Las crisis de ausencia son uno de varios tipos de convulsiones generalizadas . En el pasado, la epilepsia de ausencia se denominaba "picnolepsia", término derivado de la palabra griega "pyknos", que significa "extremadamente frecuente" o "agrupada". [1] Estas convulsiones a veces se denominan convulsiones de petit mal (del francés "pequeña enfermedad", término que data de finales del siglo XVIII); [2] sin embargo, ya no se recomienda el uso de esta terminología. [1] Las crisis de ausencia se caracterizan por una breve pérdida y recuperación de la conciencia, generalmente no seguidas por un período de letargo (es decir, sin un estado postictal notable ). Las crisis de ausencia son más comunes en los niños. Afectan a ambos lados del cerebro . [3] [4]
La epilepsia de ausencia infantil representa una parte significativa, representando aproximadamente del 10 al 17% de todos los casos de epilepsia de inicio en la infancia, lo que la establece como la forma más común de epilepsia pediátrica. Este síndrome se caracteriza por la aparición diaria de episodios frecuentes pero breves de ataques de mirada fija. Estos episodios suelen comenzar entre los 4 y 8 años de edad y se manifiestan en niños aparentemente sanos. En los electroencefalogramas (EEG) clásicos, emergen patrones distintos, con ráfagas generalizadas de puntas y ondas que ocurren a una frecuencia de 3 Hz, acompañadas de una actividad cerebral de fondo normal. A pesar de que a veces se percibe erróneamente como un tipo benigno de epilepsia, la epilepsia de ausencia infantil se asocia con tasas variables de remisión. Los niños afectados por esta afección a menudo experimentan déficits cognitivos y enfrentan desafíos psicosociales duraderos a largo plazo. [5]
La incidencia de crisis de ausencia en Estados Unidos es de 1,9 a 8 casos por 100 000 habitantes. La morbilidad de las crisis de ausencia típicas está relacionada con la frecuencia y duración de las crisis, así como con las actividades del paciente; un tratamiento eficaz mejora estos factores. Los problemas educativos y de conducta son secuelas de convulsiones frecuentes y no reconocidas. Ninguna muerte se debe directamente a crisis de ausencia. Sin embargo, si un individuo sufre un ataque de ausencia mientras conduce o maneja maquinaria peligrosa, puede ocurrir un accidente fatal. [6]
Las crisis de ausencia afectan entre 0,7 y 4,6 por 100.000 en la población general y entre 6 y 8 por 100.000 en niños menores de 15 años. Las crisis de ausencia infantiles representan entre el 10% y el 17% de todas las crisis de ausencia. El inicio es entre los 4 y 10 años y alcanza su punto máximo entre los 5 y 7 años. Es más común en niñas que en niños. [7]
Una crisis de ausencia es causada específicamente por herencia multifactorial . El canal de calcio de tipo T dependiente de voltaje está regulado por los genes de la subunidad gamma-2 del receptor del ácido gamma-aminobutírico (GABRG2), GABRG3 y CACNA1A2. [1] La herencia de estos genes está implicada en la etiología (causa) de las crisis de ausencia. [7] La creencia común es que el factor genético es la causa principal de la epilepsia de ausencia infantil. Además, también se ha informado que los pacientes con epilepsia de ausencia infantil presentan ciertas variaciones en el número de copias (CNV), como las microdeleciones 15q11.2, 15q13.3 y 16p13.11. [1] Casi el 25% de los niños que sufren convulsiones de ausencia tienen un familiar que sufre convulsiones. [8] Se ha identificado que algunos medicamentos anticonvulsivos específicos, como la fenitoína, la carbamazepina y la vigabatrina, aumentan las posibilidades de experimentar crisis de ausencia. [9]
Las manifestaciones clínicas de las crisis de ausencia varían significativamente entre los pacientes. [10] [11] [12] El deterioro de la conciencia es el síntoma esencial y puede ser el único síntoma clínico, pero puede combinarse con otras manifestaciones. El sello distintivo de las crisis de ausencia es un deterioro abrupto y repentino de la conciencia, interrupción de actividades en curso, una mirada en blanco y posiblemente una breve rotación de los ojos hacia arriba. Si el paciente está hablando, el habla se ralentiza o se interrumpe; si caminan, se quedan paralizados; si come, la comida se detendrá en su camino hacia la boca. Por lo general, el paciente no responderá cuando se le aborde. En algunos casos, los ataques se interrumpen cuando se llama al paciente. El ataque dura desde unos pocos segundos hasta medio minuto y se evapora tan rápidamente como comenzó. Las crisis de ausencia generalmente no van seguidas de un período de desorientación o letargo (estado postictal), a diferencia de la mayoría de los trastornos convulsivos. [3] Si el paciente tiene gestos espasmódicos durante la convulsión, esto podría ser una indicación de que se está produciendo otro tipo de convulsión después de la convulsión de ausencia. [13]
