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En anatomía , las articulaciones temporomandibulares ( ATM ) son las dos articulaciones que conectan la mandíbula con el cráneo . Es una articulación sinovial bilateral entre el hueso temporal del cráneo por arriba y el proceso condilar de la mandíbula por abajo; es de estos huesos de donde se deriva su nombre. Las articulaciones son únicas en su función bilateral, estando conectadas a través de la mandíbula.
Los componentes principales son la cápsula articular, el disco articular, los cóndilos mandibulares, la superficie articular del hueso temporal, el ligamento temporomandibular, el ligamento estilomandibular, el ligamento esfenomandibular y el músculo pterigoideo lateral .
La cápsula articular ( ligamento capsular ) es una envoltura delgada y laxa, unida por arriba a la circunferencia de la fosa mandibular y al tubérculo articular inmediatamente por delante; por abajo, al cuello del cóndilo de la mandíbula . Su unión laxa al cuello de la mandíbula permite el libre movimiento.
La característica única de la articulación temporomandibular es el disco articular . El disco está compuesto de tejido fibrocartilaginoso denso que se coloca entre la cabeza del cóndilo mandibular y la fosa mandibular del hueso temporal. Las articulaciones temporomandibulares son una de las pocas articulaciones sinoviales en el cuerpo humano con un disco articular , otra es la articulación esternoclavicular . El disco divide cada articulación en dos compartimentos, el compartimento inferior y el superior. Estos dos compartimentos son cavidades sinoviales, que consisten en una cavidad sinovial superior y otra inferior. La membrana sinovial que recubre la cápsula articular produce el líquido sinovial que llena estas cavidades. [1] El disco tiene forma bicóncava. La porción anterior del disco sirve como sitio de inserción para la cabeza superior del pterigoideo lateral . La porción posterior se adhiere al hueso temporal. Tanto el compartimento superior como el inferior no se comunican entre sí a menos que el disco esté dañado. [2]
La zona central del disco es avascular y carece de inervación, por lo que obtiene sus nutrientes del líquido sinovial circundante. En cambio, el ligamento posterior y las cápsulas circundantes tienen vasos sanguíneos y nervios. Hay pocas células presentes, pero entre ellas se encuentran fibroblastos y glóbulos blancos. La zona central también es más delgada pero de consistencia más densa que la región periférica, que es más gruesa pero tiene una consistencia más acolchada. El líquido sinovial en las cavidades sinoviales proporciona nutrición a la zona central avascular del disco. Con la edad, todo el disco se adelgaza y puede sufrir la adición de cartílago en la parte central, cambios que pueden conducir a un deterioro del movimiento de la articulación. [1] La membrana sinovial cubre la superficie interna de la cápsula articular en la ATM, excepto la superficie del disco articular y el cartílago condilar. [3]
El compartimento articular inferior formado por la mandíbula y el disco articular participa en el movimiento de rotación, que es el movimiento inicial de la mandíbula cuando se abre la boca. El compartimento articular superior formado por el disco articular y el hueso temporal participa en el movimiento de traslación, que es el movimiento de deslizamiento secundario de la mandíbula cuando se abre ampliamente. [2]
En algunos casos de desplazamiento anterior del disco, el dolor que se siente durante el movimiento de la mandíbula se debe a que el cóndilo comprime esta zona contra la superficie articular del hueso temporal. [ cita requerida ]
Existen tres ligamentos asociados con las articulaciones temporomandibulares: uno mayor y dos menores. Estos ligamentos son importantes porque definen los movimientos límite, o en otras palabras, los límites más lejanos de los movimientos de la mandíbula. Los movimientos de la mandíbula que van más allá de los límites permitidos funcionalmente por las inserciones musculares darán lugar a estímulos dolorosos y, por lo tanto, los movimientos que van más allá de estos límites más limitados rara vez se logran en condiciones de funcionamiento normal.
Otros ligamentos, llamados "ligamentos otomandibulares", [5] [6] [7] conectan el oído medio ( martillo ) con la articulación temporomandibular:
La inervación sensorial de la articulación temporomandibular es proporcionada por el nervio auriculotemporal y el nervio maseterino [8] : 412 (ambas ramas del nervio mandibular (CN V 3 ) que a su vez es una rama del nervio trigémino (CN V). [ cita requerida ] Las terminaciones nerviosas libres, muchas de las cuales actúan como nociceptores , inervan los huesos, ligamentos y músculos de la ATM. [9] El fibrocartílago que recubre el cóndilo de la ATM [ aclaración necesaria ] no está inervado. [10]
Su irrigación arterial la proporcionan las ramas de la arteria carótida externa , predominantemente la rama temporal superficial . Otras ramas de la arteria carótida externa, a saber, la arteria auricular profunda , la arteria timpánica anterior , la arteria faríngea ascendente y la arteria maxilar , también pueden contribuir al suministro de sangre arterial de la articulación.
