Una orden de no resucitar ( DNR ), también conocida como No intentar la reanimación ( DNR ), No intentar la reanimación cardiopulmonar ( DNACPR [3] ), sin código [4] [5] o permitir la muerte natural , es una orden médica, escrita u oral según la jurisdicción, que indica que una persona no debe recibir reanimación cardiopulmonar (RCP) si el corazón de esa persona deja de latir . [5] A veces, estas decisiones y los documentos relevantes también abarcan decisiones sobre otras intervenciones médicas críticas o que prolongan la vida. [6] El estado legal y los procesos que rodean las órdenes DNR varían en diferentes políticas . Lo más común es que la orden la emita un médico basándose en una combinación de criterio médico y participación del paciente . [7]
Las entrevistas con 26 pacientes DNR y 16 pacientes con código completo en Toronto , Canadá en 2006-2009 sugieren que la decisión de elegir el estado de no resucitar se basó en factores personales que incluyen la salud y el estilo de vida; factores relacionales (con la familia o con la sociedad en su conjunto); y factores filosóficos. [8] Las grabaciones de audio de 19 discusiones sobre el estado DNR entre médicos y pacientes en dos hospitales de EE. UU. (San Francisco, California y Durham, Carolina del Norte) en 2008-2009 encontraron que los pacientes "mencionaron riesgos, beneficios y resultados de la RCP", y los médicos "exploraron las preferencias por el uso a corto o largo plazo de la terapia de soporte vital". [9] Un artículo canadiense sugiere que es inapropiado ofrecer RCP cuando el médico sabe que el paciente tiene una enfermedad terminal y que la RCP será inútil. [10]
Cuando las instituciones médicas explican la DNR, describen la supervivencia tras la RCP, con el fin de abordar las preocupaciones de los pacientes sobre los resultados. Después de la RCP en los hospitales en 2017, 7000 pacientes sobrevivieron y salieron del hospital con vida, de 26 000 intentos de RCP, o el 26 %. [11] Después de la RCP fuera de los hospitales en 2018, 8000 pacientes sobrevivieron y salieron del hospital con vida, de 80 000 intentos de RCP, o el 10 %. El éxito fue del 21 % en un entorno público, donde era más probable que alguien viera a la persona desmayarse y le brindara ayuda que en una casa. [12] El éxito fue del 35 % cuando los transeúntes utilizaron un desfibrilador externo automático (DEA), fuera de los centros de salud y los hogares de ancianos. [12]
En la información sobre DNR, las instituciones médicas comparan la supervivencia de pacientes con múltiples enfermedades crónicas; [13] [14] pacientes con enfermedades cardíacas, pulmonares o renales; [13] [14] enfermedades hepáticas; [13] cáncer generalizado [13] [14] [15] o infecciones; [15] y residentes de hogares de ancianos. [13] Las investigaciones muestran que la supervivencia de la RCP es la misma que la tasa de supervivencia promedio de la RCP, o casi, para pacientes con múltiples enfermedades crónicas, [16] [17] o diabetes, enfermedades cardíacas o pulmonares. [18] La supervivencia es aproximadamente la mitad de buena que la tasa promedio, para pacientes con enfermedad renal o hepática, [18] o cáncer generalizado [18] [19] o infecciones. [18]
En el caso de las personas que viven en hogares de ancianos, la supervivencia después de la RCP es de aproximadamente la mitad a tres cuartas partes de la tasa promedio. [12] [16] [18] [20] [21] En los centros de salud y hogares de ancianos donde hay DEA disponibles y en uso, las tasas de supervivencia son el doble de altas que la supervivencia promedio encontrada en los hogares de ancianos en general. [12] Pocos hogares de ancianos tienen DEA. [22]
Una investigación realizada sobre 26.000 pacientes encontró similitudes en la situación de salud de los pacientes con y sin órdenes de no reanimar. Para cada uno de los 10 niveles de enfermedad, desde el más sano hasta el más enfermo, entre el 7% y el 36% de los pacientes tenían órdenes de no reanimar; el resto tenía el código completo. [23]
Como se señaló anteriormente, los pacientes que están considerando la posibilidad de no resucitar mencionan los riesgos de la RCP. Las lesiones físicas, como huesos rotos, afectan al 13 % de los pacientes que realizan RCP [24] y un número adicional desconocido presenta cartílagos rotos que pueden sonar como huesos rotos [25] [26]
