La anovulación ocurre cuando los ovarios no liberan un ovocito durante un ciclo menstrual . Por tanto, no se produce la ovulación . Sin embargo, una mujer que no ovula en cada ciclo menstrual no necesariamente está atravesando la menopausia. La anovulación crónica es una causa común de infertilidad .
Además de la alteración de los periodos menstruales y la infertilidad, la anovulación crónica puede provocar o exacerbar otros problemas a largo plazo, como el hiperandrogenismo o la osteopenia . Desempeña un papel central en los múltiples desequilibrios y disfunciones del síndrome de ovario poliquístico .
Durante los dos primeros años tras la menarquia el 50% de los ciclos menstruales podrían ser ciclos anovulatorios.
De hecho, es posible restablecer la ovulación utilizando la medicación adecuada y la ovulación se restablece con éxito en aproximadamente el 90% de los casos. El primer paso es el diagnóstico de anovulación. La identificación de la anovulación no es fácil; Al contrario de lo que comúnmente se cree, las mujeres que se someten a anovulación todavía tienen períodos (más o menos) regulares. En general, las mujeres sólo notan que hay un problema una vez que han comenzado a intentar concebir.
Los gráficos de temperatura son una forma útil de proporcionar pistas tempranas sobre la anovulación y pueden ayudar a los ginecólogos en su diagnóstico.
La anovulación suele estar asociada con síntomas específicos. Sin embargo, es importante tener en cuenta que no necesariamente se muestran todos simultáneamente. La amenorrea (ausencia de menstruación ) ocurre en aproximadamente el 20% de las mujeres con disfunción ovulatoria. Aproximadamente el 40% de las mujeres con disfunción ovulatoria tienen menstruaciones poco frecuentes y ligeras. Otro síntoma potencial es la menstruación irregular, donde cinco o más ciclos menstruales al año son cinco o más días más cortos o más largos que la duración del ciclo promedio. La ausencia de mastodinia (dolor o sensibilidad en los senos) ocurre en aproximadamente el 20% de las mujeres con problemas ovulatorios. También es posible un aumento de la masa corporal y del vello facial, que es relativamente fácil de tratar y que a menudo se asocia con el síndrome de ovario poliquístico o síndrome de ovario poliquístico.
Para la mayoría de las mujeres, la alteración de los períodos menstruales es la principal indicación de anovulación crónica. Los períodos menstruales ovulatorios tienden a ser regulares y predecibles en términos de duración del ciclo, duración y intensidad del sangrado y otros síntomas. Los períodos ovulatorios suelen ir acompañados de síntomas a mitad del ciclo, como mittelschmerz o síntomas premenstruales. Por el contrario, la anovulación suele manifestarse como irregularidad de los períodos menstruales, es decir, variabilidad impredecible de los intervalos, la duración o el sangrado. La anovulación también puede provocar el cese de los períodos ( amenorrea secundaria ) o sangrado excesivo ( sangrado uterino disfuncional ). Mittelschmerz y los síntomas premenstruales tienden a estar ausentes o reducidos cuando una mujer está anovulatoria.
El desequilibrio hormonal es la causa más común de anovulación y se cree que representa aproximadamente el 70% de todos los casos. Aproximadamente la mitad de las mujeres con desequilibrios hormonales no producen suficientes folículos para asegurar el desarrollo de un óvulo , posiblemente debido a secreciones hormonales deficientes de la glándula pituitaria o el hipotálamo . La glándula pituitaria controla la mayoría de las demás glándulas hormonales del cuerpo humano. Por tanto, cualquier mal funcionamiento de la hipófisis afecta a otras glándulas bajo su influencia, incluidos los ovarios . Esto ocurre en alrededor del 10% de los casos. La glándula pituitaria está controlada por el hipotálamo. En el 10% de los casos, las alteraciones en las señales químicas del hipotálamo pueden fácilmente afectar gravemente a los ovarios. Existen otras anomalías hormonales sin relación directa con las mencionadas anteriormente que pueden afectar la ovulación . Por ejemplo, las mujeres con hipertiroidismo o hipotiroidismo a veces tienen problemas de ovulación. La disfunción tiroidea puede detener la ovulación al alterar el equilibrio de las hormonas reproductivas naturales del cuerpo.
