El tórax inestable es una afección médica potencialmente mortal que se produce cuando un segmento de la caja torácica se rompe debido a un traumatismo y se desprende del resto de la pared torácica . Dos de los síntomas del pecho inestable son dolor en el pecho y dificultad para respirar . [1]
Ocurre cuando varias costillas adyacentes se rompen en varios lugares, separando un segmento, por lo que una parte de la pared torácica se mueve de forma independiente. El número de costillas que se deben romper varía según las diferentes definiciones: algunas fuentes dicen que al menos dos costillas adyacentes se rompen en al menos dos lugares, [2] algunas requieren tres o más costillas en dos o más lugares. [3] El segmento mayal se mueve en dirección opuesta al resto de la pared torácica: debido a la presión ambiental en comparación con la presión dentro de los pulmones, entra mientras el resto del tórax sale, y viceversa. Esta llamada "respiración paradójica" [4] es dolorosa y aumenta el trabajo involucrado en la respiración.
El tórax inestable suele ir acompañado de una contusión pulmonar , un hematoma del tejido pulmonar que puede interferir con la oxigenación de la sangre. [5] A menudo, es la contusión, no el segmento inestable, la principal causa de problemas respiratorios en personas con ambas lesiones. [6]
La cirugía para reparar las fracturas parece dar mejores resultados. [7]
Dos de los síntomas del pecho inestable son dolor en el pecho y dificultad para respirar . [1]
El movimiento paradójico característico del segmento mayal se produce debido a cambios de presión asociados con la respiración que la caja torácica normalmente resiste:
El movimiento paradójico es un signo tardío de segmento inestable; por lo tanto, la ausencia de movimiento paradójico no significa que el paciente no tenga un segmento inestable.
El movimiento constante de las costillas en el segmento inestable en el sitio de la fractura es extremadamente doloroso y, si no se tratan, es probable que los bordes rotos y afilados de las costillas eventualmente perforen el saco pleural y el pulmón, causando posiblemente un neumotórax . La preocupación por el "aleteo mediastínico" (el desplazamiento del mediastino con movimiento paradójico del diafragma) no parece justificada. [8] Las contusiones pulmonares se asocian comúnmente con el pecho inestable y pueden provocar insuficiencia respiratoria . Esto se debe a los movimientos paradójicos de la pared torácica debido a los fragmentos que interrumpen la respiración normal y el movimiento torácico. El movimiento paradójico típico se asocia con rigidez pulmonar, que requiere trabajo adicional para respirar normalmente, y mayor resistencia pulmonar, lo que dificulta el flujo de aire. [9] La insuficiencia respiratoria del tórax inestable requiere ventilación mecánica y una estancia más prolongada en una unidad de cuidados intensivos. [10] Es el daño a los pulmones causado por el segmento inestable lo que pone en peligro la vida.
Las causas más comunes de lesiones en el tórax inestable son las colisiones de vehículos , que representan el 76% de las lesiones en el tórax inestable. [11] Otra causa principal de lesiones en el pecho inestable es la caída. Esto ocurre principalmente en las personas mayores , que se ven más afectadas por las caídas como resultado de sus huesos débiles y frágiles , a diferencia de sus homólogos más jóvenes, que pueden caer sin sufrir un impacto tan grave. Las caídas representan el 14% de las lesiones del tórax inestable. [1]
El tórax inestable generalmente ocurre cuando tres o más costillas adyacentes se fracturan en dos o más lugares, lo que permite que ese segmento de la pared torácica se desplace y se mueva independientemente del resto de la pared torácica. El tórax inestable también puede ocurrir cuando las costillas se fracturan proximalmente junto con la desarticulación de los cartílagos costales distalmente. Para que se produzca la afección, generalmente debe aplicarse una fuerza significativa sobre una gran superficie del tórax para crear múltiples fracturas costales anteriores y posteriores. Las lesiones por vuelco y aplastamiento suelen romper las costillas en un solo punto, mientras que para que se produzca un tórax inestable se requiere un impacto significativo que rompa las costillas en dos o más lugares. [12] Esto puede ser causado por accidentes contundentes como las colisiones de vehículos antes mencionadas o caídas importantes. En las personas mayores, puede deberse a un deterioro de los huesos, aunque es poco frecuente. En los niños, la mayoría de las lesiones torácicas inestables son el resultado de traumatismos comunes con objetos contundentes o enfermedades óseas metabólicas, incluido un grupo de trastornos genéticos conocidos como osteogénesis imperfecta . [13]
El diagnóstico se realiza mediante examen físico realizado por un médico. El diagnóstico puede ser asistido o confirmado mediante el uso de imágenes médicas, ya sea con rayos X simples o con una tomografía computarizada. Movimientos paradójicos de segmentos mayales. Crepitación y sensibilidad cerca de las costillas fracturadas.
