En los Estados Unidos , los servicios médicos de emergencia (EMS) brindan atención médica aguda extrahospitalaria y/o transporte hasta la atención definitiva para quienes la necesitan. Están regulados en el nivel más básico por la Administración Nacional de Seguridad del Tráfico en Carreteras, [1] que establece los estándares mínimos que deben cumplir todos los proveedores de EMS de los estados, y regulados más estrictamente por los gobiernos estatales individuales , que a menudo exigen estándares más altos de los servicios. ellos supervisan.
Grandes diferencias en densidad de población , topografía y otras condiciones pueden requerir diferentes tipos de sistemas EMS; en consecuencia, a menudo existe una variación significativa entre los servicios médicos de emergencia que se brindan en un estado y los que se brindan en otro.
La entrega por EMS en EE. UU. puede basarse en varios modelos . Si bien la mayoría de los servicios están, hasta cierto punto, financiados con fondos públicos, el factor que a menudo los diferencia es la forma en que se operan. Los sistemas EMS pueden ser operados directamente por la comunidad o pueden recaer en un proveedor externo, como una empresa privada . [2] Los modelos operativos más comunes en los EE. UU. incluyen:
En uno de los modelos operados públicamente más comunes, un sistema EMS es operado directamente por el municipio al que presta servicios. Los servicios en sí pueden ser proporcionados por un gobierno local o pueden ser responsabilidad del gobierno regional (o estatal). Los servicios operados por el municipio pueden financiarse mediante tarifas de servicio y complementarse con impuestos a la propiedad . En muchos de estos casos, se considera que el sistema EMS es demasiado pequeño para funcionar de forma independiente y está organizado como una rama de otro departamento municipal, como el departamento de Salud Pública . [3] En comunidades pequeñas que carecen de una gran población o base impositiva, es posible que dicho servicio no pueda funcionar a menos que cuente con personal voluntario de la comunidad . [4] En estos casos, el equipo de voluntarios puede recibir algunos fondos de los impuestos municipales, pero generalmente depende en gran medida de donaciones voluntarias para cubrir los gastos operativos. Esto representa un desafío importante para los grupos de voluntarios, ya que se deben cumplir los estándares de capacitación del personal y los estándares de vehículos y equipos, mientras el grupo realiza toda o la mayor parte de su propia recaudación de fondos . Sin embargo, sin la presencia de voluntarios dedicados, muchas comunidades pequeñas en Estados Unidos podrían quedarse sin sistemas locales de EMS y no tendrían ningún servicio o se verían obligadas a depender del servicio de comunidades más distantes.
Otro modelo operativo para los SME operados públicamente es lo que generalmente se conoce en la industria como la opción del "tercer servicio". En esta opción, en lugar de ser una parte integral (o en algunos casos, un "complemento" de) uno de los servicios de "emergencia" tradicionales (bomberos y policía), el servicio se organiza como un servicio separado e independiente. , departamento municipal , con una organización que puede ser similar a los departamentos de bomberos o de policía, pero operado independientemente de ellos. [5] En una variante de este modelo, el sistema EMS puede ser reconocido como un tercer servicio de emergencia legítimo, pero proporcionado bajo un acuerdo contractual con otra organización, como una empresa privada o un hospital, en lugar de operación directa. Este modelo a veces se denomina modelo de "servicio público". [6] Esta puede ser una medida de ahorro de costos, o puede deberse a que la comunidad siente que carece de la experiencia de los residentes para lidiar con cuestiones de control y supervisión médica, y de los requisitos legales que típicamente rodean a un Servicio Médico de Emergencia.
En otro modelo más de EMS operado públicamente, el sistema puede integrarse en las operaciones de otro servicio de emergencia municipal, como el departamento de bomberos o el departamento de policía local . Esta integración puede ser parcial o completa. En el caso de integración parcial, el personal del SEM podrá compartir alojamiento, servicios administrativos e incluso mando y control con el otro servicio. [7] En el caso de una integración total, el personal del SEM puede recibir capacitación cruzada completa para realizar la función de nivel inicial del otro servicio de emergencia, ya sea extinción de incendios o vigilancia . [8] Muchas comunidades perciben que esto proporciona "valor agregado" a la comunidad, ya que los trabajadores municipales cumplen más de una función y es menos probable que estén inactivos.