Los problemas mentales afectan a algunos pacientes, tanto antes como después de la RCP. Después de la RCP, hasta 1 persona más, entre cada 100 sobrevivientes, está en coma que antes de la RCP (y la mayoría de las personas salen del coma [27] [28] ). De cinco a diez personas más, de cada 100 sobrevivientes, necesitan más ayuda con la vida diaria que antes de la RCP. De cinco a 21 personas más, de cada 100 sobrevivientes, se deterioran mentalmente, pero siguen siendo independientes. [29]
La donación de órganos es posible después de la RCP, pero no suele serlo después de una muerte con una orden de no reanimar. Si la RCP no reanima al paciente y continúa hasta que haya un quirófano disponible, se puede considerar la donación de riñones e hígado. Las directrices estadounidenses respaldan la donación de órganos: "Los pacientes que no han recuperado la circulación espontánea (ROSC) después de los esfuerzos de reanimación y que de otro modo habrían tenido que interrumpir los esfuerzos pueden considerarse candidatos para la donación de riñón o hígado en entornos donde existan programas". [30] Las directrices europeas fomentan la donación: "Después de detener la RCP, se debe considerar la posibilidad de un apoyo continuo a la circulación y el transporte a un centro dedicado en perspectiva de la donación de órganos". [31] La RCP reanima al 64% de los pacientes en los hospitales [32] y al 43% fuera de ellos [12] (ROSC), lo que les da a las familias la oportunidad de decir adiós, [33] y todos los órganos pueden considerarse para la donación: "Recomendamos que todos los pacientes que son reanimados de un paro cardíaco pero que posteriormente progresan a la muerte o muerte cerebral sean evaluados para la donación de órganos". [30]
En los EE. UU. se trasplantan 1000 órganos por año de pacientes que recibieron RCP. [34] Se pueden realizar donaciones del 40 % de los pacientes que tienen ROSC y luego sufren muerte cerebral, [35] y se extraen un promedio de 3 órganos de cada paciente que dona órganos. [34] La DNR generalmente no permite la donación de órganos.
No se supone que la decisión de no reanimar tenga como resultado la reducción de otros cuidados. [5] Algunos pacientes eligen no reanimar porque prefieren menos cuidados: la mitad de los pacientes de Oregon con órdenes de no reanimar que completaron un formulario POLST (conocido como Órdenes médicas y alcance del tratamiento, o POST, en Tennessee) solo querían cuidados paliativos, y el 7% quería atención integral. El resto quería varios límites a la atención, por lo que las suposiciones generales no son confiables. [36] Hay muchos médicos que "malinterpretan las preferencias de no reanimar y, por lo tanto, no brindan otras intervenciones terapéuticas apropiadas". [23]
Los pacientes con DNR tienen menos probabilidades de obtener atención médicamente apropiada para una amplia gama de problemas, como transfusiones de sangre, cateterismos cardíacos, bypass cardíaco, operaciones por complicaciones quirúrgicas, [37] cultivos de sangre, colocación de vías centrales, [38] antibióticos y pruebas de diagnóstico. [39] "Los proveedores aplican intencionalmente las órdenes DNR de manera amplia porque suponen que los pacientes con órdenes DNR también preferirían abstenerse de otros tratamientos de soporte vital o creen que otros tratamientos no serían médicamente beneficiosos". [39] El 60% de los cirujanos no ofrecen operaciones con más del 1% de mortalidad a pacientes con DNR. [40] La falta de ofrecer atención adecuada a los pacientes con DNR llevó al desarrollo de planes de atención y tratamiento de emergencia (ECTP), como el Plan resumido recomendado para atención y tratamiento de emergencia (ReSPECT), que tiene como objetivo registrar recomendaciones sobre DNR junto con recomendaciones para otros tratamientos en una situación de emergencia. [41] Los ECTP han impulsado a los médicos a contextualizar la RCP dentro de una consideración más amplia de las opciones de tratamiento, sin embargo, los ECTP se realizan con mayor frecuencia en pacientes con riesgo de deterioro repentino y el enfoque tiende a estar en la DNR. [42]
