La amnesia postraumática ( PTA ) es un estado de confusión que ocurre inmediatamente después de una lesión cerebral traumática (LCT) en el que la persona lesionada está desorientada y no puede recordar los eventos que ocurren después de la lesión . [1] La persona puede ser incapaz de decir su nombre, dónde está y qué hora es. [1] Cuando la memoria continua regresa, se considera que la PTA se ha resuelto. [2] Mientras dura la PTA, no se pueden almacenar nuevos eventos en la memoria. [3] Se informa que aproximadamente un tercio de los pacientes con traumatismo craneoencefálico leve tienen "islas de memoria", en las que el paciente puede recordar solo algunos eventos. [3] Durante la PTA, la conciencia del paciente está "nublada". [4] Debido a que la PTA implica confusión además de la pérdida de memoria típica de la amnesia, se ha propuesto el término "estado de confusión postraumático" como una alternativa. [4]
Existen dos tipos de amnesia : amnesia retrógrada (pérdida de recuerdos que se formaron poco antes de la lesión) y amnesia anterógrada (problemas para crear nuevos recuerdos después de que se haya producido la lesión). [5] La amnesia anterógrada puede referirse solo a las formas anterógradas, o tanto a las formas retrógradas como a las anterógradas. [6] [7]
Un ejemplo común de conmoción cerebral en el deporte es el mariscal de campo que pudo llevar a cabo las complicadas tareas mentales de dirigir un equipo de fútbol después de una conmoción cerebral, pero no recuerda al día siguiente la parte del juego que tuvo lugar después de la lesión. Las personas con amnesia retrógrada pueden recuperar parcialmente la memoria más tarde, pero los recuerdos no se recuperan con amnesia anterógrada porque no se codificaron correctamente. [8]
El término "amnesia postraumática" se utilizó por primera vez en 1940 en un artículo de Symonds para referirse al período entre la lesión y el retorno de la memoria completa y continua, incluido cualquier momento durante el cual el paciente estuvo inconsciente. [9]
El síntoma más destacado de la amnesia postraumática es la pérdida de la memoria del momento presente. [10] Como resultado, los pacientes a menudo no son conscientes de su condición y pueden comportarse como si estuvieran haciendo su vida normal. Esto puede causar complicaciones si los pacientes están confinados en un hospital y puede provocar agitación, angustia y ansiedad . [10] Muchos pacientes informan que se sienten como si estuvieran "prisioneros" y se les impidiera continuar con su vida diaria. [10] Otros síntomas incluyen agitación, confusión , desorientación e inquietud. [11]
Los pacientes también suelen presentar alteraciones del comportamiento. Pueden gritar, insultar y comportarse de forma desinhibida. [10] Se han dado casos en los que pacientes que no reconocen a nadie preguntan por familiares o conocidos a los que no han visto en años. [10] Algunos pacientes presentan un comportamiento infantil. [10] Otros pacientes muestran un comportamiento inusualmente tranquilo, amistoso y cariñoso. Aunque este comportamiento puede parecer menos amenazante debido a su falta de agresividad, puede ser igualmente preocupante. [10]
Los pacientes con PTA a menudo no son conscientes de su entorno y hacen preguntas repetidamente. [10] Los pacientes también pueden tener una tendencia a desviarse, lo que puede ser una preocupación importante en aquellos que han sufrido lesiones adicionales en el momento del trauma, como extremidades lesionadas, ya que puede conducir al empeoramiento de estas lesiones secundarias. [10]
La atención es un recurso cognitivo que contribuye a muchas funciones mentales. La capacidad de prestar atención requiere un cierto nivel de conciencia, activación y concentración, todos mecanismos que generalmente se ven afectados por una lesión cerebral traumática. [12] La participación de la atención en una gama tan amplia de procesos cognitivos ha llevado a sugerir que el déficit de atención puede actuar como un factor subyacente en la variedad de déficits cognitivos observados en pacientes que experimentan amnesia postraumática (PTA).
La atención se ha considerado un factor importante en el funcionamiento saludable de la codificación, la comprensión verbal y el nuevo aprendizaje. [12] Los procesos de atención automática (como contar hacia adelante) se recuperan antes que las habilidades de memoria simples (como una prueba de reconocimiento de material verbal) en personas con lesión cerebral leve a moderada. [12] Esto implica que la recuperación de la capacidad de atención precede a la progresión de la recuperación de la memoria después de la lesión, lo que ayuda a allanar el camino para recuperar la capacidad para un nuevo aprendizaje. En términos de lesiones cerebrales más graves, este desempeño de la tarea de atención automática se recupera antes de que la desorientación se resuelva por completo. [12]
Una de las debilidades del método más utilizado para evaluar la PTA, el Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT), es que no incluye ninguna evaluación de la atención, que podría ayudar a dar una mejor indicación del potencial de recuperación. Al omitir la atención, el test omite algunos aspectos cruciales de las capacidades cognitivas de una persona.
