La Junta Asesora Independiente de Pagos ( IPAB , por sus siglas en inglés) iba a ser una agencia del gobierno de los Estados Unidos de quince miembros creada en 2010 por las secciones 3403 y 10320 de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible , que iba a tener la tarea explícita de lograr ahorros específicos en Medicare sin afectar la cobertura o la calidad. Según la ley anterior y actual, los cambios en las tasas de pago de Medicare y las reglas del programa son recomendados por MedPAC, pero requieren una ley del Congreso para entrar en vigencia. El sistema que creó la IPAB le otorgó a la IPAB la autoridad para realizar cambios en el programa Medicare y le dio al Congreso el poder de anular las decisiones de la agencia a través de una votación por mayoría calificada. La Ley de Presupuesto Bipartidista de 2018 derogó la IPAB antes de que pudiera entrar en vigencia. [1]
A partir de 2013, el Actuario Jefe de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid determinó en años particulares la tasa de crecimiento per cápita proyectada para Medicare para un período de varios años que terminaba en el segundo año siguiente (el "año de implementación"). Si la proyección excedía una tasa de crecimiento objetivo, la IPAB debía desarrollar una propuesta para reducir el gasto de Medicare en el año de implementación en una cantidad específica. Si se le exigía que desarrollara una propuesta, la Junta debía presentarla en enero del año anterior al año de implementación; por lo tanto, la primera propuesta podría haberse presentado en enero de 2014 para que entrara en vigencia en 2015. Si la Junta no presentaba una propuesta que el Actuario Jefe certificara que lograría el objetivo de ahorro, el Secretario de Salud y Servicios Humanos debía presentar una propuesta que lograra esa cantidad de ahorro. El Secretario debía entonces implementar la propuesta a menos que el Congreso promulgara resoluciones para anular las decisiones de la Junta (o del Secretario) según un procedimiento de vía rápida que establecía la ley. [2]
Un grupo relacionado, el Comité de Actualización de la Escala de Valor Relativo de la Sociedad de Especialidades (o Comité de Actualización del Valor Relativo; RUC), compuesto por médicos asociados con la Asociación Médica Estadounidense , también asesora al gobierno sobre los estándares de pago para los procedimientos de pacientes de Medicare, según informes de prensa. [3]
El 9 de febrero de 2018, el Congreso de los Estados Unidos votó para derogar la Junta Asesora de Pagos Independiente como parte de la Ley de Presupuesto Bipartidista de 2018, [4] por una votación de 71 a 28 en el Senado de los Estados Unidos [5] y por una votación de 240 a 186 en la Cámara de Representantes de los Estados Unidos. [6] Poco después de ese día, el presidente Trump firmó el proyecto de ley de presupuesto, [7] derogando así la IPAB. [4]
El Congreso creó la IPAB como una versión reforzada de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC), un organismo sin poder regulador que únicamente asesora al Congreso, pero que no puede promulgar regulaciones por sí mismo. Desde 1997, la MedPAC había recomendado recortes por un total de "cientos de miles de millones de dólares" a Medicare que fueron ignorados por el Congreso. [8] El Congreso ha presionado a los administradores de Medicare para que cubran "métodos de atención ineficaces o innecesariamente costosos", mientras que la legislación fundacional de Medicare dice "Nada en este título se interpretará como una autorización a ningún funcionario o empleado federal para ejercer cualquier supervisión o control sobre la práctica de la medicina". [9] Henry Aaron, un experto en atención médica de la Brookings Institution , dijo que muchos observadores vieron que algunos en el Congreso están "esclavos de los contribuyentes de campaña y los productores y proveedores de servicios médicos" y la mayoría no están lo suficientemente bien informados como para usar sabiamente el poder adquisitivo de Medicare para reformar la atención médica. [9] La idea detrás del IPAB era quitarle poder al Congreso (y a los intereses especiales [10] ) para dárselo a aquellos con conocimientos en políticas de atención de salud. [11]
El 25 de junio de 2009, el senador Jay Rockefeller presentó la Ley de Reforma de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare de 2009, que habría convertido a MedPAC en una agencia del poder ejecutivo. [12] El 17 de julio de 2009, la administración Obama presentó al Congreso una propuesta similar llamada Ley del Consejo Asesor Independiente de Medicare, que habría creado un consejo ejecutivo independiente de cinco miembros para hacer recomendaciones al presidente. Del 17 de junio al 14 de septiembre de 2009, tres miembros demócratas y tres republicanos del Comité de Finanzas del Senado se reunieron en una serie de treinta y una reuniones para discutir el desarrollo de un proyecto de ley de reforma de la atención médica. Durante este período, los senadores Max Baucus (demócrata por Montana), Chuck Grassley (republicano por Iowa), Kent Conrad (demócrata por Dakota del Norte), Olympia Snowe (republicana por Maine), Jeff Bingaman (demócrata por Nuevo México) y Mike Enzi (republicano por Wyoming) se reunieron durante más de sesenta horas, y sus discusiones establecieron los principios sobre los que se basó la legislación de reforma de la atención médica que luego se aprobó. [13] El Comité de Finanzas incluyó una disposición que establece una junta asesora independiente de Medicare en su legislación de reforma de salud, [14] que fue aprobada por el Senado el 24 de diciembre de 2009. [15]
Se encargó al IPAB que desarrollara propuestas específicas para que el crecimiento neto del gasto de Medicare volviera a los niveles objetivo si el Actuario de Medicare determinaba que se pronosticaba que el gasto neto superaría los niveles objetivo, a partir de 2015.
