El carcinoma basocelular ( CCB ), también conocido como cáncer de células basales , basalioma [7] o úlcera de roedor , [8] es el tipo más común de cáncer de piel . [2] A menudo aparece como un área elevada e indolora de la piel, que puede ser brillante con pequeños vasos sanguíneos que la recorren . [1] También puede presentarse como un área elevada con ulceración . [1] El cáncer de células basales crece lentamente y puede dañar el tejido que lo rodea, pero es poco probable que se propague a áreas distantes o provoque la muerte. [9]
Los factores de riesgo incluyen la exposición a la luz ultravioleta , tener la piel más clara , la radioterapia , la exposición prolongada al arsénico y el funcionamiento deficiente del sistema inmunológico . [2] La exposición a la luz ultravioleta durante la infancia es especialmente dañina. [5] Las camas solares se han convertido en otra fuente común de radiación ultravioleta. [10] El diagnóstico a menudo depende del examen de la piel, confirmado por una biopsia de tejido . [2] [3]
No está claro si el protector solar afecta el riesgo de cáncer de células basales. [11] El tratamiento es típicamente mediante extirpación quirúrgica. [2] Esto puede ser mediante una escisión simple si el cáncer es pequeño; de lo contrario, generalmente se recomienda la cirugía de Mohs . [2] Otras opciones incluyen electrodesecación y curetaje , criocirugía , quimioterapia tópica , terapia fotodinámica , cirugía láser o el uso de imiquimod , un medicamento tópico inmunoactivador. [12] En los casos raros en los que se ha producido una propagación distante, se puede utilizar quimioterapia o terapia dirigida . [12]
El cáncer de células basales representa al menos el 32% de todos los cánceres a nivel mundial. [9] [13] De los cánceres de piel distintos del melanoma , aproximadamente el 80% son cánceres de células basales. [2] En los Estados Unidos, aproximadamente el 35% de los hombres blancos y el 25% de las mujeres blancas se ven afectados por el CBC en algún momento de sus vidas. [2]
El carcinoma basocelular recibe su nombre de las células basales que forman la capa más baja de la epidermis . Se cree que se desarrolla a partir de las células germinativas folículo - sebáceas - apocrinas llamadas tricoblastos (cabe destacar que el carcinoma tricoblástico es un término que a veces se utiliza para referirse a un tipo raro de cáncer de piel agresivo que puede parecerse a un tricoblastoma benigno y también puede parecerse mucho al carcinoma basocelular).
Las personas con carcinoma basocelular suelen presentar un nódulo cutáneo brillante y perlado . Sin embargo, el cáncer basocelular superficial puede presentarse como una mancha roja similar al eccema . Los cánceres basocelulares infiltrantes o morfeaformes pueden presentarse como un engrosamiento de la piel o tejido cicatricial , lo que dificulta el diagnóstico sin utilizar la sensación táctil y una biopsia de piel . A menudo es difícil distinguir visualmente el cáncer basocelular de la cicatriz de acné , la elastosis actínica y la inflamación por criodestrucción reciente . [14]
La mayoría de los carcinomas de células basales aparecen en zonas del cuerpo expuestas al sol . [15]
El carcinoma basocelular recibe su nombre de las células basales que pueblan la capa más baja de la epidermis debido a la apariencia histológica de las células cancerosas bajo el microscopio. [16] Sin embargo, no todos los carcinomas basocelulares se originan en realidad dentro de la capa basal. [16] Se cree que los carcinomas basocelulares se desarrollan a partir de las células germinativas folículo - sebáceas - apocrinas conocidas como tricoblastos . El carcinoma tricoblástico es un término utilizado para describir una neoplasia maligna rara y potencialmente agresiva que también se cree que surge de los tricoblastos y puede parecerse a un tricoblastoma benigno (el diagnóstico diferencial puede ser un desafío). [17] [18] [19] Se ha sugerido que las lesiones diagnosticadas como "carcinoma tricoblástico" pueden en realidad ser carcinomas basocelulares. [20] [ necesita actualización ]
La sobreexposición al sol provoca la formación de dímeros de timina , una forma de daño del ADN. Si bien la reparación del ADN elimina la mayor parte del daño inducido por los rayos UV, no se eliminan todos los enlaces cruzados. Por lo tanto, existe un daño acumulativo del ADN que conduce a mutaciones . Además de la mutagénesis, la sobreexposición a la luz solar deprime el sistema inmunológico local , posiblemente disminuyendo la vigilancia inmunológica para nuevas células tumorales.