El fibrocartílago que recubre el cóndilo de la ATM [ aclaración necesaria ] es avascular en sujetos sanos. [10]
La formación de las articulaciones temporomandibulares ocurre alrededor de las 12 semanas en el útero, cuando se desarrollan los espacios articulares y el disco articular. [11] Aproximadamente a las 10 semanas, el componente de la futura articulación del feto se hace evidente en el mesénquima entre el cartílago condilar de la mandíbula y el hueso temporal en desarrollo. Dos cavidades articulares similares a hendiduras y un disco intermedio hacen su aparición en esta región a las 12 semanas. El mesénquima alrededor de la articulación comienza a formar la cápsula articular fibrosa. Se sabe muy poco sobre la importancia de los músculos recién formados en la formación de la articulación. La cabeza superior en desarrollo del músculo pterigoideo lateral se une a la porción anterior del disco fetal. El disco también continúa posteriormente a través de la fisura petrotimpánica y se une al martillo del oído medio.
Antes de que un individuo alcance la madurez, en la cabeza de cada cóndilo mandibular se encuentra un centro de crecimiento. Este centro de crecimiento consiste en cartílago hialino debajo del periostio en la superficie de articulación del cóndilo. Este es el último centro de crecimiento del hueso en el cuerpo y tiene una capacidad de crecimiento multidireccional, a diferencia de un hueso largo típico. Esta área de cartílago dentro del hueso crece en longitud por crecimiento aposicional a medida que el individuo crece hasta la madurez. Con el tiempo, el cartílago es reemplazado por hueso, utilizando la osificación endocondral. Este centro de crecimiento mandibular en el cóndilo permite el aumento de la longitud de la mandíbula necesaria para los dientes permanentes más grandes, así como para la mayor capacidad cerebral del adulto. Este crecimiento de la mandíbula también influye en la forma general de la cara y, por lo tanto, se registra y se hace referencia a él durante la terapia de ortodoncia. Cuando un individuo alcanza la madurez completa, el centro de crecimiento del hueso dentro del cóndilo ha desaparecido. [1]
Dado que la ATM está conectada a la mandíbula, las articulaciones derecha e izquierda funcionan juntas e interdependientes. [12]
Cada articulación temporomandibular se clasifica como una articulación "ginglimoartrodial", ya que es a la vez una articulación ginglimoartrodial (articulación en bisagra) y una articulación artrodial (deslizante). [13] El cóndilo de la mandíbula se articula con el hueso temporal en la fosa mandibular . La fosa mandibular es una depresión cóncava en la porción escamosa del hueso temporal .
Estos dos huesos están separados por un disco articular que divide la articulación en dos compartimentos distintos. El compartimento inferior permite la rotación de la cabeza condilar alrededor de un eje de rotación instantáneo, [14] correspondiente a los primeros 20 mm aproximadamente de la apertura de la boca. Una vez que la boca está abierta hasta este punto, ya no puede abrirse sin que se active el compartimento superior de las articulaciones temporomandibulares.
En este punto, si la boca continúa abierta, no solo las cabezas condilares rotan dentro del compartimento inferior de las articulaciones temporomandibulares, sino que todo el aparato (cabeza condilar y disco articular) se traslada . Aunque esto se había explicado tradicionalmente como un movimiento de deslizamiento hacia adelante y hacia abajo, en la superficie cóncava anterior de la fosa mandibular y la superficie convexa posterior de la eminencia articular, esta traslación en realidad equivale a una rotación alrededor de otro eje. Esto produce efectivamente una evoluta que puede denominarse eje resultante de rotación mandibular, que se encuentra en la proximidad del foramen mandibular, lo que permite un entorno de baja tensión para la vasculatura y la inervación de la mandíbula. [14]
La necesidad de la traslación para producir una apertura mayor que la que se puede lograr con una sola rotación del cóndilo se puede demostrar colocando un puño resistente contra el mentón y tratando de abrir la boca más de 20 mm aproximadamente.
La posición de reposo de la articulación temporomandibular no es con los dientes mordiendo juntos, sino que el equilibrio muscular y la retroalimentación propioceptiva permiten un descanso fisiológico para la mandíbula, un espacio interoclusal o espacio de vía libre, que es de 2 a 4 mm entre los dientes. [4]
La articulación temporomandibular es menos estable cuando los dientes están apretados ( oclusión ). [2]
La apertura normal de la mandíbula completa es de 40 a 50 milímetros, medida desde el borde de los dientes frontales inferiores hasta el borde de los dientes frontales superiores.
Al medir el rango de movimiento vertical, la medida debe ajustarse a la sobremordida. Por ejemplo, si la medida desde el borde de los dientes frontales inferiores hasta el borde de los dientes frontales superiores es de 40 milímetros y la sobremordida es de 3 milímetros, entonces la apertura de la mandíbula es de 43 milímetros.
Durante los movimientos de la mandíbula , sólo se mueve la mandíbula.
Los movimientos normales de la mandíbula durante la función, como la masticación , se conocen como excursiones. Hay dos excursiones laterales (izquierda y derecha) y la excursión hacia adelante, conocida como protrusión. La inversión de la protrusión es la retrusión.
