El Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA ( PEPFAR ) es la financiación sanitaria mundial de los Estados Unidos para abordar la epidemia mundial de VIH/SIDA y ayudar a salvar las vidas de quienes padecen la enfermedad. La asignación estadounidense de más de 110 000 millones de dólares marca la mayor inversión que haya realizado jamás un país para combatir una sola enfermedad. [1] Lanzado por el presidente estadounidense George W. Bush en 2003, a mayo de 2020, PEPFAR ha proporcionado financiación acumulativa para el tratamiento, la prevención y la investigación del VIH/SIDA desde su inicio, lo que lo convierte en el mayor programa de salud mundial centrado en una sola enfermedad en la historia hasta la pandemia de COVID-19 . [2] PEPFAR es implementado por una combinación de agencias del gobierno estadounidense en más de 50 países y supervisado por el Coordinador Mundial del SIDA del Departamento de Estado de los Estados Unidos . [3] A partir de 2023, PEPFAR ha salvado más de 25 millones de vidas, [4] [5] principalmente en África subsahariana . [2] [6]
El PEPFAR comenzó con el presidente George W. Bush y su esposa, Laura Bush , y sus intereses en la prevención del SIDA, África y lo que Bush llamó " conservadurismo compasivo ". Según sus memorias de 2010, Decision Points , los dos desarrollaron un interés serio en mejorar el destino de los pueblos de África después de leer Roots de Alex Haley y visitar Gambia en 1990. En 1998, mientras consideraba una candidatura a la presidencia de los EE. UU., discutió sobre África con Condoleezza Rice , su futura secretaria de Estado; ella dijo que, si era elegido, trabajar más de cerca con los países de ese continente debería ser una parte importante de su política exterior. También le dijo que el VIH/SIDA era un problema central en África, pero que Estados Unidos estaba gastando solo $ 500 millones por año en el SIDA global, con el dinero distribuido en seis agencias federales, sin una estrategia clara para frenar la epidemia. [7]
La Ley de Liderazgo contra el VIH/SIDA, la Tuberculosis y la Malaria de los Estados Unidos de 2003 [8] (o Ley Global del SIDA) especificó una serie de objetivos amplios y específicos, delegando alternativamente la autoridad al presidente para identificar resultados mensurables en algunas áreas y especificando por ley los puntos de referencia cuantitativos que se deben alcanzar en períodos discretos de tiempo en otras. La legislación también creó la Oficina del Coordinador Global del SIDA del Departamento de Estado para supervisar toda la financiación y programación internacionales del SIDA.
El PEPFAR sigue siendo una piedra angular de los esfuerzos de salud globales de Estados Unidos. El 4 de abril de 2014, la embajadora Deborah L. Birx prestó juramento como coordinadora mundial de Estados Unidos para el sida . [9] Ocupó el cargo hasta enero de 2021, cuando Angeli Achrekar ocupó el puesto interino, en lugar de ser la adjunta principal. [10]
En mayo de 2022, el Senado de los EE. UU. confirmó al Dr. John N. Nkengasong como Coordinador Global del SIDA de los EE. UU. y prestó juramento oficialmente el 13 de junio de 2022. Poco más de un año después, el Embajador Nkengasong se unió al Secretario de Estado de los EE. UU., Anthony J. Blinken, para lanzar la Oficina de Seguridad Sanitaria Global y Diplomacia (GHSD, por sus siglas en inglés) del Departamento de Estado el 1 de agosto de 2023, que él dirige. [11]
En diciembre de 2014, el PEPFAR anunció un programa, el PEPFAR 3.0, centrado en el control sostenible de la epidemia del sida. Este programa fue diseñado para abordar el objetivo mundial "90-90-90" de ONUSIDA: que el 90 por ciento de las personas con VIH sean diagnosticadas, el 90 por ciento de ellas reciban tratamiento antirretroviral y el 90 por ciento de ellas hayan logrado la supresión viral para el año 2020. [12]
Cuando se promulgó la ley del PEPFAR, se designó a 15 países con recursos limitados y altas tasas de prevalencia del VIH/SIDA para que recibieran la mayor parte de la financiación. Los 15 "países prioritarios" eran Botsuana , Costa de Marfil , Etiopía , Guyana , Haití , Kenia , Mozambique , Namibia , Nigeria , Ruanda , Sudáfrica , Tanzania , Uganda , Vietnam y Zambia . La mayor parte de los 15.000 millones de dólares destinados al programa se destinarían a estos países prioritarios, mientras que 4.000 millones se destinarían a programas en otros lugares y a la investigación sobre el VIH/SIDA (los otros 1.000 millones se aportaron al Fondo Mundial ). [ cita requerida ]
Con la reautorización del PEPFAR en 2008, se alejó del enfoque de "país objetivo" y se autorizó el desarrollo de un modelo de Marco de Asociación para regiones y países, con el objetivo de asegurar la sostenibilidad a largo plazo y el liderazgo de los países. A través de programas financiados bilateralmente, el PEPFAR trabaja en asociación con los países anfitriones para apoyar el tratamiento, la prevención y la atención de millones de personas en más de 85 países. Los Marcos de Asociación proporcionan un marco estratégico conjunto de cinco años para la cooperación entre el Gobierno de los EE. UU., el gobierno socio y otros socios para combatir el VIH/SIDA en el país anfitrión mediante la prestación de servicios, la reforma de políticas y los compromisos financieros coordinados. Consulte el Mapa de actividades mundiales del PEPFAR y el Tablero de PEPFAR.