Con frecuencia se producen formas mixtas de ausencia. Estas convulsiones pueden ocurrir unas cuantas veces al día o, en algunos casos, cientos de veces al día, hasta el punto de que la persona no puede concentrarse en la escuela o en otras situaciones que requieran una atención concentrada y sostenida. [3]
Las ausencias típicas son fácilmente inducidas por la hiperventilación en más del 90% de las personas con ausencias típicas. Esta es una prueba confiable para el diagnóstico de crisis de ausencia: a un paciente con sospecha de ausencias típicas se le debe pedir que hiperventile durante tres minutos, contando las respiraciones. Durante la hiperventilación, el nivel de oxígeno y dióxido de carbono se volverá anormal. Esto da como resultado un debilitamiento de la señal eléctrica que conduce a una reducción en el umbral de convulsión. [18] La estimulación fótica intermitente puede precipitar o facilitar las crisis de ausencia; La mioclonía palpebral es una característica clínica común. [ cita necesaria ]
Existe una diferencia específica en el mecanismo de las crisis de ausencia en el sentido de que se cree que están implicados los canales de Ca ++ de tipo T. La etosuximida es específica para estos canales y, por tanto, no es eficaz para tratar otros tipos de convulsiones. El valproato y la gabapentina (entre otros) tienen múltiples mecanismos de acción, incluido el bloqueo de los canales de Ca ++ tipo T , y son útiles en el tratamiento de múltiples tipos de convulsiones. [ cita necesaria ] La gabapentina puede agravar las crisis de ausencia. [19]
El circuito corticotalámico juega un papel importante en la fisiopatología de las crisis de ausencia. Algunas de las neuronas son importantes en su aparición. Ellos son
Se desarrollan ritmos oscilatorios anormales en el núcleo reticular talámico. Esto provoca la inhibición de la neurotransmisión GABAérgica y la excitación de la neurotransmisión del glutamato. Los picos oscilatorios anormales son producidos por el canal de calcio tipo T de umbral bajo. Esto explica cómo la herencia del código genético del canal de calcio tipo T conduce a una crisis de ausencia. Los fármacos antiepilépticos como la gabapentina , la tiagabina y la vigabatrina provocan la inhibición del GABA, lo que provoca una exacerbación de las crisis de ausencia. [20] [21]
La principal prueba de diagnóstico para las crisis de ausencia es la electroencefalografía (EEG). [22] Sin embargo, los escáneres cerebrales , como los realizados por una resonancia magnética, pueden ayudar a descartar otras enfermedades, como un derrame cerebral o un tumor cerebral . [8]
Durante el EEG, se puede utilizar la hiperventilación para provocar estas convulsiones. [22] La monitorización ambulatoria de EEG durante 24 horas puede cuantificar el número de convulsiones por día y sus momentos más probables de aparición. [22]
Las crisis de ausencia son crisis epilépticas generalizadas breves (normalmente de menos de 20 segundos) de inicio y terminación repentinas. Cuando alguien experimenta una crisis de ausencia, a menudo no se da cuenta de su episodio. [23] Los más susceptibles a esto son los niños, y el primer episodio suele ocurrir entre los 4 y los 14 años. [24] En el caso de JAE, la edad típica en la que comienza está tradicionalmente dentro del rango de 10 a 19 años, observándose la mayor ocurrencia alrededor de los 15 años. A diferencia de CAE, las convulsiones en JAE no son tan frecuentes pero tienden a tener una mayor duración. [1] Es muy raro que una persona mayor experimente su primera crisis de ausencia. [24] Los episodios de crisis de ausencia a menudo pueden confundirse con falta de atención cuando se diagnostican erróneamente y pueden ocurrir entre 50 y 100 veces al día. Pueden ser tan difíciles de detectar que algunas personas pueden pasar meses o años antes de recibir un diagnóstico adecuado. La mayoría de los niños que experimentan crisis de ausencia típicas tienen un estado de salud general normal. Sin embargo, estos ataques de ausencia pueden alterar el proceso de aprendizaje y dificultar la concentración en el entorno escolar. Esto subraya la importancia crucial del tratamiento [13]. No se conocen efectos antes o después de las crisis de ausencia. [25]
