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Triaje

De arriba a la izquierda a abajo a la derecha: carpa de triaje de
COVID-19 afuera de un hospital sueco Estación de triaje
del 11 de septiembre afuera del Pentágono Estación de triaje
por inundaciones en Pakistán en 2010 debajo de un árbol Estación de triaje
de la Guerra de Corea en la Corea del Sur
moderna Simulacro de víctimas masivas en la Base Aérea de Misawa Simulacro de triaje
CBRN en la Base Aérea de Yokota

En medicina, el triaje ( / ˈ t r iː ɑː ʒ / , / t r i ˈ ɑː ʒ / ) es un proceso mediante el cual los proveedores de atención, como los profesionales médicos y aquellos con conocimientos de primeros auxilios, determinan el orden de prioridad para brindar tratamiento a las personas lesionadas [1] y/o informan el racionamiento de suministros limitados para que lleguen a quienes más se pueden beneficiar de él. [2] Por lo general, se recurre al triaje cuando hay más personas lesionadas que proveedores de atención disponibles (lo que se conoce como incidente con víctimas en masa ), o cuando hay más personas lesionadas que suministros para tratarlas. [3]

Las metodologías de triaje varían según la institución, la localidad y el país, pero tienen los mismos conceptos subyacentes universales. [4] En la mayoría de los casos, el proceso de triaje coloca a los más heridos y más capaces de ser ayudados como la primera prioridad, con los más heridos terminales como la última prioridad (excepto en el caso del triaje inverso). [5] Los sistemas de triaje varían drásticamente en función de una variedad de factores, y pueden seguir métricas específicas y mensurables, como los sistemas de puntuación de trauma , o pueden basarse en la opinión médica del proveedor. [6] El triaje es una práctica imperfecta y puede ser en gran medida subjetivo, especialmente cuando se basa en la opinión general en lugar de una puntuación. [7] [8] Esto se debe a que el triaje debe equilibrar objetivos múltiples y a veces contradictorios simultáneamente, la mayoría de ellos fundamentales para la personalidad: probabilidad de muerte, eficacia del tratamiento, esperanza de vida restante de los pacientes, ética y religión.

Etimología y origen

El término triage proviene directamente del francés , donde el término significa escoger o clasificar, [9] proviene del verbo francés antiguo trier , que significa separar, clasificar, cambiar o seleccionar; con trier a su vez proviene del latín tardío tritare , moler. [10] Aunque el concepto existía mucho antes, al menos desde el reinado de Maximiliano I , [11] no fue hasta el siglo XIX que el francés antiguo trier se utilizó para describir la práctica del triage. [12] Ese año, el barón Dominique-Jean Larrey , el cirujano en jefe de la Guardia Imperial de Napoleón sentó las bases para lo que eventualmente se convertiría en el triage moderno [1] introduciendo el concepto de "tratar a los heridos de acuerdo con la gravedad observada de sus heridas y la urgencia de la atención médica, independientemente de su rango o nacionalidad". [13]

Conceptos de triaje

Triaje simple

El triaje simple se utiliza generalmente en la escena de un accidente o " incidente con víctimas masivas " (MCI), para clasificar a los pacientes en aquellos que necesitan atención crítica y transporte inmediato a un centro de atención secundaria o terciaria para sobrevivir, aquellos que requieren cuidados de baja intensidad para sobrevivir, aquellos que no están heridos y aquellos que han fallecido o lo estarán de manera inminente. [14] En los Estados Unidos, esto toma más comúnmente la forma del modelo de triaje START , en Canadá, el modelo CTAS y en Australia el modelo ATS. [15] La evaluación a menudo comienza pidiendo a cualquier persona que pueda caminar que camine hasta un área designada, etiquetándolos como la prioridad más baja y evaluando a otros pacientes desde allí. [15] Una vez completada la evaluación inicial por parte del proveedor de atención, que se basa en el llamado enfoque ABCDE , [4] [16] los pacientes generalmente son etiquetados con su información disponible, incluido "nombre del paciente, género, lesiones, intervenciones, identificaciones del proveedor de atención, puntaje de triaje de víctimas y una categoría de triaje general fácilmente visible". [17]

Evaluación ABCDE

Una evaluación ABCDE (otras variaciones incluyen ABC, [18] ABCD, [19] ABCDEF, [20] y muchas otras, incluidas aquellas localizadas en idiomas distintos del inglés) es una evaluación rápida del paciente diseñada para verificar la función corporal en orden de importancia. [16]