Oficina del Coordinador Mundial del SIDA (OGAC)
La Oficina del Coordinador Mundial para el SIDA, ubicada en el Departamento de Estado, supervisa la implementación del PEPFAR y garantiza la coordinación entre las diversas agencias involucradas en la respuesta mundial de los Estados Unidos al VIH/SIDA. Los embajadores de los Estados Unidos en el Departamento de Estado brindan un liderazgo esencial a los equipos interinstitucionales de lucha contra el VIH/SIDA y participan en debates sobre políticas con los líderes de los países anfitriones. [13]
Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional
USAID es una agencia federal independiente que recibe orientación general sobre política exterior del Secretario de Estado y es la agencia principalmente responsable de administrar la ayuda exterior civil. USAID apoya la implementación de los programas PEPFAR en casi 100 países, mediante presencia directa en 50 países y a través de otros siete programas regionales. [13]
Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS)
En el marco del PEPFAR, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) implementa programas de prevención, tratamiento y atención financiados por el PEPFAR a través de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), los Institutos Nacionales de Salud (NIH), la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA), la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA). La Oficina de Asuntos de Salud Global del HHS coordina todas las agencias del HHS para asegurarse de que los recursos del PEPFAR se utilicen de manera eficaz. [ cita requerida ]
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
Como parte del Departamento de Salud y Servicios Humanos, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades utilizan los fondos del PEPFAR para implementar su Programa Mundial contra el SIDA (GAP, por sus siglas en inglés). El GAP trabaja con médicos, epidemiólogos, asesores de salud pública, científicos conductuales y científicos de laboratorio altamente capacitados en 29 países, quienes forman parte de los equipos del gobierno de los Estados Unidos que implementan el PEPFAR. A través de asociaciones con los gobiernos anfitriones, los ministerios de salud, las ONG, las organizaciones internacionales, las universidades con sede en los Estados Unidos y el sector privado, el GAP ayuda con la prevención, el tratamiento y la atención del VIH; el desarrollo de la capacidad de laboratorio; la vigilancia; el seguimiento y la evaluación; y la investigación de evaluación de la salud pública.
Departamento de Defensa (DoD)
El Departamento de Defensa (DoD) implementa los programas PEPFAR apoyando la prevención, el tratamiento y la atención del VIH/SIDA, la información estratégica, el desarrollo de la capacidad humana y la elaboración de programas y políticas en las comunidades militares y civiles anfitrionas. El Programa de Prevención del VIH/SIDA (DHAPP) del Departamento de Defensa es el agente ejecutivo del Departamento de Defensa para la asistencia técnica, la gestión y el apoyo administrativo de la prevención, la atención y el tratamiento del VIH/SIDA a nivel mundial para las fuerzas armadas extranjeras. [14]
Departamento de Comercio (DoC)
El Departamento de Comercio (DoC) brinda apoyo al PEPFAR fomentando la participación del sector privado a través de asociaciones público-privadas. La Oficina del Censo de los Estados Unidos, que forma parte del DoC, colabora con la gestión y el análisis de datos, el apoyo a las encuestas, la estimación de las infecciones evitadas y el apoyo a la cartografía de las actividades a nivel de país. [15]
Departamento de Trabajo (DoL)
El Departamento de Trabajo (DoL) implementa proyectos del PEPFAR orientados al lugar de trabajo que se centran en la prevención y reducción del estigma y la discriminación relacionados con el VIH/SIDA. Los programas del DoL (en más de 23 países) constan de tres componentes principales: aumentar los conocimientos sobre el VIH/SIDA, implementar políticas en el lugar de trabajo para reducir el estigma y la discriminación y desarrollar la capacidad de los empleadores para proporcionar servicios de apoyo. [ cita requerida ]
