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Sindemia

La sindemia es la evaluación de cómo surgen las condiciones sociales y sanitarias, de qué manera interactúan y qué factores desencadenantes pueden producir sus interacciones. [1] La palabra es una mezcla de "sinergia" y "epidemia". La idea de las sindemias es que ninguna enfermedad existe de forma aislada y que a menudo la salud de la población se puede entender a través de una confluencia de factores (como el cambio climático o la desigualdad social) que produce múltiples condiciones de salud que afectan a algunas poblaciones y no a otras. [2] Las sindemias no son como las pandemias (donde las mismas fuerzas sociales producen condiciones agrupadas de manera uniforme en todo el mundo); en cambio, las sindemias reflejan tendencias a nivel de población dentro de ciertos estados, regiones, ciudades o pueblos. [3] [4]

Una epidemia sindémica o sinérgica se entiende generalmente como la agregación de dos o más epidemias o grupos de enfermedades concurrentes o secuenciales en una población con interacciones biológicas, que exacerban el pronóstico y la carga de la enfermedad . El término fue desarrollado por Merrill Singer a principios de la década de 1990 para llamar la atención sobre la naturaleza sinérgica de los problemas sociales y de salud que enfrentan los pobres y desatendidos. [5] Las sindemias se desarrollan bajo la disparidad de salud , causada por la pobreza , el estrés, el clima o la violencia estructural y son estudiadas por epidemiólogos y antropólogos médicos interesados ​​​​en la salud pública, la salud comunitaria y los efectos de las condiciones sociales en la salud. El concepto fue traducido de la antropología a una audiencia más amplia en 2017, con la publicación de una Serie sobre Sindemias en The Lancet, dirigida por Emily Mendenhall. [6]

El enfoque sindémico se aparta del enfoque biomédico de las enfermedades para aislar, estudiar y tratar diagnósticamente las enfermedades como entidades distintas, separadas de otras enfermedades e independientes de los contextos sociales.

Definición

Una sindemia es una epidemia sinérgica . El término fue desarrollado por Merrill Singer a mediados de la década de 1990, y culminó en un libro de texto de 2009. [7] La ​​concentración de enfermedades, la interacción de enfermedades y sus fuerzas sociales subyacentes son los conceptos centrales. [8] La coocurrencia de enfermedades, con o sin interacciones, se conoce como comorbilidad y coinfección . La diferencia entre "comórbido" y "sindemia" es según Mustanski et al. [9] [10] "la investigación sobre comorbilidad tiende a centrarse en las cuestiones nosológicas de los límites y la superposición de diagnósticos, mientras que la investigación sindémica se centra en las comunidades que experimentan epidemias coexistentes que aumentan de forma aditiva las consecuencias negativas para la salud". Es posible que dos afecciones sean comórbidas, pero no sindémicas, es decir, los trastornos no son epidémicos en la población estudiada o su coocurrencia no causa una interacción que luego contribuye a empeorar la salud. Dos o más enfermedades pueden ser comórbidas sin interacciones, o la interacción ocurre pero es beneficiosa, no perjudicial. La teoría de las sindemias busca llamar la atención y brindar un marco para el análisis de las interacciones adversas entre enfermedades, incluidas sus causas y consecuencias para la vida y el bienestar humanos. [11] Aunque la mayoría de esta investigación se ha centrado en el VIH, [12] un cuerpo emergente de trabajo sobre sindemias se ha expandido a otras condiciones coexistentes. [13] [14]

Métodos sindémicos: de los archivos históricos a los modelos matemáticos

Los métodos para evaluar las sindemias han sido un foco de atención en los estudios para profundizar la aplicación de lo que en gran medida ha servido como teoría para entender por qué y cómo las condiciones sociales y de salud se agrupan, interactúan y son impulsadas por fuerzas compartidas, desde el clima (como la escalada de calor, lluvia, sequía y eventos) hasta la pobreza (como la inseguridad alimentaria, la vivienda deficiente, la falta de seguridad y las oportunidades laborales limitadas). [15] En 2022, Alexander Tsai (epidemiólogo), Emily Mendenhall (antropóloga médica) y Timothy Newfield (historiador) se unieron en un número especial en Social Science and Medicine para explorar las diversas formas metodológicas en las que las sindemias pueden entenderse, interpretarse y evaluarse a través de la historia. [16] Por ejemplo, las sindemias históricas pueden evaluarse utilizando datos de archivo que están incompletos pero que proporcionan una forma novedosa de pensar sobre la biografía de la enfermedad. [17] Esto se ejemplifica con el trabajo histórico de Dylann Atcher Proctor sobre el malestar gastrointestinal en Gabón utilizando archivos históricos que nunca antes se habían evaluado por sí solos o de forma sinérgica. [18]