Los carcinomas de células basales a menudo pueden presentarse en asociación con otras lesiones de la piel, como la queratosis actínica , la queratosis seborreica y el carcinoma de células escamosas . [21] En una pequeña proporción de casos, el carcinoma de células basales también se desarrolla como resultado del síndrome del nevo de células basales o síndrome de Gorlin, que también se caracteriza por tumores odontogénicos queratoquísticos de la mandíbula, fosas palmares o plantares (planta del pie), calcificación de la hoz del cerebro (en la línea central del cerebro) y anomalías en las costillas. La causa de este síndrome es una mutación en el gen supresor de tumores PTCH1 ubicado en el cromosoma 9q22.3, que inhibe la vía de señalización hedgehog . Una mutación en el gen SMO , que también está en la vía hedgehog, también causa carcinoma de células basales. [22]
Para diagnosticar carcinomas de células basales, se realiza una biopsia de piel para análisis histopatológicos. El método más común es una biopsia por afeitado bajo anestesia local . La mayoría de los cánceres de células basales nodulares se pueden diagnosticar clínicamente; sin embargo, otras variantes pueden ser muy difíciles de distinguir de las lesiones benignas, como nevos intradérmicos , sebaceomas , pápulas fibrosas , cicatrices de acné tempranas y cicatrices hipertróficas . [23] Los métodos de citología exfoliativa tienen alta sensibilidad y especificidad para confirmar el diagnóstico de carcinoma de células basales cuando la sospecha clínica es alta, pero su utilidad no está clara en otros casos. [24]
Las células del carcinoma de células basales parecen similares a las células basales epidérmicas y suelen estar bien diferenciadas. [25]
En casos inciertos, se puede utilizar inmunohistoquímica utilizando BerEP4 , que tiene una alta sensibilidad y especificidad para detectar solo células BCC. [26]
El carcinoma de células basales se puede dividir en tres grupos, según los patrones de crecimiento.
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El carcinoma basocelular nodular (también conocido como "carcinoma basocelular clásico") representa el 50% de todos los BCC. [27] Se presenta con mayor frecuencia en las áreas expuestas al sol de la cabeza y el cuello. [28] : 748 [29] : 646 La histopatología muestra agregados de células basaloides con bordes bien definidos, que muestran una empalizada periférica de células y una o más hendiduras típicas. [27] Dichas hendiduras son causadas por la contracción de la mucina durante la fijación y tinción del tejido. [30] También puede estar presente una necrosis central con características eosinofílicas y granulares, así como mucina. Los agregados pesados de mucina determinan una estructura quística. También puede haber calcificación, especialmente en lesiones de larga duración. [27] La actividad mitótica generalmente no es tan evidente, pero puede estar presente una alta tasa mitótica en lesiones más agresivas. [27] El BCC adenoideo se puede clasificar como una variante del NBCC, caracterizado por células basaloides con una configuración reticulada que se extiende hacia la dermis. [27]
Otros subtipos más específicos de carcinoma de células basales incluyen: [28] [29] : 646–50
Existen principalmente tres patrones de agresividad, basados principalmente en la cohesión de las células cancerosas: [33]
En células de CBC sospechosas pero inciertas cercanas a los márgenes de resección , la inmunohistoquímica con BerEp4 puede resaltar las células de CBC.