Por lo tanto, los pacientes con DNR mueren antes, incluso por causas no relacionadas con la RCP. Un estudio agrupó a 26.300 pacientes hospitalizados muy enfermos en 2006-2010 desde los más enfermos hasta los más sanos, utilizando una escala detallada de 0 a 44. Compararon la supervivencia de pacientes del mismo nivel, con y sin órdenes de DNR. En el grupo más sano, el 69% de los que no tenían DNR sobrevivieron para salir del hospital, mientras que solo el 7% de los pacientes igualmente sanos con DNR sobrevivieron. En el siguiente grupo más sano, el 53% de los que no tenían DNR sobrevivieron, y el 6% de los que sí. Entre los pacientes más enfermos, el 6% de los que no tenían DNR sobrevivieron, y ninguno con DNR. [23]
Dos médicos del Dartmouth College señalan que "en la década de 1990... la palabra 'reanimación' empezó a aparecer cada vez más en la literatura médica para describir estrategias para tratar a personas con enfermedades reversibles, como líquidos intravenosos para el shock por sangrado o infección... el significado de DNR se volvió cada vez más confuso para los proveedores de atención médica". [43] Otros investigadores confirman este patrón, utilizando "esfuerzos de reanimación" para cubrir una variedad de cuidados, desde el tratamiento de una reacción alérgica hasta la cirugía por una cadera rota. [44] Los médicos del hospital no se ponen de acuerdo sobre qué tratamientos negar a los pacientes de DNR, y documentan las decisiones en la historia clínica solo la mitad de las veces. [38] Una encuesta con varios escenarios encontró que los médicos "estaban de acuerdo o muy de acuerdo con iniciar menos intervenciones cuando había una orden de DNR". [38]
Después de una RCP exitosa, los hospitales a menudo hablan de poner al paciente en DNR, para evitar otra reanimación. Las pautas generalmente indican una espera de 72 horas para ver cuál es el pronóstico, [45] pero dentro de las 12 horas, los hospitales de EE. UU. ponen hasta el 58% de los sobrevivientes en DNR, y en el hospital promedio, el 23% recibió órdenes de DNR en esta etapa temprana, mucho antes de lo que indica la pauta. Los hospitales que pusieron a menos pacientes en DNR tuvieron tasas de supervivencia más exitosas, lo que los investigadores sugieren que muestra una mejor atención en general. [23] Cuando la RCP se realizó fuera del hospital, los hospitales pusieron hasta el 80% de los sobrevivientes en DNR dentro de las 24 horas, con un promedio del 32,5%. Los pacientes que recibieron órdenes de DNR recibieron menos tratamiento y casi todos murieron en el hospital. Los investigadores dicen que las familias deben esperar la muerte si aceptan DNR en el hospital. [6]
En 2017, los Comités de Medicina de Cuidados Intensivos (Ética) y de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) sobre Anestesia para Trasplantes emitieron una declaración sobre la donación de órganos después de la muerte circulatoria (DCD). [46] El propósito de la declaración es proporcionar una herramienta educativa para las instituciones que eligen utilizar la DCD. En 2015, casi el 9% de los trasplantes de órganos en los Estados Unidos resultaron de la DCD, lo que indica que es una práctica ampliamente aceptada. Según la Comisión Presidencial sobre Determinación de la Muerte, hay dos conjuntos de criterios utilizados para definir la muerte circulatoria: ausencia irreversible de circulación y respiración, y ausencia irreversible de la función cerebral completa. Solo se debe cumplir un criterio para la determinación de la muerte antes de la donación de órganos y ambos tienen validez legal, según la Ley de Determinación Uniforme de la Muerte de 1980 (UDDA); una determinación de muerte debe ser de acuerdo con los estándares médicos aceptados. [47] Todos los estados dentro de los Estados Unidos se adhieren a la UDDA original o modificada. El rol del donante muerto establece que un paciente no debe ser asesinado a causa o por la donación de sus órganos y que los órganos solo pueden obtenerse de personas muertas (los pulmones, los riñones y los lóbulos del hígado pueden ser donados por donantes vivos en ciertas situaciones altamente reguladas).
