Los procedimientos quirúrgicos dermatológicos son tratamientos destinados a tratar una amplia gama de afecciones médicamente necesarias y cosméticas, con una larga historia que se remonta a la antigüedad.
Los procedimientos quirúrgicos dermatológicos médicamente necesarios incluyen el curetaje y la electrocirugía , y la cirugía de Mohs para el tratamiento del cáncer de piel, así como el injerto de piel para reparar la piel dañada. Las cirugías dermatológicas cosméticas comprenden procedimientos antienvejecimiento y cirugías de eliminación de lunares y cicatrices. Las primeras incluyen tratamientos con toxina botulínica y estiramientos faciales , mientras que las segundas incluyen la escisión por afeitado y la dermoabrasión .
Aunque todos los procedimientos quirúrgicos dermatológicos requieren tratamiento postoperatorio y presentan riesgos y complicaciones comunes, el desarrollo futuro de procedimientos quirúrgicos dermatológicos que impliquen el uso de tecnología muestra mejoras prometedoras en los resultados de los pacientes.
La cirugía dermatológica tiene una larga historia y ha evolucionado significativamente con el tiempo. Civilizaciones antiguas como la egipcia, la griega y la romana practicaban formas tempranas de cirugía dermatológica, empleando técnicas como la escisión de tejidos, la cauterización y la escarificación con fines terapéuticos y cosméticos. [1]
El siglo XIX marcó el surgimiento de la cirugía dermatológica como una especialidad diferenciada, [1] donde se lograron avances significativos en las técnicas e instrumentos quirúrgicos. Por ejemplo, el desarrollo de técnicas asépticas y anestesia permitió procedimientos libres de infecciones y dolor respectivamente, mientras que instrumentos como fórceps , retractores y cauterizadores mejoraron la precisión y seguridad de los procedimientos quirúrgicos dermatológicos. [2] Las aplicaciones y la seguridad de las suturas también fueron mejoradas por William Stewart Halsted , quien enfatizó el papel de las suturas en el cierre de tejidos estériles, el manejo de hemorragias y la cicatrización de heridas. [3]
A principios del siglo XX, se introdujeron la electrocirugía y la criocirugía , [4] y las técnicas quirúrgicas continuaron evolucionando desde mediados hasta finales del siglo XX, con la introducción de procedimientos quirúrgicos como el injerto de piel , la cirugía láser y la cirugía microscópica de Mohs . [3] El establecimiento de sociedades de cirugía dermatológica y programas de capacitación, como el " American College of Mohs Surgery ", fundado por Frederic Mohs en 1967, así como cursos de posgrado sobre dermoabrasión y peelings químicos , también contribuyeron a la progresión de las técnicas quirúrgicas. [3] Estos avances ampliaron la gama de opciones de tratamiento disponibles en cirugía dermatológica.
El cáncer de piel es la proliferación descontrolada de células cutáneas anormales, que generalmente se desarrolla en piel expuesta a la radiación ultravioleta. El carcinoma de células escamosas , el carcinoma de células basales y el melanoma son los tres tipos principales de cáncer de piel, [5] siendo los dos primeros cánceres de piel no melanoma.
La mayoría de los cánceres de piel pequeños, de bajo riesgo y superficiales, como el carcinoma basocelular y el carcinoma de células escamosas, se pueden tratar mediante curetaje y electrocirugía . [6] Se marca un margen clínico que incluye áreas alrededor del sitio de la lesión y se aplica anestesia local o medicamento anestésico. Se utiliza una cureta , que consiste en una cabeza fenestrada con una hoja semi-afilada, para desbridar el tumor maligno. Esto se hace raspando o pelando mecánicamente la lesión hasta que se eliminan todos los tejidos cancerosos. Después de cada curetaje se realiza una electrodesecación aplicando una corriente eléctrica de alto voltaje al sitio del tumor. El calor podría destruir los tumores restantes no eliminados por el curetaje, inducir una respuesta inflamatoria en las células tumorales y ayudar en la hemostasia . [7] El tratamiento de cánceres de piel pequeños y superficiales con curetaje y electrocirugía presenta una alta tasa de curación de más del 90%. [8]
La cirugía de Mohs puede dirigirse a cánceres de piel no melanoma y melanoma, y se recomienda como tratamiento de primera línea para tumores grandes de alto riesgo en áreas anatómicamente críticas. [9] Después de aplicar anestesia local, los tumores visibles se extirpan primero con un bisturí . Luego, se extrae un trozo fino de tejido circunferencialmente alrededor del tumor y se secciona con un micrótomo criostato . A esto le sigue el procesamiento del tejido y la visualización bajo un microscopio. Si se pudiera identificar algún tumor residual microscópicamente, se podría marcar el sitio del tumor para la extracción adicional de tejido. Este proceso se repite hasta que se confirme la ausencia de tumores mediante estos métodos histológicos . [10] En la mayoría de los pacientes tratados con cirugía de Mohs, se observa la eliminación completa de células cancerosas, la máxima conservación de tejidos sanos y altas tasas de curación de hasta el 99%. [11]
El injerto de piel es un procedimiento quirúrgico en el que se toma un trozo de piel sana, también conocida como zona donante, de una parte del cuerpo y se trasplanta a otra, a menudo para cubrir piel dañada o faltante. [12] Antes de la cirugía, se determinaría la ubicación de la zona donante y los pacientes se someterían a anestesia. [13]
