Terapia de esquemas

Forma de psicoterapia integrativa

La terapia de esquemas fue desarrollada por Jeffrey E. Young para su uso en el tratamiento de trastornos de la personalidad y otras afecciones crónicas como la depresión a largo plazo, la ansiedad y los trastornos alimentarios.

La terapia de esquemas se utiliza a menudo cuando los pacientes no responden o sufren una recaída después de haber pasado por otras terapias (por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual tradicional ). En los últimos años, la terapia de esquemas también se ha adaptado para su uso en entornos forenses, traumas complejos y trastorno de estrés postraumático, y con niños y adolescentes.

La terapia de esquemas es una psicoterapia integradora ^[1] que combina conceptos y técnicas teóricas originales con las de modelos preexistentes, incluida la terapia cognitiva conductual , la teoría del apego , la terapia Gestalt , el constructivismo y la psicoterapia psicodinámica . ^[2]

Introducción

Los cuatro conceptos teóricos principales en la terapia de esquemas son los esquemas desadaptativos tempranos (o simplemente esquemas ), los estilos de afrontamiento , los modos y las necesidades emocionales centrales : ^[3]

1. En psicología cognitiva , un esquema es un patrón organizado de pensamiento y comportamiento. También puede describirse como una estructura mental de ideas preconcebidas, un marco que representa algún aspecto del mundo o un sistema de organización y percepción de nueva información. En la terapia de esquemas, un esquema se refiere específicamente a un esquema desadaptativo temprano , definido como un tema o patrón generalizado, autodestructivo o disfuncional de recuerdos, emociones y sensaciones físicas, desarrollado durante la infancia o la adolescencia y elaborado a lo largo de la vida. ^[4] A menudo tienen la forma de creencias sobre uno mismo o el mundo. ^[4] Por ejemplo, una persona con un esquema de abandono ^[5] podría ser hipersensible (tener un "botón emocional" o "disparador") sobre su valor percibido para los demás, lo que a su vez podría hacer que se sienta triste y asustada en sus relaciones interpersonales .
2. Los estilos de afrontamiento son las respuestas conductuales de una persona a los esquemas. Hay tres estilos de afrontamiento posibles . En la "evitación", la persona intenta evitar las situaciones que activan el esquema. En la "rendición", la persona se rinde ante el esquema, no intenta luchar contra él y se comporta pasivamente de una manera coherente con la expectativa de que el resultado temido es inevitable. En el "contraataque", también llamado "sobrecompensación", la persona hace un esfuerzo adicional para luchar, con la esperanza de evitar que se produzca el resultado temido del esquema. Estos estilos de afrontamiento desadaptativos (sobrecompensación, evitación o rendición) muy a menudo acaban reforzando los esquemas. ^[6] Siguiendo con el ejemplo del abandono : tras haber imaginado una amenaza de abandono en una relación y sentirse triste y asustada, una persona que utiliza un estilo de afrontamiento evitativo puede comportarse de forma que limite la cercanía en la relación para tratar de protegerse de ser abandonada. La soledad resultante o incluso la pérdida real de la relación podrían reforzar fácilmente el esquema de abandono de la persona . Se puede dar otro ejemplo para el esquema de imperfección : una persona que utiliza un estilo de afrontamiento de evitación puede evitar situaciones que la hagan sentir defectuosa, o puede tratar de adormecer el sentimiento con adicciones o distracciones. Las personas que utilizan un estilo de afrontamiento de rendición pueden tolerar críticas injustas sin defenderse. Una persona que utiliza el estilo de afrontamiento de contraataque/sobrecompensación puede hacer un esfuerzo adicional para parecer sobrehumana. ^[7]
3. Los modos son estados mentales que agrupan esquemas y estilos de afrontamiento en una "forma de ser" temporal a la que una persona puede cambiar ocasionalmente o con mayor frecuencia. ^[8] Por ejemplo, un modo de Niño Vulnerable ^[5] podría ser un estado mental que abarque esquemas de Abandono , Defectuosidad , Desconfianza/Abuso y un estilo de afrontamiento de rendición (a los esquemas).
4. Si las necesidades emocionales básicas de un paciente no se satisfacen en la infancia, pueden desarrollarse esquemas, estilos y modos de afrontamiento. ^[9] Algunas necesidades básicas que se han identificado son: conexión, seguridad, validación, reciprocidad y autonomía. ^[9] Por ejemplo, un niño con necesidades insatisfechas en torno a la conexión (quizás debido a la pérdida de un padre por muerte, divorcio o adicción) podría desarrollar un esquema de abandono .