Etiquetas

Muchos sistemas de triaje utilizan etiquetas de triaje con formatos específicos
Luces de triaje de emergencia (E/T): especialmente útiles durante la noche o en condiciones adversas

Una etiqueta de triaje es una etiqueta prefabricada que se coloca en cada paciente y que sirve para lograr varios objetivos:

Las etiquetas de triaje adoptan diversas formas. Algunos países utilizan una etiqueta de triaje estandarizada a nivel nacional [21] , mientras que en otros países se utilizan etiquetas de triaje disponibles comercialmente, que varían según la elección jurisdiccional [22] . En algunos casos, las organizaciones internacionales también tienen etiquetas estandarizadas, como es el caso de la OTAN [23 ] . Los sistemas comerciales más utilizados incluyen el METTAG [24] , el SMARTTAG [25], el E/T LIGHT [26] y los sistemas CRUCIFORM [27] . Los sistemas de etiquetado más avanzados incorporan marcadores especiales para indicar si los pacientes han sido contaminados o no por materiales peligrosos, y también tiras desprendibles para rastrear el movimiento de los pacientes a través del proceso [28] .

Triaje avanzado

En el triaje avanzado, aquellos con capacitación avanzada, como médicos, enfermeras y paramédicos, toman decisiones de atención adicionales basadas en evaluaciones más profundas y pueden hacer uso de diagnósticos avanzados como tomografías computarizadas . [29] Esto también puede ser una forma de triaje secundario, donde la evaluación se realiza en una ubicación secundaria como un hospital, [30] o después de la llegada de proveedores de atención más calificados.

Triaje inverso

Hay tres conceptos principales a los que se hace referencia como triage inverso. El primero se refiere al alta de pacientes del hospital, a menudo para prepararse para una gran cantidad de víctimas. [31] El segundo concepto de triage inverso se utiliza para ciertas condiciones, como las lesiones por rayos, donde aquellos que parecen estar muertos pueden ser tratados antes que otros pacientes, ya que normalmente pueden ser reanimados con éxito. [5] El tercero es el concepto de tratar a los menos heridos, a menudo para devolverles la capacidad funcional. Este enfoque se originó en el ejército, donde el regreso de los combatientes al teatro de guerra puede conducir a la victoria general (y la capacidad de supervivencia). [31]

Subclasificación y sobreclasificación

El subclasificado es la subestimación de la gravedad de una enfermedad o lesión. Un ejemplo de esto sería categorizar a un paciente de Prioridad 1 (Inmediata) como Prioridad 2 (Retrasada) o Prioridad 3 (Mínima). La tasa de subclasificación generalmente varía según la ubicación del triaje; una revisión de 2014 de las prácticas de triaje en salas de emergencia encontró que el subclasificado intrahospitalario ocurrió el 34% del tiempo en los Estados Unidos [7] , mientras que las revisiones de triaje prehospitalario encontraron tasas de subclasificación del 14%. [32]

El sobretriaje es la sobreestimación de la gravedad de una enfermedad o lesión. Un ejemplo de esto sería categorizar a un paciente de Prioridad 3 (Mínima) como Prioridad 2 (Retrasada) o Prioridad 1 (Inmediata). Las tasas de sobretriaje aceptables han sido típicamente de hasta el 50% en un esfuerzo por evitar el subtriaje. Algunos estudios sugieren que es menos probable que ocurra sobretriaje cuando el triaje lo realizan los equipos médicos del hospital, en lugar de paramédicos o técnicos en emergencias médicas. [8]

Triaje telefónico

En el triaje telefónico, los proveedores de atención, como enfermeras , evalúan los síntomas y el historial médico y hacen una recomendación de atención por teléfono . [33] Una revisión de la literatura disponible encontró que estos servicios brindan información precisa y segura aproximadamente el 90% del tiempo. [34]

Cuidados paliativos

En el triaje, los cuidados paliativos adquieren una aplicabilidad más amplia, ya que algunas condiciones que podrían ser sobrevivibles fuera de circunstancias extremas se vuelven insuperables debido a la naturaleza de un incidente con víctimas en masa. [35] Para estos pacientes, así como para aquellos que se consideran insalvables, los cuidados paliativos pueden significar la diferencia entre una muerte dolorosa y una relativamente pacífica. [36] Durante la pandemia de COVID-19, los problemas de los cuidados paliativos en el triaje se hicieron más obvios, ya que algunos países se vieron obligados a negar la atención a grandes grupos de personas debido a la falta de suministros y respiradores . [36] [37]

Evacuación

En el terreno, la evacuación de todas las víctimas es el objetivo final [38], de modo que el lugar del incidente pueda ser finalmente despejado, investigado si es necesario y, finalmente, convertido en un lugar seguro. Se deben tener en cuenta consideraciones adicionales para evitar sobrecargar los recursos locales [39] y, en algunos casos extremos, esto puede significar evacuar a algunos pacientes a otros países.

