La cirugía de derivación de la arteria coronaria , también conocida como injerto de derivación de la arteria coronaria ( CABG , pronunciado "repollo"), es un procedimiento quirúrgico para tratar la enfermedad de las arterias coronarias (EAC), la acumulación de placas en las arterias del corazón. Puede aliviar el dolor de pecho causado por la CAD, retardar la progresión de la CAD y aumentar la esperanza de vida. Su objetivo es evitar los estrechamientos en las arterias del corazón mediante el uso de arterias o venas extraídas de otras partes del cuerpo, restaurando así el suministro de sangre adecuado al corazón previamente isquémico (privado de sangre).
Hay dos enfoques principales. El primero utiliza una máquina de bypass cardiopulmonar , una máquina que se hace cargo de las funciones del corazón y los pulmones durante la cirugía haciendo circular sangre y oxígeno. Con el corazón en paro cardiopléjico , se utilizan arterias y venas extraídas para conectar regiones problemáticas, una construcción conocida como anastomosis quirúrgica . En el segundo enfoque, llamado bypass de arteria coronaria sin bomba (OPCAB), estas anastomosis se construyen mientras el corazón aún está latiendo. La anastomosis que irriga la rama descendente anterior izquierda es la más importante y, por lo general, se extrae la arteria mamaria interna izquierda para su uso. Otras fuentes comúnmente empleadas son la arteria mamaria interna derecha, la arteria radial y la vena safena mayor .
Desde principios del siglo XX se han buscado formas efectivas de tratar el dolor de pecho (específicamente, la angina , un síntoma común de la EAC). En la década de 1960, la CABG se introdujo en su forma moderna y desde entonces se ha convertido en el tratamiento principal para la EAC importante. Las complicaciones importantes de la operación incluyen hemorragias, problemas cardíacos ( ataques cardíacos , arritmias ), accidentes cerebrovasculares , infecciones (a menudo neumonía ) y lesiones en los riñones .
La cirugía de derivación de arterias coronarias tiene como objetivo prevenir la muerte por enfermedad de las arterias coronarias y mejorar la calidad de vida aliviando la angina , la sensación asociada de dolor en el pecho. [1] La decisión de realizar una cirugía se basa en estudios de la eficacia de la CABG en diferentes subgrupos de pacientes, según la anatomía de las lesiones o el funcionamiento del corazón. Estos resultados se comparan con los de otras estrategias, entre las que destaca la intervención coronaria percutánea (ICP). [2] [3]
La enfermedad de las arterias coronarias se produce cuando las arterias coronarias del corazón acumulan placas de ateroma , provocando estenosis (estrechamiento) en una o más arterias y poniendo en riesgo de infarto de miocardio , la interrupción del suministro de sangre al corazón. La EAC puede ocurrir en cualquiera de los vasos principales de la circulación coronaria : el tallo principal izquierdo, la arteria ascendente izquierda, la arteria circunfleja y la arteria coronaria derecha, y sus ramas. Los síntomas de CAD varían desde ninguno hasta dolor en el pecho solo al hacer ejercicio (angina estable) y dolor en el pecho incluso en reposo (angina inestable). Incluso puede manifestarse como un infarto de miocardio; Si el flujo sanguíneo al corazón no se restablece en unas pocas horas, ya sea de forma espontánea o mediante intervención médica, la parte del corazón privada de sangre se necrótica (muere) y queda cicatrizada. Puede provocar otras complicaciones como arritmias , rotura de los músculos papilares del corazón o muerte súbita. [4]
Existen varios métodos para detectar y evaluar CAD. Además de la anamnesis y el examen clínico, los métodos no invasivos incluyen la electrocardiografía (ECG) en reposo o durante el ejercicio y la radiografía de tórax . La ecocardiografía puede cuantificar el funcionamiento del corazón midiendo, por ejemplo, el agrandamiento del ventrículo izquierdo , la fracción de eyección y la situación de las válvulas cardíacas . Las formas más precisas de detectar CAD son la angiografía coronaria y la angiografía coronaria por TC . [4] Una angiografía puede proporcionar una anatomía detallada de la circulación coronaria y las lesiones. La importancia de cada lesión está determinada por la pérdida de diámetro. Una