La cardioversión es un procedimiento médico mediante el cual un ritmo cardíaco anormalmente rápido ( taquicardia ) u otra arritmia cardíaca se convierte a un ritmo normal mediante electricidad o medicamentos . La cardioversión eléctrica sincronizada utiliza una dosis terapéutica de corriente eléctrica dirigida al corazón en un momento específico del ciclo cardíaco , restableciendo la actividad del sistema de conducción eléctrica del corazón . ( La desfibrilación utiliza una dosis terapéutica de corriente eléctrica dirigida al corazón en un momento aleatorio del ciclo cardíaco y es la medida de reanimación más eficaz para el paro cardíaco asociado con la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso . [1] ) Cardioversión farmacológica , también llamada química cardioversión , utiliza medicamentos antiarrítmicos en lugar de una descarga eléctrica. [2]
Para realizar una cardioversión eléctrica sincronizada, se utilizan dos almohadillas de electrodos (o, alternativamente, las tradicionales "paletas" de mano), cada una de las cuales comprende una placa metálica revestida con un gel conductor a base de solución salina. Las almohadillas se colocan en el pecho del paciente, o se coloca una en el pecho y otra en la espalda. Estos están conectados mediante cables a una máquina que tiene las funciones combinadas de una pantalla de visualización de ECG y la función eléctrica de un desfibrilador . Una función de sincronización (ya sea manual o automática) permite al cardioversor administrar una descarga de reversión, a través de las almohadillas, de una cantidad seleccionada de corriente eléctrica durante un número predefinido de milisegundos en el momento óptimo del ciclo cardíaco que corresponde al Onda R del complejo QRS en el ECG .
Sincronizar la descarga con la onda R evita la administración de la descarga durante el período vulnerable (o período refractario relativo) del ciclo cardíaco , lo que podría inducir la fibrilación ventricular . Si el paciente está consciente, a menudo se utilizan varios medicamentos para ayudar a sedarlo y hacer que el procedimiento sea más tolerable. Sin embargo, si el paciente está hemodinámicamente inestable o inconsciente, la descarga se administra inmediatamente después de la confirmación de la arritmia . Cuando se realiza una cardioversión eléctrica sincronizada como procedimiento electivo, las descargas se pueden realizar junto con la terapia farmacológica hasta alcanzar el ritmo sinusal . Después del procedimiento, se controla al paciente para garantizar la estabilidad del ritmo sinusal.
La cardioversión eléctrica sincronizada se utiliza para tratar taquicardias supraventriculares (o de complejo estrecho) hemodinámicamente inestables , incluidas la fibrilación auricular y el aleteo auricular . También se utiliza en el tratamiento emergente de taquicardias de complejo ancho, incluida la taquicardia ventricular , cuando hay pulso. La taquicardia ventricular sin pulso y la fibrilación ventricular se tratan con descargas no sincronizadas denominadas desfibrilación . La terapia eléctrica es inapropiada para la taquicardia sinusal , que siempre debe ser parte del diagnóstico diferencial .
Se pueden utilizar varios agentes antiarrítmicos para devolver el corazón al ritmo sinusal normal . [3] La cardioversión farmacológica es una opción especialmente buena en pacientes con fibrilación auricular de reciente aparición. Para la cardioversión farmacológica también se pueden utilizar fármacos que sean eficaces para mantener el ritmo normal después de la cardioversión eléctrica. Con frecuencia se administran medicamentos como amiodarona , diltiazem , verapamilo y metoprolol antes de la cardioversión eléctrica para disminuir la frecuencia cardíaca, estabilizar al paciente y aumentar las posibilidades de que la cardioversión tenga éxito. Existen varias clases de agentes que son más eficaces para la cardioversión farmacológica.