En cuanto a las recomendaciones de la IPAB, la ley decía: "La propuesta no incluirá ninguna recomendación para racionar la atención médica, aumentar los ingresos o las primas de los beneficiarios de Medicare según las secciones 1818, 1818A o 1839, aumentar la participación de los beneficiarios de Medicare en los costos (incluidos los deducibles, el coseguro y los copagos), o restringir de otro modo los beneficios o modificar los criterios de elegibilidad". [16] El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) debía implementar estas propuestas a menos que el Congreso adoptara alternativas igualmente efectivas. La junta también debía presentar al Congreso informes anuales sobre los costos, el acceso, la calidad y la utilización de la atención médica . La IPAB debía presentar al Congreso recomendaciones sobre cómo frenar el crecimiento de los gastos totales de atención médica privada. [17]
Cada año, el 1 de septiembre, la IPAB debía presentar un borrador de propuesta al Secretario de Salud y Servicios Humanos. El 15 de enero del año siguiente, la IPAB debía presentar una propuesta al Congreso. Si la IPAB no cumplía con este plazo, el HHS debía crear su propia propuesta. El Congreso debía considerar esta propuesta bajo reglas especiales. El Congreso no podía considerar ninguna enmienda a la propuesta que no lograra reducciones de costos similares a menos que ambas cámaras del Congreso, incluida una supermayoría de tres quintos en el Senado, votaran para renunciar a este requisito. Si el Congreso no adoptaba una disposición sustitutiva antes del 15 de agosto, el HHS debía implementar la propuesta tal como se presentó originalmente al Congreso. [17]
La IPAB debía estar compuesta por quince miembros designados por el Presidente , sujetos a la confirmación del Senado . El Secretario de Salud y Servicios Humanos , el Administrador del Centro de Servicios de Medicare y Medicaid y el Administrador de la Administración de Recursos y Servicios de Salud debían servir ex officio como miembros sin derecho a voto. [18] Al hacer los nombramientos, el Presidente debía consultar con el Líder de la Mayoría del Senado sobre el nombramiento de tres miembros; el Portavoz de la Cámara de Representantes sobre el nombramiento de tres miembros, el Líder de la Minoría del Senado sobre el nombramiento de tres miembros y el Líder de la Minoría de la Cámara de Representantes sobre el nombramiento de tres miembros. [19]
Los primeros miembros designados para el Consejo debían dividirse en tres clases escalonadas para garantizar que sus mandatos no expiraran simultáneamente. Cinco serían nombrados por un período de un año, cinco por un período de tres años y cinco por un período de seis años. Todos los nombramientos posteriores se harían por un período de seis años. Un miembro no podía cumplir más de dos mandatos consecutivos completos. [20]
Los miembros designados del IPAB debían incluir a personas con reconocimiento nacional por su experiencia en finanzas y economía de la salud, ciencia actuarial, gestión de centros de salud, planes de salud y sistemas integrados de prestación, reembolso de centros de salud y otros proveedores de servicios de salud o campos relacionados para proporcionar una combinación de profesionales, una amplia representación geográfica y un equilibrio entre áreas urbanas y rurales. Los miembros del IPAB debían incluir (pero no se limitarían a) médicos y otros profesionales de la salud, expertos en el área de farmacoeconomía o programas de beneficios de medicamentos recetados, empleadores, terceros pagadores, personas capacitadas en la realización e interpretación de investigaciones biomédicas, de servicios de salud y de economía de la salud , y experiencia en investigación de resultados y eficacia y evaluación de tecnología. Los miembros también debían incluir a personas que representaran a los consumidores y a los ancianos. Las personas que estuvieran directamente involucradas en la prestación o gestión de la entrega de artículos y servicios de Medicare no debían constituir una mayoría de los miembros del IPAB.
