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Prueba de esfuerzo cardíaco

Una prueba de esfuerzo cardíaco es un examen cardiológico que evalúa la respuesta del sistema cardiovascular al estrés externo dentro de un entorno clínico controlado. Esta respuesta al estrés puede inducirse mediante ejercicio físico (normalmente una cinta de correr) o estimulación farmacológica intravenosa de la frecuencia cardíaca. [1]

A medida que el corazón trabaja cada vez más (estrés), se controla mediante un monitor de electrocardiograma (ECG). Esto mide los ritmos eléctricos del corazón y la electrofisiología más amplia . El personal clínico asistente controla simultáneamente la frecuencia del pulso, la presión arterial y síntomas como malestar en el pecho o fatiga. El personal clínico interrogará al paciente durante todo el procedimiento haciéndole preguntas relacionadas con el dolor y la incomodidad percibida. Las anomalías en la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el ECG o el empeoramiento de los síntomas físicos podrían ser indicativos de enfermedad de las arterias coronarias . [2]

Las pruebas de esfuerzo no diagnostican con precisión todos los casos de enfermedad de las arterias coronarias y, a menudo, pueden indicar que existe en personas que no padecen la afección. La prueba también puede detectar anomalías cardíacas, como arritmias , y afecciones que afectan la conducción eléctrica dentro del corazón, como varios tipos de bloqueos fasciculares. [3]

Una prueba de esfuerzo "normal" no ofrece ninguna garantía sustancial de que una futura placa coronaria inestable no se romperá y bloqueará una arteria, induciendo un ataque cardíaco . Como ocurre con todos los procedimientos de diagnóstico médico, los datos son sólo de un momento en el tiempo. Una razón principal por la que las pruebas de esfuerzo no se perciben como un método sólido de detección de CAD es que las pruebas de esfuerzo generalmente solo detectan arterias que están severamente estrechadas (~70% o más). [4] [5] [6]

Pruebas de esfuerzo y ecocardiografía.

Una prueba de esfuerzo puede ir acompañada de una ecocardiografía . [7] La ​​ecocardiografía se realiza antes y después del ejercicio para poder comparar las diferencias estructurales.

Se obtiene un ecocardiograma en reposo antes del estrés. Las imágenes de ultrasonido obtenidas son similares a las obtenidas durante un ecocardiograma de superficie completa, comúnmente conocido como ecocardiograma transtorácico . El paciente está sometido a estrés en forma de ejercicio o químicamente (a menudo dobutamina ). Una vez alcanzada la frecuencia cardíaca objetivo, se obtienen imágenes de ecocardiograma de "estrés". Luego se comparan las dos imágenes del ecocardiograma para evaluar cualquier anomalía en el movimiento de la pared del corazón. Esto se utiliza para detectar enfermedad obstructiva de las arterias coronarias. [8]

Pruebas de esfuerzo con ejercicio cardiopulmonar

Prueba de ejercicio cardiopulmonar mediante cinta rodante .

Si bien también mide los gases respiratorios (p. ej., saturación de oxígeno , consumo máximo de oxígeno), la prueba a menudo se denomina prueba de ejercicio cardiopulmonar. Las indicaciones comunes para una prueba de ejercicio cardiopulmonar incluyen la evaluación de la dificultad para respirar, el diagnóstico antes del trasplante de corazón y el pronóstico y evaluación de riesgos de los pacientes con insuficiencia cardíaca.

La prueba también es común en las ciencias del deporte para medir el consumo máximo de oxígeno de los atletas, VO 2 máx . [9] En 2016, la Asociación Estadounidense del Corazón publicó una declaración científica oficial defendiendo que la aptitud cardiorrespiratoria , cuantificable como VO 2 máx y medida durante una prueba de ejercicio cardiopulmonar, debe clasificarse como un signo vital clínico y debe evaluarse de forma rutinaria como parte de la práctica clínica. . [10]

La prueba CPX se puede realizar en una cinta rodante o en un cicloergómetro . En sujetos no entrenados, el VO 2 máx es entre un 10% y un 20% menor cuando se utiliza un cicloergómetro en comparación con una cinta rodante. [11]