La definición de irreversibilidad se centra en un período obligatorio de observación para determinar que la respiración y la circulación han cesado y no se reanudarán espontáneamente. El examen clínico por sí solo puede ser suficiente para determinar la irreversibilidad, pero las urgentes restricciones de tiempo de los CDC pueden requerir una prueba más definitiva del cese con pruebas confirmatorias, como la monitorización intraarterial o los estudios Doppler. De acuerdo con el Instituto de Medicina, el período obligatorio para la DCD es más largo que 2 minutos pero no más de 5 minutos de ausencia de función circulatoria antes de declarar al paciente muerto, lo que está respaldado por la falta de literatura que indique que la reanimación espontánea ocurre después de dos minutos de paro y que el daño isquémico a los órganos perfundibles ocurre dentro de los 5 minutos. [48]
La mayoría de los pacientes considerados para la DCD habrán estado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y dependen de asistencia respiratoria y circulatoria. Los posibles donantes de DCD todavía están completando el proceso de muerte, pero aún no han sido declarados muertos, por lo que la atención de calidad al final de la vida debe seguir siendo la máxima prioridad absoluta y no debe verse comprometida por el proceso de DCD. La decisión de permitir que se produzca la muerte mediante la retirada de las terapias de soporte vital debe haberse tomado de acuerdo con los deseos del paciente y/o su representante legal; esto debe suceder antes de cualquier discusión sobre la DCD, que idealmente debería ocurrir entre el cuidador principal del paciente y el agente del paciente después de que se haya establecido una relación. [46]
Los factores filosóficos y las preferencias mencionadas por los pacientes y los médicos se tratan en la literatura médica como pautas sólidas para la atención, incluidas la orden de no resucitar o la reanimación cardiopulmonar. "Los aspectos médicos complejos de un paciente con una enfermedad crítica deben integrarse con consideraciones de los valores y preferencias del paciente" [49] y "el lugar preeminente de los valores del paciente a la hora de determinar el beneficio o la carga impuesta por las intervenciones médicas". [50] Los objetivos más comunes de los pacientes incluyen hablar, tocar, rezar, ayudar a los demás, abordar los miedos y reír. [51] [52] Estar mentalmente consciente era tan importante para los pacientes como evitar el dolor, y los médicos subestimaron su importancia y sobreestimaron la importancia del dolor. [51] Morir en casa era menos importante para la mayoría de los pacientes. [51] Tres cuartas partes de los pacientes prefieren una supervivencia más prolongada a una mejor salud. [53]
Las directivas anticipadas y los testamentos vitales son documentos escritos por las propias personas, con el fin de expresar sus deseos en cuanto a la atención médica, en caso de que ya no puedan expresarse por sí mismas. Por el contrario, es un médico o un miembro del personal del hospital quien redacta una "orden médica" de no reanimar, basándose en los deseos expresados previamente por la persona en su directiva anticipada o testamento vital. De manera similar, en un momento en que la persona no puede expresar sus deseos, pero ha utilizado previamente una directiva anticipada para designar a un agente, entonces un médico puede redactar dicha "orden médica" de no reanimar a pedido del agente de esa persona. Estas diversas situaciones se enumeran claramente en la "muestra" de orden de no reanimar que se presenta en esta página.
Cabe destacar que, en los Estados Unidos, una directiva anticipada o un testamento vital no es suficiente para garantizar que un paciente sea tratado según el protocolo DNR, incluso si es su deseo, ya que ni una directiva anticipada ni un testamento vital vinculan legalmente a los médicos. [54] Pueden ser legalmente vinculantes para designar un representante médico, pero no para las decisiones de tratamiento.
Los documentos de órdenes médicas para tratamientos de soporte vital (POLST, por sus siglas en inglés) son el lugar habitual donde se registra una orden de no reanimar fuera de los hospitales. Un grupo de derechos de las personas con discapacidad critica el proceso, diciendo que los médicos están capacitados para ofrecer escenarios muy limitados sin tratamientos alternativos y orientar a los pacientes hacia la orden de no reanimar. También critican que las órdenes de no reanimar sean absolutas, sin variaciones para el contexto. [55] La Clínica Mayo descubrió en 2013 que "la mayoría de los pacientes con órdenes de no reanimar/no intubar quieren RCP y/o intubación en escenarios clínicos hipotéticos", por lo que los pacientes no habían recibido suficiente explicación de la orden de no reanimar/no intubar o no la entendieron. [56]
