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cirugia de mohs

La cirugía de Mohs , desarrollada en 1938 por el cirujano general Frederic E. Mohs , es una cirugía controlada microscópicamente que se utiliza para tratar tipos de cáncer de piel tanto comunes como raros . Durante la cirugía, después de cada extracción de tejido y mientras el paciente espera, se examina el tejido en busca de células cancerosas. Ese examen dicta la decisión de eliminar tejido adicional. La cirugía de Mohs es el método estándar de oro para obtener un control completo de los márgenes durante la extirpación de un cáncer de piel (evaluación circunferencial completa de los márgenes periféricos y profundos - CCPDMA ) utilizando histología de sección congelada . [1] La cirugía CCPDMA o Mohs permite la extirpación de un cáncer de piel con un margen quirúrgico muy estrecho y una alta tasa de curación.

La tasa de curación con la cirugía de Mohs citada por la mayoría de los estudios está entre el 97% y el 99,8% para el carcinoma basocelular primario , el tipo más común de cáncer de piel. [2] : 13  El procedimiento de Mohs también se utiliza para el carcinoma de células escamosas , pero con una tasa de curación menor. El cáncer de células basales recurrente tiene una tasa de curación más baja con la cirugía de Mohs, alrededor del 94%. [2] : 7  Se ha utilizado en la extirpación de melanoma in situ (tasa de curación del 77 % al 98 % según el cirujano) y ciertos tipos de melanoma (tasa de curación del 52 %). [2] : 4  [3] : 211–20 

Otras indicaciones para la cirugía de Mohs incluyen dermatofibrosarcoma protuberans , queratoacantoma , tumores de células fusiformes, carcinomas sebáceos , carcinoma microquístico de anexos , carcinoma de células de Merkel , enfermedad de Paget de la mama , fibroxantoma atípico y leiomiosarcoma . [3] : 193–203  [4] Debido a que el procedimiento de Mohs está controlado micrográficamente, proporciona una extirpación precisa del tejido canceroso, mientras que se preserva el tejido sano. La cirugía de Mohs también puede ser más rentable que otros métodos quirúrgicos, si se tiene en cuenta el coste de la extirpación quirúrgica y el análisis histopatológico por separado. Sin embargo, la cirugía de Mohs debe reservarse para el tratamiento de cánceres de piel en áreas anatómicas donde la preservación de los tejidos es de suma importancia (cara, cuello, manos, pantorrillas, pies, genitales). [4]

Usos

La cirugía de Mohs se usa más comúnmente en la cabeza y el cuello, donde su uso conserva el tejido normal y disminuye el riesgo de recurrencia. Por estos motivos, también se considera para el cáncer de piel de manos, pies, tobillos, espinillas, pezones o genitales. [4] [5] La cirugía de Mohs no debe utilizarse en el tronco o las extremidades para el cáncer de piel no complicado, no melanoma, de menos de un centímetro de tamaño. [4] [5] En estas partes del cuerpo, los riesgos superan los beneficios del procedimiento. [4] [5]

Técnica

Sección de Mohs dividida
Pacman 1 Pieza
Doble Pacman

En 2012, la Academia Estadounidense de Dermatología publicó criterios de uso apropiado (AUC) en cirugía micrográfica de Mohs en colaboración con las siguientes organizaciones: Colegio Estadounidense de Cirugía de Mohs; Sociedad Estadounidense de Cirugía de Mohs; y la Asociación de la Sociedad Estadounidense de Cirugía Dermatológica. Más de 75 médicos contribuyeron al desarrollo de las AUC de cirugía de Mohs, que se publicaron en la Revista de la Academia Estadounidense de Dermatología y Cirugía Dermatológica. [4]

El Colegio de Dermatólogos de Australasia, en colaboración con el Comité Australiano de Cirugía de Mohs, también ha desarrollado directrices basadas en evidencia para la Cirugía de Mohs. [ cita necesaria ]

El procedimiento de Mohs es un método de sección patológica que permite el examen completo del margen quirúrgico. Es diferente de la técnica estándar de corte de pan , donde se examinan muestras aleatorias del margen quirúrgico. [6] : 112–3  [2] : 3–4  [7]

La cirugía de Mohs se realiza en cuatro pasos:

El procedimiento generalmente se realiza en el consultorio de un médico con anestesia local. Se utiliza un pequeño bisturí para cortar alrededor del tumor visible. A diferencia de una escisión quirúrgica normal, un corte de cirugía de Mohs se realiza con un biselado de entre 10 y 45 grados para permitir la visibilidad de todas las capas de la piel durante el diagnóstico patológico. [8] Se utiliza un margen quirúrgico muy pequeño, generalmente con 1 a 1,5 mm de "margen libre" o piel no afectada. La cantidad de margen libre extirpado es mucho menor que los habituales 4 a 6 mm necesarios para la escisión estándar de cánceres de piel . [9] Después de cada extirpación quirúrgica de tejido, la muestra se procesa, se corta en el criostato y se coloca en portaobjetos, se tiñe con H&E y luego la lee el cirujano/patólogo de Mohs, quien examina las secciones en busca de células cancerosas. Si se encuentra cáncer, se marca su ubicación en el mapa (dibujo del tejido) y el cirujano extrae el tejido canceroso indicado del paciente. Este procedimiento se repite hasta que no se encuentre más cáncer. [10] La gran mayoría de los casos son luego reconstruidos por el cirujano de Mohs. Algunos cirujanos utilizan 100 micrómetros entre cada sección, y otros utilizan 200 micrómetros entre las dos primeras secciones y 100 micrómetros entre las secciones posteriores (10 manivelas de tejido colocadas entre 6 y 10 micrómetros equivalen aproximadamente a 100 micrómetros si se permite la compresión física debida a la hoja).

Anticoagulantes

La tendencia en cirugía de la piel durante los últimos 10 años ha sido continuar con los anticoagulantes mientras se realiza la cirugía de la piel. La mayoría de las hemorragias cutáneas se pueden controlar con electrocauterio , especialmente con pinzas bipolares. El beneficio obtenido por la facilidad de la hemostasia se compara con el riesgo de suspender los anticoagulantes; y generalmente se prefiere continuar con los anticoagulantes. [11]

Tasa de curación

Pocos especialistas cuestionan la tasa de curación del Mohs, especialmente los patólogos familiarizados con el procedimiento. [6] : 116  En la literatura se han informado estudios extensos realizados por Mohs que involucran a miles de pacientes con casos de tejido fijo y tejido fresco. [12] Otros cirujanos repitieron los estudios también con miles de casos, con casi los mismos resultados. [2] [ página necesaria ]

Tasas clínicas de curación a 5 años con cirugía de Mohs:

  1. 4085 casos de cáncer primario y recurrente de cara, cuero cabelludo y cuello. Tasa de curación del 96,6%. [12] : 55 
  2. 1065 casos de carcinoma de células escamosas de cara, cuero cabelludo y cuello – tasa de curación 94,8% [12] : 57 
  3. 2.075 casos de cáncer de células basales de nariz, tanto primario como recurrente, tasa de curación del 99,1%. [12] : 79 
  4. Tasa de curación del cáncer de oído de células basales, menos de 1 cm, 124 casos, tasa de curación del 100%. [12] : 101 
  5. Tasa de curación del cáncer de células basales de oído, de 1 a 2 cm, 170 casos, 100%. [ cita necesaria ] Hay que tener en cuenta que los casos realizados por Mohs fueron para tumores grandes y extensos, a menudo tratados en numerosas ocasiones antes por otros cirujanos. Independientemente, su tasa de curación para tumores primarios pequeños fue del 100% o cerca del 100% cuando se separaron de tumores más grandes o recurrentes.

Estos son sólo un pequeño número de casos reportados por Mohs, y muchos otros artículos de otros autores han mostrado tasas de curación tremendas para el carcinoma de células basales primario. Los estudios de Smeet, et al. que muestra una tasa de curación de Mohs de aproximadamente el 95%, y otro estudio realizado en Suecia muestra una tasa de curación de Mohs de aproximadamente el 94%. [13]

Variación de la tasa de curación

Algunos de los datos de Mohs revelaron una tasa de curación tan baja como el 96%, pero a menudo se trataba de tumores muy grandes, previamente tratados con otras modalidades. Algunos autores afirman que su tasa de curación a 5 años del cáncer primario de células basales superó el 99%, mientras que otros observaron una tasa de curación más conservadora del 97%. La tasa de curación citada para la cirugía de Mohs en cáncer de células basales previamente tratado es de aproximadamente el 94%. [2] : 6–7  Las razones de las variaciones en la tasa de curación incluyen las siguientes.