Los agentes de clase I son bloqueadores de los canales de sodio (Na) (que retardan la conducción al bloquear el canal de Na+) y se dividen en 3 subclases a, b y c. La clase Ia ralentiza la despolarización de fase 0 en los ventrículos y aumenta el período refractario absoluto. La procainamida , la quinidina y la disopiramida son agentes de Clase Ia. Los fármacos de clase 1b alargan la repolarización de la fase 3. Incluyen lidocaína , mexiletina y fenitoína . La clase Ic retarda enormemente la despolarización de la fase 0 en los ventrículos (sin embargo, a diferencia de la 1a, no tiene ningún efecto sobre el período refractario). La flecainida , la moricizina y la propafenona son agentes de clase Ic. [4]
Los agentes de clase II son betabloqueantes que inhiben la despolarización de los nódulos SA y AV y reducen la frecuencia cardíaca. También disminuyen la demanda cardíaca de oxígeno y pueden prevenir la remodelación cardíaca. No todos los betabloqueantes son iguales; algunos son cardioselectivos (afectan sólo a los receptores beta 1), mientras que otros son no selectivos (afectan a los receptores beta 1 y 2). Los betabloqueantes que se dirigen al receptor beta-1 se denominan cardioselectivos porque el beta-1 es responsable de aumentar la frecuencia cardíaca; por lo tanto, un betabloqueante disminuirá la frecuencia cardíaca.
Agentes de clase III (prolongan la repolarización bloqueando la corriente de salida de K+): la amiodarona y el sotalol son agentes eficaces de clase III. La ibutilida es otro agente de Clase III, pero tiene un mecanismo de acción diferente (actúa para promover la entrada de sodio a través de canales lentos de sodio). Se ha demostrado que es eficaz en la cardioversión aguda de la fibrilación auricular y el aleteo auricular de reciente aparición.
Los medicamentos de clase IV son bloqueadores de los canales de calcio (Ca). Actúan inhibiendo el potencial de acción de los nodos SA y AV.
Si el paciente está estable, se puede utilizar adenosina para restaurar el ritmo sinusal en pacientes con taquicardias supraventriculares macrorreentrantes. Provoca un cese breve de la conducción a través del nódulo auriculoventricular, interrumpiendo el movimiento circular a través del nódulo y la vía macrorreentrante, restableciendo el ritmo sinusal.
La cardioversión para restablecer el ritmo sinusal a partir del ritmo auricular es en gran medida un procedimiento programado. Además de la cardiología, también suele intervenir la anestesiología para garantizar la comodidad del paciente durante la terapia de choque. La presencia de enfermeras registradas, médicos asociados u otro personal médico también puede ser útil durante el procedimiento.
Antes de comenzar el procedimiento, se preparará el pecho y la espalda del paciente para la colocación de los electrodos. La piel debe estar libre de sustancias aceitosas (p. ej., lociones) y cabello que de otro modo puedan interferir con la adhesión de las almohadillas. [5] Una vez completado esto, el equipo médico adherirá las almohadillas al paciente mediante un movimiento giratorio para garantizar la ausencia de bolsas de aire. (consulte los detalles sobre la colocación de las almohadillas a continuación) . Luego, el equipo de anestesiología administrará un anestésico general (p. ej., propofol ) para garantizar la comodidad y la amnesia del paciente durante el procedimiento. Los analgésicos opioides (p. ej., fentanilo) se pueden combinar con propofol, aunque la anestesiología debe sopesar los beneficios frente a los efectos adversos, incluida la apnea. [6] Luego se utilizan bloques de mordida y restricciones de las extremidades para prevenir las autolesiones durante la cardioversión. Una vez administrados estos medicamentos, se puede utilizar el reflejo glabelar o el reflejo de las pestañas para determinar el nivel de conciencia del paciente.
