La sinusitis , también conocida como rinosinusitis , es una inflamación de las membranas mucosas que recubren los senos nasales y que produce síntomas que pueden incluir mucosidad nasal espesa , nariz tapada y dolor facial . [1] [8]
La sinusitis suele presentarse en personas con afecciones subyacentes [9] [¿ fuente médica poco confiable? ] como alergias o problemas estructurales en la nariz [2] y en personas con menor inmunidad contra las bacterias de nacimiento. [9] [¿ fuente médica poco confiable? ] La mayoría de los casos son causados por una infección viral . [2] Los episodios recurrentes son más probables en personas con asma , fibrosis quística y función inmunológica deficiente . [1] En las primeras etapas, un médico otorrinolaringólogo confirma la sinusitis mediante una endoscopia nasal. [10] [¿ fuente médica poco confiable? ] Por lo general, no se necesitan imágenes diagnósticas en la etapa aguda [10] a menos que se sospechen complicaciones. [1] En los casos crónicos, se recomienda realizar pruebas confirmatorias mediante visualización directa o tomografía computarizada . [1]
Algunos casos se pueden prevenir con el lavado de manos, la inmunización y evitando fumar . [2] Los analgésicos como el naproxeno , los esteroides nasales y la irrigación nasal se pueden utilizar para ayudar con los síntomas. [1] [6] El tratamiento inicial recomendado para la sinusitis aguda es la espera vigilante . [1] Si los síntomas no mejoran en 7 a 10 días o empeoran, se puede utilizar o cambiar un antibiótico . [1] En aquellos en los que se utilizan antibióticos, se recomienda amoxicilina o amoxicilina/clavulanato de primera línea, siendo la amoxicilina/clavulanato superior a la amoxicilina sola pero con más efectos secundarios. [11] [1] La cirugía puede utilizarse ocasionalmente en personas con enfermedades crónicas [12] o en alguien que no responde a los medicamentos según las expectativas del médico. [13] [ ¿ fuente médica poco confiable? ]
La sinusitis es una enfermedad común. [1] Afecta a entre el 10 y el 30 por ciento de las personas cada año en los Estados Unidos y Europa. [1] [7] La sinusitis crónica afecta a alrededor del 12,5% de las personas. [14] El tratamiento de la sinusitis en los Estados Unidos genera más de 11 mil millones de dólares en costos. [1] El tratamiento innecesario e ineficaz de la sinusitis viral con antibióticos es común. [1]
El dolor de cabeza, el dolor facial o la presión de un tipo sordo, constante o doloroso sobre los senos nasales afectados es común tanto en las etapas agudas como crónicas de la sinusitis. Este dolor generalmente se localiza en el seno afectado y puede empeorar cuando la persona afectada se inclina o se acuesta . El dolor a menudo comienza en un lado de la cabeza y progresa a ambos lados. [15] La sinusitis aguda puede estar acompañada de una secreción nasal espesa que generalmente es de color verde y puede contener pus o sangre. [16] A menudo, hay un dolor de cabeza o dolor de muelas localizado , y estos síntomas distinguen un dolor de cabeza relacionado con los senos nasales de otros tipos de dolores de cabeza, como los dolores de cabeza tensionales y migrañosos . Otra forma de distinguir entre el dolor de muelas y la sinusitis es que el dolor en la sinusitis generalmente empeora al inclinar la cabeza hacia adelante y con la maniobra de Valsalva . [17]
Otros síntomas asociados con la rinosinusitis aguda incluyen tos, fatiga, hiposmia , anosmia y sensación de plenitud o presión en el oído. [18]
Las infecciones de los senos nasales también pueden causar problemas en el oído medio debido a la congestión de los conductos nasales. Esto se puede manifestar con mareos, “cabeza pesada o presionada” o sensaciones de vibración en la cabeza. El goteo retronasal también es un síntoma de rinosinusitis crónica. [19]
A menudo se afirma que la halitosis (mal aliento) es un síntoma de rinosinusitis crónica; sin embargo, no se han aplicado las técnicas de análisis del aliento que son el estándar de oro [ aclaración necesaria ] . En teoría, pueden estar implicados varios mecanismos posibles de halitosis tanto objetiva como subjetiva. [17]