El objetivo de la terapia de esquemas es ayudar a los pacientes a satisfacer sus necesidades emocionales básicas ayudándolos a aprender cómo:

• curar los esquemas disminuyendo la intensidad de los recuerdos emocionales que componen el esquema y la intensidad de las sensaciones corporales, y modificando los patrones cognitivos conectados al esquema;
• Reemplazar estilos y respuestas de afrontamiento desadaptativos por patrones adaptativos de comportamiento. ^[10]

Técnicas utilizadas en la terapia de esquemas, incluidas técnicas de psicodrama de terapia Gestalt y de reparentalización limitada , como la reescritura de imágenes y los diálogos de sillas vacías. Véase el apartado Técnicas de la terapia de esquemas, más abajo.

Esquemas desadaptativos tempranos

Los esquemas desadaptativos tempranos son patrones emocionales y cognitivos autodestructivos que se establecen desde la infancia y se repiten a lo largo de la vida. ^[2] Pueden estar compuestos por recuerdos emocionales de heridas pasadas, tragedias, miedos, abusos, negligencia, necesidades de seguridad insatisfechas, abandono o falta de afecto humano normal en general. Los esquemas desadaptativos tempranos también pueden incluir sensaciones corporales asociadas con dichos recuerdos emocionales. Los esquemas desadaptativos tempranos pueden tener diferentes niveles de gravedad y omnipresencia: cuanto más grave es el esquema, más intensa es la emoción negativa cuando se desencadena y más dura; cuanto más omnipresente es el esquema, mayor es el número de situaciones que lo desencadenan.

Dominios de esquema

Los dominios de esquema son cinco categorías amplias de necesidades insatisfechas en las que se agrupan 18 esquemas desadaptativos tempranos identificados por Young, Klosko y Weishaar (2003): ^[3]

1. La desconexión/rechazo incluye 5 esquemas:
   1. Abandono/Inestabilidad
   2. Desconfianza/Abuso
   3. Privación emocional
   4. Defecto/Vergüenza
   5. Aislamiento social/alienación
2. La autonomía y/o el rendimiento deteriorados incluyen cuatro esquemas:
   1. Dependencia/Incompetencia
   2. Vulnerabilidad a daños o enfermedades
   3. Enredo/Yo no desarrollado
   4. Falla
3. Límites deteriorados incluye 2 esquemas:
   1. Derecho/Grandiosidad
   2. Autocontrol y/o autodisciplina insuficientes
4. La orientación hacia otros incluye tres esquemas:
   1. Subyugación
   2. Auto-sacrificio
   3. Búsqueda de aprobación/Búsqueda de reconocimiento
5. La sobrevigilancia/inhibición incluye 4 esquemas:
   1. Negatividad/Pesimismo
   2. Inhibición emocional
   3. Estándares implacables/Hipercriticidad
   4. Punitividad

Yalcin, Lee y Correia (2020) realizaron un análisis factorial primario y de orden superior de los datos de una muestra clínica grande y una población no clínica más pequeña. ^[11] El análisis factorial de orden superior indicó cuatro dominios de esquema: desregulación emocional , desconexión , autonomía deteriorada/yo subdesarrollado y responsabilidad excesiva/sobrecontrol , que se superponen con los cinco dominios (enumerados anteriormente) propuestos anteriormente por Young, Klosko y Weishaar (2003). El análisis factorial primario indicó que el esquema de inhibición emocional podría dividirse en constricción emocional y miedo a perder el control , y el esquema de punibilidad podría dividirse en punibilidad (yo) y punibilidad (otros) . ^[11]