Los datos etnográficos permiten comprender mejor cómo y por qué fuerzas sociales más amplias producen grupos de enfermedades e interacciones, y son cruciales para entender "por qué" se producen las sindemias. Los conocimientos etnográficos han servido como base del pensamiento sindémico desde el trabajo intelectual y práctico pionero de Merrill Singer con el concepto a partir de los años 1990. Su primer artículo basado en el pensamiento etnográfico sobre la sindemia SAVA surgió de observaciones en tiempo real de la epidemia del SIDA que se desarrolló en tándem con el consumo de sustancias en medio de la violencia estructural en las zonas urbanas de Estados Unidos a lo largo de los años 1990 y principios de los años 2000. [19] Singer demostró que era imposible pensar en una condición sin contextualizar los contextos sociales, estructurales y de salud más amplios en los que vivía la gente. La discusión de los métodos etnográficos se detalla en los libros de Emily Mendenhall Syndemic Suffering [20] y Rethinking Diabetes [21] y también se ejemplifica en el libro de Mac Marshall Drinking Smoke. [22]

El mayor corpus de estudios metodológicos ha surgido en torno a la utilidad de los datos epidemiológicos. [23] Los datos epidemiológicos brindan oportunidades para investigar las formas sinérgicas en que las enfermedades surgen e interactúan con las condiciones sociales y de salud. [24] Este último método ha sido el foco de controversia, particularmente en el diálogo entre Alexander Tsai y Ronald Stall. [25] [26] Los primeros estudios epidemiológicos, por ejemplo, evaluaron las formas en que las condiciones sociales y de salud coexistían. Tsai sostuvo que, en cambio, existe una necesidad más profunda de interrogar cómo las condiciones interactúan sinérgicamente para causar condiciones de salud más adversas que las que producirían por sí solas. Esto ha llevado a un pantano de investigación emergente que interroga modelos matemáticos que pueden tomar en serio cómo las condiciones de salud pueden agruparse e interactuar para afectar la salud y el bienestar de las poblaciones que residen en una nación, región, ciudad o pueblo específico. Un modelo particularmente útil basado en el estudio de las sindemias de Soweto fue publicado en Nature Human Behavior. [27] En particular, los modelos espaciales para pensar en grupos sindémicos, como el uso de SIG, son un área de interés emergente en la investigación sobre sindemias. [28] [29]

Tipos de interacción de enfermedades

Las enfermedades interactúan con regularidad y esta interacción influye en su evolución, expresión, gravedad, transmisión y difusión. La interacción entre enfermedades puede ser tanto indirecta (cambios causados ​​por una enfermedad que facilitan otra a través de un intermediario) como directa (las enfermedades actúan en tándem directo). [ cita requerida ]

Iatrogénico

El término iatrogenia se refiere a los efectos adversos para la salud causados ​​por un tratamiento médico. Esto es posible si el tratamiento médico o la investigación médica crean condiciones que aumentan la probabilidad de que dos o más enfermedades se combinen en una población. Por ejemplo, si el empalme de genes une a dos agentes patógenos y el nuevo organismo resultante infecta a una población. Un estudio sugiere la posibilidad de sindemias iatriógenas. Durante un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego que probaba la eficacia del prototipo de vacuna contra el VIH llamado V520, parecía haber un mayor riesgo de infección por VIH entre los participantes vacunados. En particular, los participantes inmunes al virus del resfriado común, el adenovirus tipo 5, tenían un mayor riesgo de infección por VIH. La vacuna se creó utilizando una versión defectuosa de replicación de Ad5 como portador, o vector de administración, para tres genes del VIH producidos sintéticamente. El 6 de noviembre de 2007, Merck & Co. anunció que se había detenido la investigación sospechando que la mayor tasa de infección por VIH entre los individuos vacunados se debía a que la vacuna reducía las defensas contra el VIH. [ cita requerida ]