Los servicios de ambulancia que operan de forma privada o con fines de lucro tienen una larga historia en los EE. UU. A menudo, particularmente en comunidades más pequeñas, la comunidad consideraba que el servicio de ambulancia era una prioridad menor que los servicios de policía o bomberos, y ciertamente nada que debiera requerir financiamiento público. Hasta la profesionalización de los servicios médicos de emergencia a principios de la década de 1970, uno de los proveedores más comunes de servicios de ambulancia en los Estados Unidos era la funeraria local de una comunidad. [9] Esto ocurrió esencialmente por defecto, ya que los coches fúnebres eran los únicos vehículos en ese momento capaces de transportar a una persona acostada. Las operaciones de ambulancia de las funerarias a veces se complementaban con operaciones "familiares", que no estaban afiliadas a las funerarias sino que operaban de manera muy similar a un servicio de taxi. No existían normas nacionales para los servicios de ambulancia y el personal en general tenía poca o ninguna capacitación o equipo médico, lo que generaba una alta tasa de mortalidad prehospitalaria. [10] Estas empresas continúan operando de esta manera en algunos lugares, brindando servicios de transporte que no son de emergencia, servicios de emergencia de pago por servicio, [11] o servicios de ambulancia de emergencia contratados para los municipios, como en el modelo de servicio público. [12] A finales de la década de 1970 y principios de la de 1980, más de 200 empresas privadas de ambulancias en los EE. UU. se fusionaron gradualmente en grandes empresas regionales, algunas de las cuales continúan operando en la actualidad. [13] A medida que esta tendencia continuó, el resultado fue que quedaron unas pocas empresas privadas, un puñado de empresas regionales y dos empresas multinacionales muy grandes que actualmente dominan toda la industria. [14] [15] Estos servicios continúan operando en algunas partes de los EE. UU., ya sea pagando por el servicio al paciente o mediante contratos con municipios locales. Dichos contratos generalmente resultan en una operación de pago por servicio que es financiada por la municipalidad de manera suplementaria, a cambio de garantías formales de desempeño adecuado en temas tales como dotación de personal, habilidades, recursos disponibles y tiempos de respuesta. [dieciséis]
El sistema de servicios médicos de emergencia en los Estados Unidos suele seguir el modelo de prestación de servicios angloamericano (llevar al paciente al hospital), a diferencia del modelo franco-alemán (llevar el hospital al paciente). Aparte de un puñado de médicos que trabajan en aviones Medevac o realizan capacitación o control de calidad médica, es extremadamente raro ver a un médico respondiendo deliberadamente al lugar de una emergencia. [17]
Los servicios de ambulancia aérea en los Estados Unidos pueden ser operados por una variedad de fuentes. Algunos servicios son operados por hospitales, [18] mientras que otros pueden ser operados por el gobierno federal , estatal o local ; o a través de una variedad de departamentos, incluida la policía local o estatal , [19] el Servicio de Parques Nacionales de los Estados Unidos , [20] o los departamentos de bomberos . [21] Dichos servicios pueden ser operados directamente por cualquiera de estos sistemas EMS, o pueden contratarse con un proveedor externo, como una empresa de alquiler de aviones. Además, no es raro que se pongan en servicio helicópteros militares estadounidenses para prestar apoyo de ambulancia aérea. Las grandes distancias cubiertas por Estados Unidos significan que, si bien los helicópteros pueden ser la forma preferida de prestación de servicios para emergencias "en el lugar", los aviones de ala fija , incluidos los pequeños jets , se utilizan a menudo para los traslados desde hospitales rurales a centros de atención terciaria . Estos aviones suelen contar con una combinación de personal que incluye médicos , enfermeras y paramédicos y, en algunos casos, los tres. [22] El servicio de ambulancia aérea de gestión pública se complementa con un servicio de transporte aéreo de emergencia y de otro tipo, que puede ser proporcionado por empresas especializadas en ambulancia aérea o por empresas de alquiler de aviones como operación comercial secundaria. 3
El servicio de ambulancia Grady en los Estados Unidos comenzó en Atlanta , Georgia, en 1869. El personal del Grady Memorial Hospital viajaba en carruajes tirados por caballos diseñados específicamente para transportar enfermos y heridos.
Los primeros equipos de rescate voluntarios se organizaron alrededor de 1920 en Roanoke, Virginia , Palmyra, Nueva Jersey y a lo largo de la costa de Nueva Jersey . Gradualmente, especialmente durante y después de la Segunda Guerra Mundial, los hospitales y los médicos desaparecieron de la práctica prehospitalaria, cediendo en las áreas urbanas a programas coordinados centralmente. A menudo, estos estaban controlados por el hospital municipal o el departamento de bomberos. Esporádicamente, los coches fúnebres de las funerarias, que habían sido el medio de transporte habitual, fueron sustituidos por bomberos, equipos de rescate y ambulancias privadas.