Una revisión de 2005 sugirió que la mayoría de los "dolores de cabeza sinusales" son migrañas. [20] La confusión se produce en parte porque la migraña implica la activación de los nervios trigéminos , que inervan tanto la región sinusal como las meninges que rodean el cerebro. Como resultado, es difícil determinar con precisión el sitio desde el que se origina el dolor. Las personas con migrañas no suelen tener la secreción nasal espesa que es un síntoma común de una infección sinusal. [21]
Los síntomas de la sinusitis crónica pueden incluir congestión nasal , dolor facial, dolor de cabeza , tos nocturna, un aumento de los síntomas de asma previamente menores o controlados, malestar general, secreción espesa verde o amarilla , sensación de plenitud o tirantez facial que puede empeorar al agacharse, mareos, dolor de dientes y mal aliento . [22] A menudo, la sinusitis crónica puede provocar anosmia , la pérdida del sentido del olfato . [22]
Los cuatro pares de senos paranasales son los senos frontal, etmoidal, maxilar y esfenoidal. Los senos etmoidales se subdividen a su vez en senos etmoidales anteriores y posteriores, cuya división se define como la lámina basal del cornete nasal medio . Además de la gravedad de la enfermedad , que se analiza a continuación, la sinusitis se puede clasificar según la cavidad sinusal que afecta:
Se cree que las complicaciones son raras (1 caso por cada 10.000). [24]
La proximidad del cerebro a los senos paranasales hace que la complicación más peligrosa de la sinusitis, particularmente la que afecta a los senos frontales y esfenoidales, sea la infección del cerebro por la invasión de bacterias anaeróbicas a través de los huesos o los vasos sanguíneos . Pueden producirse abscesos , meningitis y otras afecciones potencialmente mortales. En casos extremos, el paciente puede experimentar cambios leves de personalidad, dolor de cabeza, alteración de la conciencia, problemas visuales, convulsiones, coma y posiblemente la muerte. [15]
La infección sinusal puede propagarse a través de venas anastomosadas o por extensión directa a estructuras cercanas. Chandler et al. clasificaron las complicaciones orbitarias en cinco etapas según su gravedad (ver tabla). [25] La propagación contigua a la órbita puede resultar en celulitis periorbitaria , absceso subperióstico , celulitis orbitaria y absceso. La celulitis orbitaria puede complicar la etmoiditis aguda si la tromboflebitis de las venas etmoidales anterior y posterior permite la propagación de la infección al lado lateral u orbital del laberinto etmoidal . La sinusitis puede extenderse al sistema nervioso central , donde puede causar trombosis del seno cavernoso , meningitis retrógrada y abscesos epidurales, subdurales y cerebrales. [26] Los síntomas orbitarios con frecuencia preceden a la propagación intracraneal de la infección. Otras complicaciones incluyen sinobronquitis, osteomielitis maxilar y osteomielitis del hueso frontal. [27] [28] [29] [30] La osteomielitis del hueso frontal suele tener su origen en una tromboflebitis diseminada . Una periostitis del seno frontal provoca una osteítis y una periostitis de la membrana externa, que produce una hinchazón dolorosa e hinchada de la frente. [ cita requerida ]
El diagnóstico de estas complicaciones puede ser asistido por la observación de la sensibilidad local y el dolor sordo, y puede ser confirmado por TC y gammagrafía . Las causas microbianas más comunes son las bacterias anaerobias y S. aureus . El tratamiento incluye la realización de drenaje quirúrgico y la administración de terapia antimicrobiana. El desbridamiento quirúrgico rara vez es necesario después de un ciclo prolongado de terapia antimicrobiana parenteral . [31] Las infecciones crónicas de los senos nasales pueden provocar respiración bucal, lo que puede provocar sequedad bucal y un mayor riesgo de gingivitis. Los descongestionantes también pueden causar sequedad bucal. [32]
