La anemia hemolítica o anemia hemolítica es una forma de anemia debida a la hemólisis , la descomposición anormal de los glóbulos rojos (RBC), ya sea en los vasos sanguíneos (hemólisis intravascular) o en otras partes del cuerpo humano (extravascular). [2] Esto ocurre más comúnmente dentro del bazo , pero también puede ocurrir en el sistema reticuloendotelial o mecánicamente (daño de la válvula protésica). [2] La anemia hemolítica representa el 5% de todas las anemias existentes. [2] Tiene numerosas consecuencias posibles, que van desde síntomas generales hasta efectos sistémicos potencialmente mortales. [2] La clasificación general de la anemia hemolítica es intrínseca o extrínseca. [3] El tratamiento depende del tipo y la causa de la anemia hemolítica. [2]
Los síntomas de la anemia hemolítica son similares a los signos generales de la anemia. [2] Los signos y síntomas generales incluyen fatiga, palidez, dificultad para respirar y taquicardia . [2] En los niños pequeños, el retraso del crecimiento puede ocurrir en cualquier forma de anemia. [6] [7] Además, pueden presentarse síntomas relacionados con la hemólisis, como escalofríos, ictericia, orina oscura y agrandamiento del bazo . [2] Ciertos aspectos del historial médico pueden sugerir una causa de hemólisis, como medicamentos , efectos secundarios de los medicamentos, trastornos autoinmunes, reacciones a transfusiones de sangre, la presencia de una prótesis valvular cardíaca u otra enfermedad médica. [2]
La hemólisis crónica conduce a un aumento de la excreción de bilirrubina en el tracto biliar , lo que a su vez puede provocar cálculos biliares. [8] La liberación continua de hemoglobina libre se ha relacionado con el desarrollo de hipertensión pulmonar (aumento de la presión sobre la arteria pulmonar ); esto, a su vez, provoca episodios de síncope (desmayo), dolor en el pecho y dificultad para respirar progresiva. [9] La hipertensión pulmonar eventualmente causa insuficiencia cardíaca ventricular derecha, cuyos síntomas son edema periférico (acumulación de líquido en la piel de las piernas) y ascitis (acumulación de líquido en la cavidad abdominal). [9]
Causas
Se pueden clasificar según el medio de hemólisis, siendo intrínsecos en los casos en que la causa está relacionada con el propio glóbulo rojo (RBC), o extrínsecos en los casos en que dominan factores externos a los glóbulos rojos. [10] Los efectos intrínsecos pueden incluir problemas con las proteínas de los glóbulos rojos o el manejo del estrés oxidativo, mientras que los factores externos incluyen ataques inmunológicos y angiopatías microvasculares (los glóbulos rojos se dañan mecánicamente en la circulación). [2] [3]
Causas intrínsecas
La anemia hemolítica hereditaria (hereditaria) puede deberse a:
La enfermedad de Wilson rara vez se presenta con anemia hemolítica debido a un exceso de cobre inorgánico en la circulación sanguínea, que destruye los glóbulos rojos (aunque el mecanismo de la hemólisis aún no está claro). [13]
Causas extrínsecas
La anemia hemolítica adquirida puede ser causada por causas inmunomediadas, fármacos y otras causas diversas. [2]
La anemia hemolítica adquirida también se encuentra en quemaduras y como resultado de ciertas infecciones (por ejemplo, malaria ). [15] [18]
La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN), a veces denominada síndrome de Marchiafava-Micheli, es una enfermedad de la sangre rara, adquirida y potencialmente mortal, caracterizada por anemia hemolítica intravascular inducida por el complemento. [19]
De manera similar, el envenenamiento por arsina o estibina también causa anemia hemolítica. [21]
Los corredores pueden desarrollar anemia hemolítica debido a la " hemólisis de la pisada ", debido a la destrucción de los glóbulos rojos de los pies durante el impacto. [22] [23]
La anemia hemolítica de bajo grado ocurre en el 70% de los receptores de válvulas cardíacas protésicas y la anemia hemolítica grave ocurre en el 3%. [24]
Mecanismo
En la anemia hemolítica, existen dos mecanismos principales de hemólisis; intravasculares y extravasculares. [25]
Hemólisis intravascular