Antes de la década de 1970, el servicio de ambulancia prácticamente no estaba regulado. Mientras que en algunas áreas las ambulancias contaban con socorristas avanzados de primeros auxilios, en otras era común que la funeraria local, que tenía los únicos vehículos en la ciudad en los que una persona podía acostarse, operaba tanto la tienda de muebles local (donde además fabricaba ataúdes) y el servicio de ambulancia local.
La publicación en 1966 del estudio de la Academia Nacional de Ciencias , "Muerte accidental y discapacidad: la enfermedad desatendida de la sociedad moderna", (conocido en el comercio de EMS como el Libro Blanco ) [23] impulsó un esfuerzo concertado para mejorar los servicios médicos de emergencia. atención en el ámbito prehospitalario. El estudio encontró que muchas muertes innecesarias podrían prevenirse mediante una combinación de educación comunitaria, estándares de seguridad más estrictos y mejores tratamientos prehospitalarios.
El Servicio de Ambulancia de Freedom House fue el primer servicio médico de emergencia en los Estados Unidos que contó con paramédicos con capacitación médica más allá de los primeros auxilios básicos. [24]
A finales de la década de 1960, el Dr. R Adams Cowley jugó un papel decisivo en la creación del primer programa estatal de EMS del país, en Maryland. El sistema se llamó División de Servicios Médicos de Emergencia (ahora conocido como Instituto de Sistemas y Servicios Médicos de Emergencia de Maryland ). También en 1969, Cowley obtuvo un helicóptero militar para ayudar a transportar rápidamente a los pacientes al Centro para el Estudio de Trauma (ahora conocido como R Adams Cowley Shock Trauma Center ), un hospital especializado que había iniciado con el fin de tratar el shock . Este servicio no solo fue el primer programa de EMS a nivel estatal, sino también el comienzo del moderno transporte médico de emergencia en helicóptero en los Estados Unidos. [25]
El primer programa de helicópteros médicos con base en un hospital civil en los EE. UU., Flight For Life Colorado, comenzó en 1972 con un solo helicóptero Alouette III , con base en el Hospital Central St. Anthony en Denver, Colorado. [26]
Los estándares nacionales de EMS para los EE. UU. son determinados por el Departamento de Transporte de los EE. UU. y modificados por el Departamento de EMS de cada estado (generalmente bajo su Departamento de Salud ) y modificados adicionalmente por los Comités Asesores Médicos Regionales (generalmente en áreas rurales) o por otros comités. o incluso proveedores de EMS individuales. Además, en 1970 se creó el Registro Nacional de Técnicos de Emergencias Médicas , un organismo independiente, por recomendación del presidente Lyndon B. Johnson en un esfuerzo por proporcionar una certificación aceptada a nivel nacional para los proveedores y un consenso nacional sobre los protocolos. Actualmente, la certificación del Registro Nacional se acepta en algunas partes de los EE. UU., mientras que otras áreas aún mantienen sus propios protocolos y planes de estudio de capacitación separados.
En particular, en el estado estadounidense de California , en Seattle , en el estado de Washington ( Medic One ) y en Miami , los proyectos comenzaron a incluir a paramédicos en las respuestas de los SEM a principios de los años 1970. Los grupos de Pittsburgh, Pensilvania , Charlottesville, Virginia y Portland, Oregón, también fueron pioneros en la formación médica de emergencia prehospitalaria. A pesar de la oposición de los bomberos y médicos, el programa finalmente ganó aceptación cuando su eficacia se hizo evidente.
Además, estos programas se popularizaron ampliamente en América del Norte en la década de 1970 con la serie de televisión de NBC , Emergency! que, en parte, siguió las aventuras de dos paramédicos del Departamento de Bomberos del condado de Los Ángeles mientras respondían a varios tipos de emergencias médicas . James O. Page se desempeñó como asesor técnico de la serie y se convirtió en parte integral del desarrollo de EMS en los EE. UU. La popularidad de esta serie alentó a otras comunidades a establecer sus propios servicios equivalentes.