El Presidente de los Estados Unidos debía establecer un sistema para que los miembros de la IPAB pudieran revelar públicamente cualquier conflicto de intereses financiero o de otro tipo. Ningún miembro de la IPAB debía dedicarse a ningún otro negocio, profesión o empleo. [2]
Los miembros debían recibir su salario según la tasa descrita en el Nivel III del Programa Ejecutivo que determina el salario de los funcionarios superiores del poder ejecutivo. En 2010, esta tasa era de 165.300 dólares al año. [17]
El Congreso asignó 15 millones de dólares para el IPAB en 2012. La financiación futura de la agencia se basaría en esta cifra ajustada por la inflación. [17]
Un artículo de Kaiser Health News de 2009 predijo que los médicos de atención primaria probablemente verían beneficios de una "comisión independiente de Medicare porque el panel tendría más probabilidades de aumentar sus honorarios y reducir las tarifas de los especialistas". [21] Si bien los recortes de pagos a hospitales y hospicios iban a estar fuera de los límites hasta 2020, y los laboratorios clínicos iban a estar fuera de los límites hasta 2016, los honorarios de los médicos podrían haberse reducido a menos que una solución médica a la fórmula de tasa de crecimiento sostenible de Medicare hiciera que esos recortes fueran fuera de los límites. [9] Otros "ahorros se tendrían que haber encontrado en los planes privados Medicare Advantage , el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare o el gasto en instalaciones de enfermería especializada, atención médica domiciliaria, diálisis , equipo médico duradero, servicios de ambulancia y servicios de centros quirúrgicos ambulatorios". [9] Según el New England Journal of Medicine, retrasar la creación de organizaciones de atención responsable (ACO) probablemente fuera una mala estrategia a largo plazo para los médicos. [22]
Los críticos de la IPAB afirmaron que el mandato de reducción de costos de la junta provocaría inevitablemente una reducción en la atención, a pesar del lenguaje contrario al racionamiento en el proyecto de ley. El congresista Phil Roe de Tennessee, un médico, advirtió que la IPAB racionaría la atención mediante una política de pagos. American Medical News afirmó que el proyecto de ley otorgaba a la IPAB "una autoridad peligrosa y sin precedentes para reducir las tasas de pago de Medicare y estrangular el acceso a la atención". [23]
El economista de la salud Uwe Reinhardt pensaba que, dado el "estilo dudoso de financiación de las campañas del que todos somos víctimas ahora", una comisión independiente de Medicare era la única esperanza de los EE. UU. para restringir el gasto en Medicare. [24] Reinhardt criticó el comentario de 1995 del ex presidente del Subcomité de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes , William Thomas, como emblemático del razonamiento espurio encontrado en el Congreso. De un sistema de pago que se asemejaba al pago en paquetes , Thomas dijo: "No me entusiasma un sistema de pago que implica decirle a un grupo de empresarios innovadores que ya no pueden seguir en el negocio". Reinhardt criticó esto, diciendo que Thomas "parecía no estar interesado en lo que tenía más sentido clínico y económico. La suya era puramente una política industrial , no una política de salud. Y su razonamiento explica por qué, año tras año, el Congreso ha rechazado propuestas económicamente sensatas para lograr una mayor eficiencia en el programa Medicare". [24] Reinhardt compara el IPAB con una junta similar en Alemania, que dice que es eficiente, eficaz y civilizada. [25]
Peter Orszag , quien dirigió la CBO y la OMB durante la administración Obama, dijo que la IPAB puede haber sido el aspecto más importante de la Ley de Atención Médica Asequible. [26] Dijo que la junta fue "creada para ayudar a abordar nuestro desequilibrio fiscal a largo plazo y al mismo tiempo impulsar la calidad en la atención médica". [27] "Es una estructura muy prometedora", dijo Orszag, pero advirtió que "si alcanza su potencial depende de cómo se implemente". [28]
Douglas Holtz-Eakin , ex director de la CBO y economista que actualmente es presidente de una organización política conservadora , pensó que a pesar de los "requisitos que obligarían al Congreso a adoptar las recomendaciones o encontrar ahorros comparables", "los recortes serán políticamente inviables, ya que es probable que el Congreso continúe anulando regularmente las reducciones programadas". [29] En palabras de Susan Dentzer , editora de Health Affairs , Holtz-Eakin pensó que ningún IPAB "logrará jamás salvar a los legisladores de sus propios instintos de autoconservación para complacer". [30]