Modos de esquema

Los modos esquemáticos son estados mentales momentáneos que todo ser humano experimenta en un momento u otro. ^[8] Un modo esquemático consiste en un conjunto de esquemas y estilos de afrontamiento. Las situaciones de la vida que una persona encuentra perturbadoras u ofensivas, o que despiertan malos recuerdos, se denominan "desencadenantes" que tienden a activar los modos esquemáticos. En personas psicológicamente sanas, los modos esquemáticos son estados mentales suaves y flexibles que se apaciguan fácilmente con el resto de su personalidad. En pacientes con trastornos de la personalidad , los modos esquemáticos son estados mentales más severos y rígidos que pueden parecer separados del resto de su personalidad.

Modos de esquema identificados

Young, Klosko y Weishaar (2003) identificaron 10 modos de esquema, descritos con más detalle por Jacob, Genderen y Seebauer (2015), y agrupados en cuatro categorías. Las cuatro categorías son: modos de niño, modos de afrontamiento disfuncional, modos de padre disfuncional y el modo de adulto sano . Los cuatro modos de niño son: niño vulnerable , niño enojado , niño impulsivo/indisciplinado y niño feliz . Los tres modos de afrontamiento disfuncional son: entregador obediente , protector desapegado y sobrecompensador . Los dos modos de padre disfuncional son: padre punitivo y padre exigente .