Ejemplos

Se han descrito en la literatura diversas sindemias, aunque no siempre etiquetadas como tales, entre ellas:

Nativo americano del siglo XIX

El contacto entre los nativos americanos y los europeos durante el intercambio colombino dio lugar a sindemias letales dentro de la población nativa americana debido a enfermedades introducidas que los nativos americanos no habían experimentado antes y contra las cuales no habían desarrollado inmunidad. [ cita requerida ]

Un ejemplo de sindemia del siglo XIX se puede encontrar en las reservas en las que los nativos americanos fueron confinados tras el cierre de la frontera estadounidense. Se calcula que en 1860 había más de 10 millones de bisontes viviendo en las llanuras estadounidenses . A principios de la década de 1880, las últimas de las grandes manadas de bisontes de las que dependían como fuente de alimento los pueblos indígenas de las llanuras, como los sioux, habían desaparecido. Al mismo tiempo, tras la derrota del ejército estadounidense en la batalla de Little Bighorn en 1876, se produjo un esfuerzo concertado para someter a los sioux por completo. Así, en 1872, el secretario del Interior Columbus Delano declaró: "cuando se convenzan de que ya no pueden depender del suministro de caza para su sustento, volverán a la fuente más fiable de subsistencia [es decir, la agricultura]". Como resultado, se vieron obligados a abandonar su lucha por una existencia independiente en sus propias tierras y a adoptar la vida en la reserva a merced de la autoridad gubernamental. Los tratados que se firmaron con los sioux en 1868 y 1876 estipulaban que se les proporcionarían rentas y provisiones gubernamentales como pago por secciones de sus tierras y con la expectativa entre los representantes federales de que los sioux se convertirían en agricultores en parcelas de tierra de propiedad individual. Los sioux se encontraron confinados en una serie de pequeñas reservas donde fueron tratados como un pueblo conquistado. Además, el gobierno incumplió sus promesas, la comida era insuficiente y de baja calidad. Black Elk , un conocido curandero popular sioux, le dijo a su biógrafo: "Había hambre entre mi gente antes de que yo cruzara las grandes aguas [hacia Europa en 1886], porque los wasichus [blancos] no nos dieron toda la comida que prometieron en el tratado de Black Hills... Pero era peor cuando regresé [1889]. Mi gente parecía lamentable... No podíamos comer mentiras y no había nada que pudiéramos hacer". En condiciones extremadamente estresantes, con dietas inadecuadas y como víctimas de un racismo manifiesto por parte de los agentes de registro designados para supervisar las reservas indias, los sioux se enfrentaron a enfermedades infecciosas por el contacto con los blancos. El conocimiento sobre la epidemiología de los sioux de este período es limitado, James Mooney , un antropólogo y representante de la Oficina de Asuntos Indígenas enviado para investigar una posible rebelión sioux, describió la situación sanitaria en la reserva en 1896: "En 1888 su ganado había disminuido por la enfermedad. En 1889, sus cosechas fueron un fracaso ... Así siguieron epidemias de sarampión, gripe [influenza] y tos ferina Pertussis , en rápida sucesión y con terribles resultados fatales..." De manera similar, el Handbook of American IndiansNotas: "Las condiciones menos esperanzadoras a este respecto prevalecen entre los Dakota [Sioux] y otras tribus de las regiones más frías del norte, donde la tuberculosis pulmonar y la escrófula son muy comunes... Otras enfermedades más comunes son varias formas de bronquitis... neumonía, pleuresía y sarampión en los jóvenes. También se encuentra tos ferina". Los niños indios fueron trasladados a internados para blancos y se les diagnosticó una amplia gama de enfermedades, entre ellas tuberculosis, tracoma, sarampión, viruela, tos ferina, gripe y neumonía. [ cita requerida ]