  1. Método moderno de sección congelada. La histología de la sección congelada no proporciona el margen adicional de seguridad que ofrece la pasta citotóxica de Mohs, [14] utilizada originalmente por Mohs. Esta pasta podría haber destruido cualquier célula cancerosa residual no detectada por el patólogo.
  2. Faltan márgenes epidérmicos. Idealmente, la sección de Mohs debería incluir el 100% del margen epidérmico, pero a menudo se acepta más del 95%. [3] : 62  Un lavado vigoroso, un curetaje inicial mal controlado, una mala salud de los tejidos, errores del técnico y del cirujano pueden introducir áreas a las que les falta el margen epitelial. Algunos cirujanos consideran aceptable un margen epitelial del 70%, mientras que otros sugieren un margen del 100%. En la situación ideal, el 100% del margen epitelial debería estar disponible para ser revisado en cortes seriados de la muestra de Mohs.
  3. Mala lectura de la diapositiva de patología. Es difícil diferenciar entre una pequeña isla de carcinoma de células basales y una estructura de folículo piloso. Muchos cirujanos de Mohs limitan el procesamiento de tejidos a incluir solo 2 secciones de tejido. [2] : 307  Esto dificulta gravemente su capacidad para determinar si una estructura es un folículo piloso o un carcinoma. Dos secciones histológicas no pueden distinguir completamente estas dos estructuras casi idénticas y pueden dar lugar a errores de "falso negativo" o "falso positivo" al declarar que una sección está libre de tumor o que una sección es positiva para tumor, respectivamente. [6] : 134, 453  Otros cirujanos prefieren la sección en serie del tumor. [3] : 62, 272  Los cirujanos que realizan secciones en serie a través del bloque de tejido (generalmente a 100 micrómetros de distancia) tienen la seguridad de la naturaleza contigua de su tumor y la distancia del tumor al margen quirúrgico, y están familiarizados con la naturaleza de el tumor. La sección en serie también facilita el trabajo con tumores tridimensionales con márgenes difíciles de comprimir.
  4. Artefacto de compresión, artefacto de congelación, artefacto de cauterización, pliegues de tejido, artefacto de aplastamiento con fórceps, artefacto de incisión relajante, pérdida de cartílago, compresión de grasa, tinción deficiente, caída del tumor, etc. [6] : 149–62  Estos pueden introducirse como el tumor está "aplanado". La tinción puede correr desde el borde quirúrgico y teñir el margen quirúrgico, dando la falsa impresión de que todo el margen quirúrgico está limpio, cuando no lo está. Si bien algunos cirujanos que no están familiarizados con los métodos de procesamiento de "pieza completa" o " PacMan " [3] : 86–9  podrían sugerir que la sección de varias piezas es mejor que una, de hecho, cuantas más secciones de tejido se cortan, más artefactos aparecen en la tinción y Se introducirá una malformación tisular. Es imperativo que el cirujano esté completamente familiarizado con el manejo y procesamiento de tejidos; y no simplemente depender de un tecnólogo capacitado para realizar su seccionamiento.
  5. Tumor difícil de ver en un intenso infiltrado inflamatorio. [6] : 446  Esto puede ocurrir con el carcinoma de células escamosas, especialmente cuando se complica con una infección local o trastornos linfoproliferativos intrínsecos (leucemia linfocítica crónica). Debido al perfil anormal de la sangre periférica, la respuesta a las afecciones inflamatorias de la piel en pacientes con leucemia mielomonocítica puede tener la apariencia de células atípicas en los sitios de inflamación, lo que confunde al cirujano de Mohs. [6] : 446 
  6. Diseminación perineural y cambios benignos que simulan la diseminación perineural. El tumor que se propaga a lo largo de un nervio puede ser difícil de visualizar y, en ocasiones, las células plasmáticas benignas pueden rodear el nervio, simulando un cáncer. [6] : 446–7 
  7. Zona anatómica de difícil corte y procesamiento. [15] : 16  Ejemplos serían la oreja y otras estructuras tridimensionales como los párpados. La capacidad de realizar una incisión en forma de festón es cada vez más difícil cuando la superficie quirúrgica ya no es un plano, sino una estructura rígida tridimensional.
  8. Cáncer de piel recurrente con múltiples islas de recurrencia. Esto puede ocurrir con una escisión previa o después de una electrosecación y un curetaje. Como estos cánceres de piel residuales a menudo están unidos al tejido cicatricial y se presentan en múltiples ubicaciones en la cicatriz del defecto quirúrgico anterior, ya no son de naturaleza contigua. Algunos cirujanos recomiendan la eliminación de la cicatriz completa en el tratamiento de cánceres de piel "recurrentes". Otros recomiendan eliminar sólo la isla de recidiva local y dejar atrás la cicatriz quirúrgica anterior. La decisión a menudo se toma dependiendo de la ubicación del tumor y del objetivo del paciente y del médico.
  9. Recurrencia no declarada o subreportada. Muchos pacientes no regresan al cirujano original para informar una recurrencia. El cirujano consultor sobre la repetición de la cirugía no podrá informar al primer cirujano de la recurrencia. El tiempo que tarda un tumor recurrente en ser visible para el paciente puede ser de 5 años o más. Las tasas de "curación" citadas deben considerarse con el entendimiento de que una tasa de curación a cinco años podría no ser necesariamente correcta. Como el carcinoma de células basales es un tumor que progresa muy lentamente, una tasa de ausencia de recurrencia a 5 años podría no ser adecuada. Es posible que se necesite un seguimiento más prolongado para detectar un tumor de crecimiento lento que queda en la cicatriz quirúrgica.
  10. Escasa formación del cirujano/patólogo/histotecnólogo. Si bien la cirugía de Mohs es esencialmente un método técnico de manipulación y procesamiento de tejidos, la habilidad y la formación del cirujano pueden afectar en gran medida el resultado. El éxito requiere una base de buen manejo del tejido y buena habilidad quirúrgica y hemostasia, basada en la técnica de tinción y procesamiento del tejido. Un cirujano sin un buen histotecnólogo no tiene acceso a información de suficiente calidad sobre el cáncer, y un histotecnólogo sin un buen cirujano no puede producir portaobjetos de calidad. Originalmente, los cirujanos aprendían el procedimiento pasando desde unas pocas horas hasta varios meses con Mohs o durante sus residencias. [3] : 4  Hoy en día, muchos cirujanos de Mohs completan una beca después de su residencia en dermatología y pasan cientos de horas observando y realizando la cirugía de Mohs bajo la cuidadosa supervisión de cirujanos de Mohs altamente experimentados. Este es el método más completo y completo para aprender sobre la cirugía de Mohs. Otros aprenden la técnica en sus residencias de dermatología y a través de cursos y tutorías. Se recomienda encarecidamente que un médico interesado en aprender sobre la cirugía de Mohs dedique más tiempo a observar, cortar, procesar y teñir muestras de Mohs. Es vital que el histotecnólogo prepare portaobjetos de alta calidad. El bloque histológico debe montarse, cortarse y teñirse correctamente la primera vez, ya que en la histología de Mohs no hay una segunda oportunidad. No es un procedimiento que pueda dominarse adecuadamente en un corto período de tiempo.

