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Misoprostol

El misoprostol es un medicamento prostaglandino sintético que se usa para prevenir y tratar las úlceras de estómago y duodeno , inducir el parto , provocar un aborto y tratar el sangrado posparto debido a una mala contracción del útero . [10] [11] Se toma por vía oral cuando se usa para prevenir las úlceras gástricas en personas que toman medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE). [11] Para los abortos se usa solo o junto con mifepristona o metotrexato . [12] Por sí solo, la efectividad para el aborto es de entre el 66% y el 90%. [13] [14] Para la inducción del parto o el aborto, se toma por vía oral, se disuelve en la boca o se coloca en la vagina . [12] [15] [16] [17] [18] Para el sangrado posparto también se puede usar por vía rectal . [19]

Los efectos secundarios comunes incluyen diarrea y dolor abdominal. [11] Está en la categoría X del embarazo , lo que significa que se sabe que produce resultados negativos para el feto si se toma durante el embarazo . [11] En casos raros, puede producirse una ruptura uterina . [11] Es un análogo de la prostaglandina , específicamente, una prostaglandina sintética E 1 (PGE 1 ). [11]

El misoprostol se desarrolló en 1973. [20] Está en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [21] Está disponible como medicamento genérico . [11]

Usos médicos

Prevención de úlceras

El misoprostol se utiliza para la prevención de las úlceras gástricas inducidas por AINE . Actúa sobre las células parietales gástricas , inhibiendo la secreción de ácido gástrico mediante la inhibición de la adenilato ciclasa mediada por el receptor acoplado a proteína G , lo que conduce a una disminución de los niveles intracelulares de AMP cíclico y una disminución de la actividad de la bomba de protones en la superficie apical de la célula parietal. El misoprostol a veces se prescribe junto con AINE para prevenir su efecto adverso común de úlcera gástrica (p. ej., con diclofenaco en Arthrotec ). [ cita requerida ]

Sin embargo, incluso en el tratamiento de las úlceras inducidas por AINE, el omeprazol demostró ser al menos tan eficaz como el misoprostol, [22] pero fue significativamente mejor tolerado, por lo que el misoprostol no debe considerarse un tratamiento de primera línea. La diarrea inducida por misoprostol y la necesidad de múltiples dosis diarias (normalmente cuatro) son los principales problemas que afectan al cumplimiento del tratamiento. [ cita médica requerida ]

Inducción del parto

El misoprostol se utiliza habitualmente para la inducción del parto . Provoca contracciones uterinas y la maduración ( borramiento o adelgazamiento) del cuello uterino . [23] Puede ser menos costoso que otro agente de maduración de uso común, la dinoprostona . [24]

La oxitocina se ha utilizado durante mucho tiempo como el agente estándar para la inducción del parto, pero no funciona bien cuando el cuello uterino aún no está maduro. El misoprostol también se puede utilizar junto con la oxitocina. [24]

Entre 2002 y 2012, se estudió un inserto vaginal de misoprostol, que fue aprobado en la UE. [25] [26] [27] No fue aprobado para su uso en los Estados Unidos, y la FDA estadounidense todavía considera que la maduración cervical y la inducción del parto están fuera de los usos aprobados para el misoprostol. [28] [29]

Miomectomía

Cuando se administra antes de la miomectomía en mujeres con fibromas uterinos, el misoprostol reduce la pérdida de sangre operatoria y la necesidad de transfusión sanguínea. [30]

Aborto provocado

El misoprostol se utiliza solo o junto con otro medicamento ( mifepristona o metotrexato ) para abortos médicos como alternativa al aborto quirúrgico . [31] El aborto médico tiene la ventaja de ser menos invasivo y más autónomo, autodirigido y discreto. Algunas mujeres lo prefieren porque se siente más natural, ya que los medicamentos inducen un aborto espontáneo. [32] También es más fácilmente accesible en lugares donde el aborto es ilegal. [33] La Organización Mundial de la Salud (OMS) proporciona pautas claras sobre el uso, los beneficios y los riesgos del misoprostol para abortos. [34]