pérdida de diámetro del 50% se traduce en una pérdida de área transversal del 75%, considerada moderada por la mayoría de los grupos. La estenosis grave constituye una pérdida de diámetro de 2/3 o más: una pérdida superior al 90% del área de sección transversal. [5] Para determinar con mayor precisión la gravedad de la estenosis, los cardiólogos intervencionistas también pueden emplear ultrasonido intravascular , que puede determinar la gravedad y proporcionar información sobre la composición de la placa de ateroma. Con la técnica de reserva de flujo fraccionada , la presión después de la estenosis se compara con la presión aórtica media. Si la relación es inferior a 0,80, entonces la estenosis se considera significativa. [5]
Las personas con angina durante el ejercicio generalmente reciben tratamiento médico primero. Las pruebas no invasivas ayudan a estimar qué pacientes podrían beneficiarse de someterse a una angiografía coronaria. Generalmente, si partes de la pared cardíaca reciben menos sangre de lo normal, está indicada la angiografía coronaria; luego, se identifican las lesiones e informan la decisión de someterse a PCI o CABG. [6]
Generalmente se prefiere la CABG a la PCI cuando hay una carga significativa de placa en las arterias coronarias, que es extensa y compleja, debido al beneficio de supervivencia. Otros indicadores de que un paciente se beneficiará más de la CABG que de la PCI incluyen: disminución de la función del ventrículo izquierdo; enfermedad principal izquierda ; diabetes ; y enfermedad compleja del triple sistema (que incluye LAD, Cx y RCA), especialmente cuando la lesión en la LAD está en su parte proximal. [2] [3]
Durante un evento cardíaco agudo, conocido como síndrome coronario agudo , es fundamental restablecer rápidamente el flujo sanguíneo al tejido cardíaco. Normalmente, los pacientes llegan al hospital con dolor en el pecho. Primero se tratan con medicamentos, en particular los más potentes que previenen la formación de coágulos en el interior de los vasos (terapia antiplaquetaria dual: aspirina y clopidogrel ). Los pacientes con riesgo de isquemia continua se someten a una PCI para restablecer el flujo sanguíneo y, por tanto, el suministro de oxígeno al corazón en dificultades. [7] Si la PCI no logró restablecer el flujo sanguíneo debido a consideraciones anatómicas u otros problemas técnicos, está indicada la CABG urgente para salvar el tejido cardíaco. El momento de la operación influye en la supervivencia: es preferible retrasar la cirugía si es posible (tres días si el infarto afecta al espesor total del músculo cardíaco, y seis horas si no lo hace). [2]
La CABG también está indicada cuando existen complicaciones mecánicas de un infarto ( comunicación interventricular , rotura del músculo papilar o rotura del miocardio). [8] No existen contraindicaciones absolutas para la CABG, pero se consideran enfermedades graves de otros órganos como el hígado o el cerebro, una esperanza de vida limitada y la fragilidad del paciente. [8]
La CABG también se realiza cuando un paciente va a someterse a otro procedimiento quirúrgico cardíaco, más comúnmente por enfermedad valvular , y la angiografía revela una lesión significativa de las arterias coronarias. [9] La CABG también puede abordar la disección de las arterias coronarias, donde una ruptura de las capas coronarias crea una pseudolumen ( cavidad) y disminuye el suministro de sangre al corazón. Dicha disección puede ser causada por embarazo, enfermedades de los tejidos como los síndromes de Ehlers-Danlos y el síndrome de Marfan , abuso de cocaína o PCI. Un aneurisma coronario también puede indicar CABG: se puede desarrollar un coágulo de sangre dentro del vaso y viajar hacia abajo. [10]
La CABG y la intervención coronaria percutánea (PCI) son los dos métodos para restaurar el flujo sanguíneo causado por lesiones estenóticas de las arterias coronarias. La elección del método sigue siendo un tema de debate, pero está claro que en presencia de lesiones complejas, enfermedad significativa del tronco izquierdo o diabetes, la CABG produce mejores resultados y supervivencia a largo plazo. [11] [10] Las indicaciones sólidas para CABG también incluyen pacientes sintomáticos y función deteriorada del ventrículo izquierdo. [10] La CABG ofrece mejores resultados que la PCI en la enfermedad del tronco común izquierdo y en la EAC que afecta a múltiples vasos, debido a la protección que los conductos arteriales ofrecen a las arterias nativas del corazón, al producir factores vasodilatadores y prevenir el avance de las placas. Los estudios publicados en 2023 muestran que la CABG en pacientes con enfermedad del tronco principal izquierdo se asocia con una menor mortalidad y menos eventos adversos en comparación con la PCI. [12] [13]
