La paresia de las cuerdas vocales , también conocida como parálisis del nervio laríngeo recurrente o parálisis de las cuerdas vocales , es una lesión de uno o ambos nervios laríngeos recurrentes (NLR), que controlan todos los músculos intrínsecos de la laringe excepto el músculo cricotiroideo . El NLR es importante para hablar, respirar y tragar. [1] [2]
Las funciones primarias relacionadas con la laringe de la fibra nerviosa NLR, principalmente eferente , incluyen la transmisión de señales nerviosas a los músculos responsables de la regulación de la posición y la tensión de las cuerdas vocales para permitir la vocalización, así como la transmisión de señales nerviosas sensoriales desde la mucosa. membrana de la laringe al cerebro.
Una lesión unilateral del nervio suele provocar ronquera causada por una movilidad reducida de una de las cuerdas vocales. También puede provocar pequeñas dificultades respiratorias y problemas de aspiración, especialmente de líquidos. Una lesión bilateral hace que las cuerdas vocales afecten el flujo de aire, lo que provoca problemas respiratorios, estridor y ronquidos y un rápido agotamiento físico. Esto depende en gran medida de la posición mediana o paramediana de las cuerdas vocales paralizadas. La ronquera rara vez ocurre en las cuerdas vocales paralizadas bilateralmente.
Por lo general, los pacientes con paresia o parálisis de las cuerdas vocales pueden identificar la aparición de sus síntomas. [4] El síntoma más comúnmente reportado por los pacientes con paresia o parálisis de las cuerdas vocales es tener una calidad de voz áspera. [3] [6] [5] Es importante tener en cuenta que los síntomas de la paresia de las cuerdas vocales no son específicos de la afección y tienden a ser síntomas comunes de otros trastornos de la voz también. [3] En la paresia de las cuerdas vocales se observa a menudo arqueamiento de las cuerdas vocales, disminución de la movilidad de las cuerdas vocales, especialmente disminución de la movilidad del cartílago aritenoides. [4] [3] [5] La insuficiencia glotal es otro síntoma común observado en la paresia de las cuerdas vocales. [3] [6] En este caso, las cuerdas vocales no se juntan correctamente. [3] [6] La insuficiencia glotal puede ser difícil de identificar, especialmente cuando el área por encima de las cuerdas vocales es hiperfuncional. [3] La hiperfunción también puede dificultar la detección de la presencia de paresia de las cuerdas vocales. [3] La hiperfunción del área por encima de las cuerdas vocales puede considerarse un signo de insuficiencia glótica y, potencialmente, paresia de las cuerdas vocales. [3]
En algunos casos, el cierre de la glotis puede parecer normal; sin embargo, aún pueden existir asimetrías en las cuerdas vocales. [4] [5] Aunque las cualidades de la voz pueden parecer normales en algunos casos de paresia o parálisis de las cuerdas vocales, [3] diferencias leves en la tensión entre las dos cuerdas vocales de la laringe pueden provocar cambios en el tono de la voz, la intensidad y una reducción de la resistencia vocal. . [sesenta y cinco]
Los pacientes con paresia o parálisis de las cuerdas vocales pueden presentar una calidad de voz entrecortada. [4] [3] Esta calidad de voz resulta del aumento de la actividad de las cuerdas vocales para compensar la inmovilidad de los músculos PCA. [3] [5] Los pacientes pueden necesitar hacer más esfuerzo de lo normal al hablar y pueden encontrar que su voz se calma o se cansa después de hablar durante mucho tiempo. [3] [6] Esto se conoce como fatiga vocal. [3] [6] Los pacientes también pueden quejarse de tener un rango de tono limitado [4] [6] [7] y problemas para variar su tono a un ritmo rápido. [3] A menudo resulta difícil para el hablante proyectar su voz y hablar lo suficientemente alto como para ser escuchado en entornos ruidosos, con ruido de fondo o cuando habla con alguien a distancia. [4] [3] Es posible que los síntomas surjan solo en situaciones donde la acústica ambiental es deficiente, como al aire libre. [6] Los pacientes pueden informar sentir dolor en la garganta o experimentar ataques de asfixia. [5] Un paciente que presenta diplofonía es motivo de gran preocupación, ya que esto generalmente significa que la masa y la tensión de sus cuerdas vocales son asimétricas, lo que también puede indicar paresia de las cuerdas vocales. [3]