El misoprostol es más eficaz cuando se utiliza en combinación con metotrexato o mifepristona (RU-486). [35] La mifepristona bloquea la señalización de la progesterona , lo que hace que el revestimiento uterino se degrade, los vasos sanguíneos del cuello uterino y el útero se dilaten y provoquen una contracción uterina, similar a un período menstrual , que hace que el embrión se desprenda de las paredes uterinas. [36] Luego, el misoprostol dilata el cuello uterino e induce contracciones musculares que despejan el útero. [ cita requerida ] El misoprostol solo es menos eficaz (normalmente el 88% hasta las ocho semanas de gestación). No es inherentemente inseguro si está supervisado médicamente, pero el 1% de las mujeres tendrán sangrado abundante que requerirá atención médica, algunas mujeres pueden tener embarazo ectópico y el 12% de los embarazos que continúan después del fracaso del misoprostol tienen más probabilidades de tener defectos de nacimiento y generalmente se les da seguimiento con un método de aborto más eficaz. [37]

La mayoría de los estudios a gran escala recomiendan un protocolo para el uso de misoprostol en combinación con mifepristona. [38] [39] Juntos son eficaces en alrededor del 95% de los embarazos tempranos. [40] El misoprostol solo puede ser más eficaz en las primeras etapas de la gestación. [41]

El misoprostol también se puede utilizar para dilatar el cuello uterino en preparación para un aborto quirúrgico, en particular en el segundo trimestre (solo o en combinación con dilatadores osmóticos ). El misoprostol vaginal también se puede utilizar para facilitar la inserción de un dispositivo intrauterino después de un fallo de inserción previo. [42]

El misoprostol por vía oral es el tratamiento menos eficaz para producir un aborto completo en un período de 24 horas debido al efecto de primer paso hepático que reduce la biodisponibilidad del misoprostol. Las vías vaginal y sublingual resultan en una mayor eficacia y una mayor duración de acción porque estas vías de administración permiten que el fármaco se absorba directamente en la circulación evitando el efecto de primer paso hepático. [43] [17] [18]

Se recomienda realizar pruebas de hematocrito o Hb y de Rh antes de su uso para confirmar el embarazo tras un aborto. [44] Después de su uso, se recomienda que las personas asistan a una visita de seguimiento 2 semanas después del tratamiento. Si se utiliza para el tratamiento de un aborto completo, se debe realizar una prueba de embarazo, un examen físico del útero y una ecografía para asegurar el éxito del tratamiento. Es posible el tratamiento quirúrgico en caso de que el tratamiento falle. [43]

Pérdida precoz del embarazo

El misoprostol puede utilizarse para completar un aborto espontáneo o diferido cuando el cuerpo no expulsa el embrión o el feto por sí solo. En comparación con la ausencia de medicación o el placebo, podría reducir el tiempo necesario para completar la expulsión. [45] Se prefiere el uso de una dosis única de misoprostol por vía vaginal o bucal, con dosis adicionales según sea necesario. También puede utilizarse en combinación con mifepristona, con un régimen similar al del aborto con medicamentos. [17] [18]

El misoprostol se utiliza habitualmente en algunos hospitales canadienses para inducir el parto en caso de muerte fetal al principio del embarazo y para interrumpir el embarazo en caso de anomalías fetales. Al principio se utiliza una dosis baja y luego se duplica la dosis restante hasta el parto. Sin embargo, en caso de una cesárea previa, se utilizan dosis más bajas.