Además, evaluar la atención durante el período de PTA puede ayudar a determinar si el paciente todavía está en un estado de PTA o si está experimentando una forma más permanente de déficit de memoria. [12] En pacientes con TCE leve, el daño consiste principalmente en una lesión axonal difusa (daño generalizado a la materia blanca) sin ningún daño focal (daño a áreas específicas). A veces, también se observó lesión del tronco encefálico . En estos casos, es probable que exista la presencia de un déficit de atención sin un verdadero estado amnésico. En individuos con daño cerebral más grave, el daño a los lóbulos temporales y frontales sirve como una buena indicación de que se producirá amnesia. [13] Los pacientes con formas más crónicas de deterioro de la memoria mostraron un rendimiento deficiente cuando se evaluaron con escalas de PTA, lo que hace que la diferenciación entre los dos tipos de deterioro de la memoria sea muy difícil. Los pacientes con PTA presentan un tiempo de reacción simple deficiente , una velocidad de procesamiento de la información reducida y una fluidez verbal reducida, que son todos déficits de atención que podrían usarse para distinguir a estos pacientes de aquellos con problemas de memoria más graves y permanentes. [12]
Los efectos de la PTA en las habilidades de comunicación se estudiaron utilizando el Perfil de Comunicación Funcional de Edimburgo Revisado (REFCP), que mide tanto los elementos lingüísticos (relacionados con el habla) como los elementos pragmáticos (relacionados con el lenguaje corporal y otras habilidades de comunicación no verbal). [14] La PTA tiene efectos sobre la memoria, la percepción y la atención, que son todas importantes para la comunicación. Los pacientes mostraron déficits leves en las habilidades de comunicación verbal y déficits moderados a severos en las habilidades de comunicación no verbal, como mantener el contacto visual, iniciar saludos y responder adecuadamente. [14] Además, se encontró una correlación negativa entre la duración del episodio de PTA de un paciente y su puntuación REFCP; cuanto más largo es el episodio de PTA, más grave es el déficit en las habilidades pragmáticas no lingüísticas. Sin embargo, el pequeño tamaño de la muestra de este estudio (solo 10 hombres) significa que los resultados deben interpretarse con cautela, ya que pueden no generalizarse a muestras más grandes o a la población en general.
En la actualidad, no se conocen por completo los mecanismos fisiopatológicos que producen amnesia postraumática. La estrategia de investigación más común para esclarecer estos mecanismos es el examen de las capacidades funcionales deterioradas de las personas con amnesia postraumática (PTA) después de una lesión cerebral traumática. [15]
Las investigaciones sobre el efecto del trauma emocional en la retención de la memoria y los síntomas amnésicos han demostrado que la exposición a niveles prolongados de estrés extremo tiene un efecto directo en el hipocampo . Los niveles elevados de estrés pueden conducir a un aumento en la producción de encefalinas y corticosteroides , que pueden producir una actividad neuronal anormal y alterar la potenciación a largo plazo (un mecanismo neuronal asociado con el aprendizaje) en el hipocampo. [16] Las personas que han sido sometidas a abusos sexuales repetidos durante la infancia o que han experimentado el combate muestran un deterioro y una atrofia significativos de la región hipocampal del cerebro. [16] La amígdala , un área del cerebro involucrada en la regulación emocional, puede estar involucrada en la producción de recuerdos de algunos aspectos del trauma. [17] Aunque el rastro de un recuerdo del trauma puede perderse del hipocampo, puede permanecer parcialmente codificado en forma de memoria emocional en la amígdala, donde puede recordarse posteriormente en forma de flashback o memoria parcialmente recuperada .
La diásquisis se refiere a la disfunción repentina de partes del cerebro debido a lesiones en neuronas distantes pero conectadas . Se cree que la diásquisis desempeña un papel importante en la PTA, más particularmente en los deterioros de la memoria declarativa observados en pacientes que experimentan un episodio de PTA. Se pensaba que la pérdida de función observada después de lesiones cerebrales traumáticas, así como la pérdida de conciencia resultante, estaban mediadas por el "shock neural" asociado con la diásquisis. [18]
Originalmente se creía que la diasquisis era el resultado de una alteración del tejido neural, pero evidencias más recientes implican un aumento de los niveles de actividad de la colina acetiltransferasa , la enzima responsable de la producción de acetilcolina , como una causa principal. Con base en estos hallazgos, la diasquisis podría ser ayudada mediante el uso de medicamentos que reducirían la actividad colinérgica (acetilcolina) y reducirían los niveles de acetilcolina en el cerebro. [19] Esta idea está respaldada por el hecho de que hay un aumento en las concentraciones de acetilcolina en el cerebro después de una lesión en la cabeza. Los estudios en animales han demostrado que las lesiones por conmoción cerebral en ratas conducen a cambios en el sistema colinérgico del sistema nervioso central . Este aumento en los niveles de acetilcolina también se ha relacionado con la supresión del comportamiento y la inconsciencia, ambos síntomas de PTA. En la recuperación a largo plazo, los niveles de acetilcolina asociados con la diasquisis pueden seguir desempeñando un papel en el mantenimiento de los déficits de memoria. [15]
Las técnicas de imágenes cerebrales son útiles para examinar los cambios en el cerebro que ocurren como resultado del daño. Metting et al. (2001) utilizaron tomografías computarizadas para examinar el daño fisiopatológico en pacientes que actualmente experimentaban un episodio de PTA, pacientes con PTA resuelta y un grupo de control que no había experimentado PTA. El flujo sanguíneo al lóbulo occipital , el núcleo caudado y la materia gris del lóbulo frontal se redujo significativamente en pacientes que fueron escaneados durante el episodio de PTA. No se observaron diferencias entre los pacientes con PTA resuelta y el grupo de control. [11] Este hallazgo alentador apunta al pronóstico positivo a largo plazo de la PTA; la mayoría de los pacientes regresan a niveles normales de funcionamiento. [11] Los lóbulos frontales están asociados con la recuperación de memoria explícita , y a menudo se encuentran déficits en tareas de memoria explícita en pacientes que experimentan PTA.
