El carcinoma suprarrenal ( CAC ) es un cáncer agresivo que se origina en la corteza ( tejido productor de hormonas esteroides ) de la glándula suprarrenal .
El carcinoma adrenocortical se caracteriza por los numerosos síndromes hormonales que pueden presentarse en pacientes con tumores productores de hormonas esteroides ("funcionales"), entre los que se incluyen el síndrome de Cushing , el síndrome de Conn , la virilización y la feminización . El carcinoma adrenocortical a menudo ha invadido los tejidos cercanos o ha hecho metástasis en órganos distantes en el momento del diagnóstico, y la tasa de supervivencia general a 5 años es de alrededor del 50 %. [1]
El carcinoma adrenocortical es un tumor poco común, con una incidencia de uno a dos por millón de habitantes al año. [2] [3] [4] [5] [6] Tiene una distribución bimodal por edad, con casos que se agrupan en niños menores de 5 años y en adultos de 30 a 40 años. [5] La línea celular productora de esteroides sensibles a la angiotensina II ampliamente utilizada , H295R, se aisló originalmente de un tumor diagnosticado como carcinoma adrenocortical. [7] [8]
El carcinoma adrenocortical puede presentarse de manera diferente en niños y adultos. La mayoría de los tumores en niños son funcionales, y la virilización es, con mucho, el síntoma de presentación más común, seguido del síndrome de Cushing y la pubertad precoz . [5] Entre los adultos que presentan síndromes hormonales, el síndrome de Cushing solo es el más común, seguido del síndrome de Cushing mixto y virilización ( sobreproducción de glucocorticoides y andrógenos ). La feminización y el síndrome de Conn ( exceso de mineralocorticoides ) ocurren en menos del 10% de los casos. En raras ocasiones, se ha informado de hipersecreción de catecolaminas similar al feocromocitoma en cánceres adrenocorticales. [9] Los tumores no funcionales (alrededor del 40%, las autoridades varían) generalmente se presentan con dolor abdominal o en el flanco, varicocele y trombosis de la vena renal [10] o pueden ser asintomáticos y detectarse incidentalmente. [6]
Todos los pacientes con sospecha de ACC deben ser evaluados cuidadosamente para detectar signos y síntomas de síndromes hormonales. Para el síndrome de Cushing (exceso de glucocorticoides), estos incluyen aumento de peso , pérdida muscular , líneas moradas en el abdomen, una " joroba de búfalo " grasa en el cuello, una cara "parecida a una luna" y adelgazamiento y fragilidad de la piel. El virilismo (exceso de andrógenos) es más obvio en las mujeres y puede producir exceso de vello facial y corporal , acné , agrandamiento del clítoris , profundización de la voz, engrosamiento de los rasgos faciales, cese de la menstruación . El síndrome de Conn (exceso de mineralocorticoides) se caracteriza por presión arterial alta , que puede resultar en dolor de cabeza e hipocalemia (potasio sérico bajo, que a su vez puede producir debilidad muscular, confusión y palpitaciones ), baja actividad de renina plasmática y aldosterona sérica alta . La feminización ( exceso de estrógenos ) se nota más fácilmente en los hombres e incluye agrandamiento de los senos , disminución de la libido e impotencia . [5] [6] [11]
Se desconoce el principal factor etiológico del ACC, aunque las familias con síndrome de Li–Fraumeni , causado por una mutación de inactivación hereditaria en TP53 , tienen un mayor riesgo. Se ha demostrado que varios genes mutan de forma recurrente, incluidos TP53 , CTNNB1 , MEN1 , PRKAR1A , RPL22 y DAXX . [12] [13] El gen de la telomerasa TERT suele amplificarse, mientras que ZNRF3 y CDKN2A suelen eliminarse de forma homocigótica. [13] Los genes h19 , factor de crecimiento similar a la insulina II ( IGF-II ) y p57 kip2 son importantes para el crecimiento y el desarrollo fetal. Se encuentran en el cromosoma 11p. La expresión del gen h19 se reduce notablemente tanto en carcinomas suprarrenales funcionantes como no funcionantes, especialmente en tumores que producen cortisol y aldosterona . Además, se produce una pérdida de actividad del producto del gen p57 kip2 en los adenomas virilizantes y los carcinomas corticosuprarrenales. Por el contrario, se ha demostrado que la expresión del gen IGF-II es alta en los carcinomas corticosuprarrenales. Por último, la expresión del gen c-myc es relativamente alta en las neoplasias y a menudo se relaciona con un mal pronóstico. [14]
Los tumores adrenocorticales bilaterales son menos frecuentes que los unilaterales. La mayoría de los tumores bilaterales se pueden distinguir según el tamaño y el aspecto de los nódulos: enfermedad adrenocortical nodular pigmentada primaria , que puede ser esporádica o formar parte del complejo de Carney , e hiperplasia suprarrenal macronodular bilateral primaria. [ cita requerida ] La metástasis se produce con mayor frecuencia en el hígado y los pulmones . [ 15 ]