Si una infección odontogénica o una complicación de un procedimiento odontológico afecta al seno maxilar, puede producirse sinusitis odontogénica (SDO). [33] La sinusitis odontogénica a menudo puede propagarse a otros senos paranasales, como el etmoidal, el frontal y (con menor frecuencia) el esfenoidal, e incluso a la cavidad nasal contralateral. [34] En casos raros, estas infecciones pueden afectar la órbita , causando celulitis orbitaria , que a su vez puede provocar ceguera o determinar complicaciones del sistema nervioso central, como meningitis , empiema subdural , absceso cerebral y trombosis del seno cavernoso potencialmente mortal. [35] [36]
La infección de la cuenca del ojo es una complicación poco frecuente de la sinusitis etmoidal, que puede provocar la pérdida de la visión y se acompaña de fiebre y enfermedad grave. Otra posible complicación es la infección de los huesos ( osteomielitis ) de la frente y otros huesos faciales: el tumor hinchado de Pott . [15]
La laringe también puede infectarse y causar laringitis. [4] [¿ Fuente médica poco confiable? ] Esto puede causar ronquera, cambios en la voz, dolor de garganta, dolor al hablar, voz inaudible, tos seca y fiebre. [4] [¿ Fuente médica poco confiable? ]
La sinusitis aguda suele ser precipitada por una infección previa del tracto respiratorio superior , generalmente de origen viral , causada principalmente por rinovirus (con RVA y RVC dando una infección más grave que RVB), coronavirus y virus de la influenza , otros causados por adenovirus , virus parainfluenza humanos , virus respiratorio sincitial humano , enterovirus distintos de los rinovirus y metapneumovirus . Si la infección es de origen bacteriano, los tres agentes causales más comunes son Streptococcus pneumoniae (38%) , Haemophilus influenzae (36%) y Moraxella catarrhalis (16%) . [18] [37] Hasta hace poco, H. influenzae era el agente bacteriano más común que causaba infecciones de los senos nasales. Sin embargo, la introducción de la vacuna contra H. influenzae tipo B (Hib) ha disminuido drásticamente estas infecciones y ahora el H. influenzae no tipificable (NTHI) se ve predominantemente en las clínicas. Otros patógenos bacterianos que causan sinusitis incluyen S. aureus y otras especies de estreptococos , bacterias anaeróbicas y, con menor frecuencia, bacterias gramnegativas . La sinusitis viral suele durar entre 7 y 10 días. [24]
Los episodios agudos de sinusitis también pueden ser consecuencia de una invasión fúngica . Estas infecciones suelen observarse en personas con diabetes u otras deficiencias inmunitarias (como el SIDA o los trasplantes que reciben medicamentos inmunosupresores antirrechazo) y pueden ser potencialmente mortales. En los diabéticos tipo I, la cetoacidosis puede estar asociada con la sinusitis debido a la mucormicosis . [38]
Por definición, la sinusitis crónica dura más de 12 semanas y puede ser causada por muchas enfermedades diferentes que comparten la inflamación crónica de los senos nasales como síntoma común. Se subdivide en casos con y sin pólipos . Cuando hay pólipos, la afección se denomina sinusitis hiperplásica crónica ; sin embargo, las causas son poco conocidas. [24] Puede desarrollarse con alteraciones anatómicas, incluida la desviación del tabique nasal y la presencia de concha bullosa (neumatización de la concha media) que inhibe la salida de moco, o con rinitis alérgica, asma, fibrosis quística e infecciones dentales. [39]
La rinosinusitis crónica representa un trastorno inflamatorio multifactorial, más que simplemente una infección bacteriana persistente. [24] El tratamiento médico de la rinosinusitis crónica ahora se centra en controlar la inflamación que predispone a las personas a la obstrucción, reduciendo la incidencia de infecciones. [40] Puede ser necesaria una cirugía si los medicamentos no funcionan. [40]
Se ha intentado proporcionar una nomenclatura más uniforme para los subtipos de sinusitis crónica. Se ha demostrado la presencia de eosinófilos en el revestimiento mucoso de la nariz y los senos paranasales en muchas personas, y esto se ha denominado rinosinusitis mucinosa eosinofílica (EMRS). Los casos de EMRS pueden estar relacionados con una respuesta alérgica, pero la alergia no suele documentarse, lo que da lugar a una subcategorización adicional en EMRS alérgica y no alérgica. [41]