Pruebas de estrés utilizando marcadores nucleares inyectados

Una prueba de esfuerzo nuclear utiliza una cámara gamma para obtener imágenes de radioisótopos inyectados en el torrente sanguíneo. El ejemplo más conocido es la imagen de perfusión miocárdica . Normalmente, se puede inyectar un radiotrazador ( Tc-99 sestamibi , Myoview o cloruro de talo 201 ) durante la prueba. Después de un período de espera adecuado para garantizar la distribución adecuada del radiotrazador, se realizan exploraciones con una cámara gamma para capturar imágenes del flujo sanguíneo. Se examinan las exploraciones adquiridas antes y después del ejercicio para evaluar el estado de las arterias coronarias del paciente. Al mostrar las cantidades relativas de radioisótopos dentro del músculo cardíaco, las pruebas de esfuerzo nuclear identifican con mayor precisión áreas regionales de flujo sanguíneo reducido. [12]

El estrés y el posible daño cardíaco causado por el ejercicio durante la prueba son un problema en pacientes con anomalías del ECG en reposo o en pacientes con discapacidad motora grave. Se puede utilizar estimulación farmacológica con vasodilatadores como dipiridamol o adenosina, o agentes cronotrópicos positivos como dobutamina. El personal de pruebas puede incluir un radiólogo cardíaco, un médico de medicina nuclear, un tecnólogo de medicina nuclear, un tecnólogo de cardiología, un cardiólogo y/o una enfermera. La dosis típica de radiación recibida durante este procedimiento puede oscilar entre 9,4 y 40,7 milisieverts . [13]

Utilidad recomendada de este procedimiento.

ECG de estrés de un paciente con enfermedad coronaria: depresión del segmento ST (flecha) a 100 vatios de ejercicio. A: en reposo, B: a 75 vatios, C: a 100 vatios, D: a 125 vatios.

La Asociación Estadounidense del Corazón recomienda la prueba de ECG en cinta rodante como la primera opción para pacientes con riesgo medio de enfermedad coronaria según los factores de riesgo de tabaquismo, antecedentes familiares de estenosis de la arteria coronaria, hipertensión, diabetes y colesterol alto. En 2013, en sus "Estándares de ejercicio para pruebas y entrenamiento", la AHA indicó que el análisis de QRS de alta frecuencia durante la prueba de ECG en cinta rodante tiene un rendimiento útil para la detección de enfermedades coronarias. [14]

Valor de diagnóstico

El enfoque común para las pruebas de esfuerzo recomendado por el Colegio Americano de Cardiología [17] [18] y la Asociación Americana del Corazón [19] implica varios métodos para evaluar la salud cardíaca. Estos métodos proporcionan información para diagnosticar y controlar afecciones relacionadas con el corazón. Las dos pruebas de esfuerzo principales utilizadas son una prueba en cinta rodante que utiliza métricas de ECG / electrofisiología y pruebas nucleares; cada una tiene valores de sensibilidad y especificidad únicos.

La prueba en cinta rodante, que emplea el protocolo de Bruce modificado , [20] demuestra un rango de sensibilidad de alrededor del 73-90% y un rango de especificidad de alrededor del 50-74%. La sensibilidad se refiere al porcentaje de individuos con la condición identificada correctamente por la prueba, mientras que la especificidad denota el porcentaje de individuos sin la condición identificada correctamente como no tenerla. [21] La prueba de esfuerzo nuclear muestra una sensibilidad del 81% y una especificidad que oscila entre el 85 y el 95%. [22]

Para llegar a la probabilidad de enfermedad del paciente después de la prueba, la interpretación del resultado de la prueba de esfuerzo requiere la integración de la probabilidad previa a la prueba del paciente con la sensibilidad y especificidad de la prueba. Este método, introducido inicialmente por Diamond y Forrester en la década de 1970, proporciona una estimación de la probabilidad de enfermedad del paciente después de la prueba. [23] [24] Las pruebas de esfuerzo tienen limitaciones a la hora de evaluar la importancia y la naturaleza de los problemas cardíacos; deben verse en contexto, como una evaluación inicial que puede conducir a otros enfoques de diagnóstico en el tratamiento más amplio de las enfermedades cardíacas. [25]

Según datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU., el primer sistema común de enfermedad de las arterias coronarias es un ataque cardíaco. Según la Asociación Estadounidense del Corazón, un porcentaje significativo de personas, aproximadamente el 65% de los hombres y el 47% de las mujeres, presentan un ataque cardíaco o un paro cardíaco repentino como primer síntoma de enfermedad cardiovascular. En consecuencia, las pruebas de esfuerzo realizadas poco antes de estos eventos pueden no ser muy relevantes para predecir el infarto en la mayoría de los individuos evaluados. [26] [27]

Contraindicaciones y condiciones de terminación.