Las crisis de ausencia tienen dos componentes esenciales: [10] [11] [12]
Las crisis de ausencia se dividen en términos generales en tipos típicos y atípicos:
Los síndromes de crisis de ausencia son la epilepsia de ausencia infantil , la epilepsia con ausencias mioclónicas, la epilepsia de ausencia juvenil y la epilepsia mioclónica juvenil . Otros síndromes propuestos son el síndrome de Jeavons (mioclonia palpebral con ausencias) y la epilepsia genética generalizada con ausencias fantasma.
También se sabe que los pacientes con porfiria padecen crisis de ausencia y pueden ser provocadas por el estrés u otros factores inductores de porfirina .
Epilepsia de ausencia infantil
La epilepsia de ausencia infantil (EAC) es un tipo de epilepsia idiopática caracterizada por su naturaleza generalizada, no convulsiva y un origen genético influenciado por múltiples factores [26]
Epilepsia con ausencias mioclónicas
La epilepsia mioclónica de ausencia es un tipo poco frecuente de epilepsia infantil caracterizada por una alta incidencia de deterioro intelectual y resistencia al tratamiento. [27]
Epilepsia de ausencia juvenil
La epilepsia de ausencia juvenil se considera un síndrome GED (epilepsia mayor idiopática) idiopática y la ILAE la clasifica oficialmente como epilepsia generalizada idiopática. Esta condición generalmente comienza en adolescentes durante la etapa de la pubertad y se distingue por la aparición de crisis de ausencia y convulsiones tónico-clónicas generalizadas. [28]
Epilepsia mioclónica juvenil
La epilepsia mioclónica juvenil (EMJ), también conocida como síndrome de Janz y Petit Mal impulsivo, es una forma de epilepsia que se caracteriza por convulsiones de ausencia, mioclónicas y tónico-clónicas generalizadas. Esta variante de epilepsia se caracteriza por sus características idiopáticas y hereditarias, así como por su generalización a través de convulsiones. La documentación inicial de JME se remonta a 1867 por Herpin, seguida de Janz y Christian etiquetándolo como 'Petit Mal impulsivo' en 1957, y la designación de Lund en 1975 de 'JME'. [29]
Síndrome de Jeavons
La epilepsia refleja (JS) es una forma de epilepsia generalmente clasificada dentro del espectro de la epilepsia generalizada (GGE) genéticamente ligada. Si bien el EM (mioclono epiléptico) se reconoce comúnmente como un tipo de convulsión, aún no se ha producido el reconocimiento formal del JS como una entidad médica separada por parte de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE). [30]
El tratamiento de los pacientes con crisis de ausencia únicamente se realiza principalmente con etosuximida o ácido valproico , que tienen igual eficacia en el control de las ausencias en alrededor del 75% de los pacientes. La monoterapia con lamotrigina es menos eficaz y controla las ausencias en alrededor del 50% de los pacientes. Este resumen ha sido confirmado recientemente por Glauser et al. (2010), [5] que estudiaron los efectos de la etosuximida, el ácido valproico y la lamotrigina en niños con epilepsia de ausencia infantil recién diagnosticada. Las dosis de los medicamentos se aumentaron gradualmente hasta que el niño estuvo libre de convulsiones, se alcanzó la dosis máxima permitida o se cumplió un criterio que indicaba el fracaso del tratamiento. El resultado primario fue la ausencia de fracaso del tratamiento después de 16 semanas de tratamiento; el resultado secundario fue la disfunción de la atención. Después de 16 semanas de tratamiento, las tasas de ausencia de fracaso para la etosuximida y el ácido valproico fueron similares y superiores a las de lamotrigina. No hubo diferencias significativas entre los tres fármacos con respecto a la interrupción debido a eventos adversos. La disfunción de la atención fue más común con ácido valproico que con etosuximida. Si la monoterapia fracasa o aparecen reacciones adversas inaceptables, la alternativa es sustituir uno por otro de los tres fármacos antiepilépticos. Agregar pequeñas dosis de lamotrigina al valproato de sodio puede ser la mejor combinación en los casos resistentes.