Los déficits de memoria de trabajo son un síntoma común en pacientes con ATP. La duración de un episodio de ATP se correlacionó con un flujo sanguíneo reducido al hemisferio derecho , un hallazgo que fue consistente con los estudios de resonancia magnética funcional que vinculan la memoria de trabajo con la actividad frontal derecha. [11] También se encontró que la corteza prefrontal , que desempeña un papel importante en la recuperación de la memoria explícita, tenía una activación neuronal reducida en pacientes examinados durante el episodio de ATP. [11] Los investigadores notaron que el daño estaba relacionado con la vascularización y la funcionalidad neuronal, pero no con una lesión estructural, lo que sugiere que la resolución de la ATP depende de cambios funcionales. [11]
La memoria y el aprendizaje de nuevos conocimientos involucran la corteza cerebral , las proyecciones subcorticales, el hipocampo , el diencéfalo y el tálamo , áreas que a menudo experimentan daños como resultado de TCE. Las lesiones del lóbulo frontal también pueden desempeñar un papel en la PTA, ya que el daño a estas áreas se asocia con cambios en el comportamiento, incluyendo irritabilidad, agresividad, desinhibición y pérdida del juicio. [20] El daño a esta área puede explicar el comportamiento inusual que a menudo exhiben los pacientes con PTA.
Los investigadores también han descubierto que las personas que sufren de PTA presentan un olvido acelerado, lo que contrasta con el olvido normal observado en pacientes con amnesia normal relacionada con daño cerebral. Los lóbulos temporales suelen ser los más vulnerables a los efectos difusos (ampliamente distribuidos) y focales (más específicamente localizados) del TCE, y es posible que las lesiones del lóbulo temporal puedan explicar el olvido acelerado observado en pacientes con PTA. Estas predicciones fueron apoyadas por el hallazgo de que la mayoría de los pacientes que mostraron un olvido rápido también tenían lesiones en el lóbulo temporal. [21] El daño bilateral en los lóbulos temporales también causa amnesia anterógrada grave, lo que hace probable que las lesiones en esta área estén involucradas en la PTA. Los pacientes presentan un gradiente temporal con pérdida de memoria, lo que significa que los recuerdos más antiguos se conservan a expensas de los recuerdos más nuevos. El daño en el lóbulo temporal se ha relacionado con un gradiente temporal de este tipo, porque los recuerdos más antiguos dependen menos del hipocampo y, por lo tanto, están menos influenciados por su daño. [15]
Existe un vínculo significativo entre las personas que actualmente experimentan PTA y su desempeño en la Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler (WAIS). Las puntuaciones de quienes actualmente experimentan un episodio de PTA se compararon con las de individuos que previamente habían tenido una lesión cerebral traumática que resultó en PTA. Aquellos que aún experimentan PTA obtuvieron un desempeño significativamente peor tanto en la subescala de desempeño como en la subescala verbal de la WAIS. [22] Además, las personas en etapas tempranas de PTA tienen un deterioro sustancial en la función de memoria anterógrada. Por ejemplo, en el informe de caso de un paciente denominado "JL", Demery et al. observaron que sus deterioros de memoria eran tan graves después de su lesión que había olvidado que había asistido a un juego de béisbol de las Grandes Ligas menos de 30 minutos después de regresar al centro donde estaba siendo tratado. [23]
La mayoría de los estudios neuropsicológicos disponibles han sugerido que los lóbulos temporales mediales son el sistema más importante en la fisiopatología de la ATP. Sin embargo, se han realizado pocas investigaciones sobre este tema y, a medida que se realicen nuevas investigaciones, debería surgir más información sobre la funcionalidad de estas áreas en pacientes con ATP. Un estudio de resonancia magnética mostró que una larga duración de la ATP se correlacionaba con daño en las áreas hemisférica y central, independientemente de si la duración del coma era relativamente corta. En pacientes que tuvieron una duración de coma más prolongada, se observaron lesiones más profundas en el área central sin daño extenso en el área hemisférica. [15]
Se ha propuesto que la PTA es la mejor medida de la gravedad del traumatismo craneoencefálico, [8] pero puede no ser un indicador confiable del resultado. [3] Sin embargo, la duración de la PTA puede estar vinculada a la probabilidad de que ocurran problemas psiquiátricos y de comportamiento como consecuencia del TCE. [4]
