La cirugía de la sonrisa o reconstrucción de la sonrisa es un procedimiento quirúrgico que restaura la sonrisa a las personas con parálisis del nervio facial . La parálisis del nervio facial es una afección relativamente común con una incidencia anual del 0,25% que conduce a la pérdida de la función de los músculos mímicos. [1] El nervio facial emite varias ramas en la cara. Si una o más ramas del nervio facial están paralizadas, los músculos mímicos correspondientes pierden su capacidad de contraerse. [2] Esto puede provocar varios síntomas como cierre incompleto de los ojos con o sin queratitis por exposición , incompetencia oral, mala articulación, caries dentales , babeo y baja autoestima. [3] [4] Esto se debe a que las diferentes ramas inervan el músculo frontal , los músculos orbicular de los ojos y de la boca, los elevadores y depresores de los labios y el platisma . Los elevadores del labio superior y la comisura de la boca están inervados por las ramas cigomática y bucal. [5] Cuando estas ramas están paralizadas, existe la incapacidad de crear una sonrisa simétrica. [3]
La cirugía de la sonrisa se realiza como una reconstrucción estática o dinámica. Un ejemplo de reconstrucción estática es el acortamiento o engrosamiento del labio superior e inferior con conservación de la comisura. [6] Los procedimientos de reconstrucción dinámica de la sonrisa restauran la actividad del nervio facial.
La primera reparación quirúrgica conocida de un nervio facial lesionado fue realizada por Drobnick en 1879, quien conectó el nervio accesorio espinal proximal (inerva los músculos trapecio y esternocleidomastoideo) al nervio facial paralizado. El resultado fueron características más simétricas. En 1971 se introdujo una nueva técnica para la reconstrucción del nervio facial, ya que Scaramella y Smith informaron sobre la técnica del injerto cruzado del nervio facial (CFNG) para la reconstrucción de una sonrisa coordinada en casos de parálisis facial unilateral. Harii et al. utilizaron por primera vez una transferencia muscular libre en combinación con una transferencia nerviosa en 1976. Ocho años después, Terzis introdujo el procedimiento de la "niñera", que consiste en una combinación de CFNG y una transferencia parcial simultánea del nervio hipogloso al nervio facial. En 1989, Zuker et al. sugirieron el uso del nervio maseterino como posible nervio donante para la inervación del músculo trasplantado en pacientes con síndrome de Moebius . [2]
Las principales indicaciones para la reconstrucción dinámica de la sonrisa son la parálisis facial unilateral o bilateral debida a causas adquiridas y congénitas. [2] Los traumatismos, la parálisis de Bell y la extirpación de tumores son ejemplos de parálisis facial secundaria o adquirida. La parálisis de Bell o parálisis facial idiopática es una afección que conduce a la parálisis facial, sin embargo, sin una causa conocida. Tiene un inicio agudo y es en su mayoría autolimitante. Pero si no se produce una recurrencia espontánea de la función (casi) normal, puede estar indicada la reanimación quirúrgica. Algunos tumores de cabeza y cuello invaden o comprimen el nervio facial, lo que provoca paresia o parálisis facial. Ejemplos de dichos tumores son los neuromas faciales, los colesteatomas, los hemangiomas , los neuromas acústicos , las neoplasias o metástasis de la glándula parótida . A veces, el nervio facial no se puede preservar durante la resección de estos tumores. [ cita requerida ]
La parálisis facial congénita suele presentarse de forma unilateral y puede ser completa o incompleta. La causa congénita más frecuente es el síndrome de Moebius . El síndrome de Moebius es un trastorno neurológico congénito con parálisis bilateral de los nervios facial y abducens. Por lo tanto, el movimiento ocular lateral y la animación facial están ausentes. En el síndrome similar al de Moebius, solo se ve afectado un lado de la cara, pero con parálisis nerviosas adicionales del nervio facial y abducens afectados . [3]
La selección del tipo de transferencia nerviosa se basa en las necesidades y condiciones individuales del paciente. Los factores individuales pueden ser la edad del paciente, el tipo de parálisis (parcial o completa, uni o bilateral), el tiempo de denervación de los músculos mímicos, la disponibilidad de injertos nerviosos y la condición médica del paciente. [2]
