El síndrome de encefalopatía posterior reversible ( PRES ), también conocido como síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible ( RPLS ), es una afección poco común en la que partes del cerebro se ven afectadas por hinchazón, generalmente como resultado de una causa subyacente. Alguien con PRES puede experimentar dolores de cabeza , cambios en la visión y convulsiones , y algunos desarrollan otros síntomas neurológicos como confusión o debilidad de una o más extremidades . El nombre de la afección incluye la palabra "posterior" porque afecta predominantemente, aunque no exclusivamente, la parte posterior del cerebro (los lóbulos parietal y occipital ). Las causas subyacentes comunes son presión arterial muy elevada , insuficiencia renal , infecciones graves , ciertos medicamentos, algunas enfermedades autoinmunes y preeclampsia . El diagnóstico suele realizarse mediante una exploración cerebral ( MRI ) en la que se pueden identificar áreas de hinchazón.
El tratamiento para PRES es de apoyo: eliminación de la causa o causas y tratamiento de cualquiera de las complicaciones, como anticonvulsivos para las convulsiones. El PRES puede complicarse con una hemorragia intracraneal , pero esto es relativamente raro. La mayoría de las personas se recuperan por completo, aunque algunas pueden experimentar algunos síntomas residuales. PRES se describió por primera vez en 1996.
El PRES suele tener un inicio agudo. La mayoría de las personas con PRES experimentan dolores de cabeza y convulsiones; muchos también experimentan cambios visuales, confusión y somnolencia, debilidad del brazo y/o pierna de un lado del cuerpo (hemiplejía), dificultad para hablar o, más raramente, otros síntomas neurológicos. Algunas personas con PRES pueden experimentar coma . [2] Los cambios visuales en PRES pueden incluir hemianopsia (incapacidad para ver la parte izquierda o derecha del campo visual), visión borrosa, falta de conciencia visual en un lado , alucinaciones visuales y ceguera cortical . [1]
Las convulsiones ocurren en aproximadamente dos tercios de los casos, siendo las convulsiones el síntoma inicial en aproximadamente el 50% de los casos. [1] [3] [2] En niños, se pueden observar convulsiones hasta en el 90% de los casos de PRES. [1] Si se producen convulsiones, pueden ser focales o generalizadas . [3] [4] Alrededor del 18% de las personas que tienen convulsiones desarrollan estado epiléptico , donde las convulsiones no se pueden controlar con medidas simples. [2]
Las causas que pueden contribuir al desarrollo de PRES son: inmunosupresión (especialmente para trasplante de órganos , por ejemplo con tacrolimus ), infección grave y/o sepsis , quimioterapia , enfermedad autoinmune y preeclampsia. A menudo hay presión arterial alta. De manera similar, la mayoría de las personas con PRES tienen una función renal deteriorada, [1] [3] y el 21% reciben hemodiálisis regularmente . [4] En PRES relacionado con medicamentos, puede haber un intervalo de semanas a meses entre el inicio del tratamiento y el desarrollo de PRES. [1] [3] Después de un trasplante de células madre hematopoyéticas (trasplante de médula ósea), el riesgo de PRES es aproximadamente del 8%, mientras que el riesgo es menor (0,4-6%) después de un trasplante de órgano sólido. [3]
Se ha descubierto que las siguientes afecciones autoinmunes están asociadas con PRES: púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), colangitis esclerosante primaria (PSC), artritis reumatoide (AR), síndrome de Sjögren , poliarteritis nodosa (PAN), esclerosis sistémica , lupus eritematoso sistémico (LES). ), granulomatosis con poliangeítis (GPA), enfermedad de Crohn y neuromielitis óptica (NMO), [1] así como síndrome urémico hemolítico (SHU). [4] También se han informado otras asociaciones, incluidos algunos otros grupos de medicamentos, transfusión de sangre , niveles elevados de calcio , niveles reducidos de magnesio , angiopatía cerebral posparto y drogas de abuso ( cocaína y anfetamina ). [4]
Se ha sugerido que PRES es idéntico o estrechamente relacionado con la encefalopatía hipertensiva , la presencia de síntomas neurológicos en personas con una emergencia hipertensiva . [5]