Cuerpo de Paz
Con programas en 73 países, el Cuerpo de Paz está fuertemente involucrado en la lucha contra el VIH/SIDA. Los voluntarios del Cuerpo de Paz brindan apoyo a largo plazo para el desarrollo de capacidades a organizaciones no gubernamentales, comunitarias y religiosas, al tiempo que brindan apoyo integral a las personas que viven con el VIH/SIDA y están afectadas por él. [ cita requerida ]
El informe del Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA: Estrategia de cinco años de 2009 describe la estrategia y los programas del PEPFAR para los años fiscales 2010-2014. [ cita requerida ]
Prevención
Para frenar la propagación de la epidemia, PEPFAR apoya una variedad de programas de prevención: el enfoque ABC ( abstención , fidelidad y uso correcto y constante de preservativos ); intervenciones de prevención de la transmisión de madre a hijo (PTMIH) ; y programas centrados en la seguridad de la sangre, la seguridad de las inyecciones, la prevención secundaria ("prevención con factores positivos"), el asesoramiento y la educación. [ cita requerida ]
Inicialmente, se recomendó que el 20% del presupuesto del PEPFAR se destinara a la prevención, y el 80% restante a la atención y el tratamiento, el apoyo de laboratorio, los medicamentos antirretrovirales, los servicios de tuberculosis y VIH, el apoyo a los huérfanos y los niños vulnerables (OVC), la infraestructura, la formación y otros servicios relacionados. Del 20% que se destinaba a la prevención, un tercio, o el 6,7% del total, se destinaría a programas de abstinencia hasta el matrimonio en los años fiscales 2006 a 2008, un requisito controvertido (véase más adelante). Los otros dos tercios se destinaron a la amplia gama de intervenciones de prevención descritas anteriormente, que incluyen asesoramiento, educación, seguridad en las inyecciones, seguridad de la sangre y preservativos. [ cita requerida ]
La reautorización de PEPFAR en 2008 eliminó la recomendación del 20% para los esfuerzos de prevención, incluido el requisito de los programas de abstinencia. [16]
Tratamiento
Además de proporcionar terapia antirretroviral (TAR), PEPFAR apoya la prevención y el tratamiento de infecciones oportunistas, así como servicios para prevenir y tratar la malaria, la tuberculosis, las enfermedades transmitidas por el agua y otras infecciones agudas. PEPFAR apoya la capacitación y los salarios del personal (incluidos los médicos, los laboratoristas, los farmacéuticos, los asesores, el personal de registros médicos, los trabajadores de extensión, los educadores de pares, etc.), la renovación y el reacondicionamiento de las instalaciones de atención de la salud, la actualización de los equipos de laboratorio y los sistemas de distribución, la logística y la gestión de los medicamentos y otros productos básicos. Esto tiene por objeto garantizar la sostenibilidad de los servicios de PEPFAR en los países anfitriones, lo que permite la gestión a largo plazo del VIH/SIDA.
Los servicios de atención y tratamiento que cuenta con el apoyo de PEPFAR son implementados por una amplia gama de grupos y agencias con sede en los Estados Unidos y en el extranjero. Entre los socios más importantes del "Track 1.0" (tratamiento) se encuentran la Universidad de Harvard, [17] el Centro Internacional para Programas de Atención y Tratamiento del SIDA (ICAP) de la Universidad de Columbia, [18] la Fundación Elizabeth Glaser para el SIDA Pediátrico (EGPAF) [19] y el consorcio AIDSRelief de Catholic Relief Services. [20]
Cuidado
Para aquellas personas que ya han sido infectadas con el VIH/SIDA, PEPFAR ofrece asesoramiento sobre el VIH , recursos para mantener la estabilidad financiera, etc. Se brinda atención especial a los huérfanos y niños vulnerables (OVC) y se proporcionan servicios que satisfacen las necesidades únicas de las mujeres y las niñas, incluidas las víctimas de tráfico sexual, violación, abuso y explotación (ver hoja informativa sobre género y VIH/SIDA). Finalmente, el Plan de Emergencia trabaja en estrecha colaboración con líderes de países, grupos militares, organizaciones religiosas, etc. en un intento de eliminar el estigma .