Centros de atención alternativa

Los centros de atención alternativos son lugares que se establecen para la atención de un gran número de pacientes, o que podrían establecerse para ello. Entre los ejemplos se incluyen escuelas, estadios deportivos y grandes campamentos que pueden prepararse y utilizarse para la atención, alimentación y alojamiento de un gran número de víctimas de un gran número de víctimas o de otro tipo de suceso. [40] Estas instalaciones improvisadas se desarrollan generalmente en cooperación con el hospital local, que las considera una estrategia para crear capacidad de respuesta. Si bien los hospitales siguen siendo el destino preferido para todos los pacientes, durante un suceso con gran número de víctimas, estas instalaciones improvisadas pueden ser necesarias para desviar a los pacientes de baja gravedad de los hospitales a fin de evitar que estos se vean desbordados.

Historia premoderna del triaje

Una página del papiro de Edwin Smith

El papiro de Edwin Smith

El concepto general fue descrito por primera vez en un documento egipcio del siglo XVII a. C. , el Papiro de Edwin Smith . [41] Descubierto en 1862, en las afueras de la actual Luxor, Egipto , [42] el Papiro de Edwin Smith contiene descripciones de la evaluación y el tratamiento de una multitud de condiciones médicas, y divide las lesiones en tres categorías:

  1. “Una condición médica que puedo curar” [41]
  2. “Una condición médica contra la que tengo intención de luchar.” [41]
  3. "Una condición médica que no se puede curar". [41]

El Sacro Imperio Romano Germánico

Durante el reinado del emperador Maximiliano I , en tiempos de guerra, se implementó una política en la que los soldados tenían prioridad sobre todos los demás en los hospitales, y los soldados más enfermos recibían tratamiento primero. [11]

Historia moderna del triaje

Diseño de "ambulancia voladora" de Larrey.

Triaje napoleónico

El triaje moderno surgió del trabajo del barón Dominique-Jean Larrey y del barón Francois Percy durante el reinado de Napoleón . Larrey, en particular, introdujo el concepto de " ambulancia voladora " (volar en este caso significa moverse rápidamente) o, en su francés nativo, Ambulance Volante . [1]

Primera Guerra Mundial

En 1914, Antoine Depage desarrolló el Ordre de Triage de cinco niveles , un sistema de triaje que establecía puntos de referencia específicos para la evacuación y describía la evacuación por etapas. [43] [44] Los médicos franceses y belgas comenzaron a utilizar estos conceptos para informar el tratamiento de las víctimas en los puestos de ayuda detrás del frente. [45] [44] Los responsables de la retirada de los heridos de un campo de batalla o de su atención posterior dividirían a las víctimas en tres categorías: [3] [46]

A partir de esa delimitación, los trabajadores humanitarios seguirían la Orden de Triage :

Primer orden de triaje

Puesto de evacuación de heridos según se describe en la segunda orden de clasificación

En el primer orden de clasificación, los heridos serían evacuados a puestos de evacuación durante la noche, cuando la oscuridad ofrecía la máxima protección contra las fuerzas alemanas . [44] [47]

Segundo orden de triaje

Una vez en el puesto de evacuación de heridos, se curaban las heridas [47] y a todos los que requerían una intervención quirúrgica inmediata se los colocaba en un carro y se los llevaba inmediatamente a una zona de recogida de ambulancias. Si los heridos podían esperar, eran evacuados en ambulancia durante la noche. [44]

Tercera orden de triaje

Las ambulancias, conducidas por conductores entrenados por la YMCA y la Cruz Roja Americana , trasladaron a las víctimas a centros quirúrgicos móviles , llamados puestos avanzados de hospitales de primera línea. [44] [47]