Sangrado posparto

El misoprostol también se utiliza para prevenir y tratar el sangrado posparto . El misoprostol administrado por vía oral fue marginalmente menos efectivo que la oxitocina . [46] El uso de misoprostol administrado por vía rectal es óptimo en casos de sangrado; se demostró que se asocia con tasas más bajas de efectos secundarios en comparación con otras vías. El misoprostol administrado por vía rectal se informó en una variedad de informes de casos y ensayos controlados aleatorios. [47] [48] Sin embargo, es económico y termoestable (por lo tanto, no requiere refrigeración como la oxitocina), lo que lo convierte en un fármaco rentable y valioso para usar en el mundo en desarrollo. [49] Un ensayo de control aleatorio del uso de misoprostol encontró una reducción del 38% en las muertes maternas debido a hemorragia posparto en comunidades de escasos recursos. [50] El misoprostol se recomienda debido a su costo, efectividad, estabilidad y baja tasa de efectos secundarios. [51] La oxitocina también debe administrarse mediante inyección, mientras que el misprostol puede administrarse por vía oral o rectal para este uso, lo que lo hace mucho más útil en áreas donde las enfermeras y los médicos están menos disponibles. [52]

Inserción de dispositivo anticonceptivo intrauterino

En mujeres con cesárea previa o con falla previa en la inserción de un dispositivo anticonceptivo intrauterino, la administración de misoprostol antes del procedimiento reduce la tasa de falla en la inserción del dispositivo anticonceptivo intrauterino. Sin embargo, debido a una tasa más alta de efectos adversos, los datos no respaldan el uso sistemático de misoprostol para este propósito en otras mujeres. [53]

Otro

Para la maduración cervical antes de la biopsia endometrial y para reducir la necesidad de utilizar un tenáculo o un dilatador cervical. [ cita requerida ]

Hay evidencia limitada que apoya el uso de misoprostol para el tratamiento de la neuralgia del trigémino en pacientes con esclerosis múltiple . [54] [55]

Efectos adversos

El efecto adverso más común de tomar misoprostol por vía oral para la prevención de úlceras de estómago es la diarrea . En los ensayos clínicos, un promedio del 13% de las personas informaron diarrea, que estaba relacionada con la dosis y generalmente se desarrollaba al principio del tratamiento (después de 13 días) y generalmente se autolimitaba (a menudo se resolvía en 8 días), pero a veces (en el 2% de las personas) requería la interrupción del misoprostol. [56]

Los siguientes efectos adversos más comúnmente reportados por tomar misoprostol por vía oral para la prevención de úlceras gástricas son: dolor abdominal , náuseas , flatulencia , dolor de cabeza , dispepsia , vómitos y estreñimiento , pero ninguno de estos efectos adversos ocurrió con mayor frecuencia que cuando se tomaron placebos . [56]

El misoprostol administrado por vía sublingual u oral tiene más efectos secundarios que el misoprostol administrado por vía vaginal en dosis bajas (400 μg). Sin embargo, el misoprostol administrado por vía vaginal en dosis bajas se asoció con una tasa baja de abortos completos. [43] El estudio concluyó que el misoprostol administrado por vía sublingual en dosis de 600 μg o 400 μg tuvo más casos de fiebre y diarrea debido a su inicio de acción más rápido, mayor concentración máxima y biodisponibilidad en comparación con el misoprostol vaginal u oral. [43]

En el caso de un aborto con medicamentos, es común que se presenten sangrado y calambres después de la administración de misoprostol. Es probable que el sangrado y los calambres sean mayores que los que se presentan con la menstruación; sin embargo, se recomienda atención de emergencia si el sangrado es excesivo. [44]

Las mujeres embarazadas con embarazos deseados no deben tomar misoprostol para reducir el riesgo de úlceras gástricas inducidas por AINE porque aumenta el tono uterino y las contracciones durante el embarazo, lo que puede causar abortos parciales o completos, y porque su uso durante el embarazo se ha asociado con defectos de nacimiento. [56] [57]