Fortalecimiento de los sistemas de salud
El PEPFAR ha contribuido directa e indirectamente al fortalecimiento de los sistemas de salud de los países receptores, lo que incluye la mejora de la capacidad de laboratorio, así como la mejora del seguimiento y la evaluación, incluida la introducción de sistemas de registros médicos electrónicos. [21] Otra área de fortalecimiento del sistema de salud a la que el PEPFAR ha contribuido es su capacidad para aumentar la respuesta pandémica a otras enfermedades infecciosas como la COVID-19 . [22] La investigación de Anand Reddi y sus colegas ha documentado la eficacia y la sostenibilidad de los programas del PEPFAR al enfatizar la necesidad de enfoques integrados para la atención del VIH que puedan fortalecer los sistemas de salud generales en entornos con recursos limitados. [23]
Fabricación local de antirretrovirales
El gobierno de los Estados Unidos está apoyando la producción africana de antirretrovirales (ARV) para abordar la epidemia de VIH en el continente. En julio de 2024, PEPFAR planea ampliar su compra de ARV a proveedores locales para atender a 2 millones de pacientes africanos. [24]
Los resultados del programa incluyen:
Estados Unidos es el primer y mayor donante del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. Hasta la fecha, Estados Unidos ha aportado más de 7.000 millones de dólares al fondo.
De los aproximadamente 8 millones de personas en países de ingresos bajos y medios que actualmente reciben tratamiento, casi 6,8 millones reciben apoyo a través de los programas bilaterales de PEPFAR, el Fondo Mundial o ambos.
Hay evidencia adicional en la literatura publicada de que la financiación de PEPFAR en relación con la terapia antirretroviral también afirmó la salud materna e infantil además de los resultados del tratamiento del VIH [33] [34]
Desde que se inició el PEPFAR en 2003, el programa ha utilizado asignaciones plurianuales. El PEPFAR informa al Congreso anualmente y proporciona datos programáticos y financieros según lo exige la ley. El Decimocuarto Informe Anual al Congreso sobre el Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA está disponible en el sitio web oficial del PEPFAR [35] , al igual que informes más específicos, información financiera y otra información.
La financiación mundial para el SIDA se proporciona en los proyectos de ley de asignaciones presupuestarias para Operaciones Extranjeras y Trabajo, Salud y Servicios Humanos, que, si el proceso transcurre sin problemas, son aprobados por la Cámara de Representantes y el Senado antes del año fiscal federal que comienza el 1 de octubre. La Oficina del Coordinador Mundial para el SIDA (OGAC) elabora presupuestos de acuerdo con las asignaciones proporcionadas por el Congreso y la política de la Administración. La Oficina del Coordinador Mundial para el SIDA informa al Congreso las cifras de financiación por programa. [ cita requerida ]
Para el año fiscal 2013, el Presidente Obama solicitó 6.420 millones de dólares, incluidos más de 4.540 millones de dólares para programas bilaterales contra el VIH/SIDA y 1.650 millones de dólares para el Fondo Mundial. Para el año fiscal 2014, el Presidente Obama solicitó 6.730 millones de dólares, incluidos más de 4.880 millones de dólares para programas bilaterales contra el VIH/SIDA y 1.650 millones de dólares para el Fondo Mundial. [36]
Para el año fiscal 2024, el presidente Biden solicitó al menos 4.700 millones de dólares para el programa PEPFAR en su solicitud de presupuesto anual al Congreso, además de fondos para el Fondo Mundial multilateral de lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria . [37]
El PEPFAR quedó exento de la Política de la Ciudad de México . [38]
Los datos anuales sobre el presupuesto del PEPFAR, el gasto por código presupuestario y las estimaciones de impacto están disponibles en línea en PEPFAR Panorama Spotlight. Los montos de financiación para mecanismos de implementación y socios específicos en cada país solo están disponibles para el año 2013 en adelante. [ cita requerida ]
En 2008, el Centro para la Integridad Pública obtuvo datos sobre financiación del sistema de información COPRS del propio PEPFAR. Los datos se obtuvieron después de que el CPI demandara al Departamento de Estado de los EE. UU. para obtener acceso a los datos. Los datos fueron analizados por el equipo de Monitoreo del VIH/SIDA del Centro para el Desarrollo Global , que también comparte el conjunto de datos completo.