Cuarto orden de triaje

En los hospitales quirúrgicos móviles se atendían los casos más graves, en concreto los que tenían más probabilidades de morir antes de llegar a un hospital permanente mejor equipado. Todo aquel que sobrevivía al viaje era trasladado a un hospital más alejado, a menudo en la costa. [44] [47]

Quinta orden de triaje

Al llegar a un hospital permanente, las víctimas recibieron la atención adecuada para tratar todas sus heridas. [44] [47]

Segunda Guerra Mundial

Al inicio de la Segunda Guerra Mundial, las fuerzas estadounidenses y británicas habían adoptado y adaptado el triaje, y otras potencias mundiales hicieron lo mismo. [48] [49] La mayor disponibilidad de aviones permitió que la evacuación rápida a un hospital fuera de la zona de guerra se convirtiera en parte del proceso de triaje. [48] [49] Aunque las prácticas básicas siguieron siendo las mismas que en la Primera Guerra Mundial, con la evacuación inicial a un puesto de socorro, seguida de transiciones a niveles superiores de atención y la eventual admisión a un hospital permanente, se proporcionó una atención más avanzada en cada etapa y la mentalidad de tratar solo lo que era absolutamente necesario desapareció. [50] Aunque el triaje casi con certeza ocurrió en los días posteriores a los bombardeos atómicos de Hiroshima y Nagasaki , el pandemonio causado por el ataque dejó registros de tal acción inexistentes hasta después del quinto día, momento en el que en gran medida no tienen uso histórico. [51]

Una fábrica de caucho destruida en el desastre de Texas City

El desastre de Texas City (1947)

En 1947, se produjo el desastre de Texas City cuando el SS Grandcamp explotó en Texas City, Texas , matando a 600 personas e hiriendo a miles más. [52] Todo el departamento de bomberos murió en la explosión, y lo que siguió fue un triage informal masivo de las víctimas. [53] Se abrieron farmacias, clínicas y hogares como estaciones de triage improvisadas. Como la ciudad no tiene hospital, tuvieron que evacuar a las víctimas a instalaciones de la zona, incluidas las de Galveston y Houston , [53] con al menos un médico confiando en las habilidades que había aprendido en la Segunda Guerra Mundial para informar las decisiones de atención. [54]

La guerra de Corea

La Guerra de Corea fue testigo del advenimiento del triaje escalonado, en el que los proveedores de atención clasificaron a las personas en categorías definidas de antemano. [55] Estas categorías, inmediata, retrasada, mínima y expectante, siguen siendo la base de la mayoría de los sistemas de triaje actuales. [55] El período de tiempo también estuvo marcado por mejoras en la comprensión médica, incluido el shock, que permitió administrar intervenciones efectivas en una etapa más temprana del proceso de triaje, lo que a su vez mejoró significativamente los resultados. [56] Al mismo tiempo, se introdujeron los Hospitales Quirúrgicos Móviles del Ejército (MASH) junto con los helicópteros para la evacuación. Sin embargo, estos helicópteros se utilizaron solo para la evacuación y no se brindó atención en el aire durante la evacuación. [23] Estos avances redujeron las muertes de soldados heridos hasta en un 30% y cambiaron significativamente la naturaleza de la medicina en el campo de batalla. [56]

La guerra de Vietnam

Las condiciones de la guerra de Vietnam impulsaron un mayor desarrollo de los conceptos creados durante la guerra de Corea. Los avances en helicópteros permitieron la introducción de los primeros helicópteros médicos, que podían proporcionar reanimación con líquidos y otras intervenciones en pleno vuelo. [56] Esto hizo que el tiempo promedio desde la lesión hasta la atención definitiva fuera menos de dos horas. [23] Esta evolución también se trasladó a la vida cotidiana, con las ambulancias aéreas que surgieron en el mundo civil a mediados de la década de 1960. [56] El uso del triage en los departamentos de emergencia y los servicios de ambulancia también siguió rápidamente. [23]

El atentado contra el World Trade Center (1993)

En 1993, la torre norte del World Trade Center fue bombardeada , en un complot con un resultado similar al de los posteriores ataques del 11 de septiembre . [57] Si bien las operaciones de búsqueda, rescate y triaje que siguieron fueron normales, el ataque en sí representó uno de los primeros ataques terroristas que afectaron directamente a los Estados Unidos. El hecho de que Estados Unidos ya no fuera visto como intocable, junto con el posterior atentado de Oklahoma City en 1995 y el ataque del 11 de septiembre, llevaron a cambios a largo plazo en las prácticas de triaje para centrarse más en la seguridad operativa y el riesgo de ataques secundarios diseñados para matar a los proveedores de atención médica. [58]

