio de cada individuo". [11] [nota 4]
En general, para que las personas progresen necesitan:
Los diez procesos de cambio incluyen: [1] : 149
Los investigadores de salud han ampliado los 10 procesos de cambio originales de Prochaska y DiClemente con 21 procesos adicionales. En la primera edición de Planificación de programas de promoción de la salud , [23] Bartholomew et al. (2006) resumieron los procesos que identificaron en varios estudios; [23] sin embargo, su lista ampliada de procesos fue eliminada de ediciones posteriores del texto, tal vez porque la lista mezcla técnicas con procesos. Hay formas ilimitadas de aplicar procesos. Las estrategias adicionales de Bartholomew et al. fueron: [23]
Si bien la mayoría de estos procesos y estrategias están asociados con intervenciones de salud como el manejo del estrés, el ejercicio, la alimentación saludable, el abandono del hábito de fumar y otras conductas adictivas, [23] algunos de ellos también se utilizan en otros tipos de intervenciones, como las intervenciones en materia de viajes. [24] Algunos procesos se recomiendan en una etapa específica, mientras que otros pueden usarse en una o más etapas. [1]
Esta construcción central "refleja la ponderación relativa del individuo sobre los pros y los contras del cambio". [11] [nb 5] La toma de decisiones fue conceptualizada por Janis y Mann como un " balance de decisiones " de ganancias y pérdidas potenciales comparativas. [25] Las medidas de equilibrio decisional, los pros y los contras, se han convertido en constructos críticos en el modelo transteórico. Los pros y los contras se combinan para formar un "balance" decisivo de ganancias y pérdidas potenciales comparativas. El equilibrio entre los pros y los contras varía según la etapa de cambio en la que se encuentre el individuo. [26]
La toma de decisiones acertadas requiere la consideración de los posibles beneficios (pros) y costos (contras) asociados con las consecuencias de un comportamiento. La investigación TTM ha encontrado las siguientes relaciones entre los pros, los contras y la etapa de cambio en 48 comportamientos y más de 100 poblaciones estudiadas.
La evaluación de los pros y los contras es parte de la formación del equilibrio decisional. Durante el proceso de cambio, los individuos aumentan gradualmente las ventajas y disminuyen las desventajas, formando un equilibrio más positivo hacia el comportamiento objetivo. Las actitudes son uno de los constructos centrales que explican el comportamiento y el cambio de comportamiento en diversos dominios de investigación. [28] Otros modelos de comportamiento, como la teoría del comportamiento planificado (TPB) [29] y el modelo de etapas de cambio autorregulado, [30] también enfatizan la actitud como un determinante importante del comportamiento. La progresión a través de las diferentes etapas de cambio se refleja en un cambio gradual de actitud antes de que el individuo actúe. [31]
Debido al uso del equilibrio de decisiones y la actitud, los investigadores del comportamiento en viajes han comenzado a combinar el TTM con el TPB. Forward [32] utiliza las variables TPB para diferenciar mejor las diferentes etapas. Especialmente todas las variables TPB (actitud, control de comportamiento percibido, norma descriptiva y subjetiva) muestran positivamente una relación cada vez mayor con la etapa de cambio para los desplazamientos en bicicleta. Como era de esperar, la intención o voluntad de realizar la conducta aumenta según la etapa. [32] De manera similar, Bamberg [30] utiliza varios modelos de comportamiento, incluido el modelo transteórico, la teoría del comportamiento planificado y el modelo de activación de normas, para construir el modelo de etapa del cambio de comportamiento autorregulado (SSBC). Bamberg afirma que su modelo es una solución a las críticas formuladas hacia el TTM. [30] Algunos investigadores en viajes, dietas y medio ambiente han realizado estudios empíricos que muestran que el SSBC podría ser un camino futuro para la investigación basada en TTM. [30] [33] [34]
Este constructo central es "la confianza que tienen las personas en una situación específica de que pueden afrontar situaciones de alto riesgo sin recaer en sus hábitos poco saludables o de alto riesgo". [11] [nb 6] El constructo se basa en la teoría de la autoeficacia de Bandura y conceptualiza la capacidad percibida de una persona para realizar una tarea como un mediador del desempeño en tareas futuras. [11] [35] En su investigación Bandura ya estableció que mayores niveles de autoeficacia percibida conducen a mayores cambios en el comportamiento. [35] De manera similar, Ajzen menciona la similitud entre los conceptos de autoeficacia y control conductual percibido. [36] Esto subraya la naturaleza integradora del modelo transteórico que combina varias teorías del comportamiento. Un cambio en el nivel de autoeficacia puede predecir un cambio duradero en el comportamiento si existen incentivos y habilidades adecuados. El modelo transteórico emplea una puntuación de confianza general para evaluar la autoeficacia de un individuo. [37] [38] Las tentaciones situacionales evalúan cuán tentadas están las personas a participar en un comportamiento problemático en una situación determinada. [37] [38]
