El accidente cerebrovascular neonatal , similar al accidente cerebrovascular que ocurre en adultos, se define como una alteración del suministro de sangre al cerebro en desarrollo durante los primeros 28 días de vida. [1] Esta descripción incluye tanto eventos isquémicos , que resultan de un bloqueo de los vasos , como eventos hipóxicos , que resultan de una falta de oxígeno en el tejido cerebral, así como alguna combinación de los dos. [2] [3] Un tratamiento con algunos beneficios comprobados es la hipotermia , pero puede ser más beneficiosa junto con agentes farmacológicos . [4] Faltan ensayos clínicos bien diseñados para el tratamiento del accidente cerebrovascular en neonatos , pero algunos estudios actuales involucran el trasplante de células madre neurales y células madre del cordón umbilical ; aún no se sabe si es probable que esta terapia tenga éxito. [4]
Los accidentes cerebrovasculares neonatales pueden provocar parálisis cerebral , dificultades de aprendizaje u otras discapacidades. [5] Un accidente cerebrovascular neonatal ocurre en aproximadamente 1 de cada 4000 nacimientos, pero es probable que sea mucho más frecuente debido a la falta de síntomas notables . [1]
Un accidente cerebrovascular neonatal es aquel que ocurre en los primeros 28 días de vida, aunque una presentación tardía no es infrecuente (a diferencia del accidente cerebrovascular perinatal , que ocurre desde las 28 semanas de gestación hasta los primeros 7 días de vida). [2] El 80% de los accidentes cerebrovasculares neonatales son isquémicos y su presentación es variada, lo que hace que el diagnóstico sea muy difícil. [2] La manifestación más común de los accidentes cerebrovasculares neonatales son las convulsiones , pero otras manifestaciones incluyen letargo, hipotonía , apnea y hemiparesia . [2] Las convulsiones pueden ser de naturaleza focal o generalizada. [6] El accidente cerebrovascular representa aproximadamente el 10% de las convulsiones en los neonatos a término . [2]
Muchos factores de riesgo diferentes juegan un papel en causar un accidente cerebrovascular neonatal. Algunos trastornos maternos que pueden contribuir a los accidentes cerebrovasculares neonatales incluyen: trastornos autoinmunes , trastornos de la coagulación , exposición prenatal a la cocaína , infección , enfermedad cardíaca congénita , [2] diabetes y trauma. [6] Los trastornos placentarios que aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular incluyen trombosis placentaria , desprendimiento de placenta , infección placentaria y corioamnionitis . [2] Otros trastornos que pueden aumentar el riesgo de un accidente cerebrovascular neonatal son los trastornos de la sangre, la homocisteína y los lípidos , como la policitemia , la coagulopatía intravascular diseminada , la mutación de protrombina , la deficiencia de lipoproteína (a) , la deficiencia del factor VIII (hemofilia A) y la mutación del factor V Leiden . [2] Los trastornos infecciosos como la infección del sistema nervioso central (SNC) o la infección sistémica también pueden contribuir. [2]
Muchos bebés que sufren un accidente cerebrovascular neonatal también siguen un embarazo y un parto sin complicaciones y sin factores de riesgo identificables, lo que ejemplifica la necesidad de realizar más investigaciones sobre este tema. [7]