Los sistemas de clasificación para determinar la gravedad del TCE pueden utilizar la duración de la PTA sola o con otros factores como la puntuación de la Escala de Coma de Glasgow (GCS) y la duración de la pérdida de conciencia (LOC) para dividir el TCE en categorías de leve, moderado y grave. Un sistema común que utiliza los tres factores y otro que utiliza la PTA sola se muestran en las tablas de la derecha. La duración de la PTA generalmente se correlaciona bien con la GCS y suele durar aproximadamente cuatro veces más que la inconsciencia. [25]
La PTA se considera un sello distintivo de la conmoción cerebral [ 8] y se utiliza como medida para predecir su gravedad, por ejemplo, en las escalas de calificación de conmoción cerebral . Puede ser más confiable para determinar la gravedad de la conmoción cerebral que la GCS porque esta última puede no ser lo suficientemente sensible; las personas con conmoción cerebral a menudo recuperan rápidamente una puntuación de 15 en la GCS [3].
Los períodos más prolongados de amnesia o pérdida de conciencia inmediatamente después de la lesión pueden indicar tiempos de recuperación más prolongados de los síntomas residuales de la conmoción cerebral. [26] Una mayor duración de la PTA se asocia con un mayor riesgo de complicaciones de TCE, como la epilepsia postraumática . [27]
La duración de la PTA puede ser difícil de medir con precisión; puede sobreestimarse (por ejemplo, si el paciente está dormido o bajo la influencia de drogas o alcohol durante parte del tiempo) o subestimarse (por ejemplo, si algunos recuerdos regresan antes de que se recupere la memoria continua). [3] La Prueba de Orientación y Amnesia de Galveston (GOAT) existe para determinar qué tan orientado está un paciente y cuánto material es capaz de recordar. [28] La GOAT es la escala estandarizada más utilizada para la evaluación prospectiva de la PTA en los Estados Unidos y Canadá. La prueba se compone de 10 elementos que evalúan la orientación y el recuerdo de los eventos antes y después de la lesión. Puede usarse para evaluar la duración de la PTA; se ha descubierto que esta evaluación particular de GOAT predice fuertemente el resultado funcional medido por la Escala de Resultados de Glasgow , el retorno a la productividad, la función psicosocial y la angustia. [29]
Una alternativa a la GOAT es la Escala de Amnesia Postraumática de Westmead (WPTAS) [30] [31] que examina no sólo la orientación hacia la persona, el lugar y el tiempo, sino también, fundamentalmente, la capacidad de recordar de forma consistente nueva información de un día para otro. Consta de doce preguntas (siete preguntas de orientación y cinco preguntas de memoria) y se administra una vez al día, todos los días, hasta que el paciente obtenga una puntuación perfecta de 12/12 en tres días consecutivos . Es adecuada para pacientes con traumatismo craneoencefálico moderado a grave. La WPTAS es la escala de amnesia postraumática más común utilizada en Australia y Nueva Zelanda. [32] Se ha desarrollado una versión abreviada para evaluar a los pacientes con traumatismo craneoencefálico leve, la Escala Abreviada de Amnesia Postraumática de Westmead (AWPTAS). [33]
Antes del desarrollo de las pruebas actuales para la evaluación de la amnesia postraumática (ATP), se utilizaba un método retrospectivo para determinar el estado del paciente, que consistía en una o más entrevistas con el paciente una vez que se consideraba que el episodio de ATP había terminado. Sin embargo, el método retrospectivo no tiene en cuenta la aparente lucidez de los pacientes que todavía experimentan una desorientación sustancial, ni el hallazgo de que la recuperación de la amnesia postraumática a menudo se caracteriza por la presencia de "islas de memoria" (breves períodos de claridad). [15] El hecho de no tener en cuenta estos hechos puede haber sesgado los métodos retrospectivos hacia una subestimación de la duración y la gravedad de un episodio de ATP. [15] Además, el método retrospectivo se basa en la memoria retrospectiva , la memoria de uno para eventos pasados, que no es muy confiable en individuos sanos, y menos aún en pacientes que han sufrido recientemente una lesión cerebral traumática (LCT). Los pacientes también pueden sesgar inconsciente o conscientemente sus respuestas porque quieren parecer más saludables o más enfermos de lo que realmente estaban, o debido a una percepción deficiente. [15] El método retrospectivo también es defectuoso porque no existe un procedimiento de medición estándar. [15] Aunque el método retrospectivo puede proporcionar datos subjetivos útiles, no es una herramienta útil para la medición o categorización.