Las dificultades para tragar ( disfagia ) no se observan comúnmente en la paresia de las cuerdas vocales que resulta de un daño del NLR. [4] [6] Sin embargo, la disfagia puede sugerir daño al NGC. [4] [6] Los síntomas de daño a los nervios sensoriales incluyen: tos crónica, sensación de tener un nudo en la garganta (sensación de globo), hipersensibilidad o sensación anormal, espasmos de las cuerdas vocales ( laringoespasmos ), disfagia, dolor por el uso de la voz. y pérdida de la voz en rangos de tonos altos. [3] [6] Es posible que tanto el NLR como el SLN se dañen simultáneamente, por lo que los síntomas de daño del NLR y del SLN pueden verse de forma independiente o uno al lado del otro. [3]
Si se utilizan cada vez más estrategias compensatorias desadaptativas para intentar compensar las dificultades de la voz, los mecanismos vocales se fatigarán y los síntomas anteriores empeorarán. [6]
Existe una amplia variedad de posibles causas de paresia de las cuerdas vocales (FV), incluidas causas congénitas (es decir, presentes al nacer), causas infecciosas, tumores, causas traumáticas, enfermedades endocrinológicas (es decir, enfermedades de la tiroides) y enfermedades neurológicas sistémicas. [4] [3] [6]
Las afecciones congénitas implicadas en la VFP incluyen trastornos neurológicos como la hidrocefalia y la malformación de Arnold-Chiari, trastornos neurológicos dismórficos como el síndrome de Moebius o el síndrome de Goldenhar, anomalías anatómicas como la fístula traqueoesofágica, anomalías vasculares (p. ej., anillo vascular) que afectan el mecanismo vocal, síndromes que afectan la función del tronco encefálico o enfermedades atróficas como Charcot-Marie-Tooth . [3]
En ausencia de imágenes, ya sean invasivas (p. ej., laringoscopia) o no invasivas (p. ej., tomografía computarizada), la VFP congénita se puede detectar en los bebés mediante la presencia de estridor (es decir, una sibilancia aguda resultante de una obstrucción en la laringe o tráquea), dificultades para alimentarse, llanto anormal o ronquera excesiva. [8]
La recuperación de la VFP congénita varía y depende de la gravedad de la afección. Algunos casos de VFP se recuperan espontáneamente, a menudo durante el primer año. Si la paresia es persistente, se pueden considerar opciones quirúrgicas como inyecciones de cuerdas vocales o traqueotomía. [8]
Se han informado muchas infecciones virales como causa de paresia por FV, incluido el virus del herpes simple, el virus de Epstein-Barr, la varicela-zóster, el citomegalovirus, el VIH, el virus del Nilo Occidental y la infección de las vías respiratorias superiores. [3] También se ha informado que las infecciones bacterianas causan paresia por FV, como la sífilis y la enfermedad de Lyme. [4] [3] [6]
Cuando las células anormales se agrupan en el cuerpo, se dice que forman un tumor . Los tumores pueden ser malignos ( cancerosos ) o benignos (no cancerosos). Los tumores pueden provocar parálisis de las cuerdas vocales cuando afectan a los nervios laríngeos recurrentes (NLR) de forma directa o indirecta:
La paresia de la FV puede ser el resultado de un traumatismo en uno o más nervios laríngeos durante la intubación, la cirugía (p. ej., tiroidectomía, cirugía de la columna, endartectomía carotídea, implantación de un estimulador del nervio vago [4] [6] ), inyección de neurotoxina botulínica o traumatismo penetrante en el cuello. [3]
Las causas de la paresia por FV también incluyen enfermedades de la glándula tiroides, como hipotiroidismo, bocio y tiroiditis. [4] [3] [6]
Varias enfermedades neurológicas pueden causar paresia de FV, entre ellas:
Además, existen pruebas de que algunas enfermedades reumatológicas sistémicas, como la sarcoidosis, la reumatoide y la esclerodermia, pueden provocar paresia por FV. [3]
Una causa poco común de paresia de las cuerdas vocales que a menudo se presenta como ronquera inexplicable es el síndrome cardiovocal o síndrome de Ortner . Aunque originalmente se identificó en pacientes con agrandamiento de la aurícula izquierda , [14] la definición se ha ampliado para incluir aneurismas del arco aórtico , [15] hipertensión pulmonar debida a enfermedad mixta del tejido conectivo , [16] o síndrome de la arteria subclavia aberrante [17]. entre otras causas de parálisis del nervio laríngeo recurrente izquierdo de origen cardiovascular.