Los sioux fueron víctimas de una sindemia de enfermedades infecciosas que interaccionaban entre sí, entre ellas la pandemia de gripe de 1889-1890 , una dieta inadecuada y unas condiciones de vida estresantes y extremadamente desalentadoras, incluida la brutalización absoluta con eventos como la masacre de Wounded Knee en 1890 y el asesinato de su líder Toro Sentado . Si bien la tasa de mortalidad oficial en la reserva estaba entre el uno y el dos por ciento, la tasa de mortalidad probablemente estaba más cerca del 10 por ciento. [ cita requerida ]

Influenza

Durante el siglo XX hubo tres pandemias de gripe que causaron enfermedades generalizadas, mortalidad, trastornos sociales y pérdidas económicas significativas. Ocurrieron en 1918, 1957 y 1968. En cada caso, las tasas de mortalidad estuvieron determinadas principalmente por cinco factores: la cantidad de personas infectadas, la virulencia del virus que causó la pandemia, la velocidad de propagación mundial, las características subyacentes y las vulnerabilidades de las poblaciones más afectadas, y la eficacia y la puntualidad de las medidas de prevención y tratamiento que se implementaron. [ cita requerida ]

La pandemia de 1957 fue causada por el virus de la gripe asiática (conocido como cepa H2N2), una nueva variedad de gripe a la que los seres humanos aún no habían desarrollado inmunidad. Se estima que la cifra de muertos de la pandemia de 1957 fue de alrededor de dos millones en todo el mundo, con aproximadamente 70.000 muertes en los Estados Unidos. Poco más de una década después, estalló la pandemia de gripe comparativamente leve de Hong Kong debido a la propagación de una cepa del virus (H3N2) que genéticamente estaba relacionada con la forma más mortal observada en 1957. La pandemia fue responsable de aproximadamente un millón de muertes en todo el mundo, casi 34.000 de las cuales ocurrieron en los Estados Unidos. En ambas pandemias, la muerte puede haber sido causada no solo por la infección viral primaria, sino también por infecciones bacterianas secundarias entre los pacientes de gripe; en resumen, fueron causadas por una sindemia viral/bacteriana (pero véase Chatterjee 2007).

La peor de las pandemias de gripe del siglo XX fue la de 1918 , en la que entre el 20 y el 40 por ciento de la población mundial enfermó y murieron entre 40 y 100 millones de personas. Más personas murieron a causa de la llamada pandemia de gripe española (causada por la cepa viral H1N1 ) en el año 1918 que durante los cuatro años de la Peste Negra . La pandemia tuvo efectos devastadores, ya que la enfermedad se propagó a lo largo de las rutas comerciales y marítimas y otros corredores de movimiento humano hasta dar la vuelta al mundo. En la India, la tasa de mortalidad alcanzó 50 por cada 1.000 habitantes. Al llegar durante la fase final de la Primera Guerra Mundial, la pandemia afectó a los ejércitos nacionales movilizados. La mitad de los soldados estadounidenses que murieron en la "Gran Guerra", por ejemplo, fueron víctimas de la gripe. Se estima que casi 3 ⁄ 4 de millón de estadounidenses murieron durante la pandemia. En parte, la cifra de muertes durante la pandemia se debió a una neumonía viral caracterizada por un sangrado extenso en los pulmones que resultó en asfixia. Muchas víctimas murieron dentro de las 48 horas siguientes a la aparición del primer síntoma. No era raro que personas que parecían estar bastante sanas por la mañana murieran al atardecer. Sin embargo, entre los que sobrevivieron los primeros días, muchos murieron de neumonía bacteriana secundaria. Se ha argumentado que un número incontable de quienes fallecieron rápidamente a causa de la enfermedad estaban coinfectados con tuberculosis, lo que explicaría la notable caída de los casos de tuberculosis después de 1918. [ cita requerida ]