El test de orientación y amnesia de Galveston (GOAT, por sus siglas en inglés) es el test más utilizado para evaluar la PTA en Estados Unidos y Canadá. El test consta de 10 ítems que implican el recuerdo de eventos que ocurrieron justo antes y después de la lesión, así como preguntas sobre la desorientación . Las puntuaciones de 75 o más en esta escala (de un puntaje total posible de 100) corresponden a la terminación del episodio de PTA. El GOAT clasifica típicamente la orientación en tres categorías: orientación hacia la persona, orientación hacia el lugar y orientación hacia el tiempo. La idea detrás de estas preguntas es que cada una de estas clasificaciones impone una gran demanda sobre la memoria y las capacidades de aprendizaje del paciente. [15]
La Escala de Amnesia Postraumática de Westmead (WPTAS) [30] [31] se utiliza comúnmente en Australia y Nueva Zelanda. [32] Consta de doce preguntas que examinan la orientación en persona, lugar y tiempo, además de la capacidad de recordar de manera consistente información nueva de un día para otro. La escala se administra una vez al día, hasta que el paciente obtenga una puntuación de 12/12 en tres días consecutivos. La WPTAS es adecuada para pacientes con traumatismo craneoencefálico de moderado a grave. Una versión abreviada de la WPTAS, la Escala Abreviada de Amnesia Postraumática de Westmead (AWPTAS), evalúa a pacientes con traumatismo craneoencefálico leve. [33]
Aunque la GOAT ha demostrado ser útil en la atención aguda, investigaciones recientes han llamado la atención sobre algunos de sus inconvenientes. La evaluación de la orientación de la GOAT puede poner demasiado énfasis en la memoria como el principal mecanismo detrás de la orientación. La variedad de síntomas cognitivos y conductuales asociados con la PTA parece indicar que la desorientación del paciente es más que un simple déficit de memoria. En consecuencia, puede ser beneficioso incorporar pruebas de otras funciones cognitivas, como la atención, que se relacionan tanto con la memoria como con la orientación. [12]
Otro estudio reciente comparó el éxito del GOAT y el Registro de Orientación (O-Log) en la predicción de resultados de rehabilitación, y descubrió que, si bien el O-Log y el GOAT funcionan de manera similar como medidas de la gravedad y duración de la PTA, el O-Log proporciona una imagen más precisa de la rehabilitación. [34]
Si bien la GOAT es una herramienta útil, estos resultados sugieren que el uso de métodos alternativos para evaluar la PTA puede aumentar la cantidad de información disponible para los médicos y puede ayudar a predecir el éxito de la rehabilitación. El panel internacional de expertos cognitivos (INCOG) ha recomendado el uso de una escala de PTA validada como la GOAT o la WPTAS para evaluar la duración de la PTA en pacientes con traumatismo craneoencefálico de moderado a grave a diario. [35]
La gravedad de la amnesia postraumática (ATP) está directamente relacionada con su duración, aunque una duración más prolongada no necesariamente indica síntomas más graves. [15] La duración de la ATP en pacientes con lesión cerebral es un predictor útil de los efectos esperados a largo plazo de la lesión, [36] junto con la duración de la pérdida de conciencia (LOC) y las puntuaciones en la Escala de Coma de Glasgow (GCS), que mide los grados de conciencia, donde las puntuaciones más altas indican niveles más altos de funcionamiento. Una puntuación de tres indica inconsciencia completa y una puntuación de 15 indica funcionamiento normal. [15]
En pacientes que experimentan PTA durante la duración de:
Hasta una hora: la lesión es muy leve y se espera una recuperación completa. El paciente puede experimentar algunos síntomas menores posteriores a la conmoción cerebral (por ejemplo, dolores de cabeza, mareos).
1 a 24 horas: la lesión es de gravedad moderada y se espera una recuperación completa. El paciente puede experimentar algunos síntomas posconmoción leves (por ejemplo, dolores de cabeza, mareos).
1 a 7 días: la lesión es grave y la recuperación puede llevar semanas o meses. El paciente puede volver a trabajar, pero puede estar menos capacitado que antes de la lesión.
1 a 2 semanas: la lesión es muy grave y es probable que la recuperación demore muchos meses. Es probable que el paciente experimente efectos cognitivos duraderos, como una disminución de la inteligencia verbal y no verbal, así como una disminución del rendimiento en las pruebas visuales. No obstante, los pacientes deberían poder volver a trabajar.
De 2 a 12 semanas: la lesión es muy grave y es probable que la recuperación demore un año o más. Es probable que el paciente presente déficits permanentes en la memoria y la función cognitiva, y es poco probable que pueda volver a trabajar.