Ataque con gas sarín en Matsumato (1994)

En junio de 1994, los equipos de emergencia comenzaron a responder a llamadas relacionadas con síntomas de exposición a gases tóxicos en un vecindario. Sin el equipo de protección personal adecuado, más de 253 residentes fueron evacuados y 50 fueron hospitalizados. [59] Se llamaron 20 vehículos al lugar y se instaló un centro de operaciones móvil cerca, probablemente dentro de la zona de contaminación. Sin saber de la presencia de sarín, se realizó un triage siguiendo el sistema estándar de la época, lo que finalmente resultó en que ocho cuidadores sufrieran una intoxicación leve por sarín y una cantidad desconocida de personal adicional sufriera malestar general. [60]

En ese momento no se disponía de procedimientos de descontaminación ni de máscaras de gas para casos de contaminación. En respuesta, las Fuerzas de Autodefensa del Japón crearon un equipo de descontaminación, que fue fundamental en la respuesta al ataque con gas sarín en el metro de Tokio, que se produjo sólo siete meses después. [60]

El triaje en la actualidad

A medida que la tecnología médica ha avanzado, también lo han hecho los enfoques modernos de triaje, que se basan cada vez más en modelos científicos. Las categorizaciones de las víctimas son con frecuencia el resultado de puntuaciones de triaje basadas en hallazgos de evaluación fisiológica específica . Algunos modelos, como el modelo START , pueden estar basados ​​en algoritmos . A medida que los conceptos de triaje se vuelven más sofisticados, y para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención, se han diseñado varias herramientas de apoyo a la toma de decisiones con participación humana sobre los sistemas de triaje para estandarizar y automatizar el proceso de triaje (por ejemplo, eCTAS, NHS 111 ) tanto en hospitales como en el campo. [61] Además, el desarrollo reciente de nuevos métodos de aprendizaje automático ofrece la posibilidad de aprender políticas de triaje óptimas a partir de datos y, con el tiempo, podría reemplazar o mejorar los modelos elaborados por expertos. [62]

Signos vitales que definen el triaje codificado por colores. FR: frecuencia respiratoria ; SpO2: saturación de oxígeno periférico (oximetría de pulso); FC: frecuencia cardíaca ; GCS: Escala de coma de Glasgow ; Tp: temperatura. Los signos vitales anormales son fuertes predictores de ingreso en la unidad de cuidados intensivos y mortalidad hospitalaria en adultos triados en el departamento de emergencias.

Sistemas y métodos de triaje específicos

Un cartel de triaje en un servicio de urgencias de México que indica el tiempo de espera de los pacientes en función de la gravedad de su condición

En términos más simples, el propósito general del triaje es clasificar a los pacientes por nivel de agudeza para informar las decisiones de atención; de modo que se pueda salvar a la mayor cantidad de personas posible. [63] Aunque existe una multitud de sistemas, códigos de color, palabras clave y categorías para ayudar a dirigirlo, en todos los casos, el triaje sigue el mismo proceso básico. [4] [64] En todos los sistemas, primero se evalúa a los pacientes por lesiones, [4] [65] luego, se los categoriza según la gravedad de esas lesiones. [4] Aunque el número de categorías difiere de un sistema a otro, todos tienen al menos tres en común: alta gravedad, baja gravedad y fallecido. Algunos sistemas incluyen características como sistemas de puntuación, como el puntaje de trauma revisado , [6] el puntaje de gravedad de lesiones , [ cita requerida ] y el puntaje de gravedad de trauma y lesión, el último de los cuales ha demostrado ser el más eficaz para determinar el resultado. [ cita requerida ]

Sistemas de triaje por metodología

Modelo START

START (Simple Triage and Rapid Treatment) es un sistema de triaje simple que puede ser realizado por personal de emergencias y no profesionales con poca capacitación en situaciones de emergencia. [65] Fue desarrollado en el Hospital Hoag en Newport Beach, California, para su uso por parte de los servicios de emergencia en 1983. [66]

El triage separa a los heridos en cuatro grupos: [66]

El triage también establece prioridades para la evacuación y el transporte de la siguiente manera: [66]