El senador John Cornyn , republicano de Texas, presentó un proyecto de ley en el Senado para impedir la creación de la IPAB. [31] El Washington Post informó que el congresista y médico jubilado Phil Roe (republicano de Tennessee) patrocinó dos veces proyectos de ley de la Cámara de Representantes para eliminar la IPAB, lo que en parte explica por qué la industria médica lo consideraba un "alma gemela" . [32] [33] Roe denunció que la IPAB negaría atención médica. Sin embargo, la legislación que regulaba la IPAB no permitía "recomendar racionar la atención médica". [34]
Tom Daschle , el ex líder demócrata del Senado que fue la primera opción de Obama para secretario de salud, argumentó que el IPAB debería haberse ampliado para cubrir todas las formas de seguro médico con el fin de evitar que los médicos transfieran los costos a los pacientes con seguro médico privado. [28] Después de votar por la reforma de atención médica de 2010, Pete Stark (demócrata de California), dijo que el IPAB "prepara [Medicare] para recortes insostenibles" que pondrán en peligro la salud de los pacientes, y que "trabajaría incansablemente para mitigar el daño" que causaría el panel. [35]
La Asociación de Fabricantes e Investigadores Farmacéuticos de Estados Unidos (Pharmaceutical Research and Manufacturers of America ) afirmó que la eliminación de la junta de pagos era su principal prioridad en el Congreso de 2011. [36] La Asociación Estadounidense de Hospitales y la Asociación Médica Estadounidense (AMA) se han pronunciado en contra de la junta. [36] [37] La AMA quería cambiar el requisito de la IPAB de que los miembros no tengan empleo externo para que los médicos en ejercicio pudieran ser considerados. [38] La AMA también se opuso a cualquier comisión independiente que pudiera recortar las tasas de pago a los médicos. [39]
El Dr. J. Fred Ralston Jr., presidente del Colegio Estadounidense de Médicos (ACP), expresó su apoyo a la idea que sustentaba la IPAB, diciendo que "tomar decisiones complejas sobre pagos y presupuestos de Medicare es muy difícil dentro de un proceso político con presiones sustanciales de lobby", pero el grupo quería ver cambios significativos. El ACP apoyó la creación de un puesto para un médico de atención primaria en la IPAB, protecciones adicionales para asegurar que las reducciones de costos no llevarían a una menor calidad de la atención, autoridad para que el Congreso rechace las propuestas hechas por la IPAB mediante una votación por mayoría simple y un trato igualitario para todos los proveedores de atención médica. [40]
La Dra. Elaine C. Jones, copresidenta del comité de relaciones gubernamentales de la Academia Estadounidense de Neurología , afirmó: "También nos preocupa mucho el poder de la IPAB para recortar los pagos a los médicos. La única función de la IPAB es recortar el gasto con pocas garantías de mantener la calidad, el acceso y la atención científicamente probada. Es posible que tampoco haya representación de médicos en la junta. Estos elementos son preocupantes e inaceptables". [41]
Ron Pollack, director ejecutivo fundador del grupo de defensa de la atención sanitaria Families USA , aconsejó a los demócratas que no se dividieran y conquistaran apoyando la revocación de partes específicas de la reforma de la atención sanitaria, como la IPAB. [42]
Dos importantes asociaciones de residencias de ancianos, la Asociación Estadounidense de Atención Sanitaria y la Asociación Estadounidense de Hogares y Servicios para la Tercera Edad, junto con otros setenta y dos grupos de atención sanitaria, instaron al Congreso a rechazar la IPAB. Argumentaron que la junta habría tenido demasiado control sobre Medicare y afectaría la capacidad de los proveedores de atención sanitaria para presionar a favor de cambios en la forma en que se les reembolsa. Los grupos también argumentaron que la IPAB sólo habría sido responsable ante el presidente. [43]
La Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos hizo de la IPAB un foco de su trabajo de promoción. Las exenciones hospitalarias de 2015 a 2020, así como la falta de médicos en ejercicio en la propia junta, fueron preocupaciones importantes. Los esfuerzos de cabildeo en abril de 2011 se centraron en hacer estas modificaciones o incluso eliminar por completo la junta. [ cita requerida ]
Los grupos de especialidades médicas encabezaron los esfuerzos para derogar la IPAB. La Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos y la Asociación Estadounidense de Cirujanos Neurológicos lideran conjuntamente una coalición de 26 especialidades médicas y organizaciones de pacientes que representan a más de 350.000 médicos y sus pacientes, dedicadas a derogar la IPAB. [44] La coalición respaldó los esfuerzos en el 113.º Congreso para derogar la IPAB. [45]
