La sobredosis de antidepresivos tricíclicos es una intoxicación causada por un exceso de medicación del tipo antidepresivo tricíclico (ATC). Los síntomas pueden incluir temperatura corporal elevada , visión borrosa, pupilas dilatadas , somnolencia, confusión, convulsiones , frecuencia cardíaca rápida y paro cardíaco . [1] Si los síntomas no han ocurrido dentro de las seis horas posteriores a la exposición, es poco probable que ocurran. [2]
La sobredosis de TCA puede ocurrir por accidente o intencionalmente en un intento de causar la muerte . [2] La dosis tóxica depende del TCA específico. [2] La mayoría no son tóxicos a menos de 5 mg/kg, excepto la desipramina , la nortriptilina y la trimipramina , que generalmente no son tóxicos a menos de 2,5 mg/kg. [5] [2] En niños pequeños, una o dos pastillas pueden ser mortales. [6] Se debe incluir un electrocardiograma (ECG) en la evaluación cuando existe la preocupación de una sobredosis. [2]
En caso de sobredosis, a menudo se recomienda el carbón activado . [1] No se debe obligar a las personas a vomitar . [2] En aquellos que tienen un complejo QRS ancho ( > 100 ms ), se recomienda el bicarbonato de sodio . [2] Si se producen convulsiones, se deben administrar benzodiazepinas . [2] En personas con presión arterial baja, se pueden usar líquidos intravenosos y norepinefrina . [1] También se puede intentar el uso de una emulsión de lípidos intravenosa . [3]
A principios de la década de 2000, los ATC eran una de las causas más comunes de intoxicación. [1] En los Estados Unidos en 2004 hubo más de 12.000 casos. [2] En el Reino Unido provocaron alrededor de 270 muertes al año. [1] Se informó por primera vez sobre una sobredosis de ATC en 1959. [1]
El sistema nervioso autónomo periférico , el sistema nervioso central y el corazón son los principales sistemas afectados tras una sobredosis. [1] Los síntomas iniciales o leves generalmente se desarrollan dentro de 2 horas e incluyen taquicardia , somnolencia , boca seca, náuseas y vómitos , retención urinaria, confusión, agitación y dolor de cabeza . [7] Las complicaciones más graves incluyen hipotensión , alteraciones del ritmo cardíaco, alucinaciones y convulsiones . Las anomalías del electrocardiograma (ECG) son frecuentes y pueden ocurrir una amplia variedad de arritmias cardíacas , siendo las más comunes la taquicardia sinusal y el retraso de la conducción intraventricular que resulta en una prolongación del complejo QRS y de los intervalos PR / QT . [4] Las convulsiones, las arritmias cardíacas y la apnea son las complicaciones potencialmente mortales más importantes. [7]
Los tricíclicos tienen un índice terapéutico estrecho , es decir , la dosis terapéutica se aproxima a la dosis tóxica. [7] Los factores que aumentan el riesgo de toxicidad incluyen la edad avanzada, el estado cardíaco y el uso concomitante de otras drogas. [8] Sin embargo, los niveles séricos del fármaco no son útiles para evaluar el riesgo de arritmia o convulsiones en una sobredosis de tricíclicos. [9]
La mayoría de los efectos tóxicos de los ATC son causados por cuatro efectos farmacológicos principales. Los ATC tienen efectos anticolinérgicos , causan un bloqueo excesivo de la recaptación de norepinefrina en la sinapsis preganglionar , un bloqueo alfa adrenérgico directo y, lo que es más importante, bloquean los canales de la membrana de sodio con una desaceleración de la despolarización de la membrana, por lo que tienen efectos similares a los de la quinidina en el miocardio . [1]
Por lo general, no se dispone de un análisis de sangre específico para verificar la toxicidad. [1] Se debe incluir un electrocardiograma (ECG) en la evaluación cuando existe la preocupación de una sobredosis. [2]