Las imágenes cardíacas de estrés no se recomiendan para pacientes asintomáticos y de bajo riesgo como parte de su atención de rutina. [28] Algunas estimaciones muestran que este tipo de pruebas de detección representan el 45% de las imágenes de estrés cardíaco, y la evidencia no muestra que esto produzca mejores resultados para los pacientes. [28] A menos que estén presentes marcadores de alto riesgo, como diabetes en pacientes mayores de 40 años, enfermedad arterial periférica o un riesgo de enfermedad coronaria superior al 2 por ciento anual, la mayoría de las sociedades de salud no recomiendan la prueba como un procedimiento de rutina. [28] [29] [30] [31]

Las contraindicaciones absolutas para la prueba de esfuerzo cardíaco incluyen:

Indicaciones de finalización: se debe finalizar una prueba de esfuerzo cardíaco antes de completarla en las siguientes circunstancias: [33] [34]

Las indicaciones absolutas de terminación incluyen:

Las indicaciones relativas para la terminación incluyen:

Efectos adversos

Los efectos secundarios de las pruebas de esfuerzo cardíaco pueden incluir [ cita necesaria ]

Uso de agentes farmacológicos para estresar el corazón.

"Las pruebas de estrés farmacológico se basan en el robo coronario ". Los vasodilatadores se utilizan para dilatar los vasos coronarios, lo que provoca un aumento de la velocidad y el flujo de la sangre en los vasos normales y una menor respuesta en los vasos estenóticos. Esta diferencia en la respuesta conduce a una pérdida de flujo y aparecen defectos de perfusión en las exploraciones nucleares cardíacas o como cambios del segmento ST. [36]

La elección de los agentes de estrés farmacológico utilizados en la prueba depende de factores como las posibles interacciones farmacológicas con otros tratamientos y enfermedades concomitantes.

Los agentes farmacológicos como la adenosina, el regadenosón (Lexiscan) o el dipiridamol se utilizan generalmente cuando un paciente no puede alcanzar un nivel de trabajo adecuado con ejercicio en cinta rodante o tiene hipertensión mal controlada o bloqueo de rama izquierda . Sin embargo, una prueba de esfuerzo con ejercicio puede proporcionar más información sobre la tolerancia al ejercicio que una prueba de esfuerzo farmacológica. [37]

Los agentes comúnmente utilizados incluyen:

El regadenosón o la dobutamina se utilizan a menudo en pacientes con enfermedad reactiva grave de las vías respiratorias ( asma o EPOC ), ya que la adenosina y el dipiridamol pueden provocar una exacerbación aguda de estas afecciones. Si el asma del paciente se trata con un inhalador, entonces se debe utilizar como tratamiento previo a la inyección del agente farmacológico estresante. Además, si el paciente tiene sibilancias activas, el médico debe determinar los beneficios versus el riesgo para el paciente de realizar una prueba de esfuerzo, especialmente fuera de un entorno hospitalario. La cafeína generalmente se toma 24 horas antes de una prueba de estrés con adenosina, ya que es un antagonista competitivo del receptor de adenosina A2A y puede atenuar los efectos vasodilatadores de la adenosina. [ cita necesaria ]

La aminofilina se puede utilizar para atenuar las reacciones adversas graves y/o persistentes a la adenosina y al regadenosón. [ cita necesaria ]

Historia

Las pruebas de esfuerzo cardíaco, utilizadas desde la década de 1960, tienen una historia arraigada en la evaluación diagnóstica y pronóstica de pacientes con sospecha de enfermedad de las arterias coronarias . Ha evolucionado para evaluar la isquemia miocárdica inducible como indicador de resultados adversos. Los factores que influyen en el riesgo de mortalidad han cambiado con el tiempo debido a la disminución de los síntomas de angina, la creciente prevalencia de afecciones como la diabetes y la obesidad y el aumento de las pruebas farmacológicas para pacientes que no pueden hacer ejercicio durante las pruebas de esfuerzo. [39]