Los FTSG son los injertos más utilizados en dermatología [14] , que implican la extirpación quirúrgica de las capas de la epidermis y la dermis de la piel. Después de que se obtiene el injerto de piel, se sutura el sitio donante y se recorta el tejido graso o de pelo subyacente del injerto, además de contornearlo para que coincida con el tamaño y la forma del defecto. [15] Luego, el injerto se coloca inmediatamente sobre el sitio de la herida y se sutura. Finalmente, se coloca un soporte, que es un tipo de vendaje, sobre el injerto para asegurarlo en su lugar. [16]
Los injertos de piel con aguja fina son adecuados para heridas grandes y sitios relativamente avasculares donde los injertos de piel con aguja fina tendrían un alto riesgo de falla. Solo una porción de la piel, a saber, la epidermis y parte de la dermis, se retira del sitio donante utilizando un dermatomo motorizado . [17] Si se desea, la malla del injerto de piel extraído permite alargarlo. Luego, el injerto se aplica al defecto y se asegura utilizando grapas cutáneas o suturas disolubles . [17] Se coloca un soporte sobre el injerto para concluir el procedimiento, mientras que para las áreas donde el soporte es difícil, un vacío de herida con presión negativa podría reducir la presión del aire sobre la herida para promover la curación. [18]
Los injertos compuestos se utilizan para reparar defectos que requieren contorno y soporte debido a una pérdida de músculo o hueso subyacente. Estos injertos generalmente consisten en diferentes capas de tejido, como la piel, el cartílago y la grasa, y se utilizan con frecuencia para reconstruir estructuras como la nariz, las orejas y las yemas de los dedos. [14] La piel del sitio donante primero se extirpa con precisión y se contornea según sea necesario, luego el sitio donante se cierra en múltiples capas. Posteriormente, el injerto se coloca sobre la herida y se asegura con sutura, seguido de la aplicación de un soporte si es necesario. Por lo general, se requieren revisiones menores del injerto después de la cirugía inicial para ajustar y ajustar la forma y la apariencia del injerto. [19]
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La toxina botulínica es una neurotoxina con aplicaciones cosméticas y dermatológicas, como el tratamiento de la hiperhidrosis y la eliminación de líneas y arrugas faciales. Entre los serotipos A a G, la toxina botulínica tipo A es el tipo principal utilizado con fines estéticos y clínicos. Antes de la inyección, debe reconstituirse utilizando solución salina estéril como diluyente . La solución reconstituida debe refrigerarse y usarse dentro de las 4 horas para evitar su pérdida de función. Luego, utilizando una aguja hueca recubierta de teflón de 1 pulgada y calibre 30, la toxina podría inyectarse directamente en los músculos afectados. La dosis de toxina para cada inyección está determinada por la masa muscular, [20] mientras que el sitio de inyección debe localizarse en los músculos lisos hiperactivos para inducir la debilidad muscular. Los músculos hiperactivos se pueden determinar midiendo la respuesta máxima del músculo a un estímulo nervioso con electromiografía. [20] La toxina botulínica se puede utilizar para relajar los músculos corrugador y procerus , el orbicular de los ojos y el músculo frontal para aliviar las líneas glabelares (líneas de expresión), las líneas cantales laterales (patas de gallo) y las líneas de la frente respectivamente. [21]
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La ritidectomía es un método quirúrgico que se utiliza a menudo para que la piel parezca más suave y joven. Para ello, primero se hace una incisión en las sienes que se extienden alrededor de la oreja, luego se separa la piel de las capas fasciales y los músculos subyacentes y se retira la piel flácida del rostro. [22] [23] Posteriormente, se tira de la piel restante hacia atrás y hacia arriba y se sutura en una nueva posición para lograr una apariencia más tensa. Durante este proceso, se pueden tensar los músculos faciales, mientras que se puede eliminar o redistribuir la grasa facial. A veces, se realiza un levantamiento de mandíbula en la misma cirugía haciendo una incisión debajo del mentón y tensando la piel de la mandíbula y el cuello. Inmediatamente después de la cirugía, se utiliza un tubo de drenaje para eliminar el exceso de líquido de la herida. [23] [24]
Las cirugías de eliminación de lunares se realizan por diversas razones. La eliminación de lunares atípicos se realiza cuando los lunares parecen displásicos , ya que esto se asocia con un mayor riesgo de melanoma ; la eliminación de lunares cosmética se realiza cuando los lunares no son cancerosos, pero se prefiere eliminarlos debido a consideraciones estéticas o prácticas. [25]
La escisión por afeitado es el método más utilizado para la eliminación de lunares. Primero se administra anestesia en la zona que rodea al lunar. Con el uso de una navaja afilada, se realizan múltiples cortes horizontales para eliminar el lunar. A esto le sigue el emplumado electroquirúrgico, donde se utiliza un pequeño electrodo dérmico en forma de asa para dar forma suavemente a los bordes de la herida. Esto no solo garantiza que se eliminen las células restantes del lunar, sino que también minimiza las cicatrices ya que los bordes de la herida se mezclan con la piel circundante. [26] Por último, se limpia el sitio quirúrgico, se aplica un ungüento antibiótico y se cubre con un vendaje estéril para prevenir la infección.