Hay una variedad de formas de diagnosticar la parálisis de las cuerdas vocales. Se pueden revelar indicaciones importantes de posibles causas en el historial médico del paciente, lo que puede informar qué enfoque diagnóstico se adopta. Los diagnósticos de voz se utilizan para evaluar la calidad y el rendimiento vocal. La evaluación de la voz es necesaria para planificar y estimar el éxito de una posible logopedia. [12]
Un patólogo del habla y el lenguaje (S-LP) realiza una evaluación de percepción auditiva y permite monitorear los cambios en la calidad de la voz a lo largo del tiempo. [18] Hay dos escalas que se pueden utilizar para medir subjetivamente la calidad de la voz: la GRBAS (grado, aspereza, respiración, astenia, tensión) y la CAPE-V (Evaluación de percepción auditiva por consenso de la voz). El GRBAS se utiliza para calificar la calidad de la voz del paciente en 5 dimensiones: grado (severidad general), aspereza, respiración, astenia (debilidad) y tensión. Cada dimensión recibirá una calificación de gravedad de 0 (ausente) a 3 (grave). Esto permite al S-LP emitir un juicio sobre la gravedad general de la calidad de la voz. El CAPE-V se utiliza de manera similar, calificando las dimensiones de la calidad de la voz en una escala subjetiva de 0 a 100 y utilizándola para determinar una puntuación de gravedad general. [ cita necesaria ]
En presencia de lesiones neurales de causa desconocida, se recomienda una endoscopia otorrinolaringológica exhaustiva [19] con técnicas de imagen adicionales (tomografía computarizada (TC) del tórax, particularmente en el caso de parálisis del lado izquierdo, y resonancia magnética (IRM) del cuello, incluida la base del cráneo y el cerebro, examen ecográfico del cuello) se realizan para excluir tumores a lo largo de los nervios laríngeos. Cuando se sospecha la formación de un tumor, se examinan endoscópicamente bajo anestesia partes de la hipofaringe y la parte superior del esófago y la movilidad pasiva del cartílago aritenoides. [ cita necesaria ]
Los diagnósticos de voz se utilizan para evaluar la calidad y el rendimiento vocal. La evaluación de la voz es necesaria para planificar y estimar el éxito de una posible logopedia. [20] En las parálisis que no han cicatrizado completamente o sólo parcialmente, los exámenes estroboscópicos de laringe producen un tipo de imagen en cámara lenta para evaluar la tensión y la movilidad fina de las cuerdas vocales durante la vocalización. La estroboscopia [19] [5] y la evaluación de la voz son importantes para establecer un plan de tratamiento individual para mejorar la voz.
Las pruebas de respiración ( espirometría , pletismografía corporal ) se utilizan para medir el deterioro del flujo respiratorio a través de la laringe, particularmente en pacientes con parálisis bilateral.
La electromiografía de los músculos de la laringe (EMG de laringe), [1] [21] , que mide la actividad eléctrica de los músculos de la laringe mediante electrodos de aguja finos, permite una mejor diferenciación entre una lesión neural y otras causas de movilidad reducida de las cuerdas vocales y la localización de la lesión a lo largo del nervio. La EMG de laringe puede, dentro de ciertos límites, proporcionar un pronóstico del desarrollo de una parálisis del nervio laríngeo recurrente. Los pacientes con pocas posibilidades de curación pueden identificarse en una etapa temprana. Desafortunadamente, esta técnica de examen avanzada no está disponible en todos los centros de tratamiento.
El médico tratante debe ver todos los resultados de los exámenes combinados [5] y establecer un diagnóstico individual y un plan de tratamiento para cada paciente.