Se ha estudiado como grupo a los pacientes con enfermedad del tronco principal izquierdo desprotegido (cuando el drenaje de la arteria principal izquierda no está protegido por un injerto permeable desde una operación CABG anterior). Un estudio europeo de 2016 encontró que en estos pacientes, la CABG supera a la PCI a largo plazo (5 años). Otro estudio de 2016 encontró que la PCI tiene resultados similares a la CABG a los 3 años, pero que la CABG se vuelve mejor que la PCI después de 4 años. [14] [15]
Un ensayo y un seguimiento de 2012 en pacientes diabéticos demostraron una ventaja significativa de la CABG sobre la PCI. La ventaja relativa siguió siendo evidente en los seguimientos a 3,8 y 7,5 años, que encontraron beneficios particulares en fumadores y pacientes más jóvenes. [16] Un ensayo realizado en 2015 comparó la CABG y el último avance tecnológico de la PCI, stents liberadores de fármacos de segunda generación, en la enfermedad de múltiples vasos. Sus resultados indicaron que CABG es una mejor opción para los pacientes con CAD. [17] Un ensayo publicado en 2021, que comparó los resultados después de un año, también concluyó que la CABG es una opción más segura que la PCI. [18] Un gran estudio publicado en 2023 demostró que los pacientes con PCI tenían una mayor mortalidad que los pacientes con CABG con enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda. [19]
El examen preoperatorio de rutina tiene como objetivo comprobar el estado de los sistemas y órganos además del corazón. El examen generalmente incluye una radiografía de tórax para verificar los pulmones, un hemograma completo y pruebas de función renal y hepática. Se realiza un examen físico para determinar la calidad de los injertos o la seguridad de su extracción, como varicosidades en las piernas , o la prueba de Allen en el brazo para asegurarse de que el suministro de sangre al brazo no se verá gravemente alterado. [20]
Un paciente que toma anticoagulantes ( aspirina , clopidogrel , ticagrelol y otros) dejará de tomarlos varios días antes para evitar un sangrado excesivo durante y después de la operación. También se suspende la warfarina por el mismo motivo y el paciente comienza a tomar productos con heparina después de que el INR cae por debajo de 2,0. [20] [21]
Después de que el equipo quirúrgico revisa la angiografía, se seleccionan los objetivos (es decir, qué arterias nativas se derivarán y dónde se debe colocar la anastomosis). Lo ideal sería tratar todas las lesiones importantes en vasos importantes. Más comúnmente, la arteria torácica interna izquierda (LITA; anteriormente, arteria mamaria interna izquierda, LIMA) se anastomosa a la arteria descendente anterior (LAD) izquierda porque la LAD es la arteria más importante del corazón y suministra sangre a una porción más grande del corazón. miocardio que otras arterias. [21]
Se puede utilizar un conducto para injertar una o más arterias nativas. En este último caso, se realiza una anastomosis terminolateral. En el primero, mediante una anastomosis secuencial, un injerto puede luego llevar sangre a dos o más vasos nativos del corazón. [21] Además, la parte proximal de un conducto se puede anastomosar al lado de otro conducto. Se prefiere no extraer demasiado conducto porque podría ser necesario volver a operar. [21]
El paciente intubado es llevado al quirófano . Se insertan vías (p. ej., cánulas intravenosas periféricas, vías centrales como las cánulas yugulares internas) para la administración y el seguimiento del fármaco. A continuación se ofrece una descripción de una CABG tradicional. [21]
