La ablación por radiofrecuencia ( RFA ), también llamada fulguración , [1] es un procedimiento médico en el que se extirpa parte del sistema de conducción eléctrica del corazón , un tumor , nervios sensoriales o un tejido disfuncional utilizando el calor generado por una corriente alterna de frecuencia media (en el rango de 350–500 kHz). [2] [3] La RFA generalmente se realiza de forma ambulatoria , utilizando anestesia local [3] o anestesia crepuscular . Cuando se administra a través de un catéter , se denomina ablación por catéter de radiofrecuencia .
Dos ventajas de la corriente de radiofrecuencia (sobre la CA de baja frecuencia utilizada anteriormente o los pulsos de CC) son que no estimula directamente los nervios o el músculo cardíaco y, por lo tanto, a menudo se puede utilizar sin la necesidad de anestesia general , y que es específica para tratar el tejido deseado sin daños colaterales significativos. [3] [4] Debido a esto, la RFA es una alternativa para pacientes elegibles que tienen comorbilidades o no desean someterse a una cirugía. [3] [5] [6]
Los beneficios documentados han llevado a que la RFA se use ampliamente durante el siglo XXI. [3] [5] [7] [8] [9] Los procedimientos de RFA se realizan bajo guía de imágenes (como detección por rayos X, tomografía computarizada o ecografía ) por un especialista en dolor intervencionista (como un anestesiólogo), un radiólogo intervencionista , un otorrinolaringólogo , un endoscopista gastrointestinal o quirúrgico, o un electrofisiólogo cardíaco , una subespecialidad de los cardiólogos .
La ablación por radiofrecuencia se puede realizar para tratar tumores en el pulmón, [10] [11] [12] el hígado, [13] los riñones y los huesos, así como en otros órganos del cuerpo con menos frecuencia. Una vez que se confirma el diagnóstico del tumor, se coloca una sonda de ablación por radiofrecuencia en forma de aguja dentro del tumor. Las ondas de radiofrecuencia que pasan a través de la sonda aumentan la temperatura dentro del tejido tumoral, lo que provoca la destrucción del tumor. La ablación por radiofrecuencia se puede utilizar con tumores pequeños, ya sea que surjan dentro del órgano (tumores primarios) o se propaguen al órgano ( metástasis ). La idoneidad de la ablación por radiofrecuencia para un tumor en particular depende de múltiples factores. [ cita requerida ]
La ablación por radiofrecuencia se puede administrar generalmente como un procedimiento ambulatorio, aunque a veces puede requerir una breve hospitalización. La ablación por radiofrecuencia se puede combinar con quimioterapia administrada localmente para tratar el carcinoma hepatocelular (cáncer hepático primario). Un método que actualmente se encuentra en ensayos de fase III utiliza el calor de bajo nivel (hipertermia) creado por la sonda de ablación por radiofrecuencia para desencadenar la liberación de medicamentos quimioterapéuticos concentrados desde liposomas sensibles al calor en los márgenes alrededor del tejido extirpado como tratamiento para el carcinoma hepatocelular (CHC). [14] La ablación por radiofrecuencia también se utiliza en el cáncer de páncreas y el cáncer de las vías biliares. [15]
La ablación por radiofrecuencia ha adquirido cada vez mayor importancia en el tratamiento de tumores óseos benignos, en particular osteomas osteoides . Desde que el procedimiento se introdujo por primera vez para el tratamiento de osteomas osteoides en la década de 1990, [16] se ha demostrado en numerosos estudios que es menos invasivo y costoso, que produce menos destrucción ósea y que tiene una seguridad y eficacia equivalentes a las técnicas quirúrgicas, con un 66 a 95% de personas que informan estar libres de síntomas. [17] [18] [19] Si bien las tasas de éxito inicial con la ablación por radiofrecuencia son altas, se ha informado de recurrencia de los síntomas después del tratamiento con ablación por radiofrecuencia, y algunos estudios demuestran una tasa de recurrencia similar a la del tratamiento quirúrgico. [20] La ablación por radiofrecuencia también se utiliza cada vez más en el tratamiento paliativo de la enfermedad ósea metastásica dolorosa en personas que no son elegibles o no responden a las terapias tradicionales (es decir, radioterapia , quimioterapia , cirugía paliativa, bifosfonatos o medicamentos analgésicos). [21]