Si la parálisis facial es causada por un traumatismo o una cirugía tumoral, se puede lograr la reinervación directa de los músculos faciales (idealmente dentro de las 72 horas posteriores al daño del nervio facial) mediante neurorrafia, con o sin un injerto nervioso de interposición. (Algoritmo 1) [7] La neurorrafia es una reconexión primaria de extremo a extremo de los muñones del nervio facial. [8] Sin embargo, se necesita una reconexión sin tensión, de lo contrario se puede producir la formación de cicatrices y los axones se regenerarán fuera del nervio facial. [9] Si no es posible una reconexión sin tensión, los injertos nerviosos de interposición son una opción. [8] [9] En la mayoría de los casos, el nervio auricular mayor o el nervio sural se utilizan como injerto entre los dos muñones del nervio facial. [8]
En el caso de parálisis facial adquirida de larga duración, las técnicas indicadas son el procedimiento CFNG o el procedimiento "babysitter", con o sin transferencia de músculo libre. (Algoritmo 1) [2] La parálisis facial secundaria con un tiempo de denervación de menos de 6 meses se puede tratar con uno o más injertos de nervio facial cruzado (CFNG). [2] Durante un procedimiento de injerto de nervio facial cruzado, una o más ramas del nervio facial no paralizado se dividen y se conectan a uno o más injertos de nervio sural que se tunelizan hacia el lado afectado de la cara. Si estos injertos de nervio se unen inmediatamente a las ramas del nervio facial paralizado o después de 9 a 12 meses depende del procedimiento elegido. [ cita requerida ]
Si la parálisis facial dura entre 6 meses y 2 años, se puede utilizar el procedimiento de la "niñera". (Algoritmo 1) [2] Durante esta operación se utilizan tanto los CFNG como parte de un nervio donante no dañado del lado afectado. [10] Por ejemplo, se pueden utilizar como nervios donantes el nervio hipogloso [10] o el nervio maseterino del lado afectado. Este nervio donante se une entonces al extremo distal del nervio facial paralizado. [5] A veces se indica un trasplante de músculo libre después de que se haya realizado el procedimiento de la "niñera", dependiendo de la continuidad del nervio facial lesionado. En otras palabras, si hay contracción del músculo mimético durante un electromiograma . [10] Después de un tiempo de denervación de aproximadamente más de 2 años, la atrofia de los músculos miméticos es permanente. [5] En estos casos, siempre se realiza una transferencia de músculo libre en combinación con un CFNG. [2]
El procedimiento de elección para la parálisis facial congénita es CFNG o donantes motores, ambos con una transferencia de músculo libre. (Algoritmo 2) El síndrome de Moebius bilateral incompleto tiene las mismas características clínicas que el síndrome de Moebius, sin embargo, todavía hay alguna función motora evidente en un lado de la cara. [3] Este síndrome incompleto se reanima con el uso de CFNG y transferencia de músculo libre. El injerto de nervio facial cruzado proviene del lado con alguna función motora del nervio facial. Sin embargo, primero se debe investigar si la función motora del nervio es lo suficientemente fuerte como para separarlo. [2] Siempre se utiliza una transferencia de músculo libre en el lado paralizado, ya que el músculo es un músculo atrófico congénito. El síndrome de Moebius bilateral completo se trata con nervios donantes motores en ambos lados. [2] [3] Los nervios donantes motores opcionales son: el nervio maseterino, el nervio accesorio o el nervio hipogloso. En casos raros cuando estos nervios también están afectados, se pueden utilizar ramas nerviosas cervicales . [2] El uso de una transferencia de músculo libre está nuevamente indicado. [3] El nervio que inicialmente inervaba la transferencia muscular libre se conecta luego a las ramas provistas del nervio motor donante. En el síndrome similar al de Moebius se realiza la CFNG, ya que el nervio facial del lado afectado no tiene una función motora lo suficientemente fuerte. También se utiliza una transferencia muscular libre, debido al músculo atrófico. [2] [3]