• El Niño Vulnerable es el modo en el que un paciente puede sentirse defectuoso de alguna manera, abandonado, no amado, obviamente solo, o puede estar en una mentalidad de "yo contra el mundo". El paciente puede sentir como si sus compañeros, amigos, familia e incluso el mundo entero lo hubieran abandonado. Las conductas de los pacientes en modo Niño Vulnerable pueden incluir (pero no se limitan a) caer en una depresión mayor, pesimismo, sentirse no deseado, sentirse indigno de amor y percibir rasgos de personalidad como defectos irremediables. En raras ocasiones, los defectos autopercibidos de un paciente pueden ocultarse intencionalmente en el interior; cuando esto ocurre, en lugar de mostrar su verdadero yo, el paciente puede parecer a los demás como "egoísta", " buscador de atención ", egoísta , distante y puede exhibir comportamientos distintos a su verdadera naturaleza. El paciente puede crear un alter ego/persona narcisista para escapar u ocultar la inseguridad de los demás. Debido al miedo al rechazo, a sentirse desconectados de su verdadero yo y a una mala imagen de sí mismos, estos pacientes, que verdaderamente desean compañía/afecto, pueden terminar alejando a los demás.
• El niño enojado se alimenta principalmente de sentimientos de victimización o amargura, que conducen a la negatividad, el pesimismo, los celos y la rabia . Mientras experimenta este modo de esquema, un paciente puede tener deseos de gritar, chillar, arrojar/romper cosas o, posiblemente, incluso lastimarse a sí mismo o dañar a otros. El modo de esquema del niño enojado es enfurecido, ansioso, frustrado, duda de sí mismo, se siente sin apoyo en sus ideas y vulnerable.
• El niño impulsivo es el modo en el que todo vale. Las conductas del esquema del niño impulsivo pueden incluir conducción temeraria, abuso de sustancias , autolesiones, pensamientos suicidas, juego o ataques de ira, como golpear una pared cuando se siente "provocado" o culpar a personas inocentes de dificultades circunstanciales. El sexo sin protección, las decisiones precipitadas de huir de una situación sin solución, las rabietas percibidas por los compañeros como infantiles, etc. son solo algunas de las conductas que un paciente en este esquema puede mostrar. El niño impulsivo es el esquema rebelde y descuidado.
• El Niño Feliz se da cuando uno siente que sus necesidades están satisfechas. Cuando las personas experimentan el modo Niño Feliz , se sienten seguras, amadas y contentas. Experimentan una alegre sensación de asombro y alegría por el mundo. Este modo es saludable porque representa la ausencia de activación de esquemas desadaptativos. Si bien los adultos saludables pasan la mayor parte de su tiempo en el modo Adulto Saludable , también cultivan su Niño Feliz para equilibrar las demandas de la vida con una sensación de alegría.
• El modo de afrontamiento del abandono complaciente es un modo de afrontamiento en el que uno experimenta el esquema que lo desencadenó como verdadero. Esto, a su vez, conduce a sentimientos como impotencia, tristeza, culpa o ira por la situación. Las personas en este modo a menudo creen que no tiene sentido desafiar su esquema y que simplemente deben aceptarlo. También suelen adoptar un estilo interpersonal pasivo y dependiente, buscando complacer a las personas en su vida, para minimizar el conflicto y, por lo tanto, evitar más daño o abuso.
• El Protector Desvinculado se basa en la huida. Los pacientes en el modo de esquema Protector Desvinculado se retraen, se disocian, se alienan o se esconden de alguna manera. Esto puede ser desencadenado por numerosos factores de estrés o sentimientos de estar abrumado. Cuando un paciente con habilidades insuficientes se encuentra en una situación que implica demandas excesivas, puede desencadenar un modo de respuesta Protector Desvinculado . En pocas palabras, los pacientes se vuelven insensibles para protegerse del daño o el estrés de lo que temen que está por venir, o para protegerse del miedo a lo desconocido en general.
• El sobrecompensador se caracteriza por intentos de luchar contra los esquemas de una manera rígida y extrema. A menudo implica agresividad, rebeldía, violación de los derechos de otras personas y un intento de dominarlas. En este modo, una persona que se siente emocionalmente privada exige afecto de los demás, mientras que una persona que cree que no se puede confiar en los demás intentará lastimarlos preventivamente antes de que lo hagan. También puede implicar obsesión en un intento excesivo de controlar el entorno o conductas forzadas, como el perdón extremo para alguien con un esquema de punibilidad.
• El padre punitivo se identifica por la creencia del paciente de que debe ser castigado severamente, tal vez por sentirse "defectuoso" o por haber cometido un simple error. El paciente puede sentir que debe ser castigado incluso por existir. La tristeza, la ira, la impaciencia y el juicio se dirigen al paciente y provienen de él. El padre punitivo tiene gran dificultad para perdonarse a sí mismo incluso en circunstancias promedio en las que cualquiera podría no estar a la altura de sus estándares. El padre punitivo no desea permitir el error o la imperfección humana, por lo que el castigo es lo que busca este modo.
• El Padre Exigente se asocia con una fuerte sensación de presión para lograr logros. Cuando experimentan este modo, las personas a menudo sienten que su desempeño es inadecuado, sin importar lo bien que lo hagan o cuánto esfuerzo hagan. Las creencias comunes también involucran la idea de que el descanso, la diversión y la relajación no son aceptables y que la atención de uno debe permanecer enfocada en lograr más. Es importante señalar que, si bien este modo suele ir acompañado del Padre Punitivo , este no siempre es el caso. Los clientes con el modo Padre Exigente sienten presión e insatisfacción con sus logros, pero no necesariamente culpa, vergüenza o sentimientos de inutilidad.
• El Adulto Sano es el modo en que la terapia de esquemas pretende ayudar al paciente a alcanzar un estado de bienestar duradero. El Adulto Sano se siente cómodo tomando decisiones, es capaz de resolver problemas, piensa antes de actuar, es adecuadamente ambicioso, establece límites y fronteras, se cuida a sí mismo y a los demás, forma relaciones sanas, asume toda la responsabilidad, lleva las cosas hasta el final y disfruta/participa en actividades e intereses adultos agradables con límites impuestos, cuida su salud física y se valora a sí mismo. En este modo de esquema, el paciente se centra en el presente con esperanza y se esfuerza por conseguir el mejor mañana posible. El Adulto Sano perdona el pasado, ya no se ve a sí mismo como una víctima (sino como un superviviente) y expresa todas sus emociones de formas que son sanas y no causan daño.