Se realiza una incisión en el esternón mientras se extraen vasos , ya sea de los brazos o del tórax o de la pierna, generalmente de la arteria mamaria interna o de la vena safena. La LITA se recolecta a través de la esternotomía. Hay dos formas comunes de movilizar el LITA: el pedículo (es decir, un pedículo que consta de la arteria más la grasa y las venas circundantes) y el esqueletizado (es decir, libre de otros tejidos). Antes de dividir la LITA en su parte más distal, se administra al paciente el anticoagulante heparina a través de una vía periférica, para prevenir coágulos. [21]
Después de la extracción, se abre el pericardio (el saco que rodea el corazón) y se colocan suturas para mantenerlo abierto. Se colocan suturas en bolsa de tabaco en la aorta para preparar las inserciones de la cánula en la aorta y un catéter que detiene temporalmente el corazón utilizando una solución con alto contenido de potasio. Se coloca otra bolsa de tabaco en la aurícula derecha para la cánula venosa. Una vez colocadas las cánulas y el catéter, se inicia la circulación extracorpórea (CEC). La sangre desoxigenada que llega al corazón desde las venas se envía a la máquina CPB para oxigenarse y luego se envía a la aorta para mantener el resto del cuerpo saturado. La sangre a menudo se enfría a 32 a 34 °C (90 a 93 °F) para ralentizar el metabolismo y minimizar la demanda de oxígeno. Se coloca una pinza en la aorta entre el catéter cardiopléjico y la cánula aórtica, de modo que el flujo de solución cardiopléjica pueda controlarse ajustando la pinza. En cuestión de minutos, el corazón deja de latir. [21] [22]
Con el corazón quieto, se extrae la punta del corazón del pericardio para que las arterias nativas que se encuentran en la parte posterior del corazón sean accesibles. Por lo general, primero se construyen las anastomosis distales (primero al sistema coronario derecho, luego a la circunfleja) y luego la anastomosis secuencial si es necesario. Los cirujanos verifican la permeabilidad de la anastomosis (si está lo suficientemente abierta) o si hay fugas. Luego insertan el injerto dentro del pericardio, a veces conectado al catéter cardiopléjico. La anastomosis de la LIMA con la DA suele ser la última anastomosis distal que se construye; mientras se construye se inicia el proceso de recalentamiento de la sangre (por parte del CPB). [21] Después de completar la anastomosis y comprobar si hay fugas, las siguientes son las anastomosis proximales de los conductos, si las hay. Se pueden realizar con la pinza todavía puesta o después de retirar la pinza aórtica y aislar un pequeño segmento de la aorta colocando una pinza parcial. Dicho esto, las aortas cargadas de placas podrían dañarse o liberar restos de ateroma si se manipulan demasiado. [21] [23]
Una vez realizadas las anastomosis proximales, se retira la pinza y se desairean la aorta y los conductos. Se podrían colocar cables de estimulación, que suministran una corriente para ayudar a los latidos del corazón. Si el corazón y otros sistemas están funcionando, se suspende la CEC y se retiran las cánulas. La protamina se administra para revertir el efecto del anticoagulante heparina. Después de revisar los posibles sitios de sangrado, se colocan tubos torácicos y se cierra el esternón. [21] [23]
La cirugía de derivación de arteria coronaria sin bomba (OPCAB) evita el uso de la máquina CPB al estabilizar pequeños segmentos del corazón a la vez. El equipo quirúrgico y los anestesiólogos deben coordinarse y tener mucho cuidado de no manipular demasiado el corazón, no sea que comprometan la estabilidad del flujo sanguíneo. El compromiso debe detectarse inmediatamente y tomarse las medidas adecuadas. [24]
Mantener un latido cardíaco saludable puede implicar maniobras como colocar cables auriculares para proteger contra la bradicardia o colocar puntos o incisiones en el pericardio para ayudar a la exposición. Se utilizan trampas y cintas para facilitar la exposición. El objetivo es evitar la isquemia distal causada por el bloqueo del vaso que irriga las porciones distales del ventrículo izquierdo, por lo que normalmente la LITA a la LAD es la primera en anastomosarse y le siguen otras. Para la anastomosis, un tubo fino que sopla CO 2 humidificado mantiene el campo quirúrgico limpio de sangre. Además, se podría utilizar una derivación para que la sangre pueda pasar más allá del sitio de la anastomosis. Una vez completadas las anastomosis distales, se construyen las anastomosis proximales a la aorta con una pinza aórtica parcialmente cerrada. El resto del proceso es similar a la CABG con bomba. [24]