El mecanismo preciso del PRES no se comprende completamente; se considera que está relacionado con un problema con los vasos sanguíneos del cerebro. Existen varias teorías sobre por qué estos vasos sanguíneos pueden volverse inapropiadamente permeables y permitir que el tejido cerebral circundante se inflame . La teoría "vasógena" postula que la presión arterial elevada supera la capacidad normal de los vasos sanguíneos del cerebro para mantener un flujo sanguíneo cerebral normal . La presión excesiva daña la capa endotelial y la barrera hematoencefálica , provocando hinchazón (edema). La predilección hacia el cerebro posterior puede explicarse por la densidad reducida de inervación simpática en la circulación posterior en comparación con la circulación anterior (por lo tanto, una capacidad de adaptación reducida a las fluctuaciones o elevaciones de la presión arterial). [3] La teoría "vasogénica" parece explicar el casi 50% de los casos de PRES en los que había habido una presión arterial severamente elevada. [1] También se la llama teoría del "avance", [4] o "teoría de la hiperperfusión". [3] Esta teoría no explica el edema en muchos otros casos donde la presión arterial ha sido normal o incluso baja; de hecho, el edema tiende a ser más grave en personas sin presión arterial anormalmente elevada. [4] [5]
En el PRES secundario a otras causas, el daño de los vasos sanguíneos se ha atribuido a otros mecanismos. La teoría "citotóxica" sugiere que es el daño celular directo causado por toxinas (generalmente medicamentos) lo que precipita el edema. La teoría "inmunogénica" sugiere un papel del sistema inmunológico (específicamente de las células T ). [1] [5] Algunos consideran las teorías citotóxica e inmunogénica juntas como una única teoría "tóxica". [4] Parece haber un papel de las citoquinas en causar disfunción endotelial. [3] [4]
Finalmente, según la teoría del "neuropéptido/vasoconstricción cerebral", algunas sustancias específicas ( endotelina 1 , tromboxano A2 ) provocan espasmos de los vasos sanguíneos con el consiguiente daño a las paredes vasculares y edema. Esta última hipótesis está respaldada por el hallazgo frecuente de espasmos difusos de los vasos sanguíneos (vasoconstricción) en muchas personas con PRES, [1] y la evidencia de una disminución de la perfusión, [5] aunque el espasmo también puede ser una consecuencia del daño de los vasos sanguíneos en lugar de que la causa. [4] Algunos, por lo tanto, incluyen el vasoespasmo en la teoría "tóxica". [3] Se considera probable que todos estos múltiples mecanismos desempeñen potencialmente un papel en el desarrollo de PRES. [ 15]
No existen criterios de diagnóstico formales para PRES, pero se ha propuesto que se puede diagnosticar si alguien ha desarrollado síntomas neurológicos agudos (convulsiones, estado mental alterado, dolor de cabeza, alteraciones visuales) junto con uno o más factores de riesgo conocidos, apariencia típica en imágenes cerebrales (o imágenes normales) y ningún otro diagnóstico alternativo. [1] [5] [6] Algunos consideran que es necesario demostrar que las anomalías son reversibles. [4] [5] Si se realiza una punción lumbar , esto puede mostrar niveles elevados de proteínas, pero no glóbulos blancos . [1] [3] [4] La exploración por tomografía computarizada se puede realizar en primera instancia; esto puede mostrar áreas de sustancia blanca de baja densidad en los lóbulos posteriores. [4]
El diagnóstico generalmente se realiza mediante resonancia magnética del cerebro. Los hallazgos más característicos del PRES son hiperintensidades simétricas en las imágenes ponderadas en T 2 en los lóbulos parietales y occipitales ; este patrón está presente en más de la mitad de todos los casos. [1] [3] Las secuencias FLAIR pueden mostrar mejor estas anomalías. [4] Se han descrito algunos otros patrones raros específicos: el patrón de cuenca del surco frontal superior (SFS), un patrón de cuenca que involucra todo el hemisferio (holohemisférico) y un patrón central con edema vasogénico en la sustancia blanca profunda, los ganglios basales y los tálamos . , tronco encefálico y puente . [1] [3] Estos patrones distintos generalmente no se correlacionan con la naturaleza de los síntomas o su gravedad, aunque el edema severo puede sugerir un peor pronóstico. [1] Si las apariencias no son típicas, se deben considerar otras causas de los síntomas y las anomalías en las imágenes antes de que se pueda diagnosticar PRES de manera concluyente. [4] En muchos casos hay evidencia de constricción de los vasos sanguíneos (si se realiza una angiografía), lo que sugiere una posible superposición con el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (SCRV). La resonancia magnética de difusión se puede utilizar para identificar áreas de edema citotóxico causado por un flujo sanguíneo deficiente (isquemia), pero no está claro si esto tiene relevancia pronóstica. [1] [4] Se observa un coeficiente de difusión aparente anormal en aproximadamente el 20% de los casos. [4]
En 10 a 25% de los casos de PRES hay evidencia de hemorragia en las pruebas de neuroimagen. Pueden ocurrir varios tipos de hemorragia: hemorragia en el propio tejido cerebral (hemorragia intraparenquimatosa), hemorragia subaracnoidea del surco y microhemorragias. [1]