Comparación con otras modalidades de tratamiento.

Pictograma de CCPDMA o histología de margen controlado
Pictograma de histología estándar de holgazanería de pan.
Falso negativo en la histología estándar de holgazanería del pan
Comparación del método Mohs con la destrucción de un molde para pasteles de aluminio
Cómo se aplana una sección de Mohs con incisiones relajantes

La cirugía de Mohs no es adecuada para todos los cánceres de piel . [4]

La cirugía micrográfica de Mohs es la forma más fiable de control de márgenes; utilizando una técnica única de procesamiento de histología de secciones congeladas, que permite el examen completo del 100 % del margen quirúrgico. El método es único porque es una forma sencilla de manipular tejido blando y difícil de cortar. Es superior a la hogaza de pan en serie con un intervalo de 0,1 mm para mejorar la tasa de error de falsos negativos, lo que requiere menos tiempo, manipulación de tejidos y menos portaobjetos de vidrio montados.

Las cotizaciones clínicas para la tasa de curación de la cirugía de Mohs son del 97 % al 99,8 % después de 5 años para el cáncer de células basales (CBC) recién diagnosticado, y disminuyen al 94 % o menos para el cáncer de células basales recurrente. Los oncólogos radioterapeutas citan tasas de curación del 90 al 95% para los CBC de menos de 1 o 2 cm, y del 85 al 90% para los CBC de más de 1 o 2 cm. La tasa de curación por escisión quirúrgica varía del 90 al 95% para márgenes anchos (4 a 6 mm) y tumores pequeños, hasta tan solo el 70% para márgenes estrechos y tumores grandes.