Un avance más reciente, y aún debatido, en la sinusitis crónica es el papel que desempeñan los hongos en esta enfermedad. [42] No está claro si los hongos son un factor determinante en el desarrollo de la sinusitis crónica y, en caso afirmativo, cuál es la diferencia entre quienes desarrollan la enfermedad y quienes permanecen asintomáticos. Los ensayos de tratamientos antimicóticos han tenido resultados dispares. [43]
Las teorías recientes sobre la sinusitis indican que a menudo ocurre como parte de un espectro de enfermedades que afectan el tracto respiratorio ( es decir , la teoría de "una vía aérea") y a menudo está relacionada con el asma . [44] [45]
Tanto el tabaquismo como el tabaquismo pasivo están asociados con la rinosinusitis crónica. [14]
Otras enfermedades como la fibrosis quística y la granulomatosis con poliangeítis también pueden causar sinusitis crónica. [46]
La sinusitis maxilar también puede desarrollarse a partir de problemas con los dientes, y se calculó que estos casos eran aproximadamente el 40% en un estudio y el 50% en otro. [36] La causa de esta situación suele ser una infección periapical o periodontal de un diente maxilar posterior , donde el exudado inflamatorio ha erosionado el hueso superiormente para drenar hacia el seno maxilar. [36]
Se estima que entre el 0,5 y el 2,0 % de los casos de rinosinusitis viral (VRS) evolucionarán a infecciones bacterianas en adultos y entre el 5 y el 10 % en niños. [18]
Las infecciones bacterianas en biopelículas pueden ser la causa de muchos casos de sinusitis crónica refractaria a los antibióticos . [47] [48] [49] Las biopelículas son agregados complejos de matriz extracelular y microorganismos interdependientes de múltiples especies, muchos de los cuales pueden ser difíciles o imposibles de aislar utilizando técnicas estándar de laboratorio clínico . [50] Las bacterias que se encuentran en las biopelículas tienen una resistencia a los antibióticos hasta 1000 veces mayor en comparación con las bacterias de vida libre de la misma especie. Un estudio reciente encontró que las biopelículas estaban presentes en la mucosa del 75% de las personas que se sometieron a cirugía por sinusitis crónica. [51]
La sinusitis (o rinosinusitis) se define como una inflamación de la membrana mucosa que recubre los senos paranasales y se clasifica cronológicamente en varias categorías: [22]
Aproximadamente el 90% de los adultos han tenido sinusitis en algún momento de sus vidas. [52]
Los proveedores de atención médica distinguen la sinusitis bacteriana de la viral mediante una actitud expectante . [1] Si una persona ha tenido sinusitis durante menos de 10 días sin que los síntomas empeoren, se presume que la infección es viral. [1] Cuando los síntomas duran más de 10 días o empeoran en ese tiempo, se considera que la infección es sinusitis bacteriana. [53] El dolor en los dientes y el mal aliento también son más indicativos de una enfermedad bacteriana. [54]
En general, no se recomienda realizar estudios de imagen por rayos X, tomografía computarizada o resonancia magnética a menos que surjan complicaciones. [53] El dolor causado por la sinusitis a veces se confunde con el dolor causado por pulpitis (dolor de muelas) de los dientes maxilares, y viceversa. Clásicamente, el aumento del dolor al inclinar la cabeza hacia adelante separa la sinusitis de la pulpitis. [ cita requerida ]
En los casos de sinusitis maxilar, la obtención de imágenes CBCT de campo limitado , en comparación con las radiografías periapicales , mejora la capacidad de detectar los dientes como fuentes de sinusitis. Una imagen coronal de TC también puede ser útil. [36]
En caso de sinusitis que dure más de 12 semanas, se recomienda una tomografía computarizada . [53] En una tomografía computarizada, las secreciones sinusales agudas tienen una radiodensidad de 10 a 25 unidades Hounsfield (HU), pero en un estado más crónico se vuelven más viscosas , con una radiodensidad de 30 a 60 HU. [55]
La endoscopia nasal y los síntomas clínicos también se utilizan para hacer un diagnóstico positivo. [24] También se puede recolectar y analizar una muestra de tejido para histología y cultivos . [56] La endoscopia nasal implica insertar un tubo de fibra óptica flexible con una luz y una cámara en su punta en la nariz para examinar los conductos nasales y los senos nasales.