En el Reino Unido, los planes de atención y tratamiento de emergencia (por ejemplo, ReSPECT) son recomendaciones clínicas escritas por profesionales de la salud después de discutir con los pacientes o sus familiares sobre sus prioridades de atención. [57] Las investigaciones han encontrado que la participación de los pacientes o sus familiares en la formulación de recomendaciones de ECTP es variable. [58] En algunas situaciones (donde hay opciones de tratamiento limitadas disponibles o donde es probable que el paciente se deteriore rápidamente), los profesionales de la salud no explorarán las preferencias del paciente, sino que se asegurarán de que los pacientes o sus familiares comprendan qué tratamiento se les ofrecerá o no. [58]
Las pulseras médicas , los medallones y las tarjetas de bolsillo de los proveedores aprobados permiten la identificación de los pacientes que solicitan la baja voluntaria en el hogar o en entornos no hospitalarios. En los EE. UU., cada estado tiene sus propias políticas, procedimientos y documentación complementaria para que el personal de servicios médicos de emergencia cumpla con dichas formas de baja voluntaria. [59]
Existe una tendencia creciente a utilizar tatuajes de DNR, comúnmente colocados en el pecho, para reemplazar otras formas de DNR, pero estos a menudo causan confusión y dilemas éticos entre los proveedores de atención médica. [60] Las leyes varían de un lugar a otro con respecto a lo que constituye una DNR válida y actualmente no incluyen los tatuajes. [59] Las preferencias de atención al final de la vida (EOL) son dinámicas y dependen de factores como el estado de salud, la edad, el pronóstico, el acceso a la atención médica y los avances médicos. Las órdenes de DNR se pueden rescindir, mientras que los tatuajes son mucho más difíciles de eliminar. Al menos una persona decidió hacerse un tatuaje de DNR basándose en un desafío mientras estaba bajo la influencia del alcohol. [61]
Las órdenes de no reanimar en determinadas situaciones han sido objeto de debate ético. En muchas instituciones es habitual que a un paciente que va a ser sometido a cirugía se le revoque automáticamente su orden de no reanimar. Aunque la justificación para esto puede ser válida, ya que los resultados de la RCP en el quirófano son sustancialmente mejores que los resultados generales de supervivencia después de la RCP, se ha debatido el impacto en la autonomía del paciente. Se sugiere que los centros involucren a los pacientes o a sus tomadores de decisiones en una "reconsideración de las órdenes de no reanimar" en lugar de tomar automáticamente una decisión forzada. [62]
Cuando un paciente o su familia y los médicos no están de acuerdo sobre el estado de DNR, es común pedir ayuda al comité de ética del hospital, pero los autores han señalado que muchos miembros tienen poca o ninguna formación ética, algunos tienen poca formación médica y tienen conflictos de intereses al tener el mismo empleador y presupuesto que los médicos. [63] [64] [49]
En los Estados Unidos, hay evidencias cada vez más sólidas de diferencias raciales en las tasas de adopción de órdenes de no reanimar. Un estudio de 2014 sobre pacientes con cáncer en etapa terminal determinó que los pacientes blancos no latinos tenían significativamente más probabilidades de tener una orden de no reanimar (45%) que los pacientes negros (25%) y latinos (20%). La correlación entre las preferencias contra la atención que prolonga la vida y la mayor probabilidad de planificación anticipada de la atención es consistente en todos los grupos étnicos. [65]
También existen preocupaciones éticas en torno a cómo los pacientes toman la decisión de aceptar una orden de no reanimar. Un estudio descubrió que los pacientes querían la intubación en varias situaciones, incluso cuando tenían una orden de no intubar (DNI), lo que plantea la pregunta de si los pacientes con órdenes de no reanimar también pueden querer RCP en algunas situaciones. [66] [67] [56] [68] Es posible que los proveedores estén teniendo una "conversación dirigida" con los pacientes o que omitan por error información crucial al hablar sobre la orden de no reanimar. [66] [55]
Un estudio informó que, si bien el 88% de los médicos jóvenes en formación en dos hospitales de California en 2013 creían que ellos mismos pedirían una orden DNR si estuvieran en fase terminal, son lo suficientemente flexibles como para brindar atención de alta intensidad a pacientes que no han elegido la DNR. [69] [70]
También existe la cuestión ética de la interrupción del uso de un desfibrilador cardioversor implantable (DCI) en pacientes con DNR en casos de futilidad médica . Una encuesta a gran escala realizada a profesionales de la electrofisiología , los especialistas cardíacos que implantan marcapasos y DCI, señaló que los profesionales consideraban que desactivar un DCI no era éticamente distinto de no realizar RCP, por lo que era coherente con la DNR. La mayoría consideraba que desactivar un marcapasos era una cuestión independiente y que no podía ser ampliamente respaldado éticamente. Se consideraba que los marcapasos eran dispositivos únicos o que, desde el punto de vista ético, asumían el papel de "mantener vivo al paciente", como la diálisis . [71]
