El neuroma de Morton es un neuroma benigno del nervio plantar intermetatarsiano , más comúnmente del segundo y tercer espacio intermetatarsiano (entre las cabezas del segundo/tercer y tercer/cuarto metatarsiano; el primero es el del dedo gordo del pie), lo que provoca el atrapamiento del nervio afectado. Los síntomas principales son dolor y/o entumecimiento, que a veces se alivian al dejar de usar calzado con punteras ajustadas y tacones altos (que se han relacionado con la afección). [3] [4] La afección recibe su nombre de Thomas George Morton, aunque fue descrita correctamente por primera vez por un podólogo llamado Durlacher. [5] [6]
Algunas fuentes afirman que el atrapamiento del nervio plantar como resultado de la compresión entre las cabezas metatarsianas, como propuso originalmente Morton, es muy poco probable, porque el nervio plantar está en el lado plantar del ligamento metatarsiano transversal y, por lo tanto, no entra en contacto con las cabezas metatarsianas. [ cita requerida ] Es más probable que el ligamento metatarsiano transversal sea la causa del atrapamiento. [7] [8]
Aunque la afección se etiqueta como neuroma, muchas fuentes no la consideran un tumor verdadero , sino más bien un fibroma perineural (formación de tejido fibroso alrededor del tejido nervioso ).
Los síntomas incluyen dolor al soportar peso , con frecuencia después de un breve período de tiempo. La naturaleza del dolor varía ampliamente entre las personas. Algunas personas experimentan un dolor punzante que afecta las mitades contiguas de dos dedos del pie. Otras describen una sensación similar a tener una piedra en el zapato o caminar sobre hojas de afeitar. También se puede experimentar ardor, entumecimiento y parestesia . [9] Los síntomas progresan con el tiempo, y a menudo comienzan como una sensación de hormigueo en la bola del pie. [10]
Se han detectado lesiones de neuroma de Morton mediante resonancia magnética en pacientes asintomáticos. [11]
Los signos negativos incluyen la ausencia de deformidades evidentes, eritema , signos de inflamación o limitación del movimiento. La presión directa entre las cabezas de los metatarsianos reproducirá los síntomas, al igual que la compresión del antepié entre el dedo índice y el pulgar de modo de comprimir el arco transversal del pie. Esto se conoce como el signo de Mulder . [ cita requerida ]
Existen otras causas de dolor en el antepié que a menudo conducen a una clasificación errónea como neuroma, como la capsulitis , que es una inflamación de los ligamentos que rodean dos huesos a nivel de la articulación. Si los ligamentos que unen la falange (hueso del dedo del pie) al hueso metatarsiano se ven afectados, la inflamación resultante puede ejercer presión sobre un nervio que de otro modo estaría sano y producir síntomas de tipo neuroma. Además, una bursitis intermetatarsiana entre el tercer y cuarto hueso metatarsiano también dará síntomas de tipo neuroma porque también ejerce presión sobre el nervio. La enfermedad de Freiberg , que es una osteocondritis de la cabeza del metatarsiano, causa dolor al soportar peso o compresión. [ cita requerida ] Otras afecciones que podrían confundirse clínicamente con un neuroma incluyen fracturas /reacciones por estrés y rotura de la placa plantar . [12] [13]
Microscópicamente, el nervio afectado está marcadamente distorsionado, con fibrosis perineural concéntrica extensa. Las arteriolas están engrosadas y ocasionalmente se observa oclusión por trombos. [14] [15]
Aunque un neuroma es una anomalía de los tejidos blandos y no se puede visualizar mediante radiografías estándar, el primer paso en la evaluación del dolor en el antepié es una radiografía para detectar la presencia de artritis y excluir fracturas por estrés/reacciones y lesiones óseas focales, que pueden imitar los síntomas de un neuroma. La ecografía (ecografía) demuestra con precisión el engrosamiento del nervio interdigital dentro del espacio interdigital de más de 3 mm, diagnóstico de un neuroma de Morton. Esto generalmente ocurre a nivel del ligamento intermetatarsiano. Con frecuencia, la bursitis intermetatarsiana coexiste con el diagnóstico. La resonancia magnética puede distinguir afecciones que imitan los síntomas del neuroma de Morton, pero cuando existe más de una anomalía, la ecografía tiene la ventaja adicional de determinar la fuente precisa del dolor del paciente aplicando presión directa con la sonda. La ecografía también se puede utilizar para guiar el tratamiento, como las inyecciones de cortisona en el espacio interdigital, así como la ablación del nervio con alcohol.