La hemólisis intravascular describe la hemólisis que ocurre principalmente dentro de la vasculatura . [26] Como resultado, el contenido de los glóbulos rojos se libera a la circulación general, lo que provoca hemoglobinemia [27] y aumenta el riesgo de hiperbilirrubinemia resultante . [28]
La hemólisis intravascular puede ocurrir cuando los glóbulos rojos son atacados por autoanticuerpos , lo que lleva a la fijación del complemento , o por daño causado por parásitos como Babesia . [29]
Hemólisis extravascular
La hemólisis extravascular se refiere a la hemólisis que tiene lugar en el hígado , el bazo , la médula ósea y los ganglios linfáticos . [26] En este caso, poca hemoglobina escapa al plasma sanguíneo . [28] Los macrófagos del sistema reticuloendotelial en estos órganos engullen y destruyen los glóbulos rojos estructuralmente defectuosos, o aquellos con anticuerpos adheridos, y liberan bilirrubina no conjugada en la circulación del plasma sanguíneo. [30] [31] Por lo general, el bazo destruye los glóbulos rojos levemente anormales o aquellos recubiertos con anticuerpos de tipo IgG , [32] [33] mientras que los glóbulos rojos gravemente anormales o aquellos recubiertos con anticuerpos de tipo IgM se destruyen en la circulación. o en el hígado. [32]
Si la hemólisis extravascular es extensa, la hemosiderina puede depositarse en el bazo, la médula ósea, el riñón, el hígado y otros órganos, lo que produce hemosiderosis . [28]
En una persona sana, un glóbulo rojo sobrevive de 90 a 120 días en la circulación, por lo que aproximadamente el 1% de los glóbulos rojos humanos se descomponen cada día. [34] [ ¿ fuente médica poco confiable? ] El bazo (parte del sistema retículo-endotelial ) es el órgano principal que elimina los glóbulos rojos viejos y dañados de la circulación. [2] En individuos sanos, la descomposición y eliminación de los glóbulos rojos de la circulación va acompañada de la producción de nuevos glóbulos rojos en la médula ósea . [2]
En condiciones en las que aumenta la tasa de descomposición de los glóbulos rojos, el cuerpo inicialmente compensa produciendo más glóbulos rojos; sin embargo, la descomposición de los glóbulos rojos puede exceder la velocidad a la que el cuerpo puede producir glóbulos rojos, por lo que puede desarrollarse anemia. [34] La bilirrubina , un producto de degradación de la hemoglobina, puede acumularse en la sangre y provocar ictericia . [29]
En general, la anemia hemolítica ocurre como una modificación del ciclo de vida de los glóbulos rojos. [35] [ ¿ fuente médica poco confiable? ] Es decir, en lugar de recolectarse al final de su vida útil y eliminarse normalmente, los glóbulos rojos se desintegran de manera que permiten que las moléculas libres que contienen hierro lleguen a la sangre. [35] Con su total falta de mitocondrias, los glóbulos rojos dependen de la vía de las pentosas fosfato (PPP) para obtener los materiales necesarios para reducir el daño oxidativo. Cualquier limitación del PPP puede resultar en una mayor susceptibilidad al daño oxidativo y un ciclo de vida corto o anormal. [36] [ ¿ fuente médica poco confiable? ] Si la célula no puede enviar señales a los fagocitos reticuloendoteliales mediante la externalización de fosfatidilserina, es probable que se lisa por medios incontrolados. [37] [38] [39]
La característica distintiva de la hemólisis intravascular es la liberación del contenido de los glóbulos rojos al torrente sanguíneo. El metabolismo y la eliminación de estos productos, en gran parte compuestos que contienen hierro y capaces de causar daño mediante reacciones de Fenton , es una parte importante de la afección. Existen varios textos de referencia sobre las vías de eliminación, por ejemplo. [40] [41] [42]
La hemoglobina libre puede unirse a la haptoglobina y el complejo se elimina de la circulación; por tanto, una disminución de la haptoglobina puede respaldar el diagnóstico de anemia hemolítica. Alternativamente, la hemoglobina puede oxidarse y liberar el grupo hemo que puede unirse a la albúmina o a la hemopexina. El hemo finalmente se convierte en bilirrubina y se elimina en las heces y la orina. [40] La hemoglobina puede ser eliminada directamente por los riñones, lo que produce una eliminación rápida de la hemoglobina libre, pero provoca la pérdida continua de células tubulares renales cargadas de hemosiderina durante muchos días.