Ver también

Referencias

  1. ^ "Pruebas de estrés: prueba médica MedlinePlus". medlineplus.gov . Consultado el 9 de noviembre de 2023 .
  2. ^ "ECG de ejercicio". Fundación Británica del Corazón . Consultado el 9 de noviembre de 2023 .
  3. ^ Ladapo JA, Blecker S, O'Donnell M, Jumkhawala SA, Douglas PS (18 de agosto de 2016). "Uso adecuado de las pruebas de esfuerzo cardíaco con imágenes: una revisión sistemática y un metanálisis". MÁS UNO . 11 (8): e0161153. Código Bib : 2016PLoSO..1161153L. doi : 10.1371/journal.pone.0161153 . ISSN  1932-6203. PMC 4990235 . PMID  27536775. 
  4. ^ Vilcant V, Zeltser R (2023), "Pruebas de estrés en cinta rodante", StatPearls , Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID  29763078 , consultado el 9 de noviembre de 2023
  5. ^ Schoenhagen P, Ziada KM, Kapadia SR, Crowe TD, Nissen SE, Tuzcu EM (15 de febrero de 2000). "Extensión y dirección de la remodelación arterial en síndromes coronarios estables versus inestables: un estudio de ecografía intravascular". Circulación . 101 (6): 598–603. doi : 10.1161/01.CIR.101.6.598 . ISSN  0009-7322. PMID  10673250.
  6. ^ Steeds RP, Wheeler R, Bhattacharyya S, Reiken J, Nihoyannopoulos P, Senior R, Monaghan MJ, Sharma V (28 de marzo de 2019). "Ecocardiografía de estrés en la enfermedad de las arterias coronarias: una guía práctica de la Sociedad Británica de Ecocardiografía". Investigación y práctica de eco . 6 (2): G17–G33. doi :10.1530/ERP-18-0068. ISSN  2055-0464. PMC 6477657 . PMID  30921767. 
  7. ^ Rimmerman C (5 de mayo de 2009). La guía de la Clínica Cleveland sobre ataques cardíacos. Publicación Kaplan. págs.113–. ISBN 978-1-4277-9968-5. Consultado el 25 de septiembre de 2011 .[ enlace muerto permanente ]
  8. ^ "Ecocardiografía de estrés: Enciclopedia médica MedlinePlus". medlineplus.gov . Consultado el 9 de noviembre de 2023 .
  9. ^ Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Stringer WW, Whipp BJ (2004). Principios de la interpretación y las pruebas de ejercicio: incluida la fisiopatología y las aplicaciones clínicas (4ª ed.). Filadelfia: Lippincott Williams y Wilkins.
  10. ^ Ross R, Blair SN, Arena R, Church TS, Després J, Franklin BA, Haskell WL, Kaminsky LA, Levine BD, Lavie CJ, Myers J, Niebauer J, Sallis R, Sawada SS, Sui X (2016-12- 13). "Importancia de evaluar la aptitud cardiorrespiratoria en la práctica clínica: un caso de aptitud física como signo vital clínico: una declaración científica de la Asociación Estadounidense del Corazón". Circulación . 134 (24): e653–e699. doi : 10.1161/CIR.0000000000000461 . ISSN  0009-7322. PMID  27881567. S2CID  3372949.
  11. ^ Kaminsky LA, Imboden MT, Arena R, Myers J (2017). "Estándares de referencia para la aptitud cardiorrespiratoria medida con pruebas de ejercicio cardiopulmonar mediante cicloergometría: datos del registro de aptitud y el registro de la base de datos nacional de importancia del ejercicio (FRIEND)". Actas de Mayo Clinic . 92 (2): 228–233. doi :10.1016/j.mayocp.2016.10.003. PMID  27938891. S2CID  3465353.
  12. ^ Gupta A, Samarany S (2023), "Prueba de estrés nuclear con dipiridamol", StatPearls , Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID  31335041 , consultado el 10 de noviembre de 2023
  13. ^ Mettler FA J, Huda W, Yoshizumi TT, Mahesh M (julio de 2008). "Dosis efectivas en radiología y medicina nuclear de diagnóstico: un catálogo". Radiología . 248 (1): 254–63. doi :10.1148/radiol.2481071451. PMID  18566177. S2CID  7018130.