Un accidente cerebrovascular neonatal en el cerebro en desarrollo implica excitotoxicidad , estrés oxidativo e inflamación , que aceleran la muerte celular a través de necrosis o apoptosis , dependiendo de la región del cerebro y la gravedad del accidente cerebrovascular. [5] La fisiopatología del accidente cerebrovascular neonatal puede incluir trombosis y trombólisis , y reactividad vascular. [7] Los mecanismos de apoptosis pueden tener un papel más destacado en el desarrollo de una lesión cerebral isquémica en humanos neonatos que en la isquemia cerebral adulta, [5] ya que la mayoría de las células mueren en el entorno donde se desarrolló el edema después de un accidente cerebrovascular neonatal. [8] Hay una mayor respuesta inflamatoria después de la hipoxia-isquemia, que corresponde a una apoptosis neuronal extensa. [9] La apoptosis implica la liberación mitocondrial de citocromo c y factor inductor de apoptosis (AIF) , que activan vías de ejecución dependientes e independientes de la caspasa, respectivamente. [5] La lesión también puede ocurrir debido a la acumulación de O 2 a través de la producción de O 2 por la microglia , un tipo de célula glial que es responsable de la respuesta inmune en el SNC , pero su papel en la lesión después de un accidente cerebrovascular neonatal aún es relativamente desconocido. [9] Como observaron Alberi, et al. , la atrofia progresiva en el hemisferio ipsilateral durante tres semanas después de que ocurrió el accidente cerebrovascular, lo que sugiere que un accidente cerebrovascular neonatal tiene efectos duraderos en la viabilidad neuronal y el potencial de una ventana terapéutica prolongada para aliviar la progresión de la muerte celular. [8]
Los accidentes cerebrovasculares neonatales ocurren en aproximadamente 1 de cada 4000 nacimientos, pero es probable que este número sea mucho mayor debido a la falta de síntomas notables en el momento del nacimiento. [1] Generalmente se presentan con convulsiones, [6] pero solo la mitad a tres cuartas partes de los casos tienen causas identificables. [1] El diagnóstico a menudo se produce alrededor de 36 horas después del inicio del accidente cerebrovascular neonatal debido al intervalo entre el accidente cerebrovascular y la presentación clínica, si es que ocurre alguno. [10] Los accidentes cerebrovasculares neonatales se pueden confirmar con neuroimágenes o estudios neuropatológicos , y se pueden utilizar otras diversas técnicas de imagen para diagnosticar accidentes cerebrovasculares neonatales, como la ecografía , la ecografía Doppler , la tomografía computarizada (TC) , la angiografía por TC y la resonancia magnética multimodal. [2]
Algunas evidencias sugieren que el sulfato de magnesio administrado a las madres antes del parto prematuro reduce el riesgo de parálisis cerebral en los neonatos sobrevivientes. [11] Debido al riesgo de efectos adversos que pueden tener los tratamientos, es poco probable que se administren rutinariamente tratamientos para prevenir accidentes cerebrovasculares neonatales u otros eventos hipóxicos a mujeres embarazadas sin evidencia de que su feto estaba en riesgo extremo o ya ha sufrido una lesión o un accidente cerebrovascular. [4] Este enfoque podría ser más aceptable si los agentes farmacológicos fueran sustancias de origen endógeno (aquellas que ocurren naturalmente en un organismo), como la creatina o la melatonina , sin efectos secundarios adversos . [4] Debido al período de alta plasticidad neuronal en los meses posteriores al nacimiento, puede ser posible mejorar el entorno neuronal inmediatamente después del nacimiento en neonatos considerados en riesgo de accidente cerebrovascular neonatal. [4] Esto se puede lograr mejorando el crecimiento de axones y dendritas , la sinaptogénesis y la mielinización de axones con inyecciones sistémicas de neurotrofinas o factores de crecimiento que pueden atravesar la barrera hematoencefálica . [4]
El tratamiento sigue siendo controvertido en lo que respecta a la relación riesgo/beneficio, que difiere significativamente del tratamiento del accidente cerebrovascular en adultos. [2] La presencia o posibilidad de deterioro de órganos o extremidades [2] y riesgos de sangrado [12] son posibles con tratamientos que utilizan agentes antitrombóticos .