Más de 12 semanas: la lesión es muy grave y está acompañada de discapacidades significativas que requerirán rehabilitación y tratamiento a largo plazo. Es poco probable que el paciente pueda volver a trabajar. [10]
Nota: el retorno al trabajo pretende indicar el retorno a un nivel razonable de funcionalidad, tanto en el ámbito profesional como en el personal. [10]
El pronóstico a largo plazo de la ATP es generalmente positivo. Muchos pacientes recuperan gran parte de su función cognitiva, aunque es posible que no vuelvan a su estado previo a la lesión. [10]
Las primeras investigaciones apuntaron a la vasopresina como un posible tratamiento para mejorar la memoria de los pacientes que viven con amnesia postraumática (PTA). La vasopresina lisina , una forma modificada de la molécula de vasopresina, tuvo efectos positivos en la memoria cuando se administró por inyección a pacientes con amnesia resultante de una lesión cerebral traumática y el síndrome de Korsakoff . [38] Estudios animales posteriores con ratas encontraron resultados similares, particularmente en tareas de aprendizaje de aversión y evitación. Las ratas que carecían de vasopresina adecuada, ya sea debido a un defecto genético o a una hipofisectomía (extirpación quirúrgica de la glándula pituitaria), mostraron mejoras significativas en las funciones de memoria y aprendizaje cuando se administró vasopresina exógena . [39] Particularmente alentador fue el hallazgo de que un período de tratamiento corto produjo mejoras duraderas, tanto en humanos como en ratas. [39] Sin embargo, los modelos animales de PTA son muy limitados, ya que la dimensión de la autoconciencia y la orientación es casi imposible de modelar adecuadamente. La PTA en animales, especialmente ratas, se observa a menudo después de un trauma (comúnmente después de una cirugía), pero a menudo solo se mide en términos de aprendizaje deteriorado o comportamiento inusual. [39]
Un estudio posterior en humanos no encontró efectos de la vasopresina en la memoria. [40] Los resultados no significativos se atribuyeron a los muchos defectos potenciales del estudio, en particular el pequeño tamaño de la muestra, la incapacidad de la vasopresina para atravesar la barrera hematoencefálica cuando se administraba como aerosol nasal, la dosis inadecuada y las diferencias en la gravedad de las lesiones en la cabeza entre las muestras. Sin embargo, Eames et al. (1999) encontraron mejoras estadísticamente significativas en varias pruebas de memoria con el uso de un aerosol nasal de vasopresina, sin efectos nocivos notificados. [39] Aunque el grado de mejora fue leve y podría atribuirse a muchos otros factores del programa de rehabilitación, la falta de efectos nocivos sugiere que la vasopresina es, al menos, una posible mejora para un régimen de tratamiento. [39]
La diásquisis , como se mencionó anteriormente, se ha relacionado con el mecanismo de la PTA. Los sistemas noradrenérgicos pueden desempeñar un papel en la diásquisis. La noradrenalina , también conocida como noradrenalina, es un neurotransmisor de catecolamina . La administración de un agonista del receptor de noradrenalina (una sustancia que inicia una respuesta celular cuando se une a un receptor) a los pacientes promovió la recuperación de la memoria y muchas otras funciones cognitivas después de una lesión cerebral traumática. [18] Por el contrario, la administración de antagonistas de la noradrenalina ralentizó la recuperación y podría conducir al restablecimiento de los déficits cuando se administra después de la recuperación. Los antagonistas noradrenérgicos no se prescribieron con el propósito de retrasar la recuperación de la memoria. Más bien, estos hallazgos se basan en los efectos de otros medicamentos comúnmente recetados que bloquean los receptores noradrenérgicos. El receptor adrenérgico alfa-1 está específicamente implicado. [18] Aunque todavía no se ha investigado a fondo, existe el potencial de que los estimulantes , que promueven la liberación de catecolaminas, sean un tratamiento eficaz en las primeras etapas de la recuperación del traumatismo cerebral, y estos efectos positivos podrían reducir los síntomas del PTA. [41]
El Proyecto Estrella del Norte fue desarrollado por investigadores de la Universidad McGill . Los investigadores desarrollaron una "orientación a la realidad", que implicaba discutir hechos generales (por ejemplo, fecha, hora, nombres de los miembros de la familia, etc.) con pacientes amnésicos dos veces al día en un intento de reducir su confusión durante las primeras etapas de su recuperación. Los pacientes más jóvenes a menudo tenían episodios amnésicos más cortos que los pacientes mayores, especialmente aquellos en el grupo Estrella del Norte. Aunque se observaron más mejoras en el grupo Estrella del Norte que en el grupo de control, los investigadores no encontraron un efecto estadísticamente significativo de su intervención. [42]
Un análisis exhaustivo de la literatura basada en los efectos de la rehabilitación temprana de la lesión cerebral traumática concluyó que no hay evidencia sólida que vincule una práctica particular de atención posterior a la lesión con una reducción de la gravedad de los síntomas. Sin embargo, incluso en ausencia de una correlación concreta entre un programa de rehabilitación específico y mejores resultados, la evidencia y la investigación disponibles pueden proporcionar muchas buenas sugerencias sobre cómo proceder con el tratamiento. Todas las estrategias de rehabilitación analizadas tuvieron efectos positivos en la recuperación, pero ninguna más que las otras. [43]
La medida más precisa para determinar la duración de la amnesia sigue siendo una medida conductual, la duración del episodio de amnesia postraumática, en lugar de una técnica de neuroimagen o una técnica electrofisiológica o bioquímica. [44] La duración de la amnesia es también uno de los predictores más precisos para determinar problemas cognitivos posteriores, incluso más que la duración del coma o el período de pérdida de conciencia. [45] Por lo tanto, la duración de la amnesia después de una LCT puede ser muy útil para planificar la duración e intensidad de los programas de rehabilitación para personas afectadas por PTA.