Actualmente, las cuatro causas principales de los trastornos ovulatorios son el síndrome de ovario poliquístico (SOP), el hipogonadismo hipogonadotrópico (HA), la insuficiencia ovárica primaria (IPO) y la hiperprolactinemia . [1]
Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico constituyen la mayor proporción de mujeres anovulatorias en la práctica clínica. Los criterios para el diagnóstico de SOP se conocen como criterios de Rotterdam y consisten en
Las causas hipotalámicas de HA incluyen amenorrea hipotalámica funcional (FHA) y deficiencia aislada de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). [3] Los hallazgos de laboratorio de niveles bajos de estradiol sérico y niveles bajos de FSH se asocian con la disminución de la secreción hipotalámica de GnRH. [3]
Una forma rara de HA que se presenta como amenorrea primaria puede deberse a una deficiencia congénita de GnRH conocida como hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático o síndrome de Kallmann si se asocia con anosmia. [3] Las enfermedades infiltrativas o los tumores que afectan el hipotálamo y la hipófisis pueden provocar HA. [3]
La FHA representa alrededor del 10 al 15% de todos los casos de anovulación. La pérdida de peso o la anorexia pueden provocar FHA al provocar un desequilibrio hormonal que provoca una ovulación irregular (disovulación). Es posible que este mecanismo haya evolucionado para proteger la salud de la madre. Un embarazo en el que la madre está débil podría suponer un riesgo para la salud del bebé y de la madre. Por otro lado, el exceso de peso también puede generar disfunciones ováricas. El Dr. Barbieri de la Facultad de Medicina de Harvard ha indicado que los casos de anovulación son bastante frecuentes en mujeres con un IMC ( índice de masa corporal ) superior a 27 kg/m2.
Anteriormente, la IOP se denominaba insuficiencia ovárica prematura (FOP) y se diagnosticaba cuando la menopausia se producía antes de los 40 años, pero ocurre en sólo el 1 por ciento de todas las mujeres. [4] Los ovarios pueden dejar de funcionar en aproximadamente el 5% de los casos. Esto puede deberse a que los ovarios no contienen óvulos. Sin embargo, una obstrucción completa de los ovarios rara vez es causa de infertilidad . Los ovarios bloqueados pueden empezar a funcionar nuevamente sin una explicación médica clara. En algunos casos, es posible que el óvulo haya madurado adecuadamente, pero que el folículo no haya estallado (o que el folículo haya estallado sin liberar el óvulo). Esto se llama síndrome del folículo luteinizado no roto (LUFS). El daño físico a los ovarios, o los ovarios con múltiples quistes, pueden afectar su capacidad de funcionar. Esto se llama distrofia ovárica.
La anovulación por hiperprolactinemia representa del 5 al 10 por ciento de las mujeres con anovulación. La hiperprolactinemia inhibe la secreción de gonadotropinas al inhibir la GnRH. [5] La hiperprolactinemia se puede confirmar mediante varias mediciones de prolactina sérica.
Se pueden utilizar métodos de conocimiento de la fertilidad basados en síntomas para detectar la ovulación o para determinar si los ciclos son anovulatorios. El registro del ciclo menstrual se puede realizar a mano o con la ayuda de varios monitores de fertilidad . Los registros de uno de los principales signos de conocimiento de la fertilidad ( la temperatura corporal basal ) pueden detectar la ovulación identificando el cambio de temperatura que tiene lugar después de la ovulación. Se dice que es la forma más fiable de confirmar si se ha producido la ovulación. [1]
Las mujeres también pueden utilizar kits de predicción de la ovulación (OPK), que detectan el aumento de los niveles de la hormona luteinizante (LH) que normalmente indica una ovulación inminente. Para algunas mujeres, estos dispositivos no detectan el aumento de LH, o los niveles altos de LH son un mal predictor de la ovulación; esto es particularmente común en mujeres con síndrome de ovario poliquístico. En tales casos, las OPK y aquellos monitores de fertilidad que se basan en LH pueden mostrar resultados falsos, con un mayor número de falsos positivos o falsos negativos . El Dr. Freundl de la Universidad de Heidelberg sugiere que las pruebas que utilizan la LH como referencia a menudo carecen de sensibilidad y especificidad. [2]
Los criterios de la Organización Mundial de la Salud para la clasificación de la anovulación incluyen la determinación de oligomenorrea (ciclo menstrual >35 días) o amenorrea (ciclo menstrual >6 meses) en combinación con concentraciones de prolactina , hormona folículo estimulante (FSH) y estradiol (E2). Los pacientes se clasifican en OMS1 (15%): hipogonadotrópico, hipoestrogénico, OMS2 (80%): normogonadotrópico, normoestrogénico y OMS3 (5%): hipergonadotrópico, hipoestrogénico. La gran mayoría de los pacientes con anovulación pertenecen al grupo de la OMS2 y presentan síntomas muy heterogéneos que van desde la anovulación, la obesidad , el hiperandrogenismo bioquímico o clínico y la resistencia a la insulina . [3] Este sistema de clasificación no incluye una categoría separada para la anovulación causada por hiperprolactinemia , y los expertos no utilizan este sistema de manera consistente.