Los aparatos ortopédicos y el calzado mejorado son los tratamientos de primera línea para el neuroma de Morton. Además de los soportes ortopédicos tradicionales para el arco, se puede colocar una pequeña almohadilla de espuma o tela debajo del espacio entre los dos metatarsianos afectados, inmediatamente detrás de los extremos de los huesos. Esta almohadilla ayuda a separar los huesos metatarsianos y crear más espacio para el nervio para aliviar la presión y la irritación. Sin embargo, también puede provocar sensaciones leves de incomodidad propias, como la sensación de tener un objeto extraño debajo del pie. El calzado y los aparatos ortopédicos son más eficaces en los neuromas que han existido menos de cuatro meses y medio y son más pequeños de 4 a 5 milímetros (0,16 a 0,20 pulgadas). Para prevenir o tratar el neuroma de Morton, se recomiendan zapatos cómodos que sean lo suficientemente largos y tengan una puntera ancha , un tacón plano y una suela gruesa. [3]
Las inyecciones de corticosteroides pueden aliviar la inflamación en algunos pacientes y ayudar a acabar con los síntomas. Sin embargo, en algunos pacientes, la inflamación y el dolor vuelven a aparecer después de algunas semanas o meses, y los corticosteroides solo se pueden utilizar un número limitado de veces porque provocan una degeneración progresiva de los tejidos ligamentosos y tendinosos. [ cita requerida ] Aproximadamente el 30 % de las personas que reciben inyecciones de esteroides se someten a una cirugía. Según una revisión de 2021, es más eficaz en neuromas de menos de 6,3 milímetros (0,25 pulgadas). [ 16 ]
Las inyecciones de alcohol esclerosante son una alternativa de tratamiento cada vez más disponible cuando fallan otros enfoques de manejo. Se inyecta alcohol diluido (4%) directamente en el área del neuroma, lo que causa toxicidad al tejido nervioso fibroso. Con frecuencia, el tratamiento debe realizarse de dos a cuatro veces, con una a tres semanas entre las intervenciones. Se ha logrado una tasa de éxito del 60 al 80% en estudios clínicos, igual o superior a la tasa de éxito de la neurectomía quirúrgica, con menos riesgos y una recuperación menos significativa. Si se realiza con alcohol más concentrado bajo guía ecográfica, la tasa de éxito es considerablemente mayor y se necesitan menos procedimientos repetidos. [17]
La ablación por radiofrecuencia también se utiliza en el tratamiento del neuroma de Morton. [18] Los resultados parecen ser similares o incluso más confiables que las inyecciones de alcohol, especialmente si el procedimiento se realiza bajo guía ecográfica. [19]
Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios de 2019 encontró que las inyecciones de corticosteroides o la manipulación/movilización redujeron el dolor más que el control, la terapia de ondas de choque extracorpóreas o las cuñas de pie varo/valgo (que no redujeron el dolor más que el control o el tratamiento de comparación, y no se informó la reducción del dolor en ningún estudio más amplio de almohadillado de pies/metatarsianos). La revisión tampoco encontró ensayos controlados aleatorios sobre inyecciones de alcohol esclerosante, ablación por radiofrecuencia, crioneurolisis o inyecciones de toxina botulínica ; estos solo se evaluaron con series de casos de prueba previa/prueba posterior, que no miden el beneficio del tratamiento más allá del placebo o la mejoría espontánea con el tiempo. [20]
Si las intervenciones no quirúrgicas fallan, a los pacientes se les ofrece comúnmente una neurectomía , una cirugía que implica la extirpación de la parte afectada del tejido nervioso. La formación de tejido cicatricial posoperatorio (conocido como neuroma del muñón) puede ocurrir en aproximadamente el 20-30% de los casos, lo que provoca la reaparición de los síntomas del neuroma. [21] La neurectomía se puede realizar utilizando uno de dos métodos generales. Hacer la incisión desde el lado dorsal (la parte superior del pie) es el método más común, pero requiere cortar el ligamento metatarsiano transversal profundo que conecta el tercer y cuarto metatarsianos para acceder al nervio debajo de él. Esto da como resultado una extensión posoperatoria exagerada del tercer y cuarto dígito (dedos) como resultado de la pérdida de la estructura ligamentosa de soporte. Esto tiene preocupaciones estéticas para algunos pacientes y posibles, aunque no cuantificadas, implicaciones a largo plazo para la estructura y la salud del pie. Alternativamente, hacer la incisión desde el lado ventral (la planta del pie) permite un acceso más directo al nervio afectado sin cortar otras estructuras. Sin embargo, este abordaje requiere un mayor tiempo de recuperación postoperatoria en el que el paciente debe evitar cargar peso sobre el pie afectado, porque la cara ventral del pie está más enervada y afectada por la presión al estar de pie. También conlleva un mayor riesgo de formación de tejido cicatricial en una zona que causa dolor persistente. [ cita requerida ]
Cuando un paciente tiene múltiples neuromas en el mismo pie, el abordaje quirúrgico más común es extirparlos todos mediante una única incisión. [22]
La neuroablación criogénica (también conocida como terapia de crioinyección, crioneurolisis , criocirugía o crioablación) es una alternativa menos conocida a la cirugía de neurectomía. Implica la destrucción de los axones para evitar que transmitan impulsos dolorosos. Esto se logra haciendo una pequeña incisión (~3 mm) e insertando una crioaguja que aplica temperaturas extremadamente bajas de entre −50 °C a −70 °C al nervio/neuroma, [23] lo que resulta en la degeneración de los elementos intracelulares, axones y vaina de mielina (que alberga el neuroma) con degeneración walleriana . El epineuro y el perineuro permanecen intactos, evitando así la formación de neuromas del muñón. La preservación de estas estructuras diferencia la neuroablación criogénica de la escisión quirúrgica y los agentes neurolíticos como el alcohol. Un estudio inicial mostró que la crioneuroablación es inicialmente igual en efectividad a la cirugía pero no tiene el riesgo de formación de neuromas del muñón. [24]
Cada vez se realizan más procedimientos en centros especializados para tratar el neuroma de Morton [10] [17] bajo guía ecográfica. Los estudios han examinado el tratamiento de la enfermedad con inyecciones de alcohol esclerosante guiadas por ecografía, [19] [25] ablación por radiofrecuencia [18] y crioablación. [26]
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