Cuando la CABG se realiza como emergencia debido a un infarto de miocardio, la máxima prioridad es salvar el miocardio en dificultades. Antes de la operación, se podría insertar un balón de bomba intraaórtico (BCIA) para aliviar parte de la carga del bombeo de sangre, reduciendo efectivamente la cantidad de oxígeno que necesita el miocardio. Durante la operación, la práctica estándar es colocar al paciente en CEC lo antes posible y revascularizar el corazón con tres venas safenas. Una aorta calcificada también plantea un problema porque es muy peligroso pinzarla. En este caso, la operación se puede realizar como una CAB sin bomba utilizando ambas arterias mesentéricas inferiores (IMA) o Y, T e injertos secuenciales. Se puede inducir una parada profunda con hipotermia , bajando la temperatura del cuerpo ligeramente por encima de 20 °C (68 °F). [25] En los casos en los que una arteria importante está totalmente bloqueada, es posible eliminar la placa y utilizar el mismo orificio en la arteria para realizar una anastomosis. Esta técnica se llama endarterectomía y generalmente se realiza en el sistema coronario derecho. [26]
Las reoperaciones de CABG (otra operación de CABG después de una anterior) plantean dificultades. El corazón puede estar demasiado cerca del esternón y, por tanto, correr peligro al volver a cortar el esternón, por lo que se utiliza una sierra oscilante . El corazón puede estar cubierto de fuertes adherencias a las estructuras de ajuste. Los médicos deben decidir si se deben reemplazar los injertos viejos. Se evita la manipulación de injertos venosos porque existe el riesgo de que se desaloje la placa. [27]
El bypass de arteria coronaria directo mínimamente invasivo (MIDCAB) se esfuerza por evitar una gran incisión en el esternón. Utiliza técnicas sin bomba para colocar un injerto, generalmente de LIMA en la DA. La LIMA se libera a través de una incisión entre las costillas izquierdas (toractomía), o incluso mediante un endoscopio colocado en el tórax izquierdo. [28] La revascularización coronaria asistida por robot, que aún no se utiliza ampliamente, evita la incisión en el esternón para prevenir infecciones y hemorragias. Tanto la extracción del conducto como la anastomosis se realizan con la ayuda de un robot, mediante una toracotomía. Por lo general, el procedimiento se combina con la revascularización coronaria híbrida , en la que se emplean ambos métodos de CABG y PCI. La anastomosis de la LIMA a la DA se realiza en el quirófano y otras lesiones se tratan con PCI, ya sea en el quirófano inmediatamente después de la anastomosis o varios días después. [29]
Después del procedimiento, el paciente generalmente es trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde se retiran las intubaciones si aún no se han realizado en el quirófano. Normalmente salen de la UCI al día siguiente y cuatro días después, si no se producen complicaciones, el paciente es dado de alta del hospital. [30]
Una serie de medicamentos se utilizan comúnmente en la atención postoperatoria temprana. La dobutamina , un agente beta, puede aumentar el gasto cardíaco y se administra algunas horas después de la operación. Los betabloqueantes se utilizan para prevenir la fibrilación auricular y otras arritmias supraventriculares. Los cables de estimulación conectados a ambas aurículas, insertados durante la operación, pueden ayudar a prevenir la fibrilación auricular. La aspirina (80 mg) se utiliza para prevenir el fracaso del injerto. [30] Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) se utilizan para controlar la presión arterial, especialmente en pacientes con función cardíaca baja (<40%). Amlodipino , un bloqueador de los canales de calcio, se utiliza en pacientes cuya arteria radial se utilizó como injerto. [2]
Después del alta, los pacientes pueden experimentar insomnio, falta de apetito, disminución del deseo sexual y problemas de memoria. Este efecto suele ser transitorio y dura de 6 a 8 semanas. [30] Un plan de ejercicio personalizado suele ser beneficioso. [30]