  14. ^ Gerald F., Philip A., Kligfield P., et al., Estándares de ejercicio para pruebas y entrenamiento Una declaración científica de la Asociación Estadounidense del Corazón. Circulación. 2013; 128: 873-934
  15. ^ Rizk TH, Nagalli S (2023), "Technecio 99m Sestamibi", StatPearls , Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID  31985941 , consultado el 10 de noviembre de 2023
  16. ^ "Cateterismo cardíaco". www.hopkinsmedicine.org . 2021-08-08 . Consultado el 10 de noviembre de 2023 .
  17. ^ Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW, Faafp, Bricker JT, Duvernoy WF, Froelicher VF, Mark DB, Marwick TH, McCallister BD, Thompson PD, Facsm, Winters WL, Yanowitz FG (julio de 1997). "Directrices de ACC/AHA para pruebas de ejercicio: resumen ejecutivo: informe del grupo de trabajo del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón sobre pautas de práctica (Comité de pruebas de ejercicio)". Circulación . 96 (1): 345–354. doi :10.1161/01.CIR.96.1.345. ISSN  0009-7322. PMID  9236456.
  18. ^ "Por qué es posible que no necesite una prueba de esfuerzo". Clínica Cleveland . 2020-10-27 . Consultado el 8 de noviembre de 2023 .
  19. ^ "Prueba de esfuerzo con ejercicio". www.corazón.org . Consultado el 8 de noviembre de 2023 .
  20. ^ "Prueba de estrés: finalidad, procedimiento, riesgos y resultados". Clínica Cleveland . Consultado el 8 de noviembre de 2023 .
  21. ^ Vilcant V, Zeltser R (2023), "Prueba de estrés en cinta rodante", StatPearls , Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID  29763078 , consultado el 8 de noviembre de 2023
  22. ^ Morgenstern J (13 de marzo de 2019). "Pruebas de estrés, parte 3: precisión de las pruebas de estrés". Primero10EM . Consultado el 8 de noviembre de 2023 .
  23. ^ Darrow MD (15 de enero de 1999). "Solicitud y comprensión de la prueba de esfuerzo". Médico de familia estadounidense . 59 (2): 401–410. PMID  9930131.
  24. ^ Versteylen MO, Joosen IA, Shaw LJ, Narula J, Hofstra L (2011). "Comparación de Framingham, PROCAM, SCORE y Diamond Forrester para predecir aterosclerosis coronaria y eventos cardiovasculares". Revista de Cardiología Nuclear . 18 (5): 904–911. doi :10.1007/s12350-011-9425-5. ISSN  1071-3581. PMC 3175044 . PMID  21769703. 
  25. ^ Bilal M, Haseeb A, Arshad MH, Jaliawala AA, Farooqui I, Minhas A, Hussaini A, Khan AA, Ahmad S, Saleem Z, Awan O, Sabahat NU, Ayaz A, Rizwan H (2018). "Frecuencia y determinantes del uso inadecuado de la prueba de esfuerzo en cinta rodante para la enfermedad de las arterias coronarias". Cureus . 10 (1): e2101. doi : 10.7759/cureus.2101 . ISSN  2168-8184. PMC 5898845 . PMID  29662724. 
  26. ^ CDC (19 de julio de 2021). "Enfermedad de las arterias coronarias | cdc.gov". Centros de Control y Prevención de Enfermedades . Consultado el 10 de noviembre de 2023 .
  27. ^ "Prueba de esfuerzo con ejercicio". www.corazón.org . Consultado el 10 de noviembre de 2023 .
  28. ^ abc American College of Cardiology , "Cinco cosas que los médicos y los pacientes deben cuestionar" (PDF) , Elegir sabiamente: una iniciativa de la Fundación ABIM , American College of Cardiology , archivado desde el original (PDF) el 24 de junio de 2012 , recuperado 17 de agosto de 2012