Las personas con síntomas suelen ser monitorizadas en una unidad de cuidados intensivos durante un mínimo de 12 horas, prestando especial atención al mantenimiento de las vías respiratorias, junto con la monitorización de la presión arterial, el pH arterial y la monitorización continua del ECG. [1] Si es necesario, se administra terapia de apoyo, incluida asistencia respiratoria y mantenimiento de la temperatura corporal. Una vez que una persona ha tenido un ECG normal durante más de 24 horas, generalmente está médicamente libre. [1]
El tratamiento inicial de una sobredosis aguda incluye descontaminación gástrica. Esto se logra administrando carbón activado , que absorbe el fármaco en el tracto gastrointestinal , ya sea por vía oral o mediante una sonda nasogástrica . El carbón activado es más útil si se administra dentro de 1 a 2 horas después de la ingestión. [10] Otros métodos de descontaminación, como bombas estomacales , emesis inducida por ipecacuana o irrigación intestinal total , generalmente no se recomiendan en caso de intoxicación por TCA. [11] [12] Se puede considerar la posibilidad de realizar bombas estomacales una hora después de la ingestión, pero la evidencia que respalda esta práctica es escasa. [1] [13]
Se ha demostrado que la administración de bicarbonato de sodio intravenoso como antídoto es un tratamiento eficaz para resolver la acidosis metabólica y las complicaciones cardiovasculares de la intoxicación por TCA. Si la terapia con bicarbonato de sodio no logra mejorar los síntomas cardíacos, se pueden usar medicamentos antiarrítmicos convencionales o magnesio para revertir cualquier anomalía cardíaca. Sin embargo, no se ha demostrado ningún beneficio con los fármacos antiarrítmicos de Clase 1 ; parece que empeoran el bloqueo de los canales de sodio, reducen la velocidad de conducción y deprimen la contractilidad y deben evitarse en caso de intoxicación por ATC. [14] La presión arterial baja se trata inicialmente con líquidos junto con bicarbonato para revertir la acidosis metabólica (si está presente); si la presión arterial permanece baja a pesar de los líquidos, se pueden usar medidas adicionales como la administración de epinefrina , norepinefrina , vasopresina o dopamina . para aumentar la presión arterial. [14]
Otro síntoma potencialmente grave son las convulsiones: las convulsiones a menudo se resuelven sin tratamiento, pero puede ser necesaria la administración de una benzodiazepina como lorazepam u otro anticonvulsivo para la hiperactividad muscular persistente. No se recomiendan los anticonvulsivos barbitúricos debido al mayor riesgo de depresión respiratoria. La fisostigmina no tiene ningún papel en el tratamiento de la toxicidad tricíclica, ya que puede aumentar la toxicidad cardíaca y provocar convulsiones. [1] En casos de sobredosis grave de TCA que son refractarios a la terapia convencional, se ha informado que la terapia con emulsión lipídica intravenosa mejora los signos y síntomas en pacientes moribundos con toxicidades que involucran varios tipos de sustancias lipófilas, por lo tanto, los lípidos pueden tener un papel en el tratamiento de casos graves. de sobredosis de TCA refractario. [15]
Los antidepresivos tricíclicos se unen en gran medida a proteínas y tienen un gran volumen de distribución ; por lo tanto, es poco probable que la eliminación de estos compuestos de la sangre mediante hemodiálisis , hemoperfusión u otras técnicas proporcione algún beneficio significativo. [12]
Estudios realizados en la década de 1990 en Australia y el Reino Unido demostraron que entre el 8 y el 12% de las sobredosis de drogas se producían tras la ingestión de TCA. Los ATC pueden estar implicados en hasta el 33% de todas las intoxicaciones mortales, sólo superados por los analgésicos . [16] [17] Otro estudio informó que el 95% de las muertes por antidepresivos en Inglaterra y Gales entre 1993 y 1997 se asociaron con antidepresivos tricíclicos, particularmente dotiepina y amitriptilina . Se determinó que había 5,3 muertes por cada 100.000 recetas. [18] Los bloqueadores de los canales de sodio como Dilantin no deben usarse en el tratamiento de la sobredosis de TCA ya que el bloqueo de Na+ aumentará el QTI .