La paresia de las cuerdas vocales se refiere a una pérdida parcial de información al nervio de las cuerdas vocales. [4] [3] Esta pérdida de información neuronal conduce a una movilidad reducida de las cuerdas vocales. [4] [3] Es una afección con un perfil variable, ya que la gravedad de la paresia puede variar en un amplio espectro, desde una pérdida menor a una mayor de la movilidad de las cuerdas vocales. [4] [6] La parálisis de las cuerdas vocales, a diferencia de la paresia vocal, es la pérdida total de la movilidad de las cuerdas vocales debido a la falta de información neural a las cuerdas vocales. [4] Estas condiciones son el resultado de un daño continuo a los nervios laríngeos [4] [3] y a menudo conducen a una discapacidad vocal. [6] El daño al nervio laríngeo recurrente es la causa más común de paresia de las cuerdas vocales. [4] El NLR es responsable de la entrada motora a las cuerdas vocales. [4] Los médicos también pueden utilizar el término parálisis del nervio laríngeo recurrente. [19] Además, el daño al nervio laríngeo superior (SLN) también puede provocar paresia de las cuerdas vocales. [4] El SLN es responsable de la información sensorial a las cuerdas vocales. [4] Debido a su naturaleza variable, la progresión de la paresia de las cuerdas vocales puede fluctuar, por lo que puede caracterizarse de manera diferente de una evaluación a la siguiente. [3] Se ha observado paresia fluctuante de las cuerdas vocales en trastornos neurodegenerativos como el síndrome de Guillain-Barré o la miastenia gravis . [3] [5]
El cricoaritenoideo posterior (PCA) es un músculo de la laringe que se encarga de separar las cuerdas vocales entre sí. [5] La paresia de las cuerdas vocales describe la debilidad del PCA y un deterioro de su funcionamiento. [22] La paresia unilateral de las cuerdas vocales es el término utilizado cuando hay daño en el NLR de un lado del cuerpo. [7] En la paresia unilateral de las cuerdas vocales, hay una falta de inervación en un lado del músculo PCA de las cuerdas vocales. [5] [7] Esta falta de inervación inmoviliza el cartílago aritenoides . [5] [7] El NLR puede dañarse durante los procedimientos quirúrgicos. [5] El NLR derecho en particular tiene una mayor probabilidad de dañarse durante la cirugía debido a su posición en el cuello. [5] Cuando los músculos PCA de ambos pliegues vocales carecen de inervación, se utiliza el término paresia bilateral de pliegues vocales. [5] Con la paresia bilateral de las cuerdas vocales, las vías respiratorias de una persona pueden bloquearse ya que los músculos no pueden separar las cuerdas vocales por completo. [5]
El tratamiento de la parálisis de las cuerdas vocales varía según su causa y síntomas principales. Por ejemplo, si la parálisis del nervio laríngeo es causada por un tumor, se debe iniciar una terapia adecuada. En ausencia de patología adicional, el primer paso del tratamiento clínico debe ser la observación para determinar si se producirá una recuperación nerviosa espontánea. [23] La terapia de la voz con un logopeda es adecuada en este momento, para ayudar a controlar las conductas vocales compensatorias que pueden manifestarse en respuesta a la parálisis. [23]
El objetivo general de la terapia de la voz es estrechar la glotis sin provocar una hiperfunción de los músculos circundantes. En el pasado, se utilizaban ejercicios de aducción forzada para juntar las cuerdas vocales, pero a menudo provocaban una tensión adicional en las cuerdas vocales. Los métodos actuales se centran de manera más general en mejorar el soporte abdominal, la fuerza muscular y la agilidad. [24]
Los ataques glotales fuertes implican aumentar la presión subglótica (presión del aire debajo de las cuerdas vocales) antes de soltar un sonido vocálico. A menudo, este método es beneficioso para los clientes que compensan mediante el uso de un registro de falsete . [24]
El brazo de media deglución permite reposicionar las cuerdas vocales aprovechando el posicionamiento laríngeo al tragar. Se le pide al cliente que respire y luego inicie el movimiento de tragar, seguido de decir con fuerza "boom". Cuando se realiza correctamente, el "boom" suena fuerte y claro. Con el tiempo, este sonido se puede generalizar a otras palabras y frases. [24]
La capacitación en soporte respiratorio es esencial para aquellos clientes que se identifican como usuarios de voz profesionales. Desplazar la conciencia de la respiración hacia el vientre ( respiración diafragmática ) ayuda a una función vocal eficiente, reduciendo el riesgo de hiperfunción y tensión muscular. [24]