En el siglo XXI, las comunidades rurales con poblaciones en declive han tenido más problemas para encontrar voluntarios de EMS, ya que la población local es cada vez más anciana y tiene más problemas de salud. Desde 2005 hasta mediados de 2019, cerraron 160 hospitales rurales, muchos de ellos en estados que no ampliaron Medicare como parte de la Ley de Atención Médica Asequible , lo que provocó tiempos de conducción más prolongados para los servicios de urgencias médicas. [27]
La pandemia de COVID-19 en los Estados Unidos provocó un aumento importante del peligro laboral, el estrés laboral y la rotación de empleados, lo que provocó una escasez nacional de trabajadores de EMS. [28] Para agravar el problema se produjo el cierre temporal de la formación, la contratación de personal de enfermería por parte de los hospitales y el aumento de los salarios en otras ocupaciones que experimentaban escasez de mano de obra y no estaban sujetas a límites de reembolso del gobierno. [28]
Las líneas originales que diferenciaban a un técnico de emergencias médicas de un paramédico y a un paramédico de un médico se están volviendo cada vez más borrosas [ cita requerida ] . Las habilidades que alguna vez estuvieron reservadas para los médicos ahora las realizan de manera rutinaria los paramédicos , y las habilidades que alguna vez estuvieron reservadas para los paramédicos, como la desfibrilación, ahora las realizan de manera rutinaria los técnicos básicos de emergencias médicas (EMT) [ cita requerida ] . Sin embargo, existe una amplia variación entre los estados, e incluso entre los condados dentro de los estados, en cuanto al tipo de atención que los proveedores de atención en diferentes niveles pueden brindar. Además de estas variaciones, algunos estados y condados permiten complementos , como desfibrilación o terapia intravenosa , que permiten a los trabajadores de un nivel inferior aprender y utilizar habilidades adicionales que normalmente no estarían dentro del alcance de la práctica de su nivel de calificación. (por ejemplo, a un técnico de emergencias médicas generalmente no se le permite iniciar una vía intravenosa, pero después de completar con éxito un curso complementario de vía intravenosa, podrá hacerlo). Las habilidades complementarias son generalmente más comunes en áreas rurales donde se brinda atención definitiva. está más lejos geográficamente y las intervenciones inmediatas de los técnicos de emergencias médicas son beneficiosas para la atención al paciente.
Una lista básica de niveles de calificación:
La reciprocidad (es decir, el reconocimiento de que la certificación EMT de un estado es válida en otro estado) entre estados es algo limitada, y después de 30 años de funcionamiento por parte del Registro Nacional de Técnicos de Emergencias Médicas , sólo unos 40 estados brindan reconocimiento ilimitado de las certificaciones NREMT. [31] En realidad, existen al menos 40 tipos de certificación para el personal de EMS dentro de los Estados Unidos, y muchos de ellos son reconocidos por no más de un solo estado. Esto crea desafíos importantes para la movilidad profesional de muchos proveedores de EMS, ya que a menudo deben volver a presentarse a exámenes de certificación cada vez que pasan de un estado a otro.
Las ambulancias en los Estados Unidos deben contar con un mínimo de 2 personas. El nivel de certificación de la tripulación varía según la jurisdicción en la que opera la ambulancia. En la mayoría de las áreas, lo mínimo es un EMT para brindar atención al paciente y un EMR para ayudar y conducir la unidad. Esta configuración se clasificaría como Unidad de Soporte Vital Básico (BLS) debido a que el proveedor de mayor rango no puede realizar intervenciones de Soporte Vital Avanzado (ALS). Si la condición del paciente lo amerita, se puede llamar a un proveedor de ALS para que ayude y espere a la ambulancia en el camino al hospital. Otras combinaciones de personal incluyen un EMT y un paramédico (la disposición más común), o dos paramédicos, que en la mayoría de las áreas están clasificados como Unidad de soporte vital avanzado (ALS). A diferencia de Europa, los médicos de emergencia no ejercen regularmente sobre el terreno y solo tripulan ambulancias para situaciones especializadas, como transportes de bebés de peso extremadamente bajo, oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) o transportes de bypass cardíaco, o situaciones inusuales como aplastamiento. lesiones que requieren amputación en el campo, o situaciones de desastre o víctimas en masa.