El carcinoma basocelular es un cáncer de piel común y se presenta principalmente en pacientes de piel clara con antecedentes familiares de este cáncer. La luz solar es un factor en aproximadamente dos tercios de estos cánceres; por lo tanto, los médicos recomiendan protectores solares con al menos FPS 30. Sin embargo, una revisión Cochrane que examinó el efecto de la protección solar (solo protector solar) en la prevención del desarrollo del carcinoma basocelular o carcinoma cutáneo de células escamosas encontró que no había evidencia suficiente para demostrar si el protector solar era eficaz para la prevención de cualquiera de estos cánceres derivados de los queratinocitos. [36] La revisión finalmente afirmó que la certeza de estos resultados era baja, por lo que la evidencia futura podría muy bien alterar esta conclusión. Un tercio se presenta en áreas no expuestas al sol; por lo tanto, la patogénesis es más compleja que la exposición a los rayos UV como causa . [15]
El uso de un agente quimioterapéutico como el 5-fluorouracilo o el imiquimod puede prevenir el desarrollo de cáncer de piel. Generalmente se recomienda a personas con daño solar extenso, antecedentes de múltiples cánceres de piel o formas rudimentarias de cáncer (es decir, queratosis solar). [37] A menudo se repite cada 2 a 3 años para disminuir aún más el riesgo de cáncer de piel. [ cita requerida ]
En el tratamiento del carcinoma de células basales (CCB) se emplean los siguientes métodos:
Se cree que la cirugía para extirpar el área afectada por el carcinoma de células basales y la piel circundante es el tratamiento más eficaz. [38] Una desventaja de la escisión quirúrgica estándar es una mayor tasa de recurrencia informada de cánceres de células basales de la cara, [39] especialmente alrededor de los párpados, [40] nariz y estructuras faciales. [41] No existe un enfoque claro ni una investigación clara que compare la efectividad de la cirugía micrográfica de Mohs versus la escisión quirúrgica para el carcinoma basocelular del ojo. [42]
En las escisiones de carcinoma basocelular en el labio inferior, la herida se puede cubrir con un colgajo trapezoidal. Este colgajo se logra creando un colgajo debajo del defecto y tirando de él hacia arriba para cubrir la herida. Esto se puede realizar si hay suficiente laxitud de la piel para cubrir el defecto y un suministro de sangre adecuado al colgajo. [43]
En muchas formas nuevas (primarias) y todas las formas recurrentes de carcinoma basocelular después de una cirugía previa, especialmente en la cabeza, el cuello, las manos, los pies, los genitales y la parte anterior de las piernas (espinillas), se debe considerar la cirugía de Mohs. [44] [45]
La cirugía de Mohs (o cirugía micrográfica de Mohs) es un procedimiento ambulatorio, desarrollado por Frederic E. Mohs en la década de 1930, [22] en el que se extirpa quirúrgicamente el tumor y luego se examina inmediatamente bajo un microscopio. Es una forma de procesamiento patológico llamada CCPDMA , lo que significa que se examina todo el margen quirúrgico (ambos bordes y profundo). Durante la cirugía, después de cada extracción de tejido y mientras el paciente espera, se examina el tejido en busca de células cancerosas. Ese examen dicta la decisión de extirpar tejido adicional. La cirugía de Mohs también se utiliza para el carcinoma de células escamosas , el melanoma , el fibroxantoma atípico , el dermatofibrosarcoma protuberante , el carcinoma de células de Merkel , el carcinoma anexial microquístico y muchos otros cánceres de piel; [45] [46] generalmente con tasas de curación más altas que para otros tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos. [46]
Un aspecto esencial de la cirugía de Mohs es que el cirujano de Mohs realiza la cirugía y revisa personalmente las láminas patológicas de Mohs. [45] La mayoría de las escisiones estándar realizadas en un consultorio se envían a un laboratorio externo para su procesamiento con el método estándar de panificación. [47] Con este método, es probable que se examine menos del 5% del margen quirúrgico , ya que cada corte de tejido tiene solo 6 micrómetros de espesor, se obtienen alrededor de 3 a 4 cortes seriados por sección y solo se obtienen alrededor de 3 a 4 secciones por muestra. [48]