Los efectos adicionales de la hemoglobina libre parecen deberse a reacciones específicas con el NO. [43]
Diagnóstico
El diagnóstico de anemia hemolítica puede sospecharse sobre la base de una constelación de síntomas y se basa en gran medida en la presencia de anemia, una mayor proporción de glóbulos rojos inmaduros (reticulocitos) y una disminución en el nivel de haptoglobina, una proteína que se une libre hemoglobina. El examen de un frotis de sangre periférica y algunos otros estudios de laboratorio pueden contribuir al diagnóstico. Los síntomas de la anemia hemolítica incluyen los que pueden ocurrir en todas las anemias, así como las consecuencias específicas de la hemólisis. Todas las anemias pueden causar fatiga, dificultad para respirar y disminución de la capacidad para hacer ejercicio cuando son graves. Los síntomas específicamente relacionados con la hemólisis incluyen ictericia y orina de color oscuro debido a la presencia de hemoglobina ( hemoglobinuria ). Cuando se restringe a la hemoglobinuria matutina puede sugerir hemoglobinuria paroxística nocturna . El examen directo de la sangre bajo un microscopio en un frotis de sangre periférica puede mostrar fragmentos de glóbulos rojos llamados esquistocitos , glóbulos rojos que parecen esferas ( esferocitos ) y/o glóbulos rojos a los que les faltan trozos pequeños ( células de mordedura ). Un mayor número de glóbulos rojos recién formados ( reticulocitos ) también puede ser un signo de compensación de la anemia por parte de la médula ósea . Los estudios de laboratorio comúnmente utilizados para investigar la anemia hemolítica incluyen análisis de sangre para detectar productos de descomposición de los glóbulos rojos, bilirrubina y lactato deshidrogenasa , una prueba para la proteína de unión a hemoglobina libre haptoglobina y la prueba directa de Coombs (también llamada prueba de antiglobulina directa o DAT) para evaluar factores del complemento y/o anticuerpos que se unen a los glóbulos rojos: [44]
Tratamiento
La terapia definitiva depende de la causa:
El tratamiento sintomático se puede dar mediante transfusión de sangre , si hay anemia marcada. Una prueba de Coombs positiva es una contraindicación relativa para transfundir al paciente. En la anemia hemolítica por frío, resulta ventajoso transfundir sangre caliente.
En la anemia hemolítica grave relacionada con el sistema inmunitario, a veces es necesaria la terapia con esteroides .
En casos de resistencia a los esteroides, se puede considerar el uso de rituximab o la adición de un inmunosupresor (azatioprina, ciclofosfamida).
La asociación de metilprednisolona e inmunoglobulina intravenosa puede controlar la hemólisis en casos agudos graves.
A veces , la esplenectomía puede ser útil cuando predomina la hemólisis extravascular o esferocitosis hereditaria (es decir, la mayoría de los glóbulos rojos son eliminados por el bazo). [45]
Mitapivat fue aprobado para uso médico en los Estados Unidos en febrero de 2022. [46]
Otros animales
La anemia hemolítica afecta tanto a especies no humanas como a humanos. Se ha descubierto, en varias especies animales, que es el resultado de desencadenantes específicos. [47]
Algunos casos notables incluyen la anemia hemolítica encontrada en rinocerontes negros mantenidos en cautiverio; la enfermedad, en un caso, afectó al 20% de los rinocerontes cautivos en una instalación específica. [48] [49] [50] La enfermedad también se encuentra en rinocerontes salvajes. [51]
Los perros y gatos difieren ligeramente de los humanos en algunos detalles de la composición de sus glóbulos rojos y tienen una susceptibilidad alterada al daño, en particular una mayor susceptibilidad al daño oxidativo por el consumo de cebolla. El ajo es menos tóxico para los perros que la cebolla. [52]
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