CABG es el mejor procedimiento para reducir la mortalidad por EAC grave y mejorar la calidad de vida. [31] [32] : 153 La mortalidad operatoria se relaciona fuertemente con la edad del paciente. Según un estudio de Eagle et al ., los pacientes de 50 a 59 años tienen una tasa de mortalidad operatoria del 1,8%, mientras que los pacientes mayores de 80 años tienen una tasa del 8,3%. [33] Otros factores que aumentan la mortalidad son el sexo femenino, la reoperación, la disfunción del ventrículo izquierdo y la enfermedad del tronco izquierdo . [33] La CABG generalmente alivia la angina, pero en algunos pacientes reaparece. Alrededor del 60% de los pacientes estarán libres de angina 10 años después de la operación. [33] El infarto de miocardio es poco común cinco años después de una CABG, pero su riesgo aumenta con el tiempo. [34] El riesgo de muerte súbita para los pacientes con CABG es bajo. [34] La calidad de vida también es alta durante al menos cinco años, luego puede comenzar a disminuir lentamente. [35] Sin embargo, el uso de la arteria mamaria bilateral en pacientes de edad más joven y aquellos sin comorbilidades específicas (diabetes, obesidad, uso de esteroides) puede proporcionar una excelente supervivencia y calidad de vida a largo plazo. [36]
Los efectos beneficiosos de la CABG son claros a nivel cardíaco. La función del ventrículo izquierdo mejora y los segmentos del corazón que funcionan mal (disquinéticos (que se mueven de manera ineficiente) o incluso acinéticos (que no se mueven)) pueden mostrar signos de mejoría. Tanto la función sistólica como la diastólica mejoran y, en algunos casos, siguen mejorando durante hasta cinco años. [37] La función del ventrículo izquierdo y la perfusión miocárdica durante el ejercicio también mejoran después de la CABG. Sin embargo, cuando el ventrículo izquierdo está gravemente afectado antes de la operación (fracción de eyección inferior al 30%), los beneficios son menos impresionantes en términos del movimiento segmentario de la pared, pero siguen siendo significativos porque otros parámetros podrían mejorar a medida que mejora la función del VI; la hipertensión pulmonar podría aliviarse y alargar la supervivencia. [37] [38]
Es difícil determinar el riesgo total del procedimiento debido a la diversidad de pacientes sometidos a CABG; diferentes subgrupos tienen diferentes riesgos, pero los pacientes más jóvenes obtienen mejores resultados que los de mayor edad. Una CABG que utiliza dos arterias mamarias internas (AMI) , en lugar de una, puede ofrecer una mayor protección contra la EAC, pero los resultados aún no son concluyentes. [33] [39]
Los conductos que se pueden utilizar para CABG pueden ser arterias o venas. Las arterias tienen una permeabilidad (expansión) superior a largo plazo, pero las venas se usan más comúnmente debido a su practicidad. [40]
Los injertos arteriales se originan en la parte de la arteria torácica interna (ITA) que corre cerca del borde del esternón y pueden movilizarse y anastomosarse fácilmente al vaso objetivo nativo del corazón. La arteria izquierda se usa con mayor frecuencia porque está más cerca del corazón, pero a veces se usa la arteria derecha, según las preferencias del paciente y del cirujano. Los ITA son ventajosos debido a sus células endoteliales, que producen factor relajante derivado del endotelio y prostaciclina , protegiendo la arteria de la aterosclerosis y, por tanto, de la estenosis u oclusión. Las desventajas incluyen una alta tasa de complicaciones, como infecciones profundas de la herida del esternón, en algunos subgrupos de pacientes, principalmente obesos y diabéticos. También se pueden utilizar la arteria radial izquierda y la arteria gastroepiploica izquierda . La permeabilidad a largo plazo está influenciada por el tipo de arteria utilizada y los factores intrínsecos de la circulación arterial cardíaca. [41]
Las venas utilizadas son en su mayoría la vena safena mayor y, en algunos casos, la vena safena menor . Su tasa de permeabilidad es menor que la de las arterias. La aspirina protege los injertos de la oclusión; agregar clopidogrel no mejora las tasas. [41]
CABG y PCI son los dos métodos para revascularizar las lesiones estenóticas de las arterias cardíacas. Las preferencias para cada paciente aún son un tema de debate, pero en presencia de lesiones complejas y enfermedad principal izquierda significativa, y en pacientes diabéticos, la CABG parece ofrecer mejores resultados que la ICP. [11] [10] Las indicaciones sólidas para CABG también incluyen pacientes sintomáticos y aquellos con función del VI deteriorada. [10]