Este constructo central identifica la profundidad o complejidad de la presentación de problemas de acuerdo con cinco niveles de complejidad creciente. [1] [4] Se han recomendado diferentes enfoques terapéuticos para cada nivel, así como para cada etapa de cambio. [1] [10] Los niveles son:
En un estudio empírico sobre la interrupción de la psicoterapia publicado en 1999, las medidas de los niveles de cambio no predijeron la interrupción prematura de la terapia. [39] Sin embargo, en 2005 los creadores del TTM declararon que es importante "que tanto los terapeutas como los clientes estén de acuerdo en cuanto a a qué nivel atribuyen el problema y a qué nivel o niveles están dispuestos a apuntar mientras trabajan para cambiar el problema". comportamiento". [1] : 152
El psicólogo Donald Fromme, en su libro Systems of Psychotherapy , adoptó muchas ideas del TTM, pero en lugar del constructo de niveles de cambio , Fromme propuso un constructo llamado enfoque contextual , un espectro desde el microcontexto fisiológico hasta el macrocontexto ambiental: "El contexto horizontal, contextual La dimensión de enfoque se asemeja a los Niveles de Cambio de TTM, pero enfatiza la amplitud de una intervención, en lugar del enfoque de este último en la profundidad de la intervención ". [4] : 57
Los resultados de las intervenciones computarizadas personalizadas de TTM administradas a los participantes en las etapas previas a la Acción se describen a continuación.
Una muestra nacional de adultos previos a la Acción recibió una intervención de manejo del estrés. En el seguimiento de 18 meses, una proporción significativamente mayor del grupo de tratamiento (62%) manejaba eficazmente su estrés en comparación con el grupo de control. La intervención también produjo reducciones estadísticamente significativas en el estrés y la depresión y un aumento en el uso de técnicas de manejo del estrés en comparación con el grupo de control. [40] Dos ensayos clínicos adicionales de programas TTM realizados por Prochaska et al. y Jordania et al. También encontraron proporciones significativamente mayores de grupos de tratamiento que manejan eficazmente el estrés en comparación con los grupos de control. [2] [41]
Más de 1.000 miembros de un grupo de práctica de Nueva Inglaterra a quienes se les recetaron medicamentos antihipertensivos participaron en una intervención de cumplimiento de la medicación antihipertensiva. La gran mayoría (73%) del grupo de intervención que anteriormente estaba antes de la Acción cumplía con su régimen de medicación recetado en el seguimiento de 12 meses en comparación con el grupo de control. [42]
Los miembros de un gran plan de salud de Nueva Inglaterra y varios grupos de empleadores a quienes se les recetó un medicamento para reducir el colesterol participaron en una intervención sobre el cumplimiento de los medicamentos para reducir los lípidos. Más de la mitad del grupo de intervención (56%) que anteriormente estaban antes de la Acción cumplían con su régimen de medicación prescrito en el seguimiento de 18 meses. Además, sólo el 15% de los del grupo de intervención que ya estaban en Acción o Mantenimiento recayeron en una mala adherencia a la medicación en comparación con el 45% de los controles. Además, los participantes que estaban en riesgo de realizar actividad física y una dieta poco saludable solo recibieron orientación basada en etapas. El grupo de tratamiento duplicó al grupo control en el porcentaje en Acción o Mantenimiento a los 18 meses para actividad física (43%) y dieta (25%). [43]
Los participantes fueron 350 pacientes de atención primaria que experimentaban al menos una depresión leve pero que no participaban en el tratamiento ni planeaban buscar tratamiento para la depresión en los próximos 30 días. Los pacientes que recibieron la intervención TTM experimentaron una reducción de síntomas significativamente mayor durante el período de seguimiento de 9 meses. Los mayores efectos de la intervención se observaron entre pacientes con depresión moderada o grave y que se encontraban en la etapa de cambio de Precontemplación o Contemplación al inicio del estudio. Por ejemplo, entre los pacientes en la etapa de Precontemplación o Contemplación, las tasas de mejora confiable y clínicamente significativa en la depresión fueron del 40% para el tratamiento y del 9% para el control. Entre los pacientes con depresión leve, o que se encontraban en la etapa de Acción o Mantenimiento al inicio del estudio, la intervención ayudó a prevenir la progresión de la enfermedad a Depresión Mayor durante el período de seguimiento. [44]