Triaje JumpSTART

La herramienta de triaje pediátrico JumpSTART (MCI) es una variación del modelo START. Ambos sistemas se utilizan para clasificar a los pacientes en categorías en incidentes con víctimas en masa (MCI). Sin embargo, JumpSTART fue diseñado específicamente para el triaje de niños en situaciones de desastre. Aunque JumpSTART fue desarrollado para su uso en niños desde la infancia hasta los 8 años, donde la edad no es inmediatamente obvia, se utiliza en cualquier paciente que parezca un niño (los pacientes que parecen adultos jóvenes se trian utilizando START). [67]

Sistemas de triaje por país

Australia y Nueva Zelanda

En los entornos hospitalarios, Australia y Nueva Zelanda se basan en la Escala de Triaje de Australasia (abreviada ATS y formalmente conocida como Escala de Triaje Nacional ). [68] [69] [70] La escala se ha utilizado desde 1994. [71] La escala consta de 5 niveles, siendo 1 el más crítico (reanimación) y 5 el menos crítico (no urgente). [68]

En los entornos de campo, se utilizan diversos sistemas de clasificación estandarizados y no existe un estándar para toda el área. [72]

Canadá

En 1995, se lanzó en Canadá la escala CAEP Triage and Agudeza, que se basaba en una versión simplificada de la Escala Nacional de Triage de Australia. [73] Esta escala utilizaba tres categorías: emergencia, urgencia y no urgencia. [74] Esta escala quedó obsoleta en 1999 con la introducción de la Escala Canadiense de Triage y Agudeza (CTAS), [75] que se utiliza en todo el país para clasificar a los pacientes que ingresan. [76] El sistema clasifica a los pacientes tanto por lesiones como por hallazgos fisiológicos, y los clasifica por gravedad de 1 a 5 (siendo 1 el más alto). [77] El modelo no se utiliza actualmente para el triage de víctimas en masa, y en su lugar se utiliza el protocolo START y las etiquetas de triage METTAG. [78]

Francia

En Francia , el triaje prehospitalario en caso de catástrofe utiliza una escala de varios niveles:

Esta clasificación la realiza un médico llamado médecin trieur (médico clasificador). [82] [83]

Alemania

El sistema de clasificación alemán utiliza cuatro códigos de colores: [84]

Hong Kong

En Hong Kong , el triaje en los Departamentos de Accidentes y Emergencias lo realizan enfermeras registradas con experiencia , y los pacientes se dividen en cinco categorías de triaje: crítico , emergencia , urgente , semiurgente y no urgente . [85] En incidentes con víctimas en masa, se utiliza el sistema de triaje START . [86] [87]

Japón

En Japón , el sistema de triaje lo utilizan principalmente los profesionales sanitarios. Las categorías de triaje, con sus correspondientes códigos de colores, son las siguientes:

Singapur

Todos los hospitales públicos de Singapur utilizan la Escala de Categoría de Agudeza del Paciente (PACS, por sus siglas en inglés) para clasificar a los pacientes en el Departamento de Emergencias. La PACS es un enfoque de diagnóstico diferencial basado en síntomas que clasifica a los pacientes según sus quejas actuales y evaluaciones objetivas, como los signos vitales y la Escala de Coma de Glasgow, lo que permite identificar rápidamente a los pacientes agudos para su tratamiento. La PACS clasifica a los pacientes en cuatro categorías principales: P1, P2, P3 y P4. [88]

En los incidentes con víctimas en masa, se utiliza el sistema de clasificación START . [89] [90]

España

En España existen 2 modelos que son los más habituales en los hospitales de todo el país:

En incidentes con víctimas en masa, se utiliza el sistema Modelo Extrahospitalario de Triaje Avanzado (META). [92] [93] META es un sistema de siete etapas que clasifica a los pacientes como: Rojo 1.º, Rojo 2.º, Rojo 3.º, Amarillo 1.º, Amarillo 2.º, Verde y Fallecido. [93] El sistema se alinea con el marco ABCDE.