Cambio climático

Como resultado de los cambios florales producidos por el calentamiento global, se está produciendo una escalada en las tasas globales de alergias y asma . Las enfermedades alérgicas constituyen la sexta causa principal de enfermedad crónica en los Estados Unidos, afectando al 17 por ciento de la población. El asma afecta a aproximadamente el 8 por ciento de la población estadounidense, con una tendencia creciente, especialmente en los barrios de bajos ingresos y de minorías étnicas en las ciudades. En 1980, el asma afectaba solo a un 3 por ciento de la población estadounidense según el CDC de EE. UU. El asma entre los niños ha estado aumentando a un ritmo aún más rápido que entre los adultos, con un porcentaje de niños con asma que pasó del 3,6 por ciento en 1980 al 9 por ciento en 2005. Entre las poblaciones de minorías étnicas, como los puertorriqueños, la tasa de asma es un 125 por ciento más alta que entre las personas blancas no hispanas y un 80 por ciento más alta que entre las personas negras no hispanas. La prevalencia del asma entre los indios americanos, los nativos de Alaska y las personas negras es un 25 por ciento más alta que entre las personas blancas. [ cita requerida ]

Contaminación del aire

Los índices de asma han aumentado a pesar de las mejoras en la calidad del aire producidas por la aprobación y aplicación de leyes de aire limpio, como la Ley de Aire Limpio de 1963 y la Ley de Aire Limpio de 1990, ambas de los Estados Unidos. La legislación y la reglamentación vigentes no han seguido el ritmo de las condiciones climáticas cambiantes y sus consecuencias para la salud. El problema de la calidad del aire se agrava por el hecho de que se ha descubierto que los pólenes transportados por el aire se adhieren a las partículas de diésel de los gases de escape de los camiones y otros vehículos que flotan en el aire, lo que da lugar a un aumento de los índices de asma en zonas en las que las carreteras con mucho tráfico dividen zonas densamente pobladas, sobre todo en las zonas más pobres del centro de las ciudades.

Según una investigación de la Sociedad Estadounidense del Cáncer, por cada aumento de 10 μg/m3 en la concentración de partículas en suspensión en el aire se produce un aumento del seis por ciento en las muertes por causas cardiopulmonares. Los gases de escape de la combustión del combustible diésel son una mezcla compleja de vapores, gases y partículas finas, que incluyen más de 40 contaminantes conocidos, como óxido de nitrógeno y sustancias cancerígenas conocidas o sospechadas, como benceno, arsénico y formaldehído. La exposición a los gases de escape del diésel irrita los ojos, la nariz, la garganta y los pulmones, provocando tos, dolores de cabeza, mareos y náuseas, al tiempo que hace que las personas alérgicas sean más susceptibles a los desencadenantes de las alergias, como el polvo o el polen. Muchas partículas del combustible que provoca enfermedades son tan diminutas que pueden penetrar profundamente en los pulmones cuando se inhalan. Es importante destacar que las partículas del combustible diésel parecen tener efectos inmunológicos aún mayores en presencia de alérgenos ambientales que por sí solas. "Esta evidencia inmunológica puede ayudar a explicar los estudios epidemiológicos que indican que los niños que viven a lo largo de las principales vías de tránsito de camiones tienen un mayor riesgo de sufrir síntomas asmáticos y alérgicos y son más propensos a tener disfunción respiratoria", según Robert Pandya y sus colaboradores. [ cita requerida ]

Los efectos nocivos de la contaminación por combustible diésel van más allá de un papel sinérgico en el desarrollo del asma. La exposición a una combinación de partículas microscópicas de combustible diésel entre personas con colesterol alto en sangre (es decir, lipoproteína de baja densidad , LDL o "colesterol malo") aumenta el riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular por encima de los niveles encontrados entre las personas expuestas a solo uno de estos riesgos para la salud. Según André Nel , jefe de nanomedicina en la Escuela de Medicina David Geffen de la UCLA , "Cuando sumas uno más uno, normalmente suma dos... Pero descubrimos que agregar partículas de diésel a las grasas de colesterol es igual a tres. Su combinación crea una sinergia peligrosa que causa estragos cardiovasculares mucho más allá de los causados ​​​​por el diésel o el colesterol solos". La experimentación reveló que los dos mecanismos trabajaban en tándem para estimular genes que promueven la inflamación celular, un riesgo primario para el endurecimiento y bloqueo de los vasos sanguíneos ( aterosclerosis ) y, a medida que las arterias estrechas acumulan depósitos de colesterol y desencadenan coágulos sanguíneos, también para ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares . [ cita requerida ]