Algunos críticos del PEPFAR creen que detrás de varios de los requisitos del PEPFAR están grupos políticos y sociales estadounidenses con agendas morales más que de salud pública, y señalan los mandatos de que un tercio del gasto en prevención en 2006-2008 se destine a programas de abstinencia hasta el matrimonio y que todas las organizaciones financiadas firmen un compromiso contra la prostitución . Este compromiso requiere que todas las organizaciones que reciben fondos del PEPFAR tengan una política que se oponga explícitamente a la prostitución y al tráfico sexual, lo que algunos activistas compararon con un juramento de lealtad . [39] Varias organizaciones de SIDA consideraron que una política de este tipo enemistaría con sus esfuerzos por reducir las tasas de contagio del VIH entre los trabajadores sexuales. [40]
En 2005, el enviado de las Naciones Unidas para el VIH/SIDA en África, Stephen Lewis, informó que la política de abstinencia de la administración Bush podría haber contribuido a la escasez de condones en Uganda. [41] [42] [43]
En 2013, la Corte Suprema de Estados Unidos dictaminó que el requisito violaba la prohibición de la Primera Enmienda contra la expresión obligada en el caso de la Agencia para el Desarrollo Internacional contra la Alianza para la Sociedad Abierta Internacional, Inc. [44] [45] Según un estudio presentado en la 19.ª Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas en 2015, los 1.300 millones de dólares que el gobierno de Estados Unidos gastó en programas para promover la abstinencia en el África subsahariana no tuvieron un impacto significativo. [46] [47] [48]
El requisito de gasto en prevención se eliminó con la reautorización del PEPFAR en 2008, [16] pero algunos críticos temen que algunos fondos aún puedan destinarse a programas de abstinencia. El Centro para la Salud y la Equidad de Género y Health GAP describen sus críticas al PEPFAR en un sitio web conocido como PEPFAR Watch. El anterior límite del 33% ha sido reemplazado por un requisito de que si más del 50% de los fondos del PEPFAR se asignan a medidas de promoción distintas de la abstinencia, el Coordinador Mundial del SIDA de los EE. UU. debe informar al Congreso. Sin embargo, el nuevo requisito de presentación de informes sigue haciendo hincapié en la abstinencia y la fidelidad, excluyendo los enfoques integrales, como los que incluyen educación sobre los condones masculinos y femeninos. Esto puede causar un efecto amedrentador para las organizaciones que reciben fondos del PEPFAR, que pueden censurar sus actividades de prevención y no proporcionar servicios integrales de prevención del VIH a mujeres, hombres y jóvenes. [ cita requerida ]
PEPFAR tampoco financia programas de intercambio de agujas , que se consideran ampliamente eficaces para prevenir la propagación del VIH. [49]
Muchos han argumentado que el énfasis del PEPFAR en la financiación directa de los Estados Unidos a los gobiernos africanos (programas bilaterales) se ha hecho a expensas de los compromisos plenos con programas multilaterales como el Fondo Mundial. Las razones esgrimidas para ello varían, pero una crítica importante ha sido que esto permite a los Estados Unidos "maximizar su influencia con otros países a través de los fondos disponibles para distribución", ya que "el Fondo Mundial y otros foros multilaterales no poseen la misma influencia de arriba hacia abajo que los Estados Unidos a la hora de exigir reformas fundamentales a nivel nacional". [50] Sin embargo, desde el inicio del PEPFAR se ha producido un alejamiento de la financiación estrictamente bilateral hacia programas más multilaterales.
El PEPFAR ha sido criticado por tener un impacto negativo en los sistemas de salud de las regiones que reciben su financiación a través de sus prácticas de contratación. Aunque el Congreso intentó limitar su impacto prohibiendo la "inclusión" de salarios y limitando la financiación de la formación de los trabajadores sanitarios (eliminando así las dietas como método de aumento de los salarios), los programas financiados por el PEPFAR pagaron efectivamente a su personal local hasta cien veces más que lo que pagaba la estructura sanitaria local. [51]
En lugar de recibir únicamente salarios, el personal del programa recibió beneficios como subsidios para vivienda y educación. Los países, ya de por sí estresados por la cantidad de médicos y enfermeras capacitados que emigran a las naciones occidentales, han visto cómo la presencia de los programas PEPFAR ha reducido significativamente la cantidad de profesionales médicos capacitados dispuestos a trabajar dentro de la infraestructura de atención de salud nacional. Como resultado, la salud general de estas comunidades se ve en peligro, pero los fondos, los médicos y las enfermeras se desvían para combatir el VIH/SIDA exclusivamente en el marco del PEPFAR. [ cita requerida ]
El 15 de junio de 2011, la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos publicó un informe crítico sobre la administración de los fondos PEPFAR por parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). El informe decía en parte: "Nuestra revisión encontró que los CDC no siempre supervisaron el uso de los fondos [PEPFAR] por parte de los beneficiarios de acuerdo con los requisitos departamentales y federales... [L]a mayoría de los expedientes de adjudicación no incluían todos los documentos requeridos" para demostrar un seguimiento adecuado. [52] El 19 de noviembre de 2012, la OIG publicó un informe crítico sobre el seguimiento que la Oficina de los CDC en Namibia hacía del uso de los fondos PEPFAR. [53]
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