El tratamiento del tórax inestable inicialmente sigue los principios del soporte vital avanzado para traumatismos . El tratamiento adicional incluye:
Se puede intubar a una persona con un tubo traqueal de doble luz . En un tubo endotraqueal de doble luz, cada luz puede estar conectada a un ventilador diferente. Por lo general, un lado del tórax se ve más afectado que el otro, por lo que cada pulmón puede requerir presiones y flujos drásticamente diferentes para ventilar adecuadamente.
La fijación quirúrgica puede ayudar a reducir significativamente la duración del soporte ventilatorio y a conservar la función pulmonar. [15] También se ha demostrado que la intervención quirúrgica reduce la necesidad de traqueotomía, reduce el tiempo pasado en la unidad de cuidados intensivos después de una lesión traumática en el tórax inestable y podría reducir el riesgo de contraer neumonía después de tal evento. [dieciséis]
Para comenzar un programa de rehabilitación para el pecho inestable, es importante tratar el dolor de la persona para que pueda realizar los ejercicios adecuados. Debido a las condiciones subyacentes que el segmento inestable ha causado en el sistema respiratorio, la fisioterapia torácica es importante para reducir complicaciones adicionales. La posición adecuada del cuerpo es clave, incluida la alineación postural para un drenaje adecuado de las secreciones mucosas. [17] La terapia consistirá en una variedad de posiciones posturales y cambios para aumentar la respiración normal. Junto con el reposicionamiento postural, también son muy importantes una variedad de ejercicios de respiración para permitir que la pared torácica se reposicione y vuelva a sus condiciones normales. Los ejercicios de respiración también incluirán procedimientos de tos. [17] Además, se realizan ejercicios de rango de movimiento para reducir la atrofia de la musculatura. [18] Con la progresión, se agregan ejercicios de resistencia al régimen en el hombro y el brazo del lado que contiene la lesión. Además, se introducirán ejercicios de tronco sentado y se avanzará hasta estar de pie. [19] Se pueden realizar ejercicios de flexión de cadera para expandir el tórax. Esto se hace acostado en decúbito supino sobre una superficie plana, flexionando las rodillas y las caderas y llevándolas hacia el pecho. Las rodillas deben acercarse al pecho mientras la persona inhala y exhalar cuando las rodillas están bajadas. [19] Este ejercicio se puede realizar en 3 series de 6 a 8 repeticiones con una pausa entre series. La persona siempre debe asegurarse de mantener la respiración controlada. [19]
Con el tiempo, la persona avanzará hacia la marcha y la corrección de la postura mientras camina. [19] Antes de que la persona sea dada de alta del hospital, la persona debe poder realizar ejercicios de movilidad hasta el núcleo y debe haber alcanzado una buena postura.
La tasa de mortalidad de las personas con pecho inestable depende de la gravedad de su afección y oscila entre el 10 y el 25%. [1] Una revisión sistemática que compara la seguridad y eficacia de la fijación quirúrgica versus los métodos no quirúrgicos para el tratamiento del tórax inestable, informó que no hubo diferencias estadísticamente significativas en las muertes informadas entre los pacientes tratados quirúrgicamente y los tratados no quirúrgicamente, es decir, con métodos de manejo conservadores. Los resultados de la revisión sistemática sugirieron que la intervención quirúrgica reduce la necesidad de traqueotomía, reduce el tiempo pasado en la unidad de cuidados intensivos después de una lesión traumática en el tórax inestable y podría reducir el riesgo de contraer neumonía después de tal evento. [20]
Aproximadamente 1 de cada 13 personas ingresadas en el hospital con costillas fracturadas tiene tórax inestable. [21]
