Ultrasonografía renal

La ecografía renal ( ecografía renal ) es el examen de uno o ambos riñones mediante ecografía médica .

La ecografía de los riñones es esencial en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades relacionadas con los riñones. Los riñones se examinan fácilmente y la mayoría de los cambios patológicos en los riñones se pueden distinguir mediante ecografía. La ecografía es una ayuda accesible, versátil, económica y rápida para la toma de decisiones en pacientes con síntomas renales y de orientación en la intervención renal. ^[1]

La ecografía renal (EE.UU.) es un examen común que se realiza desde hace décadas. Al utilizar imágenes en modo B , la evaluación de la anatomía renal se realiza fácilmente y la ecografía se utiliza a menudo como guía de imágenes para intervenciones renales. Además, se han introducido nuevas aplicaciones en la ecografía renal con ecografía con contraste (CEUS), elastografía e imágenes de fusión. Sin embargo, la ecografía renal tiene ciertas limitaciones y otras modalidades, como la TC y la RM, siempre deben considerarse como modalidades de imagen complementarias en la evaluación de la enfermedad renal. ^[1]

Técnica

El examen renal ultrasónico no requiere ninguna preparación del paciente y generalmente se realiza con el paciente en posición supina. Los riñones se examinan en planos de exploración longitudinal y transversal con el transductor colocado en los flancos. Cuando la insonación del riñón queda oscurecida por el aire intestinal, la posición de exploración en decúbito supino se combina con la posición de decúbito lateral con el transductor movido dorsalmente. Preferiblemente, el examen se inicia en el plano de exploración longitudinal, paralelo al diámetro largo del riñón, ya que el riñón es más fácil de distinguir. ^[1]

En el paciente adulto, se utiliza un transductor de matriz curva con frecuencias centrales de 3 a 6 MHz, mientras que el paciente pediátrico debe ser examinado con un transductor de matriz lineal con frecuencias centrales más altas. Los artefactos de las costillas inferiores siempre dan sombra a los polos superiores de los riñones. Sin embargo, se puede examinar todo el riñón durante la respiración normal o durante la contención de la respiración, ya que el riñón seguirá al diafragma y cambiará de posición en consecuencia. ^[1]

Hallazgos en el riñón normal.

En el plano de exploración longitudinal, el riñón tiene la característica forma ovalada de frijol. El riñón derecho se encuentra a menudo más caudalmente y es más delgado que el riñón izquierdo, que puede tener la llamada joroba de dromedario debido a su proximidad al bazo. El riñón está rodeado por una cápsula que lo separa de la grasa perirrenal ecogénica, que se ve como una estructura lineal delgada. ^[1]

El riñón se divide en parénquima y seno renal. El seno renal es hiperecoico y está compuesto por cálices, pelvis renal, grasa y los principales vasos intrarrenales. En el riñón normal, el sistema colector urinario en el seno renal no es visible, pero crea una apariencia heteroecoica con la grasa y los vasos interpuestos. El parénquima es más hipoecoico y homogéneo y se divide en la corteza más externa y las pirámides medulares más internas y ligeramente menos ecogénicas. Entre las pirámides se encuentran los pliegues corticales, llamados columnas de Bertin (Figura 1). En el paciente pediátrico es más fácil diferenciar las pirámides medulares hipoecoicas de la zona periférica de la corteza más ecogénica en el borde del parénquima, así como de las columnas de Bertin (Figura 2). ^[1]

La longitud del riñón adulto normalmente es de 10 a 12 cm y el riñón derecho suele ser un poco más largo que el izquierdo. El tamaño del riñón adulto es variable debido a la correlación con la altura corporal y la edad; sin embargo, se encuentran disponibles normogramas para el tamaño de los riñones pediátricos. ^[1]

El espesor cortical debe estimarse desde la base de la pirámide y generalmente es de 7 a 10 mm. Si las pirámides son difíciles de diferenciar, se puede medir el espesor del parénquima, que debe ser de 15 a 20 mm (Figura 3). La ecogenicidad de la corteza disminuye con la edad y es menos ecogénica o igual que la del hígado y el bazo a la misma profundidad en individuos mayores de seis meses. En recién nacidos y niños de hasta seis meses de edad, la corteza es más ecogénica que el hígado y el bazo cuando se comparan a la misma profundidad. ^[1]

