Un divertículo de Meckel , un verdadero divertículo congénito , es un ligero bulto en el intestino delgado presente al nacer y un remanente vestigial del conducto vitelino . Es la malformación más común del tracto gastrointestinal y está presente en aproximadamente el 2% de la población, [1] y los hombres experimentan síntomas con mayor frecuencia.
El divertículo de Meckel fue explicado por primera vez por Fabricius Hildanus en el siglo XVI y posteriormente recibió su nombre de Johann Friedrich Meckel , quien describió el origen embriológico de este tipo de divertículo en 1809. [2] [3]
La mayoría de las personas con divertículo de Meckel son asintomáticas . Un divertículo de Meckel asintomático se denomina divertículo de Meckel silencioso . [4] Si se presentan síntomas, generalmente aparecen antes de los dos años de edad. [5] El síntoma de presentación más común es el sangrado rectal indoloro , como heces negras y ofensivas parecidas a melenas , seguidas de obstrucción intestinal , vólvulo e intususcepción . En ocasiones, la diverticulitis de Meckel puede presentarse con todas las características de la apendicitis aguda . [6] Además, la persona experimenta un dolor intenso en la región epigástrica junto con hinchazón en las regiones epigástrica y umbilical. A veces, los síntomas son tan dolorosos que pueden provocar noches de insomnio con dolor agudo en la región del intestino anterior, específicamente en las regiones epigástrica y umbilical . [ cita necesaria ] En algunos casos, el sangrado ocurre sin previo aviso y puede detenerse espontáneamente. Los síntomas pueden ser extremadamente dolorosos, y a menudo se confunden simplemente con dolor de estómago resultante de no comer o de estreñimiento. [ cita necesaria ] En raras ocasiones, un divertículo de Meckel que contiene tejido pancreático ectópico puede presentarse con dolor abdominal y aumento de los niveles de amilasa sérica, imitando una pancreatitis aguda. [7]
El riesgo de que una persona con divertículo de Meckel desarrolle ciertas complicaciones a lo largo de su vida es aproximadamente del 4 al 6%. Puede ocurrir hemorragia gastrointestinal, peritonitis u obstrucción intestinal en 15 a 30% de las personas sintomáticas (Tabla 1). En raras ocasiones, el divertículo puede herniarse a través de la pared abdominal, también conocida como hernia de Littre. Sólo el 6,4% de todas las complicaciones requieren tratamiento quirúrgico y el divertículo de Meckel no tratado tiene una tasa de mortalidad del 2,5 al 15%. [8]
Tabla 1 – Complicaciones del divertículo de Meckel: [9]
El sangrado del divertículo es más común en niños pequeños, especialmente en varones menores de 2 años. [10] Los síntomas pueden incluir sangre de color rojo brillante en las heces ( hematoquecia ), debilidad, sensibilidad o dolor abdominal e incluso anemia en algunos casos. [11]
El sangrado puede ser causado por:
La aparición de heces puede indicar la naturaleza del sangrado:
La inflamación del divertículo puede simular síntomas de apendicitis, es decir, sensibilidad periumbilical y dolor abdominal tipo cólico intermitente. La perforación del divertículo inflamado puede provocar peritonitis. La diverticulitis también puede provocar adherencias , que provocan una obstrucción intestinal. [14]
La diverticulitis puede deberse a:
Síntomas: Vómitos, dolor abdominal y estreñimiento severo o completo . [18]
Las anomalías entre el divertículo y el ombligo pueden incluir la presencia de cordón fibroso, quiste , fístula o seno, lo que lleva a: [14]
Las neoplasias (tumores) en el divertículo de Meckel pueden causar sangrado, dolor abdominal agudo, obstrucción gastrointestinal, perforación o intususcepción. Pueden ser benignos o malignos . [14]
El conducto onfalomesentérico (conducto onfaloentérico, conducto vitelino o tallo vitelino) normalmente conecta el intestino medio embrionario con el saco vitelino ventralmente, proporcionando nutrientes al intestino medio durante el desarrollo embrionario. El conducto vitelino se estrecha progresivamente y desaparece entre la quinta y octava semana de gestación. [ cita necesaria ]
En el divertículo de Meckel, la parte proximal del conducto vitelino no regresa ni involuciona, quedando como un remanente de longitud y ubicación variables. [16] El divertículo solitario se encuentra en el borde antimesentérico del íleon (opuesto a la unión mesentérica ) y se extiende hasta el cordón umbilical del embrión. [8] Las arterias vitelinas izquierda y derecha se originan en la aorta dorsal primitiva y viajan con el conducto vitelino. La derecha se convierte en la arteria mesentérica superior que irriga una rama terminal al divertículo, mientras que la izquierda involuciona. [17] Al tener su propio suministro de sangre, el divertículo de Meckel es susceptible a obstrucción o infección.
