El reemplazo de la válvula mitral es un procedimiento mediante el cual la válvula mitral enferma del corazón de un paciente se reemplaza por una válvula mecánica o de tejido (bioprotésica).
Es posible que sea necesario reemplazar la válvula mitral porque: [ cita requerida ]
Las causas de la enfermedad de la válvula mitral incluyen infecciones , calcificaciones y enfermedades hereditarias del colágeno . Los métodos actuales para reemplazar la válvula mitral incluyen cirugía a corazón abierto y cirugía cardíaca mínimamente invasiva (MICS).
La válvula mitral es una válvula bivalva situada entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo , responsable de impedir que la sangre fluya del ventrículo a la aurícula cuando el corazón se contrae. Es elíptica y su área varía de 5,0 a 11,4 cm 2 . Las valvas de la válvula están separadas por dos comisuras , y cada folíolo de la válvula (folio anterior, el grande, y folio posterior, el pequeño) tiene tres secciones (p1, p2, p3). Histológicamente, cada folíolo está compuesto por la fibrosa sólida, la esponjosa en la superficie auricular y otra capa fibroelástica que cubre los foliolos. [1] Dos músculos papilares que se originan en la base del ventrículo izquierdo sostienen los foliolos mitrales en su lugar a través de las cuerdas tendinosas , que insertan el borde de los foliolos, evitando que se escapen durante la sístole del ventrículo izquierdo . [2]
Durante el funcionamiento normal de la válvula mitral, el líquido sale a chorro desde la aurícula izquierda a través de la válvula mitral hacia el ventrículo izquierdo . El vórtice creado a partir de este chorro se desplaza hacia el vértice del ventrículo izquierdo debido a la forma asimétrica de las valvas de la válvula mitral. Este vórtice gira en el sentido de las agujas del reloj hasta que la contracción isovolumétrica del ventrículo izquierdo abre la válvula aórtica y redirige el flujo de líquido desde el vértice del ventrículo izquierdo hacia la circulación sistémica y el resto del cuerpo. [ cita requerida ]
La asimetría de la válvula mitral es muy importante en los patrones de flujo diastólico del flujo transmitral. Además, todos los sistemas (el anillo mitral, los músculos papilares y las cuerdas tendinosas) desempeñan un papel vital en la formación de un vórtice sofisticado que optimiza el flujo de líquido en el corazón izquierdo. Se han realizado simulaciones que muestran cómo todos estos aspectos de la válvula mitral contribuyen a la formación normal del vórtice en el corazón izquierdo. [3] [4]
La causa más común de estenosis mitral es la fiebre reumática, que se observa principalmente en el mundo en desarrollo. Otras causas son la enfermedad degenerativa mitral, la calcificación grave (ancianos), las deformidades congénitas, el síndrome carcinoide maligno, la neoplasia , el trombo de la orejuela auricular izquierda , las vegetaciones endocardíticas, ciertas enfermedades metabólicas hereditarias o las complicaciones de procedimientos previos en la válvula aórtica. [5] La estenosis mitral hace que la presión auricular izquierda aumente, lo que, si no se trata, puede provocar dilatación ventricular, hipertrofia , fibrilación auricular y creación de trombos . Los síntomas incluyen dificultad para respirar ( disnea ) al hacer esfuerzo, al acostarse ( ortopnea ) o durante la noche ( disnea paroxística nocturna ) y fatiga. [6]
Si las valvas mitrales no se coaptan (cierran) de manera efectiva, la sangre fluye en sentido retrógrado (regurgitación) desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole. Las causas más comunes son la degeneración mixomatosa (enfermedad de Barlow), la cardiopatía isquémica, la miocardiopatía dilatada, la enfermedad valvular reumática, la calcificación del anillo mitral, la endocarditis infecciosa, las anomalías congénitas, la fibrosis endocárdica, la miocarditis y los trastornos del colágeno vascular. [7] El sistema más utilizado para clasificar la insuficiencia de la válvula mitral es la clasificación de Carpentier, que separa la insuficiencia mitral en tres tipos, según el movimiento de la valva en relación con el plano del anillo mitral: [ cita requerida ]
Existen dos tipos principales de válvula mitral artificial: válvulas mecánicas y válvulas de tejido (bioprotésicas). [8] Vienen en varios tamaños (comúnmente comienzan con un diámetro externo de 19 mm y aumentan 2 mm por modelo). [9]
Las válvulas mecánicas están hechas de metal y/o carbono pirolítico [10] y pueden durar entre 20 y 30 años [11] . El riesgo de formación de coágulos sanguíneos es mayor con las válvulas mecánicas que con las válvulas bioprotésicas. Como resultado, los pacientes con válvulas mecánicas deben tomar medicamentos anticoagulantes durante el resto de sus vidas, lo que los hace más propensos a sufrir hemorragias [ 11] .