La criocirugía es una modalidad antigua para el tratamiento de muchos cánceres de piel. Cuando se utiliza con precisión con una sonda de temperatura e instrumentos de crioterapia , puede dar como resultado una tasa de curación muy buena. Las desventajas incluyen la falta de control de los márgenes, la necrosis tisular, el tratamiento excesivo o insuficiente del tumor y el largo tiempo de recuperación. En general, hay datos suficientes para considerar la criocirugía como un tratamiento razonable para el carcinoma basocelular. Sin embargo, no hay buenos estudios que comparen la criocirugía con otras modalidades, en particular con la cirugía de Mohs , la escisión o la electrodesecación y el legrado, de modo que no se puede llegar a una conclusión sobre si la criocirugía es tan eficaz como otros métodos. Además, no hay evidencia de si el legrado de las lesiones antes de la criocirugía afecta la eficacia del tratamiento. [49] Se han publicado varios libros de texto sobre la terapia y algunos médicos aún aplican el tratamiento a pacientes seleccionados. [50]
La electrodesecación y el legrado (EDC, también conocida como curetaje y cauterización, simplemente curetaje) [51] se logra utilizando un cuchillo redondo, o cureta, para raspar el cáncer blando. Luego se quema la piel con una corriente eléctrica. Esto suaviza aún más la piel, lo que permite que el cuchillo corte más profundamente con la siguiente capa de legrado. El ciclo se repite, con un margen de seguridad de legrado de piel normal alrededor del tumor visible. Este ciclo se repite de 3 a 5 veces, y el margen de piel libre tratado suele ser de 4 a 6 mm. La tasa de curación depende en gran medida del usuario y también del tamaño y el tipo de tumor. Los BCC infiltrantes o morfeaformes pueden ser difíciles de erradicar con EDC. Generalmente, este método se utiliza en áreas cosméticamente poco importantes como el tronco (torso). Algunos médicos creen que es aceptable utilizar EDC en la cara de pacientes mayores de 70 años. Sin embargo, con el aumento de la expectativa de vida, no se puede apoyar un criterio tan objetivo. La tasa de curación puede variar, dependiendo de la agresividad del EDC y del margen libre tratado. Algunos abogan por el curetaje solo sin electrodesecación, y con la misma tasa de curación. [52]
Algunos cánceres superficiales responden a la terapia local con 5-fluorouracilo , un agente quimioterapéutico . Se puede esperar una gran cantidad de inflamación con este tratamiento. [53] La quimioterapia suele seguir a la cirugía de Mohs para eliminar el carcinoma basocelular superficial residual después de que se elimina la porción invasiva. El 5-fluorouracilo ha recibido la aprobación de la FDA.
La extirpación del tumor superficial residual con cirugía únicamente puede dar lugar a defectos quirúrgicos grandes y difíciles de reparar. A menudo se espera un mes o más después de la cirugía antes de comenzar la inmunoterapia o la quimioterapia para asegurarse de que la herida quirúrgica se haya curado adecuadamente. Algunas personas [ ¿quiénes? ] abogan por el uso del legrado (ver EDC a continuación) primero, seguido de quimioterapia. Estos procedimientos experimentales no son la atención estándar. [51]
Vismodegib y sonidegib son medicamentos aprobados para el tratamiento específico del CBC, pero son caros y no pueden utilizarse en mujeres embarazadas.
El itraconazol , tradicionalmente un medicamento antimicótico, también ha atraído la atención recientemente por su posible uso en el tratamiento del carcinoma basocelular (CCB), especialmente aquellos que no se pueden extirpar quirúrgicamente. Al poseer actividad anti-vía Hedgehog, existe evidencia clínica de que el itraconazol tiene cierta eficacia, ya sea solo o cuando se combina con vismodegib/sonidegib, para el CCB primario y recurrente. Existe un informe de caso de eficacia en el CCB metastásico . [54]
Esta técnica utiliza el sistema inmunológico del cuerpo para matar las células cancerosas. La mejora del sistema inmunológico actúa sobre las células cancerosas y trata el cáncer de piel.
El tratamiento tópico con crema de imiquimod al 5 % (IMQ), con cinco aplicaciones por semana durante seis semanas, tiene una tasa de éxito del 70 al 90 % en la reducción, incluso la eliminación, del carcinoma basocelular. El imiquimod ha recibido la aprobación de la FDA, y la IMQ tópica está aprobada por la Agencia Europea de Medicamentos para el tratamiento del carcinoma basocelular superficial pequeño. [51] Se ha informado del uso fuera de etiqueta de imiquimod en el carcinoma basocelular invasivo. El imiquimod puede utilizarse antes de la cirugía para reducir el tamaño del carcinoma.
Algunos recomiendan el uso de imiquimod antes de la cirugía de Mohs para eliminar el componente superficial del cáncer. [55]
Las investigaciones sugieren que el tratamiento con Euphorbia peplus , una maleza común en los jardines, puede ser eficaz. [56] La compañía biofarmacéutica australiana Peplin [57] está desarrollando este tratamiento como tratamiento tópico para el carcinoma basocelular (BCC).