Un estudio de autoinforme realizado en 1999 en Alemania y Suecia concluyó que la frecuencia de reanimaciones realizadas en contra de los deseos de los pacientes (según el estado DNR) fue tan alta como 32,5% entre los médicos alemanes encuestados. [72]
Los profesionales médicos pueden verse sujetos a consecuencias si violan a sabiendas una orden de no reanimar. Cada estado ha establecido leyes y normas que los proveedores médicos deben cumplir. Por ejemplo, en algunos estados de los EE. UU., las órdenes de no reanimar solo se aplican dentro de un hospital y pueden ignorarse en otros entornos. En estos estados, los técnicos de emergencias médicas (EMT) pueden administrar RCP hasta llegar al hospital donde existen dichas leyes. [73]
Si un profesional médico sabe de una orden de no resucitar y continúa con los esfuerzos de reanimación, la familia del paciente puede demandarlo. Esto sucede a menudo; en junio de 2021, un jurado otorgó $400,000 a la familia de un paciente por "prolongación indebida de la vida". [74] Los médicos y sus abogados han argumentado en algunos casos que, cuando tienen dudas, a menudo se equivocan al optar por medidas para salvar vidas porque pueden revertirse más tarde desconectando el respirador. Este fue el caso en 2013, cuando Beatrice Weisman fue reanimada indebidamente, lo que llevó a la familia a presentar una demanda. [75]
En los EE. UU., los transeúntes que no son profesionales de la salud que trabajan en un entorno profesional están protegidos por la Ley del Buen Samaritano en la mayoría de los casos. Los transeúntes también están protegidos si comienzan la reanimación cardiopulmonar y utilizan un desfibrilador externo automático incluso si hay un tatuaje de DNR u otro indicador evidente. [73]
En lugar de violar una orden de no reanimar, los anestesiólogos a menudo exigen la suspensión de una orden de no reanimar durante cirugías de cuidados paliativos, como cuando se necesita extirpar un tumor grande o se está solucionando un problema de dolor crónico. Los anestesiólogos argumentan que el paciente se encuentra en un estado antinatural durante la cirugía con medicamentos, y se les debería permitir a los anestesiólogos revertir este estado. Esta suspensión puede ocurrir durante el período preoperatorio, perioperatorio y posoperatorio. [73] Estas suspensiones solían ser automáticas y rutinarias, pero ahora se las considera poco éticas. La Ley de Autodeterminación del Paciente también prohíbe esto, ya que la suspensión automática sería una violación de esta orden federal. Sin embargo, sigue siendo una práctica común que los pacientes opten por una suspensión de su orden de no reanimar dependiendo de las circunstancias de la cirugía. [76]
Los dilemas éticos sobre la suspensión de una orden de no reanimar se producen cuando un paciente con una orden de no reanimar intenta suicidarse y el tratamiento necesario implica ventilación o RCP. En estos casos, se ha argumentado que el principio de beneficencia prevalece sobre la autonomía del paciente y que la orden de no reanimar puede ser revocada por el médico. [77] Otro dilema se produce cuando un paciente con una orden de no reanimar comete un error médico. Si el error es reversible solo con RCP o ventilación, no hay consenso sobre si se debe realizar o no la reanimación. [78]
DNR y Do Not Resuscitate son términos comunes en los Estados Unidos, Canadá y Nueva Zelanda. Esto puede ampliarse en algunas regiones con la adición de DNI (Do Not Intubate). DNI es específico para no permitir la colocación de tubos de respiración. [79] En algunos hospitales, DNR por sí solo implicará no intubación , [80] aunque el 98% de las intubaciones no están relacionadas con un paro cardíaco; la mayoría de las intubaciones son por neumonía o cirugía. [81] Clínicamente, la gran mayoría de las personas que requieren reanimación requerirán intubación, lo que hace que un DNI por sí solo sea problemático. Los hospitales a veces usan la expresión sin código , [4] que se refiere al término de jerga código , abreviatura de Code Blue , una alerta para el equipo de reanimación de un hospital. Si un paciente desea ser resucitado, su estado de código puede aparecer como código completo (lo opuesto a DNR). Si el paciente solo desea ser resucitado bajo ciertas condiciones, esto se denomina código parcial. [82]
Algunas zonas de los Estados Unidos y el Reino Unido incluyen la letra A, como en DNAR , para aclarar que "no se debe intentar la reanimación". Esta alteración se realiza para que el paciente o la familia no supongan que un intento de reanimación tendrá éxito.