Las infecciones sinusales, si dan lugar a dolor de muelas, suelen presentarse con dolor que afecta a más de uno de los dientes superiores, mientras que el dolor de muelas suele afectar a un solo diente. El examen dental y la radiografía adecuada ayudan a descartar que el dolor se origine en un diente. [32]
Los tratamientos recomendados para la mayoría de los casos de sinusitis incluyen descanso y beber suficiente agua para diluir la mucosidad. [59] No se recomiendan antibióticos en la mayoría de los casos. [59] [60]
Respirar vapor a baja temperatura, como el de una ducha caliente, o hacer gárgaras puede aliviar los síntomas. [59] [61] Hay evidencia tentativa de la irrigación nasal en la sinusitis aguda, por ejemplo durante las infecciones de las vías respiratorias superiores . [6] Los aerosoles nasales descongestionantes que contienen oximetazolina pueden proporcionar alivio, pero estos medicamentos no deben usarse durante más del período recomendado. El uso prolongado puede causar sinusitis de rebote . [62] No está claro si la irrigación nasal, los antihistamínicos o los descongestionantes funcionan en niños con sinusitis aguda. [63] No hay evidencia clara de que los extractos de plantas como Cyclamen europaeum sean efectivos como lavado intranasal para tratar la sinusitis aguda. [64] La evidencia no es concluyente sobre si los tratamientos antimicóticos mejoran los síntomas o la calidad de vida. [65]
La mayoría de los casos de sinusitis son causados por virus y se resuelven sin antibióticos. [24] Sin embargo, si los síntomas no se resuelven dentro de los 10 días, la amoxicilina o la amoxicilina/clavulanato son antibióticos razonables para el primer tratamiento, siendo la amoxicilina/clavulanato ligeramente superior a la amoxicilina sola, pero con más efectos secundarios. [11] [24] Sin embargo, una revisión Cochrane de 2018 no encontró evidencia de que las personas con síntomas que duran siete días o más antes de consultar a su médico tengan más probabilidades de tener sinusitis bacteriana, ya que un estudio encontró que alrededor del 80% de los pacientes tienen síntomas que duran más de 7 días y otro alrededor del 70%. [66] Los antibióticos no se recomiendan específicamente en aquellos con enfermedad leve / moderada durante la primera semana de infección debido al riesgo de efectos adversos, resistencia a los antibióticos y costo. [67]
Las fluoroquinolonas y un antibiótico macrólido más nuevo como la claritromicina o una tetraciclina como la doxiciclina se utilizan en aquellos que tienen alergias graves a las penicilinas . [68] Debido a la creciente resistencia a la amoxicilina, la guía de 2012 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos recomienda amoxicilina-clavulanato como el tratamiento inicial de elección para la sinusitis bacteriana. [69] Las pautas también recomiendan no utilizar otros antibióticos de uso común, como la azitromicina , la claritromicina y la trimetoprima/sulfametoxazol , debido a la creciente resistencia a los antibióticos. La FDA recomienda no utilizar fluoroquinolonas cuando hay otras opciones disponibles debido a los mayores riesgos de efectos secundarios graves . [70]
Un tratamiento corto (de 3 a 7 días) con antibióticos parece ser tan eficaz como un tratamiento más largo (de 10 a 14 días) para quienes tienen sinusitis bacteriana aguda diagnosticada clínicamente sin ninguna otra enfermedad grave o factores que la compliquen. [71] Las directrices de la IDSA sugieren que de cinco a siete días de antibióticos es tiempo suficiente para tratar una infección bacteriana sin fomentar la resistencia. Las directrices siguen recomendando que los niños reciban tratamiento con antibióticos durante diez días a dos semanas. [69]
En el caso de la sinusitis aguda no confirmada, no se ha demostrado que los aerosoles nasales con corticosteroides sean mejores que un placebo, ya sea solos o en combinación con antibióticos. [72] En los casos confirmados por radiología o endoscopia nasal, se apoya el tratamiento con corticosteroides intranasales solos o en combinación con antibióticos. [73] Sin embargo, el beneficio es pequeño. [74]
En el caso de la rinosinusitis crónica confirmada, hay evidencia limitada de que los esteroides intranasales mejoran los síntomas y evidencia insuficiente de que un tipo de esteroide sea más efectivo. [75] [76]
Solo hay evidencia limitada que apoya el tratamiento corto con corticosteroides por vía oral para la rinosinusitis crónica con pólipos nasales. [77] [78] [79] Hay evidencia limitada que apoya los corticosteroides por vía oral en combinación con antibióticos para la sinusitis aguda; solo tiene un efecto a corto plazo para mejorar los síntomas. [80] [81]