  29. ^ Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson JM, Mark D, Min J, O'Gara P, Rubin GD, Grupo de trabajo sobre criterios de uso apropiado de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología, Sociedad de Tomografía Computarizada Cardiovascular, Colegio Americano de R, Corazón Americano A, Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía, Sociedad Estadounidense de Cardiología Nuclear, Sociedad Norteamericana de Imágenes Cardiovasculares, Sociedad de Intervenciones de Angiografía Cardiovascular, Sociedad de Resonancia Magnética Cardiovascular, Kramer CM, Berman, Brown, Chaudhry FA, ​​Cury RC, Desai MY, Einstein AJ, Gomes AS, Harrington R, Hoffmann U, Khare R, Lesser, McGann, Rosenberg A (2010). "ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 Criterios de uso apropiado para la tomografía computarizada cardíaca". Revista del Colegio Americano de Cardiología . 56 (22): 1864–1894. doi : 10.1016/j.jacc.2010.07.005 . PMID  21087721.
  30. ^ Douglas PS, García MJ, Haines DE, Lai WW, Manning WJ, Patel AR, Picard MH, Polk DM, Ragosta M, Ward RP, Douglas RB, Weiner RB, Sociedad de Intervenciones de Angiografía Cardiovascular, Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos, Estadounidense Sociedad de Ecocardiografía, Sociedad Estadounidense de Cardiología Nuclear, Sociedad Estadounidense de Insuficiencia Cardíaca, Sociedad de Resonancia Magnética Cardiovascular, Sociedad de Tomografía Computarizada Cardiovascular, Asociación Estadounidense del Corazón, Sociedad del Ritmo Cardíaco (2011). "ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 Criterios de uso apropiado para ecocardiografía". Revista del Colegio Americano de Cardiología . 57 (9): 1126-1166. doi :10.1016/j.jacc.2010.11.002. PMID  21349406.
  31. ^ Hendel RC, Abbott BG, Bateman TM, Blankstein R, Calnon DA, Leppo JA, Maddahi J, Schumaecker MM, Shaw LJ, Ward RP, Wolinsky DG, Sociedad Estadounidense de Cardiología Nuclear (2010). "El papel de las imágenes de perfusión miocárdica con radionúclidos para individuos asintomáticos". Revista de Cardiología Nuclear . 18 (1): 3–15. doi :10.1007/s12350-010-9320-5. PMID  21181519. S2CID  27605594.
  32. ^ abcde Henzlova M, Cerqueira, Hansen, Taillefer, Yao (enero de 2009). "Protocolos y trazadores de estrés". Revista de Cardiología Nuclear . 16 (2): 331. doi : 10.1007/s12350-009-9062-4 .
  33. ^ abc Weisman IM, Zeballos RJ, eds. (2002). Pruebas de ejercicio clínico. Basilea: Karger. pag. 111.ISBN​ 9783805572989. Consultado el 26 de noviembre de 2014 .
  34. ^ abcdefg Colegio Americano de Medicina del Deporte (2013). Directrices del ACSM para pruebas y prescripción de ejercicio. Lippincott Williams y Wilkins. pag. 131.ISBN​ 9781469826660. Consultado el 26 de noviembre de 2014 .
  35. ^ Gopal S, Murphy C (2023), "Prueba de estrés de medicina nuclear", StatPearls , Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID  32491614 , consultado el 10 de noviembre de 2023
  36. ^ Akinpelu D (17 de octubre de 2021). "Pruebas de estrés farmacológico: antecedentes, indicaciones, contraindicaciones". Referencia de Medscape . Consultado el 26 de marzo de 2022 .
  37. ^ Weissman Nueva Jersey, Adelmann GA (2004). Secretos de la imagen cardiaca. Ciencias de la Salud Elsevier. págs.126–. ISBN 978-1-56053-515-7. Consultado el 25 de septiembre de 2011 .
  38. ^ Nicholls SJ, Worthley S (enero de 2011). Imágenes cardiovasculares para la práctica clínica. Aprendizaje de Jones y Bartlett. págs.198–. ISBN 978-0-7637-5622-2. Consultado el 25 de septiembre de 2011 .
  39. ^ Rozanski A, Sakul S, Narula J, Uretsky S, Lavie CJ, Berman D (2023). "La evaluación de los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida mejora la eficacia de las pruebas de esfuerzo cardíaco". Prog. Enfermedad cardiovascular . 77 : 95-106. doi : 10.1016/j.pcad.2023.03.004 . PMID  36931544. S2CID  257592720.

enlaces externos