Hay tres tipos de válvulas mecánicas:
Las válvulas de disco de dos valvas son el tipo más común de válvula mecánica y ofrecen una hemodinámica deseable. [12] Las dos valvas de una válvula de disco de dos valvas se abren durante la diástole y se cierran durante la sístole . [ cita requerida ]
Las válvulas bioprotésicas están hechas de tejidos animales. La mayoría de las personas con válvulas bioprotésicas no necesitan tomar anticoagulantes a largo plazo. Sin embargo, las válvulas bioprotésicas pueden durar solo entre 10 y 15 años. [11] Suelen deteriorarse más rápidamente en pacientes más jóvenes. [11] La prevalencia de fallas valvulares a los 10 años es del 30%, y aumenta al 35-65% a los 15 años. [13] Se están estudiando nuevas tecnologías de preservación de tejidos para intentar aumentar la durabilidad de las válvulas bioprotésicas. [14]
La elección de la válvula depende de la edad del paciente, su condición médica, sus preferencias y su estilo de vida. [11] Por lo general, los pacientes menores de 65 años recibirán una válvula mecánica a menos que no puedan tomar anticoagulación a largo plazo, y los pacientes mayores de 70 años recibirán una válvula bioprotésica. [8]
El abordaje más común para que los cirujanos lleguen al corazón es una esternotomía media (cortar verticalmente el esternón), pero se pueden emplear otras incisiones, como una toracotomía izquierda o derecha. [15] Después de exponer el corazón, se coloca al paciente en una máquina de derivación cardiopulmonar , también conocida como máquina corazón-pulmón. Esta máquina respira por el paciente y bombea su sangre por todo su cuerpo, evitando el corazón, mientras el cirujano reemplaza la válvula cardíaca. A continuación, se coloca una pinza aórtica en la aorta y se detiene el corazón ( cardioplejía ). [15] Dependiendo de la patología de la válvula mitral y la preferencia del cirujano, se pueden utilizar varios abordajes para acceder a la válvula mitral. El abordaje del surco interauricular implica incidir en la aurícula izquierda posterior al surco interauricular. El abordaje oblicuo transatrial se utiliza cuando la aurícula izquierda es pequeña. En este abordaje, se abre la aurícula derecha y se realiza otra incisión en el tabique interauricular. [16]
La válvula se extirpa a 4-5 mm del anillo, dejando intactas las cuerdas unidas a menos que estén calcificadas o enfermas de otra manera. La válvula se reemplaza por una válvula mecánica o bioprotésica. La válvula de reemplazo se cose en el anillo con suturas de colchonero interrumpidas u horizontales con las compresas en el lado auricular. [17] Las paredes auriculares se cierran, teniendo cuidado de no atrapar aire dentro de las cámaras del corazón. [18] El corazón se reinicia y el paciente es retirado de la máquina de circulación extracorpórea. [ cita requerida ]
Después de la cirugía, los pacientes suelen ser trasladados a una unidad de cuidados intensivos para su control. Es posible que necesiten un respirador para ayudarlos a respirar durante las primeras horas o días posteriores a la cirugía. El paciente debería poder sentarse en la cama en un plazo de 24 horas. Después de dos días, el paciente puede ser trasladado fuera de la unidad de cuidados intensivos. Los pacientes suelen recibir el alta después de 7 a 10 días. Si el reemplazo de la válvula mitral es exitoso, los pacientes pueden esperar que sus síntomas mejoren significativamente. [19]
Después de la cirugía quedan algunas cicatrices. Después de la esternotomía media, el paciente tendrá una cicatriz vertical en el pecho, por encima del esternón. Si se accede al corazón desde debajo del seno izquierdo, habrá una cicatriz más pequeña en esta ubicación. [20]
A los pacientes con una válvula mitral bioprotésica se les prescriben anticoagulantes, como warfarina , durante 6 semanas a 3 meses después de la operación, mientras que a los pacientes con válvulas mecánicas se les prescriben anticoagulantes por el resto de sus vidas. Los anticoagulantes se toman para prevenir los coágulos sanguíneos, que pueden trasladarse a otras partes del cuerpo y causar problemas médicos graves, como un ataque cardíaco . Los anticoagulantes no disolverán un coágulo sanguíneo, pero sí evitan que se formen otros coágulos o que los coágulos se agranden. [21]