Cuando la mandíbula se mueve hacia la protrusión, los incisivos mandibulares , o dientes frontales de la mandíbula, se mueven de modo que primero se encuentren borde con borde con los incisivos maxilares (superiores) y luego los sobrepasen, produciendo una mordida invertida temporal. Esto se logra mediante la traslación del cóndilo hacia abajo por la eminencia articular (en la parte superior de la articulación) sin que se produzca más que una mínima cantidad de rotación (en la parte inferior de la articulación), aparte de la necesaria para permitir que los incisivos mandibulares lleguen al frente de los incisivos maxilares sin chocar con ellos. (Todo esto asumiendo una oclusión ideal de Clase I o Clase II).
Durante la masticación, la mandíbula se mueve de una manera específica, tal como lo definen las dos articulaciones temporomandibulares. El lado de la mandíbula que se mueve lateralmente se denomina lado de trabajo o de rotación, mientras que el otro lado se denomina lado de equilibrio u orbital. Estos últimos términos, aunque un poco anticuados, son en realidad más precisos, ya que definen los lados por los movimientos de los respectivos cóndilos.
Cuando la mandíbula se desplaza en una excursión lateral, el cóndilo del lado de trabajo (el cóndilo del lado de la mandíbula que se mueve hacia afuera) solo realiza la rotación (en el plano horizontal), mientras que el cóndilo del lado de equilibrio realiza la traslación. Durante la masticación funcional real, cuando los dientes no solo se mueven de lado a lado sino también de arriba a abajo al incorporar también la mordida de los dientes, la rotación (en un plano vertical) también juega un papel en ambos cóndilos.
La mandíbula se mueve principalmente por los cuatro músculos de la masticación : el masetero , el pterigoideo medial , el pterigoideo lateral y el temporal . Estos cuatro músculos, todos inervados por V 3 , o la división mandibular del nervio trigémino, trabajan en diferentes grupos para mover la mandíbula en diferentes direcciones. La contracción del pterigoideo lateral actúa para tirar del disco y el cóndilo hacia adelante dentro de la fosa glenoidea y hacia abajo de la eminencia articular; por lo tanto, la acción de este músculo sirve para protruir la mandíbula, con la ayuda de la gravedad, y el músculo digástrico también abre la mandíbula. Los otros tres músculos cierran la boca; el masetero y el pterigoideo medial tirando hacia arriba del ángulo de la mandíbula y el temporal tirando hacia arriba de la apófisis coronoides de la mandíbula .
El dolor en la articulación temporomandibular generalmente se debe a una de cuatro razones.
El dolor o disfunción de la articulación temporomandibular se denomina disfunción de la articulación temporomandibular o trastorno de la articulación temporomandibular (TTM). Este término se utiliza para referirse a un grupo de problemas que afectan a las articulaciones temporomandibulares y a los músculos, tendones, ligamentos, vasos sanguíneos y otros tejidos asociados a ellas.
Aunque son poco frecuentes, otras afecciones patológicas también pueden afectar la función de las articulaciones temporomandibulares, causando dolor e hinchazón. Estas afecciones incluyen el condrosarcoma , el osteosarcoma , el tumor de células gigantes y el quiste óseo aneurismático . [16]
Las articulaciones temporomandibulares se pueden palpar delante o dentro del conducto auditivo externo durante los movimientos de la mandíbula. También se puede realizar la auscultación de la articulación. [4]
El trastorno más común de la articulación temporomandibular es el desplazamiento del disco. En esencia, esto ocurre cuando el disco articular, unido anteriormente a la cabeza superior del músculo pterigoideo lateral y posteriormente al tejido retrodiscal, se desplaza hacia afuera desde el espacio entre el cóndilo y la fosa, de modo que el contacto de la mandíbula y el hueso temporal se produce en algo distinto del disco articular. Esto, como se explicó anteriormente, suele ser muy doloroso, porque, a diferencia de estos tejidos adyacentes, la porción central del disco no contiene inervación sensorial.
En la mayoría de los casos de trastorno, el disco se desplaza anteriormente durante la traslación, o el movimiento deslizante anterior e inferior del cóndilo hacia adelante dentro de la fosa y hacia abajo por la eminencia articular. Al abrir, a veces se puede escuchar y, por lo general, también se siente un "pop" o "clic", lo que indica que el cóndilo se está moviendo hacia atrás sobre el disco, lo que se conoce como "reducción de la articulación" ( desplazamiento del disco con reducción ). Al cerrar, el cóndilo se deslizará hacia atrás del disco, de ahí otro "clic" o "pop" en el que el cóndilo se encuentra posterior al disco. Al apretar, el cóndilo comprime el área bilaminar y los nervios, arterias y venas contra la fosa temporal, lo que causa dolor e inflamación.
En el desplazamiento discal sin reducción, el disco permanece anterior a la cabeza del cóndilo al abrirse. La apertura de la boca es limitada y no se escucha ningún sonido de "pop" o "clic" al abrir. [17]