Las complicaciones más comunes de la CABG son sangrado posoperatorio, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular (una forma de arritmia), accidente cerebrovascular , disfunción renal e infección de la herida cerca del esternón. [38]
La hemorragia posoperatoria ocurre en 2 a 5% de los casos y puede requerir regresar al quirófano; [42] el indicador más común es la cantidad de sangre que se drena mediante tubos torácicos , que se insertan durante la operación para drenar líquido o aire del tórax. El sangrado puede provenir de la aorta , de la anastomosis, de una rama del conducto insuficientemente sellada o del esternón. Otras causas incluyen anomalías plaquetarias o su falta de coagulación , quizás por el bypass o por el efecto rebote de la heparina , que se produce cuando el anticoagulante heparina se administra al inicio de la cirugía y reaparece en la sangre tras su neutralización por la protamina . [43]
El síndrome de gasto cardíaco bajo (LCOS, por sus siglas en inglés) puede ocurrir hasta en el 14% de los pacientes con CABG. Según su gravedad, el LCOS se trata con inotrópicos , balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA), optimización de la precarga y poscarga o corrección de gasas sanguíneas y electrolitos. El objetivo es mantener una presión arterial sistólica superior a 90 mmHg y un índice cardíaco superior a 2,2 L/min/m 2 . [38] El LCOS es a menudo transitorio. [42] El infarto de miocardio puede ocurrir después de la operación debido a factores técnicos o específicos del paciente. Su incidencia es difícil de estimar debido a las diferentes definiciones, pero la mayoría de los estudios sitúan su aparición entre el 2% y el 5%. La incidencia también depende de si se trata de CABG aislada (promedio, 4%, rango, 0,3%–10%) o una operación combinada (promedio, 2,0%, rango, 0,7%–12%). [44] Las nuevas características del electrocardiograma, como las ondas Q o la alternancia de los movimientos de la pared cardíaca documentada por ecografía, son indicativas. La isquemia continua puede requerir una angiografía de emergencia y una PCI o una nueva operación. [45] [42] La angiografía coronaria inmediata ofrece la modalidad más rápida no sólo para el diagnóstico sino también para una posible reintervención. [46] La ecocardiografía es menos valiosa para la detección o confirmación de isquemia miocárdica posoperatoria. [47] También pueden ocurrir arritmias, más comúnmente fibrilación auricular (incidencia de 20 a 40%), que se trata con la corrección del equilibrio electrolítico y el control de la frecuencia y el ritmo. [42] [38] Sin embargo, la arritmia como la taquicardia ventricular o la fibrilación pueden ser un signo de isquemia miocárdica posoperatoria que se trata según la causa. [48]
Se producen efectos neurológicos adversos después de la CABG en aproximadamente el 1,5% de los pacientes. [42] Pueden manifestarse como déficits de tipo 1 (déficits focales como accidente cerebrovascular o coma ) o déficits globales de tipo 2, como delirio causado por CEC, hipoperfusión o embolia cerebral. [38] Se ha informado deterioro cognitivo en hasta el 80% de los casos después de la CABG en el momento del alta y dura un año en hasta el 40% de los casos. La causa sigue sin estar clara; La CEC es una causa poco probable porque incluso en pacientes con CABG sin CEC, como en pacientes con CABG sin bomba y con PCI, la incidencia es la misma. [38] [39]
Las infecciones, como las infecciones de las heridas en el esternón (superficiales o profundas), son causadas con mayor frecuencia por Staphylococcus aureus y pueden complicar el proceso posoperatorio. La extracción de ambas arterias torácicas es un factor de riesgo porque perjudica significativamente la perfusión de sangre a través del esternón. [38] También puede ocurrir neumonía . [42] Se han descrito complicaciones en el tracto gastrointestinal y se deben con mayor frecuencia a los medicamentos administrados durante la operación. [39]