La energía de radiofrecuencia se utiliza en el tejido cardíaco o en partes normales para destruir las vías eléctricas anormales que contribuyen a una arritmia cardíaca . Se utiliza en el aleteo auricular recurrente (Afl), la fibrilación auricular (FA), la taquicardia supraventricular (TSV), la taquicardia auricular , la taquicardia auricular multifocal (MAT) y algunos tipos de arritmia ventricular . La sonda emisora de energía (electrodo) está en la punta de un catéter que se coloca en el corazón, generalmente a través de una vena. Este catéter se llama ablador . El médico primero "mapea" un área del corazón para localizar la actividad eléctrica anormal ( estudio electrofisiológico ) antes de eliminar el tejido responsable. La técnica de ablación por radiofrecuencia se puede utilizar en la FA, ya sea para bloquear el nódulo auriculoventricular después de la implantación de un marcapasos o para bloquear la conducción dentro de la aurícula izquierda , especialmente alrededor de las venas pulmonares . La ablación por radiofrecuencia para la FA puede ser unipolar (un electrodo) o bipolar (dos electrodos). [22] Aunque la bipolar puede ser más exitosa, es técnicamente más difícil, lo que hace que la unipolar se use con más frecuencia. [22] Pero la bipolar es más efectiva para prevenir arritmias auriculares recurrentes. [23]
La ablación es actualmente el tratamiento estándar para la taquicardia supraventricular (TSV) y el aleteo auricular típico. En algunas afecciones, especialmente las formas de reentrada intranodal (el tipo más común de TSV), también llamada taquicardia reentrante nodal auriculoventricular o AVNRT, la ablación también se puede lograr mediante crioablación (congelación de tejido utilizando un refrigerante que fluye a través del catéter) que evita el riesgo de bloqueo cardíaco completo, una complicación potencial de la ablación por radiofrecuencia en esta afección. Sin embargo, las tasas de recurrencia con crioablación son más altas. [24] La ablación por microondas, donde el tejido se extirpa mediante la energía de las microondas que "cocina" el tejido adyacente, y la ablación ultrasónica, que crea un efecto de calentamiento por vibración mecánica, o la ablación láser también se han desarrollado pero no se usan ampliamente. [ cita requerida ]
En los últimos años, una nueva indicación para el uso de la tecnología de radiofrecuencia ha sido noticia. La hipertensión es una enfermedad muy común, con alrededor de mil millones de personas en todo el mundo, casi 75 millones solo en los EE. UU. Las complicaciones de la hipertensión controlada de manera inadecuada son muchas y tienen un impacto tanto individual como global. Las opciones de tratamiento incluyen medicamentos, dieta, ejercicio, reducción de peso y meditación. La inhibición de los impulsos neuronales que se cree que causan o empeoran la hipertensión se ha intentado durante algunas décadas. La simpatectomía quirúrgica ha ayudado, pero no sin efectos secundarios significativos. Por lo tanto, la introducción de medios no quirúrgicos de denervación renal utilizando un catéter de ablación por radiofrecuencia fue recibida con entusiasmo. Aunque el uso inicial del calor generado por radiofrecuencia para extirpar las terminaciones nerviosas en las arterias renales para ayudar en el manejo de la "hipertensión resistente" fue alentador, el estudio de fase 3 más reciente que analizó la denervación renal basada en catéter para el tratamiento de la hipertensión resistente no logró mostrar ninguna reducción significativa en la presión arterial sistólica. [25]