Todos los agentes de maduración e inducción cervical pueden causar hiperestimulación uterina , que puede afectar negativamente el suministro de sangre al feto y aumenta el riesgo de complicaciones como la ruptura uterina. [58] Se ha expresado la preocupación de que la hiperestimulación uterina que ocurre durante un parto inducido por misoprostol es más difícil de tratar que la hiperestimulación durante los partos inducidos por otros medicamentos. [59] Debido a que las complicaciones son raras, es difícil determinar si el misoprostol causa un riesgo mayor que otros agentes de maduración cervical. Una estimación es que se necesitarían alrededor de 61.000 personas inscritas en ensayos controlados aleatorios para detectar una diferencia en las complicaciones fetales graves y alrededor de 155.000 personas para detectar una diferencia en las complicaciones maternas graves. [60]

Contraindicaciones

Se recomienda que el tratamiento médico para el aborto retenido con misoprostol sólo se considere en personas sin las siguientes contraindicaciones: sospecha de embarazo ectópico, uso de medicamentos no esteroides, signos de infecciones pélvicas o sepsis, hemodinámica inestable, alergia conocida al misoprostol, cesárea previa, estenosis mitral, hipertensión, glaucoma, asma bronquial y áreas remotas sin un hospital cercano. [43]

Farmacología

Mecanismo de acción

El misoprostol, un análogo de la prostaglandina , se une a las células del miometrio para provocar fuertes contracciones miometriales que conducen a la expulsión de tejido. Este agente también provoca la maduración cervical con ablandamiento y dilatación del cuello uterino. El misoprostol se une a los receptores de prostaglandina EP 2 , EP 3 y EP 4 y los estimula , pero no al receptor de prostaglandina EP 1 , por lo que se espera que tenga un rango más restringido de acciones fisiológicas y potencialmente tóxicas que la prostaglandina E 2 u otros análogos que activan los cuatro receptores de prostaglandina. [61]

Sociedad y cultura

En agosto de 2000, una carta de GD Searle, LLC , el inventor del fármaco, [62] [63] generó controversia al advertir contra su uso por parte de mujeres embarazadas debido a su capacidad para inducir el aborto, citando informes de muertes maternas y fetales cuando se utilizó para inducir el parto. [64] El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos sostiene que hay evidencia sustancial que respalda el uso de misoprostol para la inducción del parto, una posición que reafirmó en respuesta a la carta de Searle. [65] Está en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [21]

En la UE se vende una forma vaginal del medicamento con los nombres Misodel [66] y Mysodelle [67] para su uso en la inducción del parto. [ cita médica necesaria ]

Mercado negro

El misoprostol se utiliza para abortos autoinducidos en Brasil, donde los precios en el mercado negro superan los 100 dólares estadounidenses por dosis. Los abortos ilegales sin supervisión médica con misoprostol en Brasil se asocian con una tasa de complicaciones menor que otras formas de abortos ilegales autoinducidos, pero aún se asocian con una tasa de complicaciones mayor que los abortos quirúrgicos y médicos legales supervisados ​​por un médico. Los abortos fallidos con misoprostol se asocian con defectos de nacimiento en algunos casos. [68] [69] [70] [71] [72] También se ha observado que las poblaciones de bajos ingresos e inmigrantes de la ciudad de Nueva York utilizan misoprostol autoadministrado para inducir abortos, ya que este método es mucho más barato que un aborto quirúrgico (alrededor de 2 dólares por dosis). [73] El fármaco está fácilmente disponible en México. [74] El uso de misoprostol también ha aumentado en Texas en respuesta a una mayor regulación de los proveedores de abortos. [75] Tras la decisión de la Corte Suprema de los Estados Unidos en el caso Dobbs v. Jackson Women's Health Organization , muchos estados restringieron el acceso a los servicios de aborto legal, incluido el aborto con medicamentos utilizando misoprostol. Como resultado de estas restricciones, se informó de que hubo un aumento de los abortos autogestionados por parte de las mujeres en los Estados Unidos. Muchas mujeres compraron las píldoras en farmacias en línea en el extranjero o consiguieron misoprostol en México. [76]

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