Reino Unido

En abril de 2023, el NHS y los servicios de ambulancia adoptaron dos nuevas herramientas de triaje para su uso en incidentes importantes , en sustitución del NASMeD Triage Sieve. [94] [95] Estas nuevas herramientas fueron el resultado de una revisión de múltiples partes interesadas dirigida por el NHS, pero su implementación se volvió más urgente después de que la investigación del Manchester Arena la convirtiera en una recomendación monitoreada para que la adopten el NHS y la Unidad Nacional de Resiliencia de Ambulancias. [94] [96]

Herramienta de triaje de diez segundos

La herramienta de triaje de diez segundos (TST, por sus siglas en inglés) se introdujo como una forma para que todos los servicios de emergencia, incluidos la policía y los bomberos, evaluaran y priorizaran las víctimas en masa para brindar una intervención que salvara vidas. [95] La herramienta permite una evaluación rápida al eliminar la necesidad de medir los signos vitales fisiológicos, centrándose en lo que el personal de respuesta a emergencias puede ver. [95] [97]

Herramienta de clasificación de incidentes graves del NHS

La herramienta de triaje de incidentes mayores (MITT) sirve como la herramienta de triaje más avanzada para que los respondedores médicos de emergencia clasifiquen a las víctimas. [95] La herramienta, derivada de la herramienta de triaje fisiológico modificado, se puede utilizar tanto en adultos como en niños, y también incluye la evaluación de los signos vitales fisiológicos. [95] [98]

Estados Unidos

En Estados Unidos existen numerosos sistemas de clasificación y no existe un estándar nacional. [99] Entre los sistemas locales, regionales, estatales e interestatales, el método de clasificación START es el más comúnmente utilizado. [15]

Fuerzas Armadas de los Estados Unidos

Las fuerzas armadas de los EE. UU. utilizan un sistema de cuatro etapas, [23] en una situación de campo de batalla, los proveedores de atención clasifican a las víctimas por orden de prioridad, tratan a quienes pueden de manera segura y transportan a las víctimas que lo necesitan a un nivel superior de atención, ya sea un equipo quirúrgico avanzado o un hospital de apoyo de combate . [100]

Las categorías de triaje (con sus correspondientes códigos de color), en orden de prioridad, son: [23] [101]

Limitaciones de las prácticas actuales

Las nociones de triaje de víctimas en masa como un proceso de racionamiento eficiente para determinar la prioridad en función de la gravedad de las lesiones no están respaldadas por la investigación, la evaluación y la prueba de las prácticas de triaje actuales, que carecen de bases científicas y metodológicas. El triaje START y similar a START (START) que utiliza categorías codificadas por colores para priorizar proporciona evaluaciones deficientes de la gravedad de las lesiones y luego deja que los proveedores ordenen y asignen subjetivamente los recursos dentro de categorías defectuosas. [102] Algunas de estas limitaciones incluyen:

Las investigaciones indican que existen amplios rangos y superposiciones de probabilidades de supervivencia de las categorías Inmediata y Retardada, y otras limitaciones de START. Las mismas medidas fisiológicas pueden tener probabilidades de supervivencia marcadamente diferentes para lesiones contusas y penetrantes. Por ejemplo, un START Retardado (segunda prioridad) puede tener una probabilidad de supervivencia del 63% para traumatismo contuso y una probabilidad de supervivencia del 32% para traumatismo penetrante con las mismas medidas fisiológicas, ambas con un deterioro rápido esperado, mientras que un START Inmediato (primera prioridad) puede tener probabilidades de supervivencia que se extienden a más del 95% con un deterioro lento esperado. Las categorías de edad exacerban esto. Por ejemplo, un paciente geriátrico con una lesión penetrante en la categoría Retardada puede tener una probabilidad de supervivencia del 8%, y un paciente pediátrico en la categoría Inmediata puede tener una probabilidad de supervivencia del 98%. También se han observado problemas con las otras categorías de START. [103] En este contexto, las métricas de precisión del etiquetado codificado por colores no son científicamente significativas.

Las evaluaciones deficientes, las categorías no válidas, la falta de una metodología objetiva y de herramientas para priorizar las víctimas y asignar recursos, y un protocolo de clasificación de los peores primeros, plantean algunos desafíos para la preparación y respuesta ante emergencias y desastres. Estos son obstáculos claros para la clasificación y el racionamiento de recursos eficientes, para maximizar los ahorros de vidas, para las mejores prácticas y las compatibilidades con el Sistema Nacional de Gestión de Incidentes (NIMS), [104] [105] [106] y para la planificación y la capacitación de respuesta efectivas.