En el caso de la sinusitis de origen dental, el tratamiento se centra en eliminar la infección y prevenir la reinfección mediante la eliminación de los microorganismos , sus subproductos y los restos pulpares del conducto radicular infectado . [36] Los antibióticos sistémicos son ineficaces como solución definitiva, pero pueden proporcionar un alivio temporal de los síntomas al mejorar la limpieza de los senos nasales y pueden ser apropiados para infecciones que se propagan rápidamente, pero es necesario el desbridamiento y la desinfección del sistema del conducto radicular al mismo tiempo. Las opciones de tratamiento incluyen el tratamiento no quirúrgico del conducto radicular , la cirugía perirradicular , la reimplantación dental o la extracción del diente infectado. [36]
En caso de sinusitis crónica o recurrente, puede estar indicada la derivación a un otorrinolaringólogo y las opciones de tratamiento pueden incluir cirugía nasal. La cirugía solo debe considerarse para aquellas personas que no se benefician con la medicación o tienen sinusitis fúngica no invasiva [82] [ ¿Fuente médica poco confiable? ] . [78] [83] No está claro cómo se comparan los beneficios de la cirugía con los tratamientos médicos en aquellos con pólipos nasales, ya que esto ha sido poco estudiado. [84] [85]
Se pueden utilizar varios abordajes quirúrgicos para acceder a los senos paranasales y, en general, estos han cambiado de abordajes externos/extranasales a abordajes endoscópicos intranasales . El beneficio de la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS) es su capacidad de permitir un abordaje más específico de los senos paranasales afectados, reduciendo la alteración del tejido y minimizando las complicaciones posoperatorias. [86] Sin embargo, si se sigue una FESS tradicional con la técnica de Messerklinger, la tasa de éxito será tan baja como el 30%, el 70% de los pacientes tienden a tener recurrencia dentro de los 3 años. [87] [ ¿ fuente médica poco confiable? ] Por otro lado, con el uso de la técnica TFSE junto con el sistema de navegación, los desbridadores y la sinuplastia con balón o EBS pueden dar una tasa de éxito de más del 99,9%. [87] [ ¿ fuente médica poco confiable? ] El uso de stents liberadores de fármacos como el implante de furoato de mometasona Propel puede ayudar en la recuperación después de la cirugía. [ 88 ]
Otro tratamiento desarrollado recientemente es la sinuplastia con balón . Este método, similar a la angioplastia con balón que se utiliza para "desobstruir" las arterias del corazón, utiliza balones en un intento de expandir las aberturas de los senos paranasales de una manera menos invasiva. [40] Se desconoce la eficacia del abordaje funcional de dilatación con balón endoscópico en comparación con la cirugía funcional sin balón convencional. [40]
La histopatología del contenido sinonasal extraído mediante cirugía puede ser valiosa para el diagnóstico:
![Linfoma extranodal de células NK/T, tipo nasal.[89] Puede descubrirse incidentalmente en personas que se someten a cirugía por sinusitis.[90]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/c/c4/Histopathology_of_extranodal_NK-T_cell_lymphoma,_nasal_type.png/1280px-Histopathology_of_extranodal_NK-T_cell_lymphoma,_nasal_type.png)
Un estudio ha demostrado que los pacientes que recibieron una formulación en aerosol de 0,73 mg de Tremacamra (un receptor de molécula de adhesión intercelular soluble 1 [ICAM-1]) redujeron la gravedad de la enfermedad. [37]
Una revisión de 2018 descubrió que sin el uso de antibióticos, aproximadamente el 46 % se curó después de una semana y el 64 % después de dos semanas. [66]
La sinusitis es una afección común, con entre 24 y 31 millones de casos anuales en los Estados Unidos. [91] [92] La sinusitis crónica afecta aproximadamente al 12,5% de las personas. [14]
Basándose en teorías recientes sobre el papel que pueden desempeñar los hongos en el desarrollo de la sinusitis crónica, se han utilizado tratamientos antimicóticos a modo de prueba, con resultados dispares. [24]
La incidencia de la sinusitis aguda casi siempre se produce después de la aparición de un resfriado durante varios días seguidos en la persona hasta el punto de que toda la secreción nasal profusa se vuelve de un color amarillo distintivo o verde oscuro, o tal vez muy espesa y con mal olor en algunos casos.[¿ Fuente médica poco confiable? ]
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