La ablación por radiofrecuencia [26] es un procedimiento dermatoquirúrgico que utiliza varias formas de corriente alterna. Los tipos de radiofrecuencia son la electrosección, la electrocoagulación, la electrodesecación y la fulguración. El uso de la ablación por radiofrecuencia ha adquirido importancia ya que se puede utilizar para tratar la mayoría de las lesiones cutáneas con efectos secundarios y complicaciones mínimos. [ cita requerida ]
La ablación por radiofrecuencia es un procedimiento mínimamente invasivo utilizado en el tratamiento de las venas varicosas . Es una alternativa a la operación tradicional de extirpación. Bajo guía ecográfica, se inserta un catéter de radiofrecuencia en la vena anormal y el vaso se trata con radioenergía, lo que da como resultado el cierre de la vena afectada. La ablación por radiofrecuencia se utiliza para tratar la vena safena mayor , la vena safena menor y las venas perforantes . Estas últimas son venas de conexión que transportan sangre desde las venas superficiales a las venas profundas. Las venas varicosas ramificadas generalmente se tratan con otros procedimientos mínimamente invasivos, como la flebectomía ambulatoria , la escleroterapia o la escleroterapia con espuma . Actualmente, el estilete VNUS ClosureRFS es el único dispositivo específicamente aprobado por la FDA para la ablación endovenosa de las venas perforantes. [27]
La posibilidad de quemaduras en la piel durante el procedimiento es muy pequeña, debido a que los grandes volúmenes (500 cc) de anestesia tumescente de lidocaína diluida (0,1%) inyectados a lo largo de toda la vena antes de la aplicación de la radiofrecuencia proporcionan un disipador de calor que absorbe el calor creado por el dispositivo. Los primeros estudios han demostrado una alta tasa de éxito con bajas tasas de complicaciones. [28]
La RFA se estudió por primera vez en la apnea obstructiva del sueño (AOS) en un modelo porcino. [29] La Academia Estadounidense de Otorrinolaringología [29] reconoció la RFA como una opción de tratamiento de somnoplastia en situaciones seleccionadas, pero las pautas del Colegio Estadounidense de Médicos no la aprobaron para su uso general . [30]
En el artículo principal se analiza la aplicación clínica de la apnea obstructiva del sueño , incluidas las controversias y las posibles ventajas en determinadas situaciones médicas . A diferencia de otros dispositivos electroquirúrgicos, [31] la apnea obstructiva del sueño permite un tratamiento muy específico dirigido al tejido deseado con una línea precisa de demarcación que evita daños colaterales, lo que es crucial en la región de la cabeza y el cuello debido a su alta densidad de nervios y vasos sanguíneos importantes. La apnea obstructiva del sueño tampoco requiere altas temperaturas. Sin embargo, el sobrecalentamiento por una aplicación incorrecta de la apnea obstructiva del sueño puede causar efectos nocivos como la coagulación en la superficie del electrodo, la ebullición dentro del tejido que puede dejar "un agujero enorme", desgarros o incluso carbonización. [32]
La RFA, o rizotomía , fue desarrollada por Nikolai Bogduk para tratar el dolor crónico que surge de las articulaciones facetarias en la parte inferior de la espalda ( lumbar ). Se utilizan ondas de radiofrecuencia para producir calor en nervios específicamente identificados que rodean las articulaciones facetarias, llamados ramas mediales lumbares de la rama dorsal de los nervios espinales . [33] Al generar calor alrededor del nervio, se extirpa el nervio, destruyendo así su capacidad de transmitir señales al cerebro.
Los nervios que se van a extirpar se identifican mediante inyecciones de anestesia local (como lidocaína ) alrededor de las ramas mediales antes del procedimiento de ablación por radiofrecuencia para confirmar primero el diagnóstico. Si las inyecciones de anestesia local brindan un alivio temporal del dolor, se repite la inyección una segunda vez para confirmar el diagnóstico. Luego se realiza la ablación por radiofrecuencia en el nervio o los nervios que respondieron bien a las inyecciones.