Howard Dean , consultor de la firma de lobby McKenna, Long and Aldridge, con sede en Washington, DC , y ex gobernador demócrata de Vermont , creía que la IPAB no lograría controlar los costos y que debería ser abolida. Se opuso a la premisa de la junta, escribiendo en The Wall Street Journal que era "un organismo de racionamiento de la atención médica" y que "la fijación de tarifas -el mecanismo esencial de la IPAB- tiene un historial de 40 años de fracaso". [46]
En un editorial en el que se oponía al proyecto de ley del senador Cornyn para derogar la IPAB, el Washington Post escribió: "El sistema político fracasó en lo que se refiere al control de los costes sanitarios. El panel de 15 miembros que el señor Cornyn y otros ridiculizan llamándolos 'burócratas de Washington' sería un grupo de expertos en la materia, nominados por el presidente, elegidos en parte por los líderes del Congreso del partido opositor y sujetos a la confirmación del Senado. El Congreso no está obligado a cumplir sus propuestas si los legisladores pueden proponer lo que ellos creen que es un mejor enfoque. Controlar los costes va a exigir decisiones difíciles, incluidas, en el caso de Medicare, decisiones políticas difíciles. Este proyecto de ley poco inteligente no es una buena señal de que Washington esté dispuesto a tomarlas". [31]
El término " panel de la muerte " se utilizó en conjunción con el IPAB. [47] Sarah Palin escribió en el Wall Street Journal que la Comisión Nacional de Responsabilidad Fiscal y Reforma "implícitamente respalda el uso de un racionamiento similar al del "panel de la muerte" a través del nuevo Consejo Asesor de Pagos Independientes [sic]". [48] El New York Times informó que algunos funcionarios de la administración Obama temían que el Consejo Asesor de Pagos Independientes pudiera ser "blanco de ataques del tipo 'panel de la muerte'"; [49] Un artículo de National Right to Life de octubre de 2010 escribió que el IPAB era "un buen candidato para el título de 'panel de la muerte'", [50] y un editorial del Wall Street Journal de diciembre de 2010 asoció los 'paneles de la muerte' con el IPAB. [51]
El ex director de la OMB, Orszag, respondió: "Creo que sólo en Washington, DC, una junta creada para ayudar a abordar nuestro desequilibrio fiscal a largo plazo al mismo tiempo que mejora la calidad de la atención médica y que tiene específicamente prohibido por ley racionar la atención podría ser llamada un panel de la muerte". [52]
La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) estimó [ ¿cuándo? ] que el IPAB lograría reducciones del gasto de Medicare de 28 mil millones de dólares hasta 2019, lo que equivale al 0,4 por ciento del gasto proyectado de Medicare de ~7 billones de dólares para el período. [53]
En marzo de 2011, la CBO estimó que el nivel base de gasto de Medicare no superaría los objetivos durante los años 2015 a 2021; por lo tanto, no se esperaba que la IPAB afectara ningún gasto de Medicare. [54]
La comisión presidencial de 2010, la Comisión Nacional de Responsabilidad Fiscal y Reforma , emitió un informe sobre la reducción del déficit federal y votó 11 a 7 a favor de fortalecer la IPAB. Quería adelantar el momento en que los proveedores de atención médica se verían afectados por las decisiones de la IPAB. [55] [56] [57] [58] Las recomendaciones "afectarían más duramente a los hospitales, que obtuvieron una exención de las decisiones del grupo durante varios años". [59]
Como parte de los desafíos legales de organizaciones conservadoras y fiscales generales estatales en unos veinte estados a la Ley de Atención Médica Asequible, el conservador Instituto Goldwater de Arizona , junto con tres congresistas republicanos de Arizona, presentaron una demanda desafiando la constitucionalidad de la IPAB. [60] The Hill informó que "si bien la demanda ilustra la frustración conservadora con el gobierno federal, los tribunales rara vez anulan las juntas asesoras creadas por el Congreso". [60] La demanda fue desestimada en 2012. El Noveno Circuito falló a favor del gobierno en apelación, y la Corte Suprema se negó a escuchar una apelación adicional. [61]
Pero esta visión desde dentro de las trincheras entra en conflicto con las impresiones más generales de los muchos escépticos sobre las perspectivas de una curva de cambio, incluidos Douglas Holtz-Eakin y Michael J. Ramlet, quienes invocan con razón ejemplos pasados en los que el Congreso exprimió el sistema de salud y luego lo restringió bajo presión política. Desde su perspectiva, ninguna Junta Asesora Independiente de Pagos lograría jamás salvar a los legisladores de sus propios instintos de autopreservación para complacer a los demás.