Las almohadillas están conectadas a una máquina que puede interpretar la frecuencia y el ritmo cardíacos del paciente y administrar una descarga en el momento adecuado. La máquina debe sincronizarse ("sincronizar") con la onda R de la tira rítmica. Aunque es poco común, a veces la máquina se sincroniza involuntariamente con ondas T de alta amplitud, por lo que es importante asegurarse de que la máquina esté sincronizada adecuadamente con las ondas R. [7] La interpretación del ritmo del paciente es imperativa cuando se utiliza la cardioversión para restaurar el ritmo sinusal de arritmias menos emergentes donde hay pulso (p. ej., aleteo auricular , fibrilación auricular ). Sin embargo, si se confirma que un paciente tiene taquicardia ventricular sin pulso "v-tach" o fibrilación ventricular "v-fib", se administra una descarga inmediatamente después de conectar las almohadillas. En esta aplicación, la cardioversión eléctrica se denomina más propiamente desfibrilación . [7]
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Una vez que la máquina esté sincronizada con el ritmo cardíaco del paciente, se debe cargar la máquina. Para determinar la cantidad de energía (medida en julios "J") que requiere el paciente, se consideran muchos factores. Como regla general, las arritmias auriculares de aparición reciente requieren menos energía en comparación con las arritmias auriculares persistentes. Si el cardiólogo sospecha que el paciente puede responder menos a la cardioversión, se puede utilizar una energía mayor. Una vez que la máquina está sincronizada y cargada, se puede administrar una descarga al paciente. [8]
Después de la cardioversión eléctrica, el cardiólogo determinará si se ha restablecido el ritmo sinusal. Para confirmar el ritmo sinusal, debe verse una onda P distinta precediendo a cada complejo QRS. Además, cada intervalo RR debe estar espaciado uniformemente. Si se restablece el ritmo sinusal, se pueden desconectar las almohadillas y se retira cualquier otro equipo médico de los pacientes (p. ej., bloques de mordida, sujeciones, etc.). El paciente recuperará la conciencia poco tiempo después (los efectos del propofol generalmente duran sólo de 3 a 8 minutos). Sin embargo, si la arritmia es persistente, la máquina se puede recargar a un nivel de energía más alto y se puede repetir el intento de cardioversión. Se recomienda esperar 60 segundos entre intentos de cardioversión posteriores, pero esta cantidad de tiempo puede ajustarse según el paciente y/o el proveedor.
La colocación de la almohadilla para la cardioversión eléctrica en caso de arritmia cardíaca puede ser anteroposterior o anterolateral. En una configuración anteroposterior, se coloca una almohadilla en el pecho y la otra en la espalda. En una configuración anterolateral, se coloca una almohadilla en el pecho y la otra a lo largo de la línea axilar media izquierda. Elegir la ubicación correcta de la almohadilla puede ser un aspecto importante a la hora de medir el éxito de la cardioversión eléctrica. Por ejemplo, la colocación de las almohadillas anteroposteriores se utiliza habitualmente cuando se intenta restaurar una arritmia auricular, ya que el vector entre las almohadillas discurre predominantemente a través de las aurículas. La posición de la almohadilla anterolateral se puede utilizar cuando se intenta restaurar la taquicardia ventricular sin pulso o la fibrilación ventricular, ya que es posible que no haya suficiente tiempo o fuerza para aplicar un electrodo en la espalda del paciente.
La almohadilla anterior debe colocarse por debajo de la clavícula derecha y al mismo tiempo estar centrada verticalmente al nivel del cuarto espacio intercostal derecho. La almohadilla posterior debe colocarse justo lateral al lado izquierdo de la columna y centrada verticalmente al nivel de T7. [12] [13] El ángulo inferior de la escápula se puede utilizar como referencia para el nivel de T7.
La almohadilla anterior debe colocarse por debajo de la clavícula derecha y al mismo tiempo estar centrada verticalmente al nivel del cuarto espacio intercostal derecho. La almohadilla lateral debe colocarse a lo largo de la línea axilar media izquierda al nivel del quinto espacio intercostal izquierdo. [12] [13] El pezón izquierdo se puede utilizar como referencia para el nivel del cuarto espacio intercostal izquierdo. A partir de aquí, el quinto espacio intercostal medioaxilar se identifica moviendo hacia abajo un espacio intercostal y lateralmente hacia la línea medioaxilar.
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