La ablación por radiofrecuencia es un procedimiento mínimamente invasivo que, por lo general, se puede realizar en clínicas de cirugía ambulatoria y el paciente puede irse a casa poco después de finalizar el procedimiento. La persona está despierta durante el procedimiento, por lo que se evitan los riesgos asociados con la anestesia general. Ya sea para el dolor de espalda o de rodilla, una desventaja de este procedimiento es que los nervios recuperan su función con el tiempo, por lo que el alivio del dolor logrado dura solo temporalmente (3 a 15 meses) en la mayoría de las personas. [9]
La ablación por radiofrecuencia de los nervios sensoriales de la rodilla, también llamada neurotomía genicular o RFA genicular , está precedida clínicamente por la confirmación de la reducción del dolor al anestesiar los principales nervios sensoriales de la rodilla en un procedimiento de prueba llamado bloqueo del nervio genicular . [3] [34] [35] El bloqueo del nervio genicular es un procedimiento ambulatorio corto (10-30 minutos) que generalmente se realiza semanas antes de la RFA genicular. [3] [36] [37] La extensión de la reducción del dolor al inyectar un anestésico local, como bupivacaína , en ubicaciones específicas de los nervios geniculares objetivo, es autoevaluada por la persona durante horas después del procedimiento, lo que lleva a la confirmación con el médico de la necesidad de RFA. [3] [37]
En el procedimiento de ablación por radiofrecuencia genicular, primero se dirige una cánula guía bajo anestesia local y obtención de imágenes ( ultrasonido o fluoroscopia ) a cada nervio genicular objetivo, luego se pasa el electrodo de radiofrecuencia a través de la cánula y la punta del electrodo se calienta a aproximadamente 80 °C (176 °F) durante un minuto para cauterizar un pequeño segmento del nervio. [3] [34] El calor destruye ese segmento del nervio, al que se le impide enviar señales de dolor al cerebro. [3] [34]
A partir de 2019, varios cientos de publicaciones mostraron promesas de una reducción sustancial y a largo plazo (6 meses o más) del dolor de rodilla después de la ablación por radiofrecuencia genicular. [3] [38]
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos había aprobado en 2017 un dispositivo comercial que utiliza RFA enfriada, con efectos que duran hasta un año de alivio del dolor de la artritis de rodilla . [9] [39] A partir de 2023, las revisiones de los resultados clínicos indicaron que la eficacia para reducir el dolor de rodilla se logró mediante la ablación de tres o más ramas del nervio genicular (una de las ramas articulares del nervio tibial ). [36] [38] [40] [41] Otras fuentes indican que se pueden justificar la ablación de 4 a 5 objetivos nerviosos geniculares para optimizar el alivio del dolor, [35] [36] mientras que un análisis de 2022 indicó que hasta 10 objetivos nerviosos geniculares para RFA producirían un mejor alivio a largo plazo del dolor de rodilla. [42]
El alivio del dolor de rodilla del 50 % o más después de la ablación por radiofrecuencia genicular puede durar desde varios meses hasta dos años, [3] [40] [41] y puede repetirse mediante el mismo procedimiento ambulatorio cuando el dolor reaparece. [3]
Un estudio anatómico de rodillas de cadáveres indicó que los puntos de referencia óseos guiados por ultrasonido podrían usarse para apuntar de manera efectiva al nervio geniculado medial superior, el nervio geniculado lateral superior y el nervio geniculado medial inferior, los tres nervios comúnmente apuntados para la ablación por radiofrecuencia de rodilla [3] , con distancias promedio de nervio a aguja de 1,7, 3,2 y 1,8 mm, respectivamente. [43]