Técnicas de terapia de esquemas

Los planes de tratamiento en la terapia de esquemas generalmente abarcan tres clases básicas de técnicas: cognitivas, experienciales y conductuales (además de los componentes básicos de curación de la relación terapéutica ). ^{[12] Las estrategias} cognitivas amplían las técnicas estándar de terapia cognitivo-conductual , como enumerar los pros y los contras de un esquema, probar la validez de un esquema o llevar a cabo un diálogo entre el "lado del esquema" y el "lado saludable". ^{[13] Las estrategias} experienciales y centradas en la emoción amplían las técnicas estándar de terapia Gestalt, psicodrama e imágenes. ^{[14] Las estrategias de ruptura de patrones} conductuales amplían las técnicas estándar de terapia conductual , como la representación de roles de una interacción y luego asignar la interacción como tarea . ^[15] Una de las técnicas más centrales en la terapia de esquemas es el uso de la relación terapéutica, específicamente a través de un proceso llamado "reparentalización limitada". ^[16]

Las técnicas específicas que se utilizan a menudo en la terapia de esquemas incluyen tarjetas con mensajes terapéuticos importantes, creadas en la sesión y utilizadas por el paciente entre sesiones, ^[17] y el diario de esquemas , una plantilla o libro de trabajo que el paciente completa entre sesiones y que registra su progreso en relación con todos los conceptos teóricos de la terapia de esquemas. ^[18]

Terapia de esquemas y psicoanálisis

Desde una perspectiva de psicoterapia integradora , la reparentalización limitada y las técnicas experienciales, particularmente en torno a los modos de cambio, podrían verse como un cambio activo de lo que el psicoanálisis ha descrito como relaciones objetales . ^[19] Históricamente, el psicoanálisis convencional tendía a rechazar las técnicas activas, como el trabajo de terapia Gestalt de Fritz Perls o la "experiencia emocional correctiva" de Franz Alexander , pero el psicoanálisis relacional contemporáneo (liderado por analistas como Lewis Aron y basándose en las ideas de analistas no ortodoxos anteriores como Sándor Ferenczi ) es más abierto a las técnicas activas. ^[20] Es notable que en una comparación directa de un tratamiento psicoanalítico de relaciones objetales ( psicoterapia centrada en la transferencia de Otto F. Kernberg ) y una terapia de esquemas, se ha demostrado que esta última es más eficaz en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad. ^[21]

Estudios de resultados sobre la terapia de esquemas

Resultados de la terapia de esquemas frente a la psicoterapia centrada en la transferencia

Investigadores holandeses, entre ellos Josephine Giesen-Bloo y Arnoud Arntz (el líder del proyecto), compararon la terapia de esquemas (también conocida como terapia centrada en esquemas o SFT) con la psicoterapia centrada en la transferencia (TFP) en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad . Se reclutaron 86 pacientes de cuatro institutos de salud mental de los Países Bajos. Los pacientes del estudio recibieron dos sesiones por semana de SFT o TFP durante tres años. Después de tres años, se logró una recuperación completa en el 45% de los pacientes en la condición SFT y en el 24% de los que recibieron TFP. Un año después, el porcentaje de recuperación total aumentó al 52% en la condición SFT y al 29% en la condición TFP, y el 70% de los pacientes del grupo SFT lograron una "mejoría clínicamente significativa y relevante". Además, la tasa de abandono fue solo del 27% para SFT, en comparación con el 50% para TFP.

Los pacientes comenzaron a sentirse y funcionar significativamente mejor después del primer año, y la mejoría se produjo más rápidamente en el grupo SFT. La mejoría continuó en los años siguientes. Por lo tanto, los investigadores concluyeron que ambos tratamientos tenían efectos positivos y que la terapia de esquemas era claramente más exitosa. ^[21]

Terapia ambulatoria de esquemas individuales, menos intensiva

Investigadores holandeses, entre ellos Marjon Nadort y Arnoud Arntz, evaluaron la eficacia de la terapia de esquemas en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad cuando se utiliza en entornos de atención de salud mental habituales. Se trató a un total de 62 pacientes en ocho centros de salud mental ubicados en los Países Bajos. El tratamiento fue menos intensivo en una serie de dimensiones, incluido un cambio de sesiones de dos veces por semana a una vez por semana durante el segundo año. A pesar de esto, no hubo una disminución de la eficacia con tasas de recuperación que fueron al menos tan altas y tasas de abandono igualmente bajas. ^[22]