Una vez que las heridas hayan sanado, los pacientes deben tener pocas restricciones, si es que tienen alguna, en sus actividades diarias. Se recomienda a las personas caminar o realizar otras actividades físicas gradualmente para recuperar la fuerza. Los pacientes que tienen trabajos que exigen mucho esfuerzo físico tendrán que esperar un poco más que los que no los tienen. Los pacientes también tienen prohibido conducir un automóvil durante seis semanas después de la cirugía. [ cita requerida ]
Al igual que con otros procedimientos cardíacos, el reemplazo de la válvula mitral está asociado con riesgos, como sangrado, infección, tromboembolia, insuficiencia renal, taponamiento cardíaco , accidente cerebrovascular o reacción a la anestesia. [22] El riesgo de muerte es de alrededor del 1%. [23] Los riesgos dependen de la edad del paciente, su salud general, sus condiciones médicas específicas y la función cardíaca. [24]
Pedrizetti et al. [25] estudiaron la mecánica de fluidos en el corazón izquierdo en 40 pacientes aleatorizados con válvulas cardíacas artificiales mecánicas y tisulares. Mediante ecocardiografía, analizaron cuantitativamente el campo de velocidad en el corazón izquierdo y descubrieron que los pacientes con válvulas mitrales artificiales tenían una circulación constante en sentido antihorario , a diferencia de la circulación normal en sentido horario que es característica del flujo transmitral normal. [ cita requerida ]
Para caracterizar aún más esta circulación en sentido antihorario se realizó una simulación numérica que respaldó los datos tomados del estudio ecocardiográfico. [ cita requerida ]
Esta circulación de vórtice invertido podría conducir a más complicaciones en el paciente que se sometió a una cirugía de reemplazo de válvula mitral, ya que se observó que causa puntos de estancamiento, flujos cruzados, mayores requerimientos de energía y cambios de presión desde la pared lateral a la pared septal en el corazón izquierdo. [ cita requerida ]
Desde la década de 1990, los cirujanos han estado trabajando en métodos menos invasivos para la cirugía de la válvula mitral, conocidos como cirugía cardíaca mínimamente invasiva (MICS). El reemplazo de la válvula mitral mínimamente invasiva implica una pequeña incisión (5 a 8 cm) justo debajo de la mama derecha. Los beneficios de la MICS sobre la cirugía convencional incluyen una menor estadía en el hospital y menores requisitos de transfusión de sangre, y una cicatriz más pequeña. [26]
En lugar de retirar la válvula existente, el reemplazo de la válvula mitral por catéter [27] implica introducir una nueva válvula en el lugar de la válvula existente. La válvula de reemplazo se coloca en el lugar de la válvula existente a través de un tubo llamado catéter. El catéter se puede insertar a través de la arteria femoral en el muslo o a través de una pequeña incisión en el pecho. [28] Una vez que la válvula de reemplazo está en su lugar, se expande, empujando las valvas de la válvula vieja (las secciones que se abren y se cierran) para que no estorben. [29] [30] [31]
Muchas válvulas mitrales pueden repararse en lugar de reemplazarse. De hecho, las pautas internacionales recomiendan la reparación de la válvula mitral siempre que sea posible. [32] [33] Las ventajas de la reparación de la válvula mitral sobre el reemplazo incluyen una menor mortalidad quirúrgica (~1% para la reparación frente a ~5% para el reemplazo [34] ), menores tasas de accidente cerebrovascular y endocarditis (una infección del revestimiento interno del corazón), durabilidad a largo plazo equivalente o mejor, [35] [36] [37] y una mejor supervivencia a largo plazo. [35] Los pacientes que se reparan la válvula tienen una expectativa de vida similar a la de la población general. [38] Además, es posible que los pacientes no necesiten tomar anticoagulantes a largo plazo después de la reparación de la válvula mitral. [39]
Para las personas con pocos síntomas o con contraindicaciones para la cirugía, existen opciones de tratamiento médico tanto para la insuficiencia mitral como para la estenosis de la válvula mitral , aunque no curan las afecciones. Dichos tratamientos médicos incluyen diuréticos , [40] [41] vasodilatadores , [41] [40] e inhibidores de la ECA . [40] [42] [43]