Como se señaló anteriormente en Menos atención para los pacientes DNR, la palabra "reanimación" ha crecido para incluir muchos tratamientos distintos de la RCP, por lo que DNR se ha vuelto ambiguo y los autores recomiendan "No RCP" en su lugar. [43] En el Reino Unido, el término preferido ahora es DNACPR , [3] lo que refleja que la reanimación es un término general que incluye la reanimación cardiopulmonar , así como, por ejemplo, la administración de líquidos intravenosos. [83]
Dado que el término DNR implica la omisión de la acción y, por lo tanto, "darse por vencido", algunos autores han abogado por que estas órdenes se denominen " Permitir muerte natural " . [84] [85] Otros dicen que AND es ambiguo si permitiría la morfina, los antibióticos, la hidratación u otros tratamientos como parte de una muerte natural. [86] [87] Nueva Zelanda y Australia, y algunos hospitales en el Reino Unido, utilizan el término NFR o "Not For Resuscitation ". Por lo general, estas abreviaturas no están puntuadas, por ejemplo, DNR en lugar de DNR.
Las órdenes de reanimación, o la falta de ellas, también se pueden mencionar en los Estados Unidos como parte de las Órdenes Médicas para Tratamiento de Soporte Vital (POLST), las Órdenes Médicas para Tratamiento de Soporte Vital (MOLST), las Órdenes Médicas sobre el Alcance del Tratamiento (POST) o las Órdenes Médicas Transportables para las Preferencias del Paciente (TPOPP), [88] generalmente creadas con aportes de los familiares más cercanos cuando el paciente o cliente no puede comunicar sus deseos.
Otro término sinónimo es “ no ser resucitado ” ( NTBR ). [89]
En 2004, el número de teléfono interno para paros cardíacos en todos los hospitales del Reino Unido se estandarizó a 2222 ; [90] en 2017, la Junta Europea de Anestesiología (EBA, el Consejo Europeo de Reanimación (ERC) y la Sociedad Europea de Anestesiología (ESAIC) emitieron una declaración conjunta recomendando esta práctica en todos los hospitales europeos. [91] La práctica actual del Reino Unido es que las recomendaciones de reanimación sean órdenes independientes (como DNACPR) o integradas en planes de atención y tratamiento de emergencia (ECTP) más amplios, como el Plan resumido recomendado para atención y tratamiento de emergencia (ReSPECT). [57]
Los documentos DNR están muy extendidos en algunos países y no están disponibles en otros. En los países donde no se dispone de un DNR, la decisión de finalizar la reanimación la toman únicamente los médicos.
Un artículo de 2016 informa sobre una encuesta realizada a un pequeño número de médicos en numerosos países, en la que se preguntaba "¿con qué frecuencia analiza decisiones sobre reanimación con los pacientes y/o sus familiares?" y "¿cómo comunica estas decisiones a otros médicos de su institución?" [92] . Algunos países tenían múltiples encuestados, que no siempre actuaban de la misma manera, como se muestra a continuación. También se planteó la pregunta "¿Existe una guía nacional para tomar decisiones de reanimación en su país?", pero el concepto de "guía" no tenía una definición uniforme. Por ejemplo, en los EE. UU., cuatro encuestados respondieron que sí y dos que no.
En Australia, las órdenes de no resucitar están cubiertas por la legislación estado por estado.