La clasificación ineficiente también plantea desafíos para contener los costos y el desperdicio de atención médica. La clasificación en el campo se basa en la noción de que hasta un 50% de clasificación excesiva es aceptable. No se han realizado análisis de costo-beneficio de los costos y la mitigación de las ineficiencias de la clasificación incorporadas en el sistema de atención médica. Dichos análisis se requieren a menudo para las subvenciones de atención médica financiadas por los contribuyentes y representan una práctica normal de la ingeniería y la ciencia de la gestión. Estas ineficiencias se relacionan con las siguientes áreas de costos:

Consideraciones éticas

Dado que en este sistema se retrasa o se niega intencionalmente el tratamiento a las personas, el triaje tiene implicaciones éticas que complican el proceso de toma de decisiones. Las personas que participan en el triaje deben adoptar una visión integral del proceso para garantizar la fidelidad, la veracidad, la justicia, la autonomía y la beneficencia. [109]

Las implicaciones éticas varían según los diferentes entornos y el tipo de sistema de triaje empleado, y no existe un único método de triaje que sea el estándar de oro. Se recomienda a los servicios de urgencias que planifiquen estrategias de forma preventiva para intentar mitigar la carga emocional de quienes responden al triaje. [110] Al hacerlo, se deben mantener los estándares de atención para preservar la seguridad tanto de los pacientes como de los proveedores.

Existe un amplio acuerdo entre los especialistas en ética en el sentido de que, en la práctica, durante la pandemia de COVID-19, el triaje debe priorizar a “aquellos que tienen mayores posibilidades de sobrevivir” y seguir pautas con criterios estrictos que consideren la supervivencia tanto a corto como a largo plazo. [111] Asimismo, el triaje de otros servicios de salud se ha ajustado durante la pandemia para limitar la presión sobre los recursos de los hospitales.

Enfoque utilitarista y crítica

Según el modelo utilitarista, el triaje busca maximizar los resultados de supervivencia de la mayor cantidad posible de personas. Este enfoque implica que es probable que algunas personas sufran o mueran para que la mayoría sobreviva. Los funcionarios encargados del triaje deben asignar recursos limitados y sopesar las necesidades de cada individuo junto con las necesidades de la población en su conjunto.

Algunos especialistas en ética sostienen que el enfoque utilitarista del triaje no es un mecanismo imparcial, sino más bien parcial, que no aborda las condiciones sociales que impiden resultados óptimos en las comunidades marginadas, lo que lo convierte en un medio práctico pero inadecuado para distribuir los recursos de salud. [112]

Grupos especiales de población

Existe un amplio debate sobre cómo se debe atender a los VIP y a las celebridades en el servicio de urgencias. En general, se sostiene que dar consideraciones especiales o desviarse del protocolo médico estándar a los VIP o a las celebridades es poco ético debido al costo para los demás. Sin embargo, otros sostienen que puede ser moralmente justificable siempre que su tratamiento no obstaculice las necesidades de los demás después de evaluar la equidad general, la calidad de la atención, la privacidad y otras implicaciones éticas. [113]

Marcos propuestos en conflicto

Diversos desafíos logísticos complican la selección y la prestación final de la atención en situaciones de conflicto. Los actores humanitarios reconocen que desafíos como las interrupciones en las cadenas de suministro de alimentos y medicamentos, la falta de instalaciones adecuadas y la existencia de políticas que prohíben la prestación de atención a ciertas comunidades y poblaciones son elementos que impiden directamente la prestación exitosa de la atención. [114] Las realidades logísticas de las emergencias humanitarias y las situaciones de conflicto amenazan el principio bioético de beneficencia, la obligación de actuar en beneficio de los demás. [114]

Desafíos técnicos del triaje en situaciones de conflicto

Para abordar las preocupaciones éticas que sustentan el triaje en situaciones de conflicto y crisis humanitarias , se han sugerido nuevos marcos de triaje y sistemas de clasificación que apuntan a defender los derechos humanos . Los académicos han argumentado que los nuevos marcos deben priorizar el consentimiento informado y basarse únicamente en criterios médicos establecidos para respetar las consideraciones de derechos humanos establecidas por la Convención de Ginebra de 1864 y la Declaración Universal de Derechos Humanos , [115] pero los organismos internacionales no han adoptado ningún modelo de triaje integral.

Triaje veterinario

La veterinaria de urgencias Jessica Fragola escribió en 2022 sobre la ética del triaje de animales. Dijo que las presiones sobre los veterinarios se habían visto exacerbadas por la escasez de personal que resultó de la pandemia de Covid , junto con el aumento del gasto en atención veterinaria y en seguros para mascotas . [116]

Véase también

Referencias

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