A veces, los voluntarios proporcionan el SEM. Las agencias que alguna vez fueron estrictamente voluntarias han comenzado a complementar sus filas con miembros remunerados para mantenerse al día con los crecientes volúmenes de llamadas. En 2004, el mayor proveedor de "empresa privada" de servicios EMS por contrato en América del Norte era American Medical Response , [32] con sede en Greenwood Village, Colorado. El segundo mayor proveedor de EMS de EE. UU. es Rural/Metro Corporation , [33] con sede en Scottsdale, Arizona; Rural/Metro Corporation también brinda servicios EMS a partes de América Latina. Al igual que AMR, Rural/Metro proporcionó otros servicios de transporte, como transporte que no sea de emergencia y transporte en "autocar" o silla de ruedas. El 28 de octubre de 2015, AMR anunció que había finalizado la adquisición de Rural/Metro, formando la organización EMS más grande de los Estados Unidos y empleando a casi 25.000 personas. [34]
Muchos colegios y universidades ahora también tienen sus propias agencias EMS. Los programas universitarios de EMS varían un poco de una universidad a otra; sin embargo, la mayoría de las agencias cuentan con estudiantes voluntarios. Las agencias pueden operar lo que se llama un Servicio de Respuesta Rápida (que no transporta pacientes sino que actúa como primer interviniente en el lugar de los hechos) brindando evaluación y atención inicial al paciente, o pueden operar servicios de ambulancia certificados con personal de emergencias médicas o paramédicos. Algunos grupos limitan los servicios dentro de su campus, mientras que otros extienden los servicios a la comunidad circundante. Los servicios proporcionados por agencias universitarias y universitarias pueden incluir servicios de ambulancia, respuesta a incidentes con muchas víctimas, servicios médicos aeronáuticos y equipos de búsqueda y rescate. [35]
Si bien el servicio de bomberos en los EE. UU. está clasificado según las clases ISO , y las tarifas de los seguros contra incendios (seguro contra accidentes) se basan en esas clases, EMS no recibe calificaciones ni hay ahorros monetarios correspondientes en pólizas de seguro médico o de vida. A diferencia de la protección policial y contra incendios, que el gobierno federal reconoce como servicios esenciales, corresponde a los gobiernos locales determinar si los servicios médicos de emergencia son necesarios para sus comunidades. Esta falta de reconocimiento federal como servicio esencial ha dejado a los servicios médicos de emergencia con una financiación insuficiente en todo Estados Unidos, lo que ha provocado cierres de servicios y lagunas en la cobertura para los ciudadanos de todo el país. [36]
Los proveedores de EMS trabajan bajo la autoridad y supervisión indirecta de un director médico o un médico certificado que supervisa las políticas y protocolos de un sistema u organización de EMS en particular. [37] Tanto el director médico como las acciones que emprende a menudo se denominan "Control Médico".
Los equipos y procedimientos son necesariamente limitados en el entorno prehospitalario, y los profesionales de los SEM están capacitados para seguir un árbol de decisiones formal y cuidadosamente diseñado (más comúnmente denominado "protocolo") que ha sido aprobado por el Control Médico. Este protocolo ayuda a garantizar un enfoque coherente para los tipos más comunes de emergencias que puede encontrar el profesional de EMS. El control médico puede realizarse en línea , donde el personal de EMS debe comunicarse con el médico para delegar la dirección [ se necesita aclaración ] para todos los procedimientos de soporte vital avanzado ( ALS ), o fuera de línea , donde el personal de EMS realiza parte o la totalidad de su ALS. procedimientos basados en protocolos u "órdenes permanentes". El plan de estudios de la NHTSA sigue siendo el estándar de atención para las organizaciones de servicios médicos de emergencia en los EE. UU.
Las ambulancias en los Estados Unidos están definidas por los requisitos de las normas federales KKK-1822, [38] que definen varias categorías de ambulancias. Además, la mayoría de los estados tienen requisitos adicionales según sus necesidades individuales.
También se definen las versiones AD (Additional Duty) de los diseños Tipo I y Tipo III. Incluyen mayor GVWR , capacidad de almacenamiento y carga útil.
Las grandes ciudades estadounidenses como Nueva York y Los Ángeles tienden a tener muchos servicios de ambulancia distintos, cada uno con su propio esquema de pintura y utilizando todos los tipos de ambulancia mencionados anteriormente. Los peatones y conductores en esas ciudades deben estar alerta ante la presencia de ambulancias de muchas formas, tamaños y colores. La mayoría de las ambulancias certificadas para respuesta de emergencia en los EE. UU. están marcadas con la Estrella de la Vida para que el público pueda identificarlas fácilmente.