El diagnóstico de la causa de la anovulación implica pruebas de nivel hormonal, junto con una evaluación de los síntomas asociados. La historia clínica y el examen físico del paciente deben incluir antecedentes de aparición y patrón de oligomenorrea o amenorrea , signos de síndrome de ovario poliquístico como hiperandrogenismo y obesidad , trastornos alimentarios, causas de estrés físico o mental excesivo y secreciones mamarias. [6] [7] [8] A los pacientes con síntomas de hiperandrogenismo, como hirsutismo, se les pueden realizar pruebas para determinar los niveles séricos de andrógenos y los niveles séricos de testosterona total. [6] También se puede realizar una prueba de 17-hidroprogesterona si se sospecha hiperplasia suprarrenal congénita . Si el diferencial es amplio, los niveles hormonales séricos de estradiol , hormona estimulante del folículo ( FSH ), hormona liberadora de gonadotropina ( GnRH ), hormona antimülleriana (AMH), hormona estimulante de la tiroides (TSH) y prolactina pueden ser diagnósticos ya que la mayoría de las causas de la anovulación son desequilibrios hormonales. [7] [8] [9] La ecografía transvaginal también se puede utilizar para visualizar los ovarios poliquísticos. [6]
El tratamiento debe basarse en el diagnóstico de anovulación. El tratamiento varía según las 4 causas más comunes de anovulación: síndrome de ovario poliquístico (SOP), hipogonadismo hipogonadotrópico (HA), insuficiencia ovárica primaria (IPO) e hiperprolactinemia. [10] Es importante destacar que se debe realizar un análisis de semen de la pareja XY para excluir factores XY graves antes de controlar la subfertilidad anovulatoria. [10] En general, en personas sanas con anovulación, los trastornos ovulatorios pueden verse influenciados favorablemente por una dieta saludable , como un mayor consumo de grasas monoinsaturadas en lugar de grasas trans , fuentes de proteínas vegetales en lugar de animales, lácteos ricos en grasas, multivitaminas y hierro de plantas y suplementos. [4] [ se necesita fuente no primaria ]
El tratamiento para el tratamiento de la anovulación debida al síndrome de ovario poliquístico es multifacético e incluye reducción de peso, agentes inductores de la ovulación, agentes sensibilizadores a la insulina, gonadotropinas y perforación ovárica. En pacientes con SOP con sobrepeso u obesidad, la pérdida de peso es el tratamiento de primera línea. Los estudios muestran que una reducción de peso de tan sólo un 5% mediante la restricción calórica y el aumento de la actividad física pueden restablecer espontáneamente la ovulación y mejorar la respuesta a la terapia de inducción de la ovulación si se inicia. [11] [12] La pérdida de peso generalmente también resulta en una mejor regularidad menstrual y tasas de embarazo en mujeres con síndrome de ovario poliquístico. [13]
Es bien sabido que la resistencia a la insulina puede ser parte de las secuelas del síndrome de ovario poliquístico y, si está presente, contribuir a la anovulación. La metformina, una biguanida, es un sensibilizador de la insulina común que a menudo se administra para tratar a mujeres con síndrome de ovario poliquístico. [10] Ningún otro sensibilizador a la insulina tiene evidencia de uso efectivo y seguro de tratamiento de fertilidad. [10] Anteriormente, se recomendaba la metformina como tratamiento para la anovulación en el síndrome de ovario poliquístico , pero en el ensayo más grande hasta la fecha, que comparó el clomifeno con la metformina, el clomifeno fue más efectivo que la metformina sola. [5] Después de este estudio, el taller de consenso patrocinado por ESHRE/ASRM no recomienda la metformina para la estimulación de la ovulación. [14] Estudios aleatorios posteriores han confirmado la falta de evidencia para agregar metformina al clomifeno. [15]
Los principales medicamentos para inducir la ovulación incluyen:
En mujeres con hipogonadismo hipogonadotrópico con sospecha de amenorrea hipotalámica funcional, el tratamiento debe centrarse en el aumento de peso, la reducción de la intensidad y la frecuencia del ejercicio y la reducción del estrés con psicoterapia o asesoramiento. [10] Los atletas y las mujeres con anorexia pueden tener pulsaciones reducidas de GnRH debido a una disfunción hipotalámica debido al aumento de los requisitos de energía sin que sus necesidades sean satisfechas calóricamente y a una ingesta calórica severamente reducida, respectivamente. [17] Si la anovulación persiste después de modificaciones en el estilo de vida, la ovulación se puede inducir con la administración pulsátil de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) o gonadotropina (FSH y LH). [10]
Para las mujeres con IOP que desean embarazo, se deben evitar estrategias de inducción de la ovulación y se debe ofrecer reproducción asistida, como la fertilización in vitro (FIV) con ovocitos de donante. [10]
Las mujeres anovulatorias con hiperprolactinemia sin síntomas pueden renunciar al tratamiento y continuar con un seguimiento estrecho y observación médica. [10] Si hay síntomas de hiperprolactinemia, los agonistas de la dopamina, como la bromocriptina, son el tratamiento de primera línea que actúa inhibiendo la producción de prolactina por la hipófisis y puede reducir una lesión de prolactina-secretina (es decir, prolactinoma) si está presente. [18] En casos raros, es posible que se requiera cirugía endoscópica transnasal transesfenoidal y radioterapia para resecar y reducir un prolactinoma si mide más de 10 mm. Es importante destacar que las personas deberían poder concebir después de la normalización de los niveles séricos de prolactina y la reducción o extirpación del tumor. [10]
Los corticosteroides (que generalmente se encuentran en los medicamentos antiinflamatorios) se pueden usar para tratar la anovulación si es causada por una sobreproducción de hormonas masculinas por parte de las glándulas suprarrenales . Los corticosteroides se suelen utilizar para reducir la producción de testosterona .