Se reclutó a 577 adultos con sobrepeso u obesidad moderada (IMC 25-39,9) a nivel nacional, principalmente de grandes empleadores. Aquellos asignados al azar al grupo de tratamiento recibieron una guía de cambio de comportamiento múltiple adaptada a las etapas y una serie de intervenciones individualizadas y personalizadas para tres comportamientos de salud que son cruciales para un control eficaz del peso: alimentación saludable (es decir, reducción de la ingesta de calorías y grasas en la dieta), alimentación moderada ejercicio y manejo de la angustia emocional sin comer. Se entregaron hasta tres informes personalizados (uno por comportamiento) basados en evaluaciones realizadas en cuatro momentos: línea de base, 3, 6 y 9 meses. Todos los participantes fueron seguidos a los 6, 12 y 24 meses. Se utilizó imputación múltiple para estimar los datos faltantes. Luego se utilizaron Ecuaciones Generalizadas de Estimación del Trabajo (GLEE) para examinar las diferencias entre los grupos de tratamiento y de comparación. A los 24 meses, aquellos que estaban en una etapa previa a la Acción para una alimentación saludable al inicio del estudio y recibieron tratamiento tenían significativamente más probabilidades de haber alcanzado la Acción o el Mantenimiento que el grupo de comparación (47,5 % frente a 34,3 %). La intervención también afectó a un comportamiento relacionado, pero no tratado: el consumo de frutas y verduras. Más del 48% de aquellos en el grupo de tratamiento en una etapa previa a la Acción al inicio del estudio progresaron a Acción o Mantenimiento por comer al menos 5 porciones al día de frutas y verduras en comparación con el 39% del grupo de comparación. Los individuos en el grupo de tratamiento que estaban en una etapa previa a la acción para el ejercicio al inicio del estudio también tenían significativamente más probabilidades de alcanzar la acción o el mantenimiento (44,9 % frente a 38,1 %). El tratamiento también tuvo un efecto significativo en el manejo de la angustia emocional sin comer, con el 49,7% de aquellos en una etapa previa a la acción al inicio del estudio pasando a Acción o Mantenimiento frente al 30,3% del grupo de comparación. Los grupos difirieron en cuanto al peso perdido a los 24 meses entre aquellos que se encontraban en una etapa previa a la Acción para una alimentación saludable y ejercicio al inicio. Entre aquellos que se encontraban en una etapa previa a la acción tanto para una alimentación saludable como para hacer ejercicio al inicio del estudio, el 30 % de los asignados al azar al grupo de tratamiento perdieron el 5 % o más de su peso corporal frente al 16,6 % en el grupo de comparación. Se produjo una coacción de cambio de comportamiento y fue mucho más pronunciada en el grupo de tratamiento, donde el grupo de tratamiento perdió significativamente más que el grupo de comparación. Este estudio demuestra la capacidad de la retroalimentación personalizada basada en TTM para mejorar la alimentación saludable, el ejercicio, el manejo de la angustia emocional y el peso a nivel poblacional. El tratamiento produjo el mayor impacto poblacional hasta la fecha en múltiples conductas de riesgo para la salud. [45]
En una revisión sistemática de 2014 se evaluó la eficacia del uso de este modelo en intervenciones de control de peso (incluidas intervenciones dietéticas o de actividad física , o ambas, y también combinadas con otras intervenciones) para adultos con sobrepeso y obesidad . [46] Los resultados revelaron que no hay pruebas concluyentes sobre el impacto de estas intervenciones en la pérdida de peso sostenible (un año o más) . Sin embargo, este enfoque puede producir efectos positivos en la actividad física y los hábitos alimentarios, como un aumento de la duración y la frecuencia del ejercicio y del consumo de frutas y verduras, junto con una reducción de la ingesta de grasas en la dieta, según evidencia científica de muy baja calidad. [46]
Múltiples estudios han encontrado que las intervenciones individualizadas adaptadas a las 14 variables TTM para dejar de fumar pueden reclutar y retener de manera efectiva a los participantes previos a la Acción y producir tasas de abstinencia a largo plazo dentro del rango del 22% al 26%. Estas intervenciones también han superado consistentemente a las intervenciones alternativas, incluidos los mejores programas de autoayuda orientados a la acción, [47] programas no interactivos basados en manuales y otras intervenciones comunes. [48] [49] Además, estas intervenciones continuaron llevando a los participantes previos a la Acción a la abstinencia incluso después de que finalizó el programa. [48] [49] [50] Para obtener un resumen de los resultados clínicos del abandono del hábito de fumar, consulte Velicer, Redding, Sun y Prochaska, 2007 y Jordan, Evers, Spira, King y Lid, 2013. [41] [51]