El divertículo de Meckel se encuentra en el íleon distal , generalmente entre 60 y 100 cm (2 pies) de la válvula ileocecal . Este segmento ciego o bolsa pequeña mide aproximadamente de 3 a 6 cm (2 pulgadas) de largo y puede tener un diámetro de luz mayor que el del íleon . [20] Funciona antimesentéricamente y tiene su propio suministro de sangre. Es un remanente de la conexión del saco vitelino al intestino delgado presente durante el desarrollo embrionario . Es un divertículo verdadero , que consta de las 3 capas de la pared intestinal que son mucosa , submucosa y muscular propia . [17]
Como el conducto vitelino está formado por un revestimiento de células pluripotentes , el divertículo de Meckel puede albergar tejidos anormales que contienen restos embrionarios de otros tipos de tejidos. En el 2% de los casos ectópicos se encontraron mucosa yeyunal , duodenal o tejido de Brunner . Se observan restos heterotópicos de mucosa gástrica y tejido pancreático en el 60% y el 6% de los casos, respectivamente. Heterotópico significa el desplazamiento de un órgano de su ubicación anatómica normal. [21] La inflamación de este divertículo de Meckel puede simular una apendicitis. Por lo tanto, durante la apendicectomía, se debe revisar el íleon para detectar la presencia de divertículo de Meckel; si se encuentra presente, se debe extirpar junto con el apéndice. [ cita necesaria ]
Una ayuda para la memoria es la regla de los 2: [22]
Sin embargo, los valores exactos para los criterios anteriores oscilan entre 0,2 y 5 (por ejemplo, la prevalencia es probablemente del 0,2 al 4%). [ cita necesaria ]
También puede presentarse como una hernia indirecta , típicamente en el lado derecho, donde se la conoce como " Hernia de Littré ". También se ha publicado en la literatura un informe de caso de hernia umbilical estrangulada con divertículo de Meckel. [23] Además, puede estar unido a la región umbilical por el ligamento vitelino, con posibilidad de quistes vitelino, o incluso un canal vitelino permeable formando una fístula vitelina cuando se corta el cordón umbilical. También pueden producirse torsiones del intestino alrededor del tallo intestinal, lo que provoca obstrucción, isquemia y necrosis .
Una exploración con pertecnetato de tecnecio-99m ( 99mTc ) , también llamada exploración de Meckel o gammagrafía nuclear, es la investigación de elección para diagnosticar los divertículos de Meckel en niños. Esta exploración detecta la mucosa gástrica ; Dado que aproximadamente el 50% de los divertículos de Meckel sintomáticos contienen células gástricas o pancreáticas ectópicas, [24] esto se muestra como un punto en la exploración distante del estómago mismo. En niños, esta exploración es muy precisa y no invasiva , con un 95 % de especificidad y un 85 % de sensibilidad; [17] sin embargo, en adultos la prueba es sólo un 9% específica y un 62% sensible. [25] Esta exploración es más precisa en niños porque la mucosa gástrica se encuentra en el 90% de los divertículos sangrantes; que es el síntoma más común en niños, no en adultos. [26]
Como consecuencia, los pacientes con estas células gástricas mal ubicadas pueden experimentar úlceras pépticas . Por lo tanto, se deben realizar otras pruebas, como la colonoscopia y la detección de trastornos hemorrágicos , y la angiografía puede ayudar a determinar la ubicación y la gravedad del sangrado. La colonoscopia puede ser útil para descartar otras fuentes de sangrado, pero no se utiliza como herramienta de identificación. [ cita necesaria ]
La angiografía podría identificar sangrado intenso en pacientes con divertículo de Meckel. [17]
La ecografía podría demostrar quistes o restos del conducto onfaloentérico. [27] La tomografía computarizada (TC) podría ser una herramienta útil para demostrar una estructura inflamada y con extremo ciego en la cavidad abdominal media, que no es un apéndice. [17]
En pacientes asintomáticos, el divertículo de Meckel a menudo se diagnostica como un hallazgo incidental durante la laparoscopia o laparotomía . [ cita necesaria ]
El tratamiento es quirúrgico, potencialmente con resección laparoscópica . [17] En pacientes con sangrado, estrangulación del intestino, perforación intestinal u obstrucción intestinal , el tratamiento implica la resección quirúrgica tanto del divertículo de Meckel como del segmento intestinal adyacente, y este procedimiento se denomina "resección del intestino delgado". [17] En pacientes sin ninguna de las complicaciones antes mencionadas, el tratamiento implica la resección quirúrgica del divertículo de Meckel únicamente, y este procedimiento se denomina diverticulectomía simple . [17]
Con respecto al divertículo de Meckel asintomático, algunos recomiendan que se debe realizar una búsqueda del divertículo de Meckel en cada caso de apendicectomía /laparotomía realizada por abdomen agudo y, si se encuentra, se debe realizar una diverticulectomía o resección de Meckel para evitar complicaciones secundarias que surjan de la misma. [28]
El divertículo de Meckel ocurre en aproximadamente el 2% de la población. [21] La prevalencia en los hombres es de 3 a 5 veces mayor que en las mujeres. [20] Sólo el 2% de los casos son sintomáticos, lo que generalmente se presenta en niños a la edad de 2 años. [8]
La mayoría de los casos de divertículo de Meckel se diagnostican cuando se manifiestan complicaciones o de manera incidental en condiciones no relacionadas como laparotomía, laparoscopia o estudio con contraste del intestino delgado. La presentación clásica en adultos incluye obstrucción intestinal e inflamación del divertículo (diverticulitis). El sangrado rectal indoloro ocurre con mayor frecuencia en niños pequeños. [5]
La inflamación en el divertículo ileal tiene síntomas que imitan la apendicitis, por lo que su diagnóstico es de importancia clínica. El conocimiento detallado de las propiedades fisiopatológicas es esencial para tratar las complicaciones potencialmente mortales del divertículo de Meckel. [17]