La ecografía Doppler del riñón se utiliza ampliamente y los vasos se representan fácilmente mediante la técnica Doppler color para evaluar la perfusión. Al aplicar Doppler espectral a la arteria renal y a arterias interlobulillares seleccionadas, se pueden estimar las velocidades sistólicas máximas, el índice de resistencia y las curvas de aceleración (Figura 4) (p. ej., la velocidad sistólica máxima de la arteria renal por encima de 180 cm/s es un predictor de la velocidad de la arteria renal). estenosis de más del 60% y un índice de resistencia, que se calcula a partir de la velocidad sistólica máxima y sistólica final, por encima de 0,70 es indicativo de resistencia renovascular anormal). ^[1]

Figura 2. Riñón pediátrico normal. * Columna de Bertín; ** pirámide; *** corteza; **** seno. ^[1]
Figura 3. Medidas del riñón. L = longitud. P = espesor parenquimatoso. C = espesor cortical. ^[1]

Masas renales quísticas

Las masas se consideran una distorsión de la arquitectura renal normal. La mayoría de las masas renales son quistes renales corticales simples con una apariencia redonda y una cápsula delgada y lisa que abarca líquido anecoico. La incidencia aumenta con la edad, ya que al menos el 50% de las personas mayores de 50 años tienen un quiste simple en uno de los riñones. Los quistes causan realce posterior como consecuencia de la atenuación reducida del ultrasonido dentro del líquido del quiste (Figura 5). El quiste simple es una lesión benigna, que no requiere mayor evaluación. ^[1]

Los quistes complejos pueden tener membranas que dividen el centro lleno de líquido con ecos internos, calcificaciones o paredes engrosadas irregulares. El quiste complejo se puede evaluar más detalladamente con ecografía Doppler y, para la clasificación de Bosniak y el seguimiento de los quistes complejos, se utiliza una ecografía con contraste (CEUS) o una TC con contraste (Figura 6). La clasificación de Bosniak se divide en cuatro grupos que van desde el I, correspondiente a un quiste simple, hasta el IV, correspondiente a un quiste con partes sólidas y un riesgo de malignidad del 85-100%. ^[1] En la enfermedad renal poliquística, se observan múltiples quistes de diferentes tamaños en estrecho contacto entre sí que llenan prácticamente toda la región renal. En estadios avanzados de esta enfermedad, los riñones están agrandados con falta de diferenciación corticomedular (Figura 7). ^[1]

Figura 5. Quiste renal simple con realce posterior en un riñón adulto. La medición de la longitud del riñón en la imagen de EE. UU. se ilustra con '+' y una línea discontinua. ^[1]
Figura 6. Quiste complejo con paredes y membranas engrosadas en el polo inferior de un riñón adulto. Las medidas de la longitud del riñón y del quiste complejo en la imagen ecográfica se ilustran con '+' y líneas discontinuas. ^[1]
Figura 7. Poliquistosis renal avanzada con múltiples quistes. ^[1]

Masas renales sólidas

Una masa renal sólida aparece en el examen ecográfico con ecos internos, sin las paredes lisas y bien definidas que se observan en los quistes, a menudo con señal Doppler, y frecuentemente es maligna o tiene un alto potencial maligno. El tumor parenquimatoso renal maligno más común es el carcinoma de células renales (CCR), que representa el 86% de las neoplasias malignas del riñón. Los CCR suelen ser isoecoicos y estar ubicados periféricamente en el parénquima, pero pueden ser tanto hipoecoicos como hiperecoicos y se encuentran centralmente en la médula o los senos paranasales. Las lesiones pueden ser multifocales y tener elementos quísticos por necrosis, calcificaciones y ser multifocales (Figura 8 y Figura 9). El CCR se asocia con la enfermedad de von Hippel-Lindau y con la esclerosis tuberosa, y se ha recomendado la ecografía como herramienta para la evaluación y el seguimiento de las masas renales en estos pacientes. ^[1]

Sin embargo, la ecografía no es la modalidad principal para la evaluación de tumores sólidos en el riñón y la TC es la modalidad de primera elección. Sin embargo, los quistes hemorrágicos pueden parecerse a un CCR en la TC, pero se distinguen fácilmente con la ecografía Doppler. En los CCR, la ecografía Doppler a menudo muestra vasos con altas velocidades causadas por neovascularización y cortocircuito arteriovenoso. Algunos CCR son hipovasculares y no se distinguen con la ecografía Doppler. Por lo tanto, los tumores renales sin señal Doppler, que no son quistes simples obvios en la ecografía y la TC, deben investigarse más a fondo con CEUS, ya que la CEUS es más sensible que la ecografía Doppler y la TC para la detección de tumores hipovasculares. ^[1]

Otros tumores malignos en el riñón son el carcinoma de células transicionales y el carcinoma de células escamosas, que surgen del urotelio y se encuentran en el seno renal, así como el adenocarcinoma, el linfoma y las metástasis, que pueden encontrarse en cualquier parte del riñón (Figura 10). ^[1]