En el tratamiento del control del humo, TTM se centra en cada etapa para monitorear y lograr una progresión a la siguiente etapa. [18] [19] [20] [52]
En cada etapa, un paciente puede tener múltiples fuentes que podrían influir en su comportamiento. Estos pueden incluir: amigos, libros e interacciones con sus proveedores de atención médica. Estos factores podrían influir potencialmente en el éxito de un paciente al pasar por las diferentes etapas. Esto enfatiza la importancia de tener un seguimiento continuo y esfuerzos para mantener el progreso en cada etapa. La TTM ayuda a guiar el proceso de tratamiento en cada etapa y puede ayudar al proveedor de atención médica a tomar una decisión terapéutica óptima.
El uso de TTM en intervenciones sobre el comportamiento de viaje es bastante novedoso. Varios estudios transversales investigaron los constructos individuales de TTM, por ejemplo, etapa de cambio, equilibrio de decisiones y autoeficacia, con respecto a la elección del modo de transporte. Los estudios transversales identificaron tanto motivadores como barreras en las diferentes etapas con respecto a andar en bicicleta, caminar y transporte público. [53] [54] [55] [56] Los motivadores identificados fueron, por ejemplo, el gusto por andar en bicicleta o caminar, evitar la congestión y mejorar el estado físico. Las barreras percibidas fueron, por ejemplo, la condición física personal, el tiempo y el clima. Este conocimiento se utilizó para diseñar intervenciones que abordarían actitudes y conceptos erróneos para fomentar un mayor uso de bicicletas y caminar. Estas intervenciones tienen como objetivo cambiar el comportamiento de viaje de las personas hacia modos de transporte más sostenibles y activos. En estudios relacionados con la salud, TTM se utiliza para ayudar a las personas a caminar o andar en bicicleta más en lugar de usar el automóvil. [53] [57] [58] [59] [60] [61] La mayoría de los estudios de intervención tienen como objetivo reducir los viajes en automóvil para lograr los niveles mínimos recomendados de actividad física de 30 minutos por día. [53] Otros estudios de intervención que utilizan TTM tienen como objetivo fomentar un comportamiento sostenible. [62] [63] [64] Al reducir los vehículos de motor individuales ocupados y reemplazarlos con el llamado transporte sostenible ( transporte público , uso compartido de automóviles , andar en bicicleta o caminar ), las emisiones de gases de efecto invernadero se pueden reducir considerablemente. Una reducción del número de coches en nuestras carreteras soluciona otros problemas como la congestión, el ruido del tráfico y los accidentes de tráfico. Al combinar propósitos relacionados con la salud y el medio ambiente, el mensaje se vuelve más fuerte. Además, al enfatizar la salud personal, la actividad física o incluso el impacto económico directo, las personas ven un resultado directo de su cambio de comportamiento, mientras que salvar el medio ambiente es una cuestión más general y los efectos no se notan directamente. [65] [56] [66]
Se utilizaron diferentes medidas de resultado para evaluar la efectividad de la intervención. Los estudios de intervención centrados en la salud midieron el IMC, el peso, la circunferencia de la cintura y la salud general. Sin embargo, sólo uno de cada tres encontró un cambio significativo en la salud general, mientras que el IMC y otras medidas no tuvieron ningún efecto. [53] Las medidas que están asociadas tanto con la salud como con la sostenibilidad fueron más comunes. Los efectos se informaron como número de viajes en automóvil, distancia recorrida, modo de transporte principal, etc. Los resultados variaron debido a enfoques muy diferentes. En general, el uso del coche se podría reducir entre un 6% y un 55%, mientras que el uso del modo alternativo (caminar, andar en bicicleta y/o transporte público) aumentaría entre un 11% y un 150%. [24] Estos resultados indican un cambio a la etapa de acción o mantenimiento; algunos investigadores investigaron cambios de actitud como la voluntad de cambiar. Las actitudes hacia el uso de modos alternativos mejoraron aproximadamente entre un 20% y un 70%. [24] Muchos de los estudios de intervención no diferenciaron claramente entre las cinco etapas, pero clasificaron a los participantes en etapas previas a la acción y de acción. Este enfoque dificulta la evaluación de los efectos por etapa. Asimismo, las intervenciones incluyeron diferentes procesos de cambio; en muchos casos estos procesos no se ajustan a la etapa recomendada. [24] Destaca la necesidad de desarrollar un enfoque estandarizado para el diseño de intervenciones en viajes.