Aunque Franklin describió la PTA, fue el médico británico CP Symonds quien primero discutió los síntomas amnésicos específicos que a menudo siguen a una contusión cerebral , que es un tipo específico de lesión cerebral traumática. Symonds observó que el paciente permanece "aturdido, inquieto e irritable" [46] después de recuperar la conciencia. También identificó un período de recuperación de días a semanas para este estado posterior a la conmoción cerebral. [46] Presumiblemente, las duraciones más cortas de PTA, que ahora se incluyen en la definición, no se consideraron lo suficientemente graves como para documentarlas. Lo más importante es que identificó la amnesia que experimenta el paciente durante este período de recuperación y recomendó el uso de "pruebas formales de memoria y retención" para evaluar la recuperación. [46]
Aunque había una falta general de conocimiento sobre sus mecanismos, una revisión de pacientes vistos durante el combate de la Primera Guerra Mundial revela los síntomas de amnesia postraumática (PTA) en muchos soldados. El término shock de guerra se utilizó para referirse al estado psicológico agudo que acompañaba la exposición a proyectiles explosivos y, de manera más general, la exposición a condiciones de combate. [47] Hay varios casos documentados de personas con shock de guerra. Estos soldados comúnmente mostraban mareos, diversos grados de conciencia, una pérdida de información personal no traumática y una falta de autoconciencia normal que duraba desde horas hasta días. Muchos de los síntomas del shock de guerra son muy similares a los de la PTA. [47] El siguiente extracto de un informe de caso ilustra la pérdida de información personal observada en un paciente:
Un soldado fue evaluado tres días después de haber sido admitido en una ambulancia de campaña. No pudo dar su nombre, regimiento ni número, y no pudo ser identificado. Podía recordar que lo encontraron en las afueras de un pueblo, pero su historial militar y todos los eventos de su pasado, incluida su infancia, estaban completamente en blanco. [48]
Los investigadores descubrieron que los médicos habían documentado informes de combatientes en los que "se habían perdido tanto los detalles centrales como los periféricos de la experiencia traumática". [47] Los pacientes mostraban lagunas en la memoria durante el período posterior al trauma, a veces hasta el momento de la hospitalización, que podía ser semanas después.
Una evaluación inicial apoyó el papel de las conmociones cerebrales en la causa de estos síntomas. Las conmociones cerebrales podrían explicar la amnesia anterógrada y retrógrada observada en los pacientes, así como los períodos de conciencia fluctuante o delirio que a veces seguían. Sin embargo, muchos soldados que mostraron estos efectos amnésicos no experimentaron lesiones que hubieran provocado conmociones cerebrales. [47] Como resultado, hubo controversia sobre las posibles causas de la PTA en estos soldados no conmocionados, con una separación entre los defensores de la represión freudiana y los que apoyaban una visión disociativa de la condición. Esta visión disociativa fue finalmente apoyada y explicó el estado de fuga observado en los soldados que se pensaba que se habían disociado de la conciencia normal. [47]
Los investigadores han estudiado la relación entre la amnesia postraumática (ATP) resultante de una lesión cerebral traumática (LCT) y el desarrollo de síntomas de trastorno de estrés postraumático (TEPT) y trastorno de estrés agudo (TEA). Se dividió a 282 pacientes ambulatorios, que llevaban una media de 53 días de recuperación tras una LCT, en cuatro grupos: episodio de ATP que duraba menos de una hora; episodio de ATP que duraba entre una hora y 24 horas; episodio de ATP que duraba entre 24 horas y una semana; y episodio de ATP que duraba más de una semana. Los datos personales de los pacientes se utilizaron como variables clasificadas por edad, sexo, estado civil, tiempo transcurrido entre la lesión y la evaluación, y tipo de lesión (accidente de tráfico, peatón, agresión y otros). Se entregaron a los pacientes dos inventarios de autoinforme : la Escala de Impacto del Evento (IES) y el Cuestionario de Salud General (GHQ). La IES mide los síntomas del TEPT y contiene preguntas sobre la intrusión del evento traumático (p. ej. pesadillas) y conductas evitativas relacionadas con el evento traumático (p. ej. evitar un lugar determinado). [49] El GHQ se utilizó como un indicador de la salud psicológica general. [49] La mayoría de los sujetos estaban en el Grupo 1 (episodio de TEPT que duró menos de una hora), lesionados en accidentes automovilísticos y varones.