Aunque la etosuximida es eficaz para tratar únicamente las convulsiones de ausencia, el ácido valproico es eficaz para tratar múltiples tipos de convulsiones, incluidas las tónico-clónicas y las parciales , lo que sugiere que es una mejor opción si un paciente presenta múltiples tipos de convulsiones. [31] De manera similar, la lamotrigina trata múltiples tipos de convulsiones, incluidas las parciales y las generalizadas, por lo que también es una opción para pacientes con múltiples tipos de convulsiones. [32] El clonazepam (Klonopin, Rivotril) es eficaz a corto plazo, pero generalmente no se recomienda para el tratamiento de las crisis de ausencia debido al rápido desarrollo de tolerancia y la alta frecuencia de efectos secundarios. [33]
Aproximadamente el 70% de los niños que experimentan crisis de ausencia verán que estas cesan de forma natural antes de cumplir los 18 años. En tales casos, es posible que la necesidad de medicamentos ya no sea relevante en la edad adulta. Vale la pena señalar que los niños que desarrollan crisis de ausencia antes de cumplir 9 años tienen más probabilidades de superarlas en comparación con aquellos cuyas crisis de ausencia comienzan después de los 10 años. [34]
La medicación adecuada es la mejor manera de controlar las crisis de ausencia, pero la prevención puede mejorarse considerablemente mediante cambios en el estilo de vida, como ejercicio, reducción del estrés, una buena higiene del sueño y una dieta saludable. [35] En particular, una dieta cetogénica terapéutica puede ser muy beneficiosa. En una revisión de estudios de pacientes infantiles y juveniles, esta dieta redujo los episodios de convulsiones en la mayoría de los pacientes a más de la mitad; de aquellos con resultados claros, entre un cuarto y un tercio quedaron libres de convulsiones. [36]
La carbamazepina , la vigabatrina y la tiagabina están contraindicadas en el tratamiento de las crisis de ausencia, independientemente de su causa y gravedad. Esto se basa en evidencia clínica y experimental. [12] En particular, los agonistas de GABA vigabatrina y tiagabina se utilizan para inducir, no para tratar, las crisis de ausencia y el estado epiléptico de ausencia . [37] De manera similar, la oxcarbazepina , la fenitoína , el fenobarbital , la gabapentina y la pregabalina no deben usarse en el tratamiento de las crisis de ausencia porque estos medicamentos pueden empeorar las crisis de ausencia. [32]
En el tratamiento de las crisis de ausencia a menudo no hay pruebas suficientes sobre cuál de los medicamentos disponibles tiene la mejor combinación de seguridad y eficacia para un paciente en particular. [38] Tampoco se sabe fácilmente cuánto tiempo se debe continuar con un medicamento antes de realizar una prueba sin medicación para determinar si el paciente ha superado las crisis de ausencia, como suele ser el caso en los niños. Hasta la fecha no se han publicado resultados de ningún estudio grande, doble ciego y controlado con placebo que compare la eficacia y seguridad de estos u otros medicamentos para las crisis de ausencia. [ cita necesaria ] Una revisión Cochrane de 2019 encontró que la etosuximida era la mejor monoterapia para niños y adolescentes, pero señaló que si las crisis de ausencia coexisten con las convulsiones tónico-clónicas, entonces se debe preferir el valproato . [39] [40]