El tratamiento de hipotermia inducida por enfriamiento de la cabeza o enfriamiento sistémico administrado dentro de las seis horas posteriores al nacimiento durante 72 horas ha demostrado ser beneficioso para reducir la muerte y los deterioros neurológicos a los 18 meses de edad. [4] Este tratamiento no protege completamente el cerebro lesionado y puede no mejorar el riesgo de muerte en los neonatos más severamente hipóxicos - isquémicos y tampoco ha demostrado ser beneficioso en los bebés prematuros. [4] Las terapias combinadas de hipotermia y agentes farmacológicos o factores de crecimiento para mejorar los resultados neurológicos son probablemente la próxima dirección para los cerebros neonatales dañados, como después de un accidente cerebrovascular. [4]
Se ha informado de un uso exitoso de uroquinasa en un recién nacido con un coágulo aórtico , pero los riesgos de sangrado asociados con los agentes trombolíticos aún no están claros. [2]
Se han utilizado tratamientos con heparina , un anticoagulante , en casos de trombosis de los senos cerebrovenosos (TSVC) para detener la extensión y recurrencia de la trombosis, inducir la resolución de la trombosis y prevenir un mayor daño cerebral. [2] En el caso de presión intracraneal extremadamente alta , la extirpación quirúrgica del hematoma puede ser beneficiosa. [13]
De los bebés que sobreviven, puede haber hasta 1 millón al año que desarrollan parálisis cerebral , dificultades de aprendizaje u otras discapacidades. [5] La parálisis cerebral es la discapacidad física más común en la infancia y se caracteriza por una falta de control del movimiento. [14] Otros defectos neurológicos que pueden ocurrir después de un accidente cerebrovascular neonatal incluyen hemiparesia y deterioro hemisensorial [15] Algunos estudios sugieren que cuando se los examina cuando son niños pequeños y preescolares, los niños que previamente tuvieron accidentes cerebrovasculares neonatales se encuentran dentro de los rangos normales de desarrollo cognitivo . [15] Se sabe menos sobre el resultado cognitivo a largo plazo, pero ha habido evidencia de que los déficits cognitivos pueden surgir más tarde en la infancia cuando se espera que se desarrollen procesos cognitivos más complejos. [15]
No existen ensayos clínicos bien diseñados para el tratamiento de accidentes cerebrovasculares en neonatos. [4] Los ensayos clínicos recientes muestran que la intervención terapéutica mediante enfriamiento cerebral que comienza hasta seis horas después de la asfixia perinatal reduce la lesión cerebral y puede mejorar el resultado en los bebés nacidos a término, lo que indica que la muerte celular se retrasa y se puede prevenir [5].
Se ha descubierto que la inhibición de la pancaspasa y la inhibición selectiva de Casp3 son neuroprotectoras en roedores neonatales con modelos de lesión cerebral neonatal, lo que puede conducir a una intervención farmacológica [5]. En un estudio realizado por Chauvier, et al. , se sugiere que un inhibidor de la caspasa , TRP601, es un candidato para la estrategia neuroprotectora en condiciones de lesión cerebral prenatal. [5] Encontraron una falta de efectos secundarios detectables en roedores y perros recién nacidos. [5] Este puede ser un tratamiento útil en combinación con hipotermia. [5]
La resonancia magnética ha demostrado ser valiosa para definir la lesión cerebral en el neonato, pero aún se necesitan modelos animales para identificar los mecanismos causales y desarrollar terapias neuroprotectoras. [4] Para modelar la lesión cerebral fetal o neonatal humana, se necesita una especie en la que una proporción similar de desarrollo cerebral ocurra en el útero , el volumen de materia blanca a gris sea similar al del cerebro humano, se pueda administrar una agresión en una etapa equivalente de desarrollo, se pueda monitorear el resultado fisiológico de la agresión y se puedan probar los parámetros neuroconductuales. [4] Algunos animales que cumplen estos criterios son las ovejas, los primates no humanos, los conejos, los ratones espinosos y los conejillos de indias. [4]
Actualmente se está probando el trasplante de células madre neurales y células madre del cordón umbilical en casos de lesión cerebral neonatal, pero aún no se sabe si es probable que esta terapia tenga éxito. [4]