No se encontraron diferencias estadísticas en cuanto a edad, sexo, estado civil y tipo de lesión. Hubo un aumento en la gravedad de todos los indicadores de daño cerebral para las duraciones más largas de PTA; específicamente, las puntuaciones de GCS para este grupo disminuyeron y el número de pacientes con una tomografía computarizada anormal aumentó. [49] Hubo diferencias significativas en las puntuaciones IES al comparar el grupo con el episodio menos grave de PTA, que duró menos de una hora, con todos los demás grupos, con la duración del episodio de PTA que duró más de una hora. El grupo con un episodio de PTA que duró menos de una hora tuvo puntuaciones IES más altas y síntomas más intrusivos y evitativos. [49] El hecho de que las puntuaciones GHQ fueran constantes en todos los grupos, aunque hubo diferencias en las puntuaciones IES, sugiere que las dos puntuaciones miden fenómenos diferentes. [49]
Tanto la materia gris como la blanca se encuentran en muchas áreas del cerebro, así como en todo el sistema nervioso central. La materia gris está más involucrada en la función nerviosa, y la materia blanca está más involucrada en el mantenimiento nervioso, así como en la regulación de funciones inconscientes. Sin embargo, ambas son importantes para la memoria y el aprendizaje. El volumen de materia gris y blanca en los cerebros de personas mayores se ha correlacionado con la memoria de trabajo y la retención de la función cognitiva. [50] Los investigadores plantearon la hipótesis de que las lesiones tanto de la materia gris como de la blanca serían mayores en las personas mayores y en aquellas con lesiones cerebrales traumáticas más graves y episodios más prolongados de PTA, y el volumen de materia gris y blanca sería menor en las personas lesionadas a una edad más avanzada. Se examinó a un grupo de 98 participantes, predominantemente varones, mediante fMRI. Los resultados respaldaron estas hipótesis, lo que llevó a los investigadores a sugerir que el impacto de la lesión cerebral traumática se vuelve más grave a medida que avanza la edad. [50]
Aunque el volumen de materia gris y blanca se redujo en todo el cerebro, los investigadores observaron que la materia gris de las regiones cerebrales neocorticales se vio particularmente afectada. [50] Esto es coherente con el hecho de que las personas mayores que habían experimentado PTA mostraron mayores deterioros cognitivos que un grupo de control de personas de la misma edad que no habían experimentado PTA. La duración del episodio de PTA se relacionó con el tamaño de la lesión de materia gris; los episodios más largos de PTA se correlacionaron con lesiones de materia gris más grandes. La edad avanzada también se correlacionó con una actividad glial reducida . Con menos materia gris, el paciente es menos capaz de recuperar recuerdos de manera efectiva, ya que la función neuronal se ve afectada. [50]
En relación con el tema del trauma y la memoria, Richard McNally (2005) escribió que los recuerdos no son cintas de vídeo de nuestras experiencias, es decir, no son registros inmutables. [51] El mecanismo que recupera un recuerdo implica la activación de varias áreas del cerebro. De manera similar, el mecanismo que codifica un recuerdo requiere el uso de diferentes partes del cerebro. Cualquier fallo en el sistema de codificación y recuperación degradará la memoria, y existen muchos fallos potenciales, como la distorsión por la emoción o el enfoque en los detalles periféricos a expensas de los detalles centrales. [51] Un ejemplo de esto último es el conocido fenómeno de una persona a la que asaltan a punta de pistola que está tan distraída por el arma que no tiene tiempo de codificar la cara del ladrón. [51]
La interpretación errónea de la falta de recuperación como amnesia traumática no es el mismo fenómeno que la amnesia postraumática, que describe la amnesia del tiempo actual transcurrido después del trauma, no la amnesia del trauma del pasado. Por lo general, el término " memoria reprimida " es el que se utiliza para explicar este tipo de amnesia traumática; la experiencia fue tan horrible que el adulto no puede procesar lo que ocurrió años antes. [51] El tema de la memoria reprimida es controvertido dentro de la psicología; muchos médicos defienden su importancia, mientras que los investigadores siguen siendo escépticos sobre su existencia. Una explicación más viable para este olvido es la amnesia infantil , un fenómeno que describe el hecho de que la mayoría de los niños no recuerdan los eventos de sus vidas antes de los tres años, en parte debido a la falta de desarrollo de elementos cognitivos como el lenguaje.
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Medios relacionados con Amnesia postraumática en Wikimedia Commons