En 2009, un artículo en el British Journal of Health Psychology llamó al TTM "posiblemente el modelo dominante de cambio de comportamiento de salud, habiendo recibido una atención de investigación sin precedentes, pero al mismo tiempo ha atraído críticas excepcionales", y dijo "que todavía hay valor en el modelo transteórico, pero que es urgente abordar la forma en que se investiga". [9] Dependiendo del campo de aplicación (por ejemplo, dejar de fumar, abuso de sustancias, uso de preservativos, tratamiento de la diabetes, obesidad y viajes) se han planteado críticas algo diferentes.
En una revisión sistemática , publicada en 2003, de 23 ensayos controlados aleatorios , los autores encontraron que "las intervenciones basadas en etapas no son más efectivas que las intervenciones no basadas en etapas o que ninguna intervención para cambiar el comportamiento de fumar ". [67] Sin embargo, también se mencionó que las intervenciones basadas en etapas a menudo se utilizan e implementan de manera inadecuada en la práctica. Por tanto, las críticas se dirigen más al uso que a la eficacia del modelo en sí. Al analizar las intervenciones dirigidas a dejar de fumar durante el embarazo se encontró que las intervenciones con etapas coincidentes eran más efectivas que las intervenciones no coincidentes. Una razón para esto fue la mayor intensidad de las intervenciones adaptadas a las etapas. [68] Además, el uso de intervenciones basadas en etapas para dejar de fumar en enfermedades mentales demostró ser eficaz. [69] Otros estudios, por ejemplo, un ensayo controlado aleatorio publicado en 2009, no encontraron evidencia de que una intervención para dejar de fumar basada en TTM fuera más efectiva que una intervención de control no adaptada a la etapa de cambio. El estudio afirma que aquellos que no quieren cambiar (es decir, los precontempladores) tienden a no responder ni a intervenciones basadas en etapas ni a intervenciones no basadas en etapas. Dado que las intervenciones basadas en etapas tienden a ser más intensivas, parecen ser más efectivas para dirigirse a los contemplativos y superiores que a los precontempladores. [70] Una revisión sistemática de 2010 de estudios para dejar de fumar bajo los auspicios de la Colaboración Cochrane encontró que "las intervenciones de autoayuda basadas en etapas (sistemas expertos y/o materiales personalizados) y el asesoramiento individual no fueron ni más ni menos efectivos que sus equivalentes por etapas". [71] Una revisión sistemática Cochrane de 2014 concluyó que la investigación sobre el uso de etapas de cambio TTM "en las intervenciones de pérdida de peso está limitada por el riesgo de sesgo e imprecisión, lo que no permite sacar conclusiones firmes". [46]
La principal crítica se refiere a las "líneas divisorias arbitrarias" que se trazan entre las etapas. West afirmó que se necesita una definición más coherente y distinguible de las etapas. [12] Se percibe como engañoso especialmente el hecho de que las etapas estén ligadas a un intervalo de tiempo determinado. Además, la eficacia de las intervenciones basadas en etapas difiere según el comportamiento. Se ha propuesto una versión continua del modelo, en la que cada proceso se utiliza primero cada vez más y luego su importancia disminuye, a medida que los fumadores avanzan en alguna dimensión latente. [72] Esta propuesta sugiere el uso de procesos sin referencia a etapas de cambio.