Según la preferencia del cirujano, se utilizan como injertos neurovasculares libres el músculo gracilis , el músculo dorsal ancho o el músculo pectoral menor . El músculo gracilis es el músculo neurovascular libre más utilizado, porque tiene una anatomía confiable y es relativamente simple de cosechar. [11] Además, se puede recortar para el tamaño y volumen correctos [11] con la preservación de cualidades de contracción superiores en comparación con los músculos bipennados, porque el gracilis es un músculo de fibras paralelas o de correa. [12] Otra ventaja es la posibilidad de disección simultánea por un segundo equipo mientras el primer equipo prepara la cara para el trasplante de músculo libre. Otra opción para una transferencia de músculo libre es el músculo dorsal ancho. Una desventaja es que solo se puede cosechar con el paciente en decúbito lateral o en decúbito prono. Por lo tanto, el paciente debe estar girado durante la operación. Las ventajas del músculo dorsal ancho son su anatomía confiable y su disección relativamente simple. De manera análoga al músculo grácil, este músculo se puede recortar hasta obtener el tamaño y el volumen correctos. El músculo dorsal ancho también es un músculo de fibras paralelas. [12] Su largo haz neurovascular permite una reanimación facial en una sola etapa sin necesidad de una CFNG. Al utilizar el nervio toracodorsal largo del músculo dorsal ancho, se puede realizar una coaptación directa al nervio facial del otro lado. [12]
La tercera opción es el músculo pectoral menor, que se utiliza principalmente en niños. Las ventajas de este músculo son su tamaño relativamente pequeño y su forma plana y en abanico, lo que evita la necesidad de recortarlo sin que resulte voluminoso. [7] Además, el músculo pectoral menor tiene una orientación de las fibras musculares muy similar a la de los músculos faciales. [12] Sin embargo, como la disección de este músculo es bastante difícil y la anatomía neurovascular es variable, hoy en día los cirujanos tienden a utilizarlo con menos frecuencia. Además, el músculo pectoral menor no es un músculo de fibras paralelas y es de gran tamaño en los adultos. [7]
Durante un procedimiento CFNG de una o dos etapas, se utilizan una o más ramas del nervio facial no afectadas para la reinervación del lado paralizado. En el procedimiento de una etapa, se puede utilizar un trasplante de músculo libre con un injerto de dorsal ancho o un injerto de nervio (utilizando el nervio sural o el nervio safeno ). El injerto de dorsal ancho se utiliza debido a su nervio toracodorsal largo. Por lo tanto, se puede coaptar directamente al nervio facial que funciona normalmente. [12] La CFNG de una etapa implica una coaptación de término a lado del nervio sural o safeno al extremo distal del nervio facial afectado. [6] En el procedimiento de dos etapas, se realiza una incisión delante de la oreja en el lado no paralizado. Tras la estimulación eléctrica, se selecciona el nervio que produce la mejor contracción de los músculos cigomáticos (y, por lo tanto, la apariencia de una sonrisa). [5] Luego se secciona esta rama. El nervio sural o safeno como injerto de nervio facial cruzado se coapta a esta rama no afectada del nervio facial y se tuneliza a través de la cara hasta el lado paralizado a través de un túnel subcutáneo. [10] El extremo del injerto se coloca delante del trago (cartílago delante de la oreja) en el lado paralizado. Se necesitan de nueve a doce meses para la regeneración axonal en el injerto de nervio facial cruzado, porque el resultado del tejido nervioso dañado es la pérdida de estructura y función axonal. La degeneración aparece distalmente en el nervio facial paralizado, pero esto lleva tiempo, este proceso se llama degeneración walleriana . Durante la segunda etapa, se realiza la coaptación del nervio de extremo a extremo o de extremo a extremo al extremo proximal del nervio facial paralizado con un microscopio. [5] Y se coloca un trasplante de músculo libre, si está indicado. [ cita requerida ]
Asimismo, el procedimiento de "niñera" utiliza el CFNG, en combinación con el nervio maseterino o hipogloso. En el procedimiento de "niñera", se identifica el nervio hipogloso o maseterino del lado afectado. Luego, este nervio donante se une al extremo distal del nervio facial paralizado. [5] Las técnicas para las transferencias de nervios donantes son la transposición de todo el nervio donante, la transposición parcial dividiendo el nervio donante longitudinalmente [2] o la anatomosis hipogloso o maseterino-facial indirecta utilizando un injerto de interposición de "salto". [8] Este suele ser el nervio auricular mayor o el nervio sural. Estas anastomosis de los nervios hipogloso o maseterino-faciales utilizando un injerto de interposición de "salto" se pueden utilizar para reinervar directamente los músculos faciales paralizados o como un procedimiento de "niñera". El objetivo de este último es solo lograr una reinervación rápida del músculo mímico para prevenir la atrofia irreversible. Simultáneamente se realizan uno o más CFNG para reinervar finalmente los músculos mímicos, nuevamente como un procedimiento de una o dos etapas, [13] dependiendo de la elección para el injerto de transferencia de músculo libre. Si se realiza un procedimiento de dos etapas, los CFNG se conectan a las ramas distales del nervio facial paralizado durante la segunda etapa, de 9 a 12 meses después. El nervio donante puede dejarse intacto. Si está indicada una transferencia de músculo libre, esto también se realiza en la segunda etapa del procedimiento para aumentar los músculos mímicos parcialmente reinervados por el nervio hipogloso. [10]