Se ha demostrado que la ablación por radiofrecuencia es un tratamiento seguro y eficaz para el esófago de Barrett . El procedimiento de radiofrecuencia basado en balón fue inventado por Robert A. Ganz, Roger Stern y Brian Zelickson en 1999 (Sistema y método para tratar el tejido anormal en el esófago humano). Mientras la persona está sedada, se inserta un catéter en el esófago y se aplica energía de radiofrecuencia al tejido enfermo. Este procedimiento ambulatorio suele durar entre quince y treinta minutos. Dos meses después del procedimiento, el médico realiza un examen endoscópico superior para evaluar el esófago en busca de esófago de Barrett residual. Si se encuentra esófago de Barrett, la enfermedad se puede tratar con un dispositivo de ablación por radiofrecuencia focal. Entre el 80 y el 90 % o más de las personas en numerosos ensayos clínicos han demostrado una erradicación completa del esófago de Barrett en aproximadamente dos o tres tratamientos con un perfil de seguridad favorable. El tratamiento del esófago de Barrett mediante ablación por radiofrecuencia es duradero hasta por 5 años. [44] [45] [46] [47] [48]
La ablación por radiofrecuencia se ha utilizado con éxito en nódulos tiroideos benignos durante décadas, sobre todo en Europa, Sudamérica y Corea. [ cita requerida ] En los Estados Unidos, la FDA aprobó el uso de técnicas de ablación por radiofrecuencia para nódulos tiroideos en 2018. Desde entonces, las pautas profesionales reflejan su uso como una modalidad de tratamiento viable para los nódulos tiroideos, y el procedimiento se aplica cada vez más. [ cita requerida ]
- 2023: la Asociación Estadounidense de Tiroides emitió la declaración de posición "Los procedimientos ablativos de tiroides brindan estrategias de tratamiento alternativas válidas al tratamiento quirúrgico convencional para un subconjunto de pacientes con nódulos tiroideos benignos sintomáticos. [49]
- 2022: la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos publicó una actualización en Endocrine Practice, afirmando que "los nuevos enfoques mínimamente invasivos guiados por imágenes parecen alternativas seguras y efectivas cuando se utilizan de manera apropiada y por profesionales capacitados para tratar masas tiroideas sintomáticas o en aumento de tamaño". [50]
- 2018: La FDA aprobó el procedimiento RFA para el tratamiento de nódulos tiroideos benignos. [ cita requerida ]
El procedimiento es similar a una biopsia de tiroides, aunque en lugar de utilizar una aguja para extraer células del nódulo, una sonda aplica calor al interior del nódulo que cauteriza eficazmente el tejido. [ cita médica necesaria ] En el transcurso de 3 a 6 meses, el nódulo continuará encogiéndose, logrando típicamente una reducción del tamaño total del 50 al 80%. [ cita médica necesaria ]
Para calificar para un procedimiento de RFA, una persona debe tener un nódulo tiroideo claramente benigno, generalmente comprobado mediante dos biopsias por aspiración con aguja fina. [ cita médica necesaria ]
A partir de 2020, no se recomienda la ablación por radiofrecuencia para el tratamiento de nódulos tiroideos malignos , aunque se están realizando investigaciones sobre este tema. [51]
La RFA también se utiliza en lesiones por radiofrecuencia para el cierre de venas en áreas donde la cirugía invasiva está contraindicada por traumatismos, y en la resección del hígado para controlar el sangrado (hemostasia) y facilitar el proceso de transección. [ cita requerida ]
Este proceso también se ha utilizado para tratar la secuencia TRAP en embarazos múltiples. En estudios recientes, este método tiene una tasa de éxito aceptable para salvar al gemelo "bombeado" en comparación con métodos anteriores, incluida la fotocoagulación láser. [ cita requerida ]
La ablación por radiofrecuencia (RFA) se utiliza para tratar los fibromas uterinos utilizando la energía térmica de las ondas de radiofrecuencia para extirpar el tejido fibroide. El dispositivo Acessa [52] obtuvo la aprobación de la FDA en 2012. [53] El dispositivo se inserta a través de una sonda laparoscópica y se guía dentro del tejido fibroide utilizando una sonda de ultrasonido. El calor encoge los fibromas. Los datos clínicos sobre el procedimiento muestran una contracción promedio del 45 %.
La RFA también se utiliza en el tratamiento del neuroma de Morton [54] donde el resultado parece ser más confiable que las inyecciones de alcohol. [55]