La radioterapia puede administrarse como radioterapia externa o como braquiterapia (principalmente radioterapia interna). Aunque la radioterapia se utiliza generalmente en pacientes mayores que no son candidatos a cirugía, también se utiliza en casos en los que la escisión quirúrgica será desfigurante o difícil de reconstruir (especialmente en la punta de la nariz y los bordes de las fosas nasales). El tratamiento con radiación externa a menudo requiere tan solo 5 visitas a 25 visitas. Por lo general, cuantas más visitas se programen para la terapia, menos complicaciones o daños se producen en el tejido normal que sostiene el tumor. La radioterapia también puede ser útil si la escisión quirúrgica se ha realizado de forma incompleta o si el informe patológico posterior a la cirugía sugiere un alto riesgo de recurrencia, por ejemplo, si se ha demostrado la afectación de los nervios. La tasa de curación puede ser tan alta como 95% para tumores pequeños, o tan baja como 80% para tumores grandes. Una variación de una braquiterapia externa es la terapia con radioisótopos epidérmicos (p. ej., con 188 Re en forma de SCT de renio). Se utiliza de acuerdo con las indicaciones generales de braquiterapia y especialmente en localizaciones o estructuras complejas (por ejemplo, lóbulo de la oreja) así como en los genitales. [58]
Por lo general, los tumores recurrentes después de la radiación se tratan con cirugía y no con radiación. El tratamiento con radiación adicional dañará aún más el tejido normal y el tumor podría ser resistente a más radiación. La radioterapia puede estar contraindicada para el tratamiento del síndrome de carcinoma basocelular nevoide . Un estudio de 2008 informó que la radioterapia es adecuada para los CCB primarios y los CCB recurrentes, pero no para los CCB que han reaparecido después de un tratamiento de radiación previo. [51]
La terapia fotodinámica (TFD) es una nueva modalidad de tratamiento del carcinoma basocelular que se administra mediante la aplicación de fotosensibilizadores en la zona diana. Cuando estas moléculas se activan con la luz, se vuelven tóxicas y destruyen las células diana. El metilaminolevulinato está aprobado por la UE como fotosensibilizador desde 2001. Esta terapia también se utiliza en otros tipos de cáncer de piel. [59] Un estudio de 2008 informó que la TFD era una buena opción de tratamiento para los carcinomas basocelulares superficiales primarios y razonable para los carcinomas basocelulares nodulares primarios de bajo riesgo, pero era una opción "relativamente deficiente" para las lesiones de alto riesgo. [51]
El pronóstico es excelente si se utiliza el método de tratamiento adecuado en los cánceres de células basales primarios en etapa temprana. Los cánceres recurrentes son mucho más difíciles de curar, con una tasa de recurrencia más alta con cualquier método de tratamiento. Aunque el carcinoma de células basales rara vez produce metástasis , crece localmente con invasión y destrucción de los tejidos locales. El cáncer puede afectar estructuras vitales como los nervios y provocar pérdida de sensibilidad o pérdida de función o, rara vez, la muerte . La gran mayoría de los casos se pueden tratar con éxito antes de que se produzcan complicaciones graves. La tasa de recurrencia para las opciones de tratamiento anteriores varía entre el 50 por ciento y el 1 por ciento o menos.
El cáncer de células basales es un cáncer de piel muy común. Es mucho más común en personas de piel clara con antecedentes familiares de cáncer de células basales y aumenta su incidencia en zonas cercanas al ecuador o a mayor altitud. Es muy común entre personas mayores de 80 años. [60] Hay aproximadamente 800.000 [61] casos nuevos al año solo en los Estados Unidos. Hasta el 30% de las personas blancas desarrollan carcinomas de células basales a lo largo de su vida. [62] En Canadá, el cáncer de piel más común es el carcinoma de células basales (hasta un tercio de todos los diagnósticos de cáncer), que afecta a 1 de cada 7 personas a lo largo de la vida. [63] Este tumor representa aproximadamente el 70% de los cánceres de piel no melanoma. En el 80 por ciento de todos los casos, el carcinoma de células basales afecta la piel de la cabeza o el cuello. [62]
La mayoría de los casos esporádicos de carcinoma basocelular aparecen en pequeñas cantidades en la piel expuesta al sol de personas mayores de 50 años, aunque también pueden afectar a personas más jóvenes. El desarrollo de cáncer basocelular múltiple a una edad temprana podría ser indicativo del síndrome de carcinoma basocelular nevoide , también conocido como síndrome de Gorlin . [64]
La principal fuente de radiación ultravioleta es la radiación solar o luz solar. Sin embargo, la exposición a fuentes artificiales, en particular a través de salones de bronceado, está adquiriendo mayor importancia en términos de efectos sobre la salud humana, ya que el uso de estas instalaciones por parte de los jóvenes [
sic
] ha aumentado.
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