Los síndromes hormonales deben confirmarse con pruebas de laboratorio. Los hallazgos de laboratorio en el síndrome de Cushing incluyen aumento de la glucosa sérica (azúcar en sangre) y aumento del cortisol en la orina. El virilismo suprarrenal se confirma con el hallazgo de un exceso de androstenediona y dehidroepiandrosterona séricas . Los hallazgos en el síndrome de Conn incluyen potasio sérico bajo , actividad de renina plasmática baja y aldosterona sérica alta. La feminización se confirma con el hallazgo de exceso de estrógeno sérico. [ cita requerida ]
Los estudios radiológicos del abdomen , como la tomografía computarizada y la resonancia magnética, son útiles para identificar el sitio del tumor, diferenciarlo de otras enfermedades, como el adenoma adrenocortical , y determinar el grado de invasión del tumor a los órganos y tejidos circundantes. En la TC, muestra un aspecto heterogéneo debido a la necrosis, calcificaciones y hemorragia. Después de la inyección de contraste, muestra realce periférico. También es común la invasión de estructuras adyacentes como el riñón, la vena cava, el hígado y los ganglios linfáticos retroperitoneales. [16]
En la resonancia magnética, muestra una baja intensidad en las imágenes ponderadas en T1 y una señal alta en T2 con un fuerte realce del contraste heterogéneo y una pérdida lenta de intensidad. Las áreas hemorrágicas pueden mostrar una señal alta en T1. [16]
Los tumores suprarrenales a menudo no se biopsian antes de la cirugía, por lo que el diagnóstico se confirma mediante el examen de la pieza quirúrgica por parte de un patólogo . Macroscópicamente, los ACC suelen ser grandes, con una superficie de corte de color amarillo tostado y áreas de hemorragia y necrosis . En el examen microscópico , el tumor suele mostrar láminas de células atípicas con cierta semejanza con las células de la corteza suprarrenal normal . La presencia de invasión y actividad mitótica ayuda a diferenciar los cánceres pequeños de los adenomas adrenocorticales . [9] Varias variantes relativamente raras de ACC incluyen: [ cita requerida ]
El diagnóstico diferencial incluye: [ cita requerida ]
Los carcinomas adrenocorticales se distinguen más comúnmente de los adenomas adrenocorticales (sus contrapartes benignas) por el sistema de Weiss, [2] de la siguiente manera: [18]
La puntuación total indica: [18]
El único tratamiento curativo es la escisión quirúrgica completa del tumor, que se puede realizar incluso en caso de invasión de grandes vasos sanguíneos, como la vena renal o la vena cava inferior . La tasa de supervivencia a 5 años después de una cirugía exitosa es del 50 al 60 %, pero desafortunadamente, muchos pacientes no son candidatos quirúrgicos. Una revisión sistemática de 2018 sugiere que la suprarrenalectomía retroperotenial laparoscópica parece reducir la morbilidad tardía, el tiempo hasta la ingesta de líquidos o alimentos por vía oral y el tiempo hasta la deambulación en comparación con la suprarrenalectomía transperitoneal laparoscópica, sin embargo, existe incertidumbre sobre estos efectos debido a la evidencia de muy baja calidad. [20] Para los resultados como la mortalidad por todas las causas, la morbilidad temprana, los efectos socioeconómicos y los parámetros operatorios y posoperatorios, la evidencia es incierta sobre los efectos de cualquiera de las intervenciones sobre la otra. [20]
La radioterapia y la ablación por radiofrecuencia pueden utilizarse como tratamiento paliativo en pacientes que no son candidatos a cirugía. [5] Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas siguen siendo controvertidas debido a la ausencia de datos a largo plazo, con especial preocupación por las tasas de recurrencia y carcinomatosis peritoneal. [ cita requerida ]
Los regímenes de quimioterapia suelen incluir el fármaco mitotano , un inhibidor de la síntesis de esteroides, que es tóxico para las células de la corteza suprarrenal , [4] [21] así como los fármacos citotóxicos estándar. Un análisis retrospectivo mostró un beneficio en la supervivencia para el mitotano además de la cirugía en comparación con la cirugía sola. [22]
Los dos regímenes más comunes son cisplatino , doxorrubicina , etopósido (EDP) + mitotano y estreptozotocina + mitotano. El ensayo FIRM-ACT demostró tasas más altas de respuesta y una supervivencia sin progresión más prolongada con EDP + mitotano que con estreptozotocina + mitotano. [23]
El CAC, en general, tiene un pronóstico positivo, [24] con una tasa de supervivencia general a 5 años de alrededor del 50%. [1] La supervivencia libre de enfermedad a cinco años para una resección completa de un CAC en estadio I-III es de alrededor del 30%. [24] Los factores pronósticos más importantes son la edad del paciente y el estadio del tumor. Los factores de pronóstico desfavorable incluyen actividad mitótica, invasión venosa, peso de 50 g o más, diámetro de 6,5 cm o más, índice de marcaje Ki-67/MIB1 de 4% o más y p53 positivo. [ cita requerida ]
En su malignidad, el carcinoma adrenocortical es diferente a la mayoría de los tumores de la corteza suprarrenal, que son benignos ( adenomas ) y sólo ocasionalmente causan el síndrome de Cushing . [ cita requerida ]