Los tumores sólidos benignos del riñón son el oncocitoma y el angiomiofibroma. El oncocitoma tiene una apariencia ultrasónica variable, pero puede tener una cicatriz central o una calcificación como característica distintiva. Los angiomiofibromas se encuentran a menudo en pacientes con esclerosis tuberosa. Están compuestos por grasa, tejido muscular liso y elementos vasculares. La ecogenicidad está regida por la composición de estos elementos, pero la lesión suele ser hiperecoica (Figura 11 y Figura 12). ^[1]

Los tumores benignos son difíciles de separar de los malignos mediante ecografía. Por lo tanto, las masas renales sólidas encontradas en la ecografía son difíciles de clasificar y deben evaluarse más a fondo con TC. En casos especiales de masas renales sólidas o quísticas, se realiza una biopsia o drenaje adicional guiado por ecografía para identificar el tipo histológico de tumor antes de tomar una decisión sobre la cirugía. ^[1]

Figura 10. Tumor sólido en el seno renal visto como una masa hipoecoica, posteriormente se descubrió que era un linfoma. El '1' y el '2' en la imagen ecográfica son puntos de referencia utilizados para la fusión por TC (no se muestran). ^[1]
Figura 11. Angiomiolipoma visto como una masa hiperecoica en el polo superior de un riñón adulto. ^[1]
Figura 12. Paciente con esclerosis tuberosa y angiomiolipomas múltiples en riñón. La medición de la longitud del riñón en la imagen de EE. UU. se ilustra con '+' y una línea discontinua. ^[1]

hidronefrosis

Una de las principales indicaciones para la derivación a una evaluación ecográfica de los riñones es la evaluación del sistema colector urinario. El agrandamiento del sistema colector urinario suele estar relacionado con la obstrucción urinaria y puede incluir la pelvis, los cálices y el uréter. La hidronefrosis se ve como un espacio anecoico lleno de líquido interconectado con realce dentro del seno renal y, normalmente, la pelvis dilatada se puede diferenciar de los cálices dilatados. ^[1]

Varias condiciones pueden resultar en obstrucción urinaria. Tanto en adultos como en niños, masas, como abscesos y tumores, pueden comprimir el uréter. En los niños, la hidronefrosis puede ser causada por obstrucción de la unión ureteropélvica, uréter insertado ectópicamente, megauréter primario y válvula uretral posterior (Figura 13). En este último caso ambos riñones se verán afectados. En adultos, la hidronefrosis puede ser causada por urolitiasis, obstrucción de la salida de la pelvis renal o del uréter y compresión del uréter debido, por ejemplo, al embarazo y a la fibrosis retroperitoneal. La urolitiasis es la causa más común de hidronefrosis en el paciente adulto y tiene una prevalencia del 10% al 15%. ^[1]

En condiciones normales, el uréter no se ve en la ecografía. Sin embargo, en, por ejemplo, obstrucción urinaria y reflujo vesicoureteral con dilatación del uréter, se puede evaluar la parte proximal a continuación de la pelvis renal, así como la parte distal cerca del ostium (Figura 14). ^[1]

La hidronefrosis generalmente se clasifica visualmente y se puede dividir en cinco categorías que van desde una ligera expansión de la pelvis renal hasta una hidronefrosis terminal con adelgazamiento cortical (Figura 15). La evaluación de la hidronefrosis también puede incluir medidas de cálices a nivel del cuello en el plano de exploración longitudinal, de la pelvis renal dilatada en el plano de exploración transversal y del espesor cortical, como se explicó anteriormente (Figura 16 y Figura 17). ^[1]

Si el líquido del sistema colector dilatado tiene ecos, se debe descartar pionefrosis mediante examen clínico, análisis de sangre y, en casos especiales, punción o drenaje. La hidronefrosis también puede ser causada por condiciones no obstructivas, como la diuresis rápida en pacientes tratados con diuréticos, en mujeres embarazadas y en niños con reflujo vesicoureteral. ^[1]

Figura 15. Hidronefrosis terminal con adelgazamiento cortical. La medición de la dilatación pélvica en la imagen ecográfica se ilustra con '+' y una línea discontinua. ^[1]
Figura 16. Hidronefrosis con pelvis y cálices anecoicos dilatados, junto con atrofia cortical. El ancho de un cáliz se mide en la imagen estadounidense en el plano de escaneo longitudinal y se ilustra con '+' y una línea discontinua. ^[1]
Figura 17. El mismo paciente que en la Figura 16 con medición de la dilatación de la pelvis en el plano de exploración transversal ilustrado en la imagen ecográfica con '+' y una línea discontinua. ^[1]