Las revisiones de cicatrices son tratamientos cosméticos para mejorar la apariencia de las cicatrices, [27] siendo la dermoabrasión un procedimiento quirúrgico utilizado con mayor frecuencia para personas con problemas de la piel como cicatrices causadas por acné , cirugía o lesiones. [28] Este procedimiento de rejuvenecimiento de la piel hace uso de dermabraders, un dispositivo que gira rápidamente para exfoliar la capa externa de la piel, [28] promoviendo así el crecimiento de piel nueva que tiene una textura más suave.
En primer lugar, se utiliza anestesia local o general. A continuación, se marca el área a tratar y se elige una punta de dermoabrasión adecuada para utilizar durante el procedimiento. Durante la dermoabrasión, la piel que se va a tratar se mantiene tensa con una mano para mantener la tensión mientras el dermoabrasor se mueve a lo largo de la piel de manera uniforme y suave. [29] La manipulación adecuada, la presión apropiada y el control preciso del dermoabrasor son cruciales para garantizar que se aborde la capa precisa de la piel y para reducir los efectos adversos. Después de la dermoabrasión, se aplica una gasa empapada en solución salina junto con un ungüento oclusivo sobre la piel tratada para prevenir la infección y facilitar la cicatrización de la herida. [29]
En las cirugías de cáncer de piel, la mayoría de las heridas son relativamente pequeñas. Después de retirar el vendaje, la herida se puede limpiar lavándola con agua limpia y jabón, y debe mantenerse húmeda. También se recomienda aplicar ungüentos antibióticos recetados u otros medicamentos sobre la herida y proteger la cicatriz formada. [30]
En el caso de los injertos de piel, la piel recién injertada es frágil y puede sufrir daños. Puede producirse un ligero sangrado, que se puede controlar eliminando el material serosanguinolento o los restos necróticos con peróxido de hidrógeno. Si hay escaras que afectan la piel injertada, el desbridamiento solo debe realizarse cuando el área de necrosis esté claramente definida. [31]
Inmediatamente después de una cirugía cosmética dermatológica, generalmente se recomienda elevar el sitio quirúrgico para reducir la hinchazón y mantener el flujo sanguíneo. [23] Por lo general, se prescriben analgésicos , antibióticos y anestésicos para aliviar el dolor, la inflamación y la hinchazón. Los pacientes deben abstenerse de hacer ejercicio vigoroso durante los primeros días después de la cirugía y tener cuidado al reanudar gradualmente sus actividades normales. [32] También se debe evitar la ducha durante los primeros días después de la cirugía. También se recomienda a los pacientes que no sumerjan la herida en agua durante al menos dos semanas después de la cirugía. [23]
Durante la cirugía dermatológica, los errores de disección pueden provocar daños en las estructuras adyacentes al sitio quirúrgico, como nervios, glándulas y vasos sanguíneos. Esto puede provocar entumecimiento, debilidad muscular o parálisis . Los pacientes con factores de riesgo como anomalías en la coagulación sanguínea o el uso prolongado de ciertos medicamentos pueden experimentar sangrado excesivo en el sitio de la incisión. Esto prolongaría el proceso de curación y aumentaría el riesgo de infección bacteriana de la herida. [33] Además, aunque es poco común, también pueden ocurrir reacciones alérgicas a la anestesia durante la cirugía en algunos pacientes. [24]
Después de una cirugía dermatológica, la presencia de material de sutura en el lugar de la herida puede causar enrojecimiento e hinchazón, aunque estas reacciones a la sutura no necesariamente indican alergia o infección. Otras complicaciones comunes incluyen cicatrices hipertróficas o queloides , hematomas, marcas de sutura y cambios en el color de la piel, que pueden ser temporales o permanentes. [34]
A lo largo de los últimos 10 años, los procedimientos dermatológicos mínimamente invasivos han mostrado avances significativos, con la aparición de rellenos intradérmicos , inyecciones de toxina botulínica y peelings químicos. [35] Estas técnicas requieren incisiones más pequeñas , lo que podría reducir las cicatrices y el trauma, y disminuir las complicaciones quirúrgicas. [36] En comparación con los métodos quirúrgicos tradicionales, es más probable que los procedimientos mínimamente invasivos resulten en una alta satisfacción del paciente y eficacia del tratamiento. [35] Con la introducción de la bioimpresión tridimensional [37] y las cirugías asistidas por robot para la reparación y reconstrucción de tejidos, [38] los avances tecnológicos futuros podrían seguir disminuyendo el tiempo de recuperación y mejorando los resultados del paciente.