West afirmó que el modelo "supone que los individuos suelen hacer planes coherentes y estables", cuando en realidad a menudo no lo hacen. [12] Sin embargo, el modelo no requiere que todas las personas hagan un plan: por ejemplo, el documento de SAMSHA Enhancing Motivation for Change in Substance Use Disorder Treatment , que utiliza el TTM, también dice: "No asumas que todos los clientes necesitan "Un método estructurado para desarrollar un plan de cambio. Muchas personas pueden realizar cambios significativos en su estilo de vida e iniciar la recuperación de los TUS sin asistencia formal". [73]
En el marco de las investigaciones sobre la prevención del embarazo y las enfermedades de transmisión sexual, una revisión sistemática de 2003 llega a la conclusión de que "no se pueden sacar conclusiones sólidas" sobre la eficacia de las intervenciones basadas en el modelo transteórico. [74] Nuevamente se llega a esta conclusión debido a la inconsistencia en el uso y la implementación del modelo. [74] Este estudio también confirma que cuanto mejor coincida la etapa de la intervención, más efecto tendrá para fomentar el uso del condón. [74]
Dentro del ámbito de la investigación en salud, una revisión sistemática de 37 ensayos controlados aleatorios realizada en 2005 afirma que "hubo pruebas limitadas de la eficacia de las intervenciones basadas en etapas como base para el cambio de comportamiento". [75] Estudios que se centraron en aumentar los niveles de actividad física mediante Sin embargo, el viaje activo mostró que las intervenciones con etapas coincidentes tendían a tener un efecto ligeramente mayor que las intervenciones sin etapas coincidentes. [58] Dado que muchos estudios no utilizan todos los constructos del TTM, investigaciones adicionales sugirieron que la efectividad de las intervenciones aumenta cuanto mejor es. adaptados a todos los constructos centrales del TTM además de la etapa de cambio. [76] En la investigación sobre la diabetes , "los datos existentes son insuficientes para sacar conclusiones sobre los beneficios del modelo transteórico" en relación con las intervenciones dietéticas. El diseño, por ejemplo utilizando diferentes procesos, demostró ser efectivo para predecir la etapa de transición de la intención al ejercicio en relación con el tratamiento de pacientes con diabetes. [77]
En general, la TTM ha encontrado una mayor popularidad en relación con la investigación sobre la actividad física, debido a los crecientes problemas asociados con dietas poco saludables y una vida sedentaria, por ejemplo, obesidad y problemas cardiovasculares. [78] Una revisión sistemática Cochrane de 2011 encontró que hay poca evidencia que sugiera que el uso del método del modelo transteórico de etapas de cambio (TTM SOC) sea efectivo para ayudar a las personas obesas y con sobrepeso a perder peso. [ cita necesaria ] Solo hubo cinco estudios en la revisión, dos de los cuales se descartaron posteriormente por no ser relevantes ya que no midieron el peso. Anteriormente, en un artículo de 2009, se consideraba que el TTM era útil para promover la actividad física. [79] En este estudio, los algoritmos y cuestionarios que los investigadores utilizaron para asignar personas a las etapas de cambio carecían de estandarización para poder compararlos empíricamente o validarlos. [12]
En una revisión de 2017 sobre las intervenciones en viajes también se plantean críticas similares con respecto a la estandarización y la coherencia en el uso de TTM. [24] Con respecto a las intervenciones de viajes, solo se incluyen etapas de cambio y, a veces, constructos de equilibrio de decisiones. Los procesos utilizados para construir la intervención rara vez coinciden con las etapas y se toman atajos clasificando a los participantes en una etapa previa a la acción, que resume la etapa de precontemplación, contemplación y preparación, y una etapa de acción/mantenimiento. [24] De manera más general, TTM ha sido criticado en varios ámbitos debido a las limitaciones en los diseños de investigación. Por ejemplo, muchos estudios que respaldan el modelo han sido transversales , pero los datos de los estudios longitudinales permitirían inferencias causales más sólidas. Otro punto de crítica se plantea en una revisión de 2002, donde las etapas del modelo se caracterizaron como "no mutuamente excluyentes". [80] Además, hubo "escasa evidencia de movimiento secuencial a través de etapas discretas". [80] Si bien la investigación sugiere que el movimiento a través de las etapas de cambio no siempre es lineal, un estudio sobre cómo dejar de fumar realizado en 1996 demostró que la probabilidad de avanzar en una etapa es mayor que la probabilidad de retroceder. [81] Debido a las variaciones en el uso, la implementación y el tipo de diseños de investigación, los datos que confirman la TTM son ambiguos. Se debe tener más cuidado al utilizar una cantidad suficiente de constructos, medidas confiables y datos longitudinales. [24]