Enfermedad de cálculos renales

Aunque la ecografía tiene una sensibilidad y especificidad más bajas que la TC para la detección de cálculos renales (urolitiasis), se recomienda la ecografía, si está disponible, como modalidad de imagen inicial en pacientes con cólico renal y sospecha de urolitiasis. La ecografía no tiene riesgo de radiación, es reproducible y económica, y el resultado no es significativamente diferente para los pacientes con sospecha de urolitiasis sometidos a un examen ecográfico inicial en comparación con los pacientes sometidos a un examen de TC inicial. ^[1]

Con la ecografía, se pueden diferenciar cálculos más grandes (>5 a 7 mm) dentro del riñón, es decir, en los cálices, la pelvis y la unión pieloureteral, especialmente en los casos con hidronefrosis acompañante (Figura 18 y Figura 19). Se observan cálculos hiperecogénicos acompañados de sombra posterior. A menudo se pueden ver artefactos centelleantes adicionales debajo de la piedra utilizando Doppler US. Las piedras grandes que llenan todo el sistema colector se llaman piedras de coral o cálculos cuerno de ciervo y se visualizan fácilmente con ecografía (Figura 20). Los cálculos en los uréteres generalmente no se visualizan en la ecografía debido a que los intestinos llenos de aire oscurecen la ventana de insonación. Sin embargo, los cálculos ureterales cerca del ostium se pueden visualizar con una exploración en posición sobre la vejiga. Se puede realizar un examen de los orificios ureterales y la excreción de orina a la vejiga inspeccionando los chorros ureterales en la vejiga con ecografía Doppler color.

Figura 19. Cálculo de ubicación central con sombra posterior. No hay hidronefrosis. La medición de la longitud del riñón en la imagen de EE. UU. se ilustra con '+' y una línea discontinua. ^[1]
Figura 20. Cálculos cuerno de ciervo que llenan todo el sistema colector y crean sombras pronunciadas. ^[1]
Figura 21. Hidrouréter izquierdo con chorro ureteral. No se ve ninguna piedra. El color rojo en el cuadro de color representa el movimiento hacia el transductor según lo definido por la barra de color. ^[1]

Enfermedad renal crónica

La ecografía es útil con fines de diagnóstico y pronóstico en la enfermedad renal crónica . Ya sea que el cambio patológico subyacente sea esclerosis glomerular, atrofia tubular, fibrosis intersticial o inflamación, el resultado suele ser un aumento de la ecogenicidad de la corteza. La ecogenicidad del riñón debe estar relacionada con la ecogenicidad del hígado o del bazo (Figura 22 y Figura 23). Además, a menudo también se observa disminución del tamaño renal y adelgazamiento cortical, especialmente cuando la enfermedad progresa (Figura 24 y Figura 25). Sin embargo, el tamaño de los riñones se correlaciona con la altura y las personas de baja estatura tienden a tener riñones pequeños; por tanto, el tamaño del riñón como único parámetro no es fiable. ^[1]

Figura 22. Enfermedad renal crónica causada por glomerulonefritis con ecogenicidad aumentada y espesor cortical reducido. La medición de la longitud del riñón en la imagen de EE. UU. se ilustra con '+' y una línea discontinua. ^[1]
Figura 23. Síndrome nefrótico . Riñón hiperecoico sin demarcación de corteza y médula. ^[1]
Figura 24. Pielonefritis crónica con tamaño renal reducido y adelgazamiento cortical focal. La medición de la longitud del riñón en la imagen de EE. UU. se ilustra con '+' y una línea discontinua. ^[1]
Figura 25. Enfermedad renal crónica terminal con ecogenicidad aumentada, arquitectura homogénea sin diferenciación visible entre parénquima y seno renal y tamaño renal reducido. La medición de la longitud del riñón en la imagen de EE. UU. se ilustra con '+' y una línea discontinua. ^[1]

Lesión renal aguda

Los cambios agudos en el riñón a menudo se examinan con ecografía como modalidad de primera línea, donde se utilizan TC y resonancia magnética (MRI) para los exámenes de seguimiento y cuando la ecografía no demuestra anomalías. En la evaluación de los cambios agudos en el riñón, se observa la ecogenicidad de las estructuras renales, la delimitación del riñón, la vascularidad renal, el tamaño del riñón y las anomalías focales (Figura 26 y Figura 27). Se prefiere la TC en los traumatismos renales, pero la ecografía se utiliza para el seguimiento, especialmente en los pacientes con sospecha de formación de urinomas (Figura 28).