Una nota sobre modelos matemáticos

Un modelo matemático es una representación simplificada que utiliza lenguaje matemático para describir la dinámica de sistemas naturales, mecánicos o sociales. Los modeladores epidemiológicos unen varios tipos de información y capacidad analítica, incluyendo: 1) ecuaciones matemáticas y algoritmos computacionales; 2) tecnología informática; 3) conocimiento epidemiológico sobre la dinámica de enfermedades infecciosas , incluyendo información sobre patógenos específicos y vectores de enfermedades ; y 4) datos de investigación sobre condiciones sociales y comportamiento humano. El modelado matemático en epidemiología ahora se está aplicando a las sindemias. [ cita requerida ]

Por ejemplo, un modelo para cuantificar los efectos sindémicos de la malaria y el VIH en el África subsahariana basado en investigaciones realizadas en Kisumu, Kenia, reveló que el 5% de las infecciones por VIH (u 8.500 casos de VIH desde 1980) en Kisumu son resultado de la mayor infectividad del VIH de los pacientes con VIH infectados por malaria. Además, su modelo atribuyó el 10% de los episodios de malaria en adultos (o casi un millón de infecciones de malaria en exceso desde 1980) a la mayor susceptibilidad de las personas infectadas por VIH a la malaria. Su modelo también sugiere que el VIH ha contribuido a la mayor propagación geográfica de la malaria en África, un proceso que anteriormente se creía que era consecuencia principalmente del calentamiento global. [50] El modelo ofrece una herramienta enormemente útil para anticipar futuras sindemias, incluidas las ecosindemias, basándose en información sobre la propagación de diversas enfermedades en todo el planeta y las consiguientes coinfecciones e interacciones de enfermedades que resultarán. [51]

PopMod es una herramienta de población longitudinal desarrollada en 2003 que modela enfermedades distintas y posiblemente interactuantes. A diferencia de otros modelos de población de tablas de vida, PopMod está diseñado para no asumir la independencia estadística de las enfermedades de interés. PopMod tiene varios propósitos previstos, incluyendo la descripción de la evolución temporal de la salud de la población para fines demográficos estándar (como la estimación de la esperanza de vida saludable en una población), y proporcionar una medida estándar de efectividad para intervenciones de salud y análisis de costo-efectividad. PopMod se utiliza como una de las herramientas estándar del programa CHOICE (Elección de intervenciones que sean costo-efectivas) de la Organización Mundial de la Salud ( OMS ), una iniciativa diseñada para proporcionar a los responsables de las políticas nacionales de salud en las 14 subregiones epidemiológicas de la OMS en todo el mundo hallazgos sobre una variedad de costos y efectos de las intervenciones de salud. [52]

Investigaciones futuras

En primer lugar, es necesario realizar estudios que examinen los procesos por los cuales surgen las sindemias, los conjuntos específicos de condiciones sociales y de salud que fomentan múltiples epidemias en una población y cómo las sindemias funcionan para producir tipos específicos de resultados de salud en las poblaciones. [ cita requerida ] En segundo lugar, es necesario comprender mejor los procesos de interacción entre enfermedades específicas entre sí y con factores relacionados con la salud como la desnutrición, la violencia estructural, la discriminación, la estigmatización y la exposición ambiental tóxica que reflejan relaciones sociales opresivas. Es necesario identificar todas las formas, directa e indirectamente, en que las enfermedades pueden interactuar y tener, como resultado, un mayor impacto en la salud humana. En tercer lugar, es necesario desarrollar una comprensión eco-sindémica de las formas en que el calentamiento global contribuye a la propagación de enfermedades y nuevas interacciones de enfermedades. Es necesario comprender mejor cómo los sistemas de salud pública y las comunidades pueden responder mejor y limitar las consecuencias para la salud de las sindemias. Se necesitan sistemas para monitorear la aparición de sindemias y permitir respuestas médicas y de salud pública tempranas para disminuir su impacto. La vigilancia etnoepidemiológica sistemática de poblaciones sujetas a múltiples estresores sociales debe ser un componente de dicho sistema de monitoreo.

Véase también

Referencias

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