Las ambulancias pueden complementarse o apoyarse con vehículos que carezcan de capacidad para transportar a un paciente. [38] El más común de estos vehículos se conoce con varios nombres, incluido "coche de respuesta". Los coches de respuesta suelen estar equipados con gran parte del mismo equipo que lleva una ambulancia, pero, como son SUV o coches grandes, suelen ser más rápidos y ágiles. Los vehículos de respuesta cuentan con uno o más proveedores médicos y se utilizan de diversas formas como fuente de mano de obra adicional (o más calificada), como vehículo de supervisor o como vehículo de primera respuesta, lo que permite que el tratamiento médico comience antes de la llegada de la ambulancia. .
En los Estados Unidos, existen tantos métodos para enviar recursos de EMS como enfoques para brindar servicios de EMS. En algunas comunidades más grandes, el EMS puede enviarse automáticamente. Cuando EMS funciona como una división de los departamentos de policía o bomberos, generalmente será enviado por esas organizaciones. El envío puede realizarse a través de centros de envío de EMS con licencia estatal, que son operados por un servicio pero brindan envío a varios condados. En los grandes centros, como la ciudad de Nueva York, el proveedor legal de SEM (en el caso de la ciudad de Nueva York, el FDNY ) enviará no sólo sus propios vehículos, sino también recursos de SEM pertenecientes a hospitales, empresas privadas e incluso voluntarios, dentro de sus propios centros. comunidad. El número de emergencia nacional en los Estados Unidos es el 9-1-1 . El número funciona para los tres servicios de emergencia. En la mayoría de los casos, una llamada al 9-1-1 será respondida en una instalación central, generalmente denominada Punto de Respuesta de Seguridad Pública, y operada, en la mayoría de los casos, por la policía. Se identifican las necesidades de la persona que llama y la llamada se enruta al despachador de los servicios de emergencia requeridos.
Si bien algunas comunidades pequeñas continúan utilizando métodos de envío de "baja tecnología", en muchos lugares de Estados Unidos la tecnología es bastante avanzada. Las tecnologías avanzadas en uso pueden incluir cartografía electrónica, sistema de posicionamiento global (GPS) o su primo hermano, localización automática de vehículos (AVL). El uso de software de apoyo a la toma de decisiones [39] como AMPDS también es común, al igual que los "complementos" de vigilancia . Como resultado, muchos despachadores están capacitados a un alto nivel por sí mismos, clasifican las llamadas entrantes por gravedad y brindan asesoramiento u orientación médica por teléfono antes de la llegada de la ambulancia o el equipo de rescate al lugar. Algunos están certificados como técnicos de emergencias médicas o paramédicos en sus propios estados y, cada vez más, se están certificando como despachadores de emergencias médicas . [40]
No existe un estándar federal o estatal oficial para los tiempos de respuesta en los Estados Unidos. [41] Sin embargo, con frecuencia existen estándares de tiempo de respuesta en forma de obligaciones contractuales entre las comunidades y las organizaciones proveedoras de EMS. Como resultado, suele haber una variación considerable entre los estándares de una comunidad y otra. La ciudad de Nueva York, por ejemplo, exige un tiempo de respuesta de 10 minutos para las llamadas de emergencia, [42] mientras que algunas comunidades de California han movido los estándares de tiempo de respuesta a 12 a 15 minutos. [43] Generalmente se acepta dentro del campo que un tiempo de respuesta "ideal" para llamadas de emergencia sería de ocho minutos, el noventa por ciento del tiempo, pero este objetivo rara vez se logra, y los resultados de las investigaciones actuales cuestionan la validez de ese estándar. . [44] A medida que aumentan los volúmenes de llamadas y los recursos y la financiación no logran seguir el ritmo, incluso los grandes sistemas EMS como Pittsburgh, Pensilvania [45] luchan por cumplir con estos estándares. Las personas que viven en zonas rurales alejadas de los servicios de emergencia también pueden esperar una espera más larga debido a la distancia involucrada. Esta cuestión se complica aún más por las diferentes metodologías de medición del desempeño. Algunos servicios cuentan el tiempo de respuesta comenzando en el momento en que se contesta la llamada telefónica y continuando hasta que una ambulancia o un recurso de respuesta llega al lugar, mientras que otros miden solo el tiempo desde la notificación de la llamada al personal de EMS, que es considerablemente más corto. Otro problema que surge en las zonas urbanas es que el "reloj" de tiempo de respuesta casi universalmente se detiene cuando la unidad llega frente a la dirección; En grandes edificios de oficinas o apartamentos, acceder al paciente puede tardar varios minutos más, pero esto no se tiene en cuenta en el cálculo del tiempo de respuesta ni en los informes. [46]