Figura 26. Pielonefritis aguda con ecogenicidad cortical aumentada y delimitación borrosa del polo superior. ^[1]
Figura 27. Insuficiencia renal postoperatoria con aumento de la ecogenicidad cortical y del tamaño del riñón. La biopsia mostró necrosis tubular aguda. ^[1]
Figura 28. Traumatismo renal con laceración del polo inferior y acumulación de líquido subcapsular debajo del riñón. ^[1]

Intervención guiada por Estados Unidos

La ecografía es la modalidad de elección como guía a la hora de realizar una intervención en el riñón, ya sea biopsia renal, nefrostomía percutánea o drenaje de abscesos. Históricamente, la ablación térmica de tumores renales se realiza bajo guía por TC, ya que el riesgo de dañar los intestinos vecinos durante el procedimiento guiado por ecografía se consideraba demasiado alto debido a la mala identificación de los intestinos en movimiento. Sin embargo, las pautas recientes para la ecografía intervencionista renal incluyen radiofrecuencia, microondas y crioablación, siendo la ecografía la guía de imágenes ideal. ^[1]

Para la nefrostomía percutánea y el drenaje de abscesos, se utiliza la técnica de un solo paso o la de Seldinger. Utilizando la técnica de Seldinger, la cavidad se perfora con una aguja hueca y afilada, llamada trocar. Luego se hace avanzar una guía de punta redonda a través de la luz del trócar y, después de retirar el trócar, se puede insertar un catéter o nefrostomía sobre la guía para asegurar una colocación correcta. La técnica de un solo paso es cuando la inserción del drenaje o nefrostomía se realiza sin la ayuda de una guía. Las intervenciones se realizan bajo anestesia local y en un entorno estéril. Los procedimientos se pueden realizar con o sin guía de aguja según la preferencia, la experiencia y la configuración (Figura 29). ^[1]

CEUS, fusión de imágenes y elastografía.

La ecografía con contraste (CEUS) puede evaluar la microvasculatura, que la ecografía Doppler color no puede detectar. En el examen ecográfico renal, la CEUS se puede utilizar para diferenciar tumores y pseudotumores, como las columnas prominentes de Bertin. Los pseudotumores realzan como tejido renal adyacente. Se recomienda el uso de CEUS en casos especiales para distinguir entre lesiones sólidas quísticas y hipovascularizadas, para caracterizar quistes complejos, abscesos, lesiones traumáticas y lesiones isquémicas. ^[1]

Los tumores sólidos malignos en el riñón no exhiben patrones de realce específicos como algunas lesiones hepáticas, y no se han propuesto criterios de realce válidos entre lesiones renales benignas y malignas. Sin embargo, la CEUS se utiliza en algunos pacientes después de la ablación del carcinoma de células renales para evaluar la captación de contraste en el área tratada (Figura 30).

La fusión de imágenes de ecografía con un conjunto de datos de TC previamente registrados u otras modalidades rara vez se utiliza en la ecografía renal. Se han publicado informes sobre la fusión de imágenes utilizando CEUS o US combinados con CT o MRI en el examen de lesiones renales y en intervenciones renales difíciles guiadas por US (Figura 31). Sin embargo, hasta el momento no se han publicado recomendaciones. ^[1]

La elastografía es un método estadounidense para visualizar la elasticidad del tejido. Se han publicado informes preliminares sobre la elastografía ecográfica utilizada en riñones trasplantados para evaluar la fibrosis cortical que muestran resultados prometedores (Figura 32). ^[1]

Figura 31. La lesión cortical inespecífica en la TC se confirma quística y benigna con ecografía con contraste (CEUS) mediante fusión de imágenes. ^[1]
Figura 32. Elastografía por deformación de un riñón normal. El rojo representa áreas blandas y el azul representa áreas duras en relación con toda la imagen de elastografía. Tenga en cuenta que la médula es más blanda que la corteza. Se muestra una barra de color a la izquierda de la imagen, donde "S" y "H" indican tejido blando y duro, respectivamente. ^[1]

Ver también

Ultrasonografía abdominal

Referencias

^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am an ao ap aq ar as at au av aw ax ay az ba bb bc bd be bf bg bh bi Contenido inicialmente copiado de: Hansen, Kristoffer; Nielsen, Michael; Ewertsen, Carolina (2015). "Ultrasonografía del riñón: una revisión pictórica". Diagnóstico . 6 (1): 2. doi : 10.3390/diagnostics6010002 . ISSN 2075-4418. PMC 4808817 . PMID 26838799.(CC-BY 4.0)