A principios del siglo XX, las intervenciones quirúrgicas destinadas a aliviar la angina y prevenir la muerte eran simpatectomía (un corte en la cadena simpática que irriga el corazón) o abrasión pericárdica, con la esperanza de que las adherencias crearan una circulación colateral significativa. La simpatectomía produjo resultados decepcionantes e inconsistentes. [50] El cirujano francés Alexis Carrel fue el primero en anastomosar un vaso (una rama de la arteria carótida ) a una arteria nativa en el corazón de un perro, pero el experimento no pudo reproducirse. [51] A mediados del siglo XX, continuaron los esfuerzos de revascularización. Beck CS utilizó un conducto carotídeo para conectar la aorta descendente con el seno coronario , la vena más grande del corazón. En el "Procedimiento Vineberg", Arthur Vineberg utilizó LITA esqueletizada, colocándola en un pequeño túnel que creó junto al LAD y esperando que se formara circulación colateral espontánea. Esto ocurrió en experimentos con perros pero no en humanos. Goetz RH fue el primero en realizar una anastomosis de la ATI a la DA en la década de 1960 utilizando una técnica sin sutura. [50]
El desarrollo de la angiografía coronaria en 1962 por Mason Sones ayudó a los médicos a identificar a los pacientes que necesitaban una operación y qué vasos cardíacos nativos debían circunvalarse. [52] En 1964, el cirujano cardíaco soviético Vasilii Kolesov realizó la primera anastomosis exitosa entre la arteria torácica interna y la arteria coronaria, seguida por Michael DeBakey en los Estados Unidos. El cirujano argentino René Favaloro estandarizó el procedimiento. Sus avances convirtieron a la CABG en el estándar de atención para los pacientes con CAD. [53]
La era moderna de la CABG comenzó en 1964, cuando el cirujano cardíaco soviético Vasilii Kolesov realizó la primera anastomosis exitosa entre la arteria torácica interna y la arteria coronaria. El mismo año, el cirujano estadounidense Michael DeBakey utilizó una vena safena para crear un bypass de la arteria coronaria aorta. El cirujano argentino René Favaloro avanzó y estandarizó la técnica CABG utilizando la vena safena del paciente. [53]
La introducción del paro cardíaco durante la operación (cardioplejía) hizo que la CABG fuera mucho menos riesgosa. Un obstáculo importante de la CABG fue la isquemia y el infarto que se producían mientras el corazón estaba detenido para permitir a los cirujanos construir la anastomosis distal. En la década de 1970 se utilizó la cardioplejía basada en potasio. La cardioplejía minimizó las demandas de oxígeno del corazón, reduciendo así los efectos de la isquemia. El refinamiento de la cardioplejía en la década de 1980 hizo que la CABG fuera menos riesgosa y redujo la mortalidad durante la operación. [54]
A fines de la década de 1960, después del trabajo de René Favaloro, la operación se realizó sólo en unos pocos centros, pero se anticipó que cambiaría más ampliamente el resultado de la enfermedad de las arterias coronarias. En 1979, había 114.000 procedimientos por año en Estados Unidos. La introducción de la intervención coronaria percutánea (ICP) no hizo obsoleta la CABG; las tasas de ambos procedimientos continuaron aumentando, pero las PCI crecieron más rápidamente. En las décadas siguientes, la CABG fue ampliamente estudiada y comparada con la PCI. La ausencia de una ventaja clara de la CABG sobre la PCI condujo a una pequeña disminución en el número de CABG en algunos países (como Estados Unidos) hacia el año 2000. En Europa, principalmente en Alemania, la CABG se realizó cada vez más. A partir de 2023 [actualizar], continúan las investigaciones que comparan las dos técnicas. [55] El metanálisis publicado en 2023 sugiere que la CABG proporciona un beneficio de supervivencia constante sobre la PCI con stents liberadores de fármacos (DES). [56]
El trabajo de Favaloro es fundamental para la historia de la selección de injertos. Estableció el uso de ITA bilaterales como superior a los injertos venosos. Los cirujanos examinaron el uso de otros injertos arteriales (esplénico, mesentérico gastroepiploico, subescapular y otros), pero ninguno igualó las tasas de permeabilidad de la ITA. En 1971, Carpentier introdujo el uso de la arteria radial, que inicialmente era propensa a fallar, pero el desarrollo de técnicas de extracción en los 20 años siguientes mejoró significativamente la permeabilidad. [57]
Se han utilizado cerdos, ovejas y perros como modelos experimentales para el desarrollo de CABG. [58] Sin embargo, realizar CABG para tratar a un animal enfermo es extremadamente raro. [59]