Estudio piloto de terapia de esquemas grupales para el trastorno límite de la personalidad

Los investigadores Joan Farrell, Ida Shaw y Michael Webber del Centro de Investigación y Tratamiento del TLP de la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana probaron la eficacia de añadir un grupo de terapia de esquemas de 30 sesiones durante ocho meses al tratamiento habitual (TAU) para el trastorno límite de la personalidad (TLP) con 32 pacientes. La tasa de abandono fue del 0% para los pacientes que recibieron terapia de esquemas grupal además de TAU y del 25% para los que recibieron TAU solo. Al final del tratamiento, el 94% de los pacientes que recibieron terapia de esquemas grupal además de TAU, en comparación con el 16% de los pacientes que recibieron TAU solo, ya no cumplían los criterios de diagnóstico del TLP. El tratamiento de grupo con terapia de esquemas condujo a reducciones significativas de los síntomas y una mejora global del funcionamiento. Los grandes efectos positivos del tratamiento encontrados en el estudio de terapia de esquemas grupal sugieren que la modalidad grupal puede aumentar o catalizar los ingredientes activos del tratamiento para pacientes con TLP. ^[23] En 2014, se está llevando a cabo un ensayo controlado aleatorio colaborativo en 14 sitios de seis países para explorar más a fondo esta interacción entre grupos y terapia de esquemas. ^[24]

Véase también

• Lista de esquemas desadaptativos
• Jeffrey E. Young
• Trastorno límite de la personalidad
• Terapia cognitiva
• Modelo dinámico-maduracional de apego y adaptación
• Teoría de los constructos personales
• Esquema (psicología)

Notas

1. Kellogg y Young 2008.
2. Young, Klosko y Weishaar 2003, págs. 6–7; van Vreeswijk, Broersen y Nardort 2012, págs. 3-26
3. Young, Klosko y Weishaar 2003, págs. 7, 9, 32, 37
4. Young, Klosko y Weishaar 2003, pág. 7
5. Siguiendo la convención de Young, Klosko y Weishaar (2003), los nombres de esquemas y modos se escriben con mayúscula inicial . En este artículo también se escriben en cursiva para mayor claridad.
6. Young, Klosko y Weishaar 2003, pág. 32.
7. Young, Klosko y Weishaar 2003, págs. 33, 38.
8. Young, Klosko y Weishaar 2003, pág. 37
9. Young, Klosko y Weishaar 2003, pág. 9
10. Young, Klosko y Weishaar 2003.
11. Yalcin, Lee y Correia 2020.
12. Young, Klosko y Weishaar 2003, pág. 27.
13. Young, Klosko y Weishaar 2003, pág. 91 (Capítulo 3).
14. Young, Klosko y Weishaar 2003, pág. 110 (Capítulo 4).
15. Young, Klosko y Weishaar 2003, pág. 146 (Capítulo 5).
16. Young, Klosko y Weishaar 2003, pág. 177 (Capítulo 6).
17. Young, Klosko y Weishaar 2003, pág. 104.
18. Young, Klosko y Weishaar 2003, pág. 107.
19. Young, Klosko y Weishaar 2003, págs. 1, 47, 312.
20. Estas influencias históricas en la terapia de esquemas, así como muchas otras influencias, son analizadas por David Edwards y Arnoud Arntz en "La terapia de esquemas en perspectiva histórica", en van Vreeswijk, Broersen y Nardort 2012, págs. 3-26; Edwards y Arntz dicen que "la influencia más importante" en el desarrollo de la terapia de esquemas de Young fue el trabajo de los psicólogos constructivistas Vittorio Guidano y Giovanni Liotti.
21. Giesen-Bloo y otros, 2006
22. Nadort y otros, 2009
23. Farrell, Shaw y Webber 2009.
24. Farrell, Reiss y Shaw 2014, pág. 3.

Referencias

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Lectura adicional

Literatura profesional

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