En caso de parálisis facial de larga duración con atrofia muscular irreversible y falta de disponibilidad de un nervio facial donante adecuado, está indicado un injerto muscular libre para restaurar la sonrisa, que debe ser reinervado por otro nervio donante (generalmente el nervio maseterino) de manera terminal. A través de una incisión en frente de la oreja, se eleva el colgajo de la mejilla por debajo de la capa de grasa subyacente. Aquí se puede utilizar el estimulador nervioso para identificar el nervio motor donante del músculo masetero. Una vez identificado el nervio, se diseca de sus conexiones y se rastrea dentro del músculo para liberar la mayor longitud posible. [2]
En general, todos los procedimientos muestran una mejora de la simetría de la sonrisa y la satisfacción del paciente, aunque el tiempo de recuperación difiere entre los diferentes enfoques. La neurorrafia primaria proporciona el mejor resultado posible, ya que se restaura la anatomía y la función del nervio facial dañado. [7] [8] Después de la neurorrafia primaria del nervio facial, el tiempo medio de recuperación suele ser de 6 a 12 meses. [9] La amplitud de la contracción después de utilizar un CFNG no suele ser muy potente, pero da como resultado una sonrisa relativamente espontánea porque el núcleo facial sano contralateral controla los movimientos. [14] Después de un procedimiento CFNG, los primeros signos de reinervación suelen aparecer entre los 4 y los 12 meses. [15] El uso del nervio maseterino proporciona una cantidad de movimiento que está dentro del rango normal, lo que da como resultado una sonrisa más simétrica pero no completamente emocional. [14] Las transferencias nerviosas que utilizan los nervios hipogloso o maseterino y el procedimiento de la "niñera" dan como resultado las primeras contracciones de los músculos mímicos después de aproximadamente 4 a 6 meses. [4] [5] Sin embargo, después del uso del nervio hipogloso, el control de los movimientos faciales es difícil para el paciente y es posible que no se produzca una sonrisa espontánea. [5]
La verdadera espontaneidad de una sonrisa no se produce con la misma frecuencia en todas las reconstrucciones de sonrisa dinámica. Una sonrisa espontánea es sonreír sin pensar conscientemente en ello. [14] La neurorrafia primaria y la transferencia muscular libre son las únicas opciones para restaurar una verdadera sonrisa espontánea. [7] [13] Aunque la transferencia del nervio maseterino proporciona una sonrisa fuerte dentro del rango de lo normal, nunca se vuelve verdaderamente espontánea y emocional. [14] Pero con la práctica, la mayoría de los pacientes pueden proporcionar una sonrisa espontánea algunas veces [14] debido a la plasticidad de la corteza cerebral . [13] Una rehabilitación eficaz también puede prevenir morder mientras se sonríe, cuando se utiliza el nervio maseterino como transferencia nerviosa. [14]
Existen varias complicaciones, sin embargo, la mayoría de los pacientes las encuentran menos invalidantes que la incapacidad de sonreír. [14] Las complicaciones postoperatorias generales son infección del sitio donante de músculo, [15] absceso facial , cicatrices hipertróficas , [3] hematoma , [15] e hinchazón de la cara o del sitio donante de músculo. [14] En algunos casos de parálisis facial incompleta, el procedimiento tuvo como resultado una disminución de la función. Sin embargo, esto mejoró después de solo unos meses. [15] Casi todos los procedimientos muestran sincinesia , lo que significa que aparecen movimientos involuntarios durante los movimientos voluntarios. En la neurorrapia primaria, con o sin injerto de interposición, la fibrosis perineural es una complicación común. [8] Con el uso del CFNG existe el riesgo de déficits sensoriales en la parte inferior de la pierna, debido al injerto de nervio sural o safeno. [2] Una complicación observada con el uso del nervio maseterino es la incapacidad de masticar sin la apariencia de una sonrisa. [14] El nervio hipogloso como nervio donante puede inducir atrofia de la lengua debido a la denervación. [5]