Los trinos de labios y lengua ayudan en el equilibrio de la resonancia, además de coordinar los músculos de la respiración, la fonación y la articulación. Además, la presión subglótica puede aumentar durante los trinos de los labios y provocar una mayor vibración de las cuerdas vocales. [24]
Después de 9 meses de observación, si la parálisis no se resuelve y el paciente no está satisfecho con los resultados de la terapia de la voz, la siguiente opción es la medialización por inyección temporal. [25] En este procedimiento, se pueden inyectar una variedad de materiales en el cuerpo de las cuerdas vocales para acercarlas a la línea media de la glotis. [25] Materiales como teflón, grasa autóloga, colágenos de la dermis acelular, fascia, hidroxiapatita e hialuronatos están disponibles para su uso en el procedimiento. [26] La elección de la sustancia depende de varios factores, teniendo en cuenta la condición específica y la preferencia del paciente, así como la práctica clínica del cirujano. [27] Los materiales sirven para rellenar las cuerdas vocales y aumentar su volumen. [26] Esto permite que las cuerdas vocales paralizadas hagan contacto con las cuerdas alternas, para producir fonación de manera más eficiente. [25] Si bien el aumento de inyección se ha considerado durante mucho tiempo la mejor práctica, ni la técnica ni los materiales utilizados se han estandarizado entre los médicos. [25] Con esto, los resultados demuestran ser seguros y efectivos, pero variables en su duración, con una duración de 2 a 12 meses. [23]
Para pacientes con parálisis significativa a los 12 meses del inicio, se puede sugerir tiroplastia de medialización. [25] Este procedimiento quirúrgico introduce una cuña entre la pared interna de la laringe y el tejido blando que sostiene las cuerdas vocales. [28] Como resultado, las cuerdas vocales paralizadas se apoyan en una posición más cercana a la línea media de la glotis y conservan su capacidad de vibrar y fonar de manera eficiente. [28]
Además de la tiroplastia de medialización , se puede realizar una aducción de aritenoides para mejorar los resultados de la fonación. [26] Este procedimiento médico consiste en tirar de los procesos vocales del aritenoides medialmente mientras se monitorea la calidad de la voz que produce el paciente. [26] Cuando parece lograrse la mejor fonación, los procesos vocales se mantienen en su lugar mediante un hilo. [26]
Otra intervención quirúrgica utilizada para mitigar la paresia de las cuerdas vocales es la reinervación laríngea. [29] Este procedimiento restablece el suministro de nervios a la laringe y se puede lograr de acuerdo con diferentes técnicas. [29] [30] [31] Dependiendo de la afección específica (es decir, parálisis bilateral versus unilateral de las cuerdas vocales), estas técnicas incluyen volver a conectar partes del NLR, suministrar a los músculos laríngeos un nervio donante como el ansa cervicalis o conectar el NLR. a un nervio donado. [29] [30] [31]
En muchos casos, las opciones de tratamiento quirúrgico descritas anteriormente (medialización por inyección temporal, tiroplastia de medialización, aducción de aritenoides y reinervación laríngea) han dado lugar a resultados favorables medidos de forma perceptual, acústica, mediante laringoscopio o mediante medidas de calidad de vida. [32] Sin embargo, ninguna de estas intervenciones quirúrgicas ha demostrado ser significativamente mejor que las demás. [32]
Generalmente se recomienda comenzar la terapia de la voz entre 1 y 2 meses después de la cirugía, cuando la hinchazón haya disminuido. Se justifica la intervención posquirúrgica para restaurar la fuerza, la agilidad y la coordinación de los músculos laríngeos. [24]
Debido a la naturaleza compleja y controvertida de esta afección, [3] los informes epidemiológicos (incidencia) varían significativamente y se necesita más investigación en esta área. En lugar de informar la incidencia de esta afección en la población general, la mayoría de los estudios se realizan en clínicas especializadas en trastornos de la voz. En tal contexto, un estudio encontró que aproximadamente al 26% de los pacientes se les diagnostica parálisis o paresia de las cuerdas vocales. [7] Sin embargo, en otros lugares se han informado tasas de incidencia de hasta el 80% de paresia de las cuerdas vocales. [6] Otra fuente más informó sólo 71 casos de paresia de las cuerdas vocales durante 7 años. [6] Se han informado tasas de incidencia de paresia de las cuerdas vocales después de someterse a una cirugía de tiroides entre 0,3% y 13,2%, mientras que estas tasas de incidencia están entre 2% y 21,6% después de someterse a una cirugía de columna. [5]