No existe un tratamiento específico para PRES, aparte de eliminar o tratar cualquier causa subyacente. Por ejemplo, es posible que sea necesario suspender la medicación inmunosupresora. [1] [5] El 40% de todas las personas con PRES se encuentran lo suficientemente mal como para requerir ingreso en una unidad de cuidados intensivos para una estrecha observación y tratamiento de las complicaciones. [3] Las personas con PRES con convulsiones reciben tratamiento con anticonvulsivos estándar utilizados en otros trastornos convulsivos, ya que no existen medicamentos específicos para PRES con convulsiones. [2] [1] Sin embargo, en aquellas personas con PRES debido a preeclampsia o eclampsia , el sulfato de magnesio intravenoso es el medicamento preferido tanto para las convulsiones como para la hipertensión. [2]
No existen objetivos universalmente aceptados para reducir la presión arterial en personas con PRES e hipertensión; sin embargo, si hay una emergencia hipertensiva, la presión arterial puede reducirse rápidamente, pero no menos del 25% dentro de la primera hora, con el objetivo de normalizar la presión arterial dentro de 24 a 48 horas. [2] No existen agentes reductores de la presión arterial que se usen específicamente en PRES con hipertensión, pero los agentes comúnmente utilizados incluyen los medicamentos intravenosos nicardipina , clevidipina o labetalol que son de acción rápida, rápidamente ajustables y se pueden administrar mediante infusión continua con estrecha vigilancia. . [2] De los agentes disponibles para reducir la presión arterial, es posible que sea necesario evitar los nitratos, ya que existe la preocupación de que puedan agravar el PRES incluso mientras se reduce la presión arterial. [1]
Con el tratamiento adecuado, entre el 70% y el 90% de las personas con PRES se recuperan por completo en cuestión de horas o días. Entre el 8% y el 17% de las personas con PRES mueren, [1] aunque esto no siempre es una consecuencia directa del PRES. [5] De aquellos que tienen síntomas residuales después del PRES, esto se puede atribuir en gran medida a una hemorragia. [1] [4] La falta de resolución de las anomalías de la resonancia magnética se ha relacionado con peores resultados. [4] La presencia de hemorragia cerebral y edema citotóxico (edema cerebral con daño concomitante al tejido cerebral) también se asocia con un mal pronóstico. [2] Si el PRES fue causado por preeclampsia o eclampsia, el pronóstico es mejor que en el PRES debido a otras causas. [1] [2]
Los factores que predicen un peor pronóstico son la edad de la persona, el nivel de proteína C reactiva en sangre (un marcador de inflamación), el estado mental alterado en el momento del diagnóstico y los marcadores de coagulación alterados . [1] Las personas con diabetes pueden tener un peor pronóstico y las anomalías en el cuerpo calloso en la resonancia magnética se han relacionado con un peor pronóstico. [5] Algunos patrones en la electroencefalografía (EEG) también se asocian con un peor resultado. [1]
Después de un episodio de PRES, incluso cuando estuvo asociado con actividad convulsiva, sólo una pequeña proporción de personas sigue en riesgo de sufrir convulsiones continuas y la mayoría puede eventualmente suspender el tratamiento anticonvulsivo. [3] Aproximadamente el 3% de las personas con PRES desarrollarán convulsiones tardías y recurrentes y el 1% desarrollará un trastorno convulsivo crónico ( epilepsia ). [2]
Se desconoce la incidencia (número de casos por año) de PRES, pero el uso cada vez mayor de exploraciones por resonancia magnética ha llevado a un mayor reconocimiento. [1] [4] [5] Se ha estimado que la incidencia de PRES en ciertos subgrupos es de aproximadamente 0,8 % en aquellos con enfermedad renal en etapa terminal, 0,7 % en aquellos con LES y 0,5 % en aquellos con un trasplante de órgano sólido. [2] En estudios de cohortes retrospectivos seleccionados de un solo centro , la incidencia de PRES en neuroimagen en personas con eclampsia fue entre 75 y 98%, con una incidencia mucho menor de PRES observada en personas con preeclampsia. [7] [8] Una edad más temprana al momento del embarazo (edad promedio de 23 años en un estudio), la presencia de eclampsia y primigesta (tener un primer embarazo) se asocian con un mayor riesgo de PRES en personas embarazadas. [7]
PRES se describió por primera vez en 1996 en un grupo de 15 pacientes identificados retrospectivamente en los registros del New England Medical Center de Boston y del Hôpital Sainte Anne de París. [3] [9] El nombre fue revisado en 2000 de "leukencefalopatía" a "encefalopatía", ya que el primero sugería que sólo afecta la materia blanca del cerebro, lo cual no es el caso. [5]