sociedad y Cultura

Algunos comentaristas sostienen que la cirugía del cáncer de piel, incluida la cirugía de Mohs, se utiliza en exceso ya que las tasas de cirugía del cáncer de piel están aumentando en todo el mundo. No está claro si esto se relaciona con tasas más altas de cáncer de piel, una mayor vigilancia en el diagnóstico y una mayor disponibilidad del procedimiento, o con las preferencias del paciente y del médico. La incidencia de la cirugía de Mohs aumentó significativamente durante la década entre 2004 y 2014. En una muestra de 100 cirugías de Mohs, el costo total osciló entre 474 y 7594 dólares, siendo los costos más altos los de procedimientos complejos hospitalarios. En Australia, el costo directo de bolsillo para los pacientes puede variar de $0 a $4000. Cuando varios médicos, incluidos patólogos, realizan la cirugía que no es de Mohs, los costos pueden aumentar aún más. Esto es especialmente cierto cuando el cáncer no se extirpa por completo y requiere una nueva cirugía.

Historia

Originalmente, Mohs usaba una pasta química (un agente escarótico ) para cauterizar y matar el tejido. Estaba hecho de cloruro de zinc y sanguinaria (la raíz de la planta Sanguinaria canadensis , que contiene el alcaloide sanguinarina ). Los ingredientes originales eran 40,0 g de Stibnita , 10,0 g de Sanguinaria canadensis y 34,5 ml de solución saturada de cloruro de zinc. [12] : 3–6 

Esta pasta es similar al ungüento negro o "pasta de Hoxsey" (ver Terapia Hoxsey ), un medicamento patentado fraudulento , pero su uso es diferente. Hoxsey utilizó la pasta durante largos períodos, una práctica nociva que rápidamente fue desacreditada. [16] Mohs dejó la pasta en la herida solo durante la noche, y al día siguiente, se anestesiaría el cáncer y la piel circundante y se extirparía el cáncer. Luego se extirpó la muestra y se examinó el tejido bajo el microscopio. Si el cáncer persistía, se aplicaba más pasta y el paciente regresaba al día siguiente. Posteriormente, la histopatología con anestesia local y sección congelada aplicada al tejido fresco permitió que el procedimiento se realizara el mismo día, con menos destrucción de tejido y una tasa de curación similar. [2] : 3–4 

Ver también

Referencias

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  2. ^ abcdefgh Mikhail, George R.; Mohs, Frederic Edward (1991). Cirugía micrográfica de Mohs . Filadelfia: WB Saunders. pag. 13.ISBN​ 978-0-7216-3415-9.
  3. ^ abcdef bruto, Kenneth Gary; Steinman, Howard K.; Rapini, Ronald P. (1999). Cirugía de Mohs: Fundamentos y Técnicas . San Luis: Mosby. ISBN 978-0-323-00012-3.
  4. ^ Grupo de trabajo ad hoc abcdefg; et al. (Octubre 2012). "Criterios de uso apropiado de AAD/ACMS/ASDSA/ASMS 2012 para la cirugía micrográfica de Mohs: un informe de la Academia Estadounidense de Dermatología, el Colegio Estadounidense de Cirugía de Mohs, la Asociación de Cirugía Dermatológica de Estados Unidos y la Sociedad Estadounidense de Cirugía de Mohs". Revista de la Academia Estadounidense de Dermatología . 67 (4): 531–50. doi :10.1016/j.jaad.2012.06.009. PMID  22959232.
  5. ^ abc Academia Estadounidense de Dermatología (febrero de 2013), "Cinco cosas que los médicos y los pacientes deben cuestionar", Eligiendo sabiamente : una iniciativa de la Fundación ABIM , Academia Estadounidense de Dermatología , consultado el 5 de diciembre de 2013
  6. ^ abcdefg Maloney, Mary E. (1999). Dermatopatología quirúrgica . Malden, Masa: Blackwell Science. ISBN 978-0-86542-299-5.
  7. ^ Bowen GM, White GL, Gerwels JW (septiembre de 2005). "Cirugía micrográfica de Mohs". Médico de familia estadounidense . 72 (5): 845–8. PMID  16156344.
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  9. ^ O'Reilly, Susan E.; Knowling, Meg (4 de marzo de 2005). "Carcinoma de células basales". Directrices para el tratamiento del cáncer . Agencia del Cáncer de BC . Archivado desde el original el 2 de febrero de 2009.
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  16. ^ "Esta semana en la historia de la FDA". Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU . Archivado desde el original el 8 de noviembre de 2006 . Consultado el 27 de agosto de 2008 .

enlaces externos

Wikimedia Commons tiene medios relacionados con la cirugía de Mohs .