En Victoria, un certificado de rechazo de tratamiento médico es un medio legal para rechazar tratamientos médicos de afecciones médicas actuales. No se aplica a los cuidados paliativos (alivio razonable del dolor; comida y bebida). Una directiva anticipada de atención médica define legalmente los tratamientos médicos que una persona puede optar por recibir (o no recibir) en diversas circunstancias definidas. Puede utilizarse para rechazar la reanimación, a fin de evitar un sufrimiento innecesario. [93]
En Nueva Gales del Sur, un plan de reanimación es una orden autorizada por un médico para utilizar o no medidas de reanimación y que documenta otros aspectos del tratamiento relevantes al final de la vida. Estos planes solo son válidos para pacientes de un médico que sea miembro del personal de NSW Health. El plan permite el rechazo de todos y cada uno de los tratamientos de soporte vital, el rechazo anticipado por un tiempo de incapacidad futura y la decisión de pasar a cuidados puramente paliativos. [94]
En el sistema de atención sanitaria de Brasil no existe un protocolo formalmente reconocido para la creación y el cumplimiento de las órdenes de no resucitar. No se ha definido claramente la legalidad de no administrar procedimientos de reanimación a pacientes terminales, lo que lleva a muchos proveedores a actuar con cautela a la hora de no realizar la RCP. [95]
Aunque las órdenes de no resucitar no se han institucionalizado en Brasil, ha habido un importante debate en torno a la cuestión ética de si se deben o no suspender las intervenciones de reanimación. En las últimas dos décadas, el Consejo Médico Federal de Brasil publicó dos resoluciones, CFM 1.805/2006 y CFM 1.995/2012, que abordan las limitaciones terapéuticas en pacientes terminales, así como las directivas anticipadas. Un estudio reciente también mostró que en el sistema de salud de Brasil se suspenden las maniobras de reanimación cardiopulmonar en situaciones de enfermedad terminal o múltiples comorbilidades a tasas similares a las de América del Norte. [95]
Las órdenes de no resucitar son similares a las que se utilizan en los Estados Unidos. En 1995, la Asociación Médica Canadiense , la Asociación Canadiense de Hospitales, la Asociación Canadiense de Enfermería y la Asociación Católica de Salud de Canadá trabajaron con el Colegio de Abogados de Canadá para aclarar y crear una Declaración Conjunta sobre Intervenciones de Reanimación para determinar cuándo y cómo se asignan las órdenes de no resucitar. [96] Los médicos deben discutir las órdenes de no resucitar con el paciente o con sus representantes o con sus seres queridos. La orden de no resucitar unilateral por parte de profesionales médicos solo se puede utilizar si el paciente está en estado vegetativo. [96]
En 2005, Francia implementó su ley sobre los derechos de los pacientes y los cuidados al final de la vida. Esta ley permite suspender o interrumpir el tratamiento de soporte vital, así como intensificar el uso de ciertos medicamentos que pueden acelerar la acción de la muerte. Esta ley también especifica los requisitos de la ley. [97]
La Ley de derechos de los pacientes y cuidados al final de la vida incluye tres medidas principales. En primer lugar, prohíbe la continuación de tratamientos médicos inútiles. En segundo lugar, refuerza el derecho a los cuidados paliativos, que pueden incluir también la intensificación de las dosis de determinados medicamentos que pueden dar lugar a un acortamiento de la esperanza de vida del paciente. Por último, refuerza el principio de autonomía del paciente. Si el paciente no es capaz de tomar una decisión, la discusión pasa, por tanto, a un tercero de confianza. [97]
A partir de 2000, el Consejo Médico de Hong Kong adoptó la postura de que se debían reconocer las directivas anticipadas. Una consulta de la Comisión de Reforma Jurídica realizada entre 2004 y 2006 dio como resultado una recomendación de que se aprobara una legislación en apoyo de las directivas anticipadas. [98] Sin embargo, hasta 2019 no se había llegado a un consenso sobre la legislación. [99]
La Autoridad Hospitalaria de Hong Kong ha adoptado un conjunto de formularios que sus médicos reconocerán si se completan correctamente. Sin embargo, su reconocimiento en los hospitales privados es menos claro. [100] [101]
En Israel , es posible firmar un formulario DNR siempre que el paciente tenga al menos 17 años de edad, esté muriendo y sea consciente de sus acciones. [102]
En Italia, el DNR está incluido en la ley italiana n. 219 del 22 de diciembre de 2017, "Disposizioni Anticipate di Trattamento" o DAT, también llamada "biotestamento". La ley n. 219 "Reglas sobre el consentimiento informado y disposiciones anticipadas de tratamiento", reafirma la libertad de elección del individuo y concreta el derecho a la protección de la salud, respetando la dignidad de la persona y la calidad de vida. Las DAT son las disposiciones que toda persona mayor de edad y capaz de entender y querer puede expresar con respecto a la aceptación o rechazo de determinadas pruebas diagnósticas o elecciones terapéuticas y tratamientos de salud individuales, en previsión de una posible incapacidad futura para autodeterminarse. Para ser válidos, los DAT deben haber sido elaborados solo después de que la persona haya adquirido información médica adecuada sobre las consecuencias de las elecciones que pretende hacer a través de los DAT. Con la entrada en vigor de la ley 219/2017, toda persona mayor de edad y capaz de entender y querer puede elaborar su DAT. Además, las DAT deben redactarse con: acto público autenticado escritura privada escritura privada simple entregada personalmente en el registro civil del municipio de residencia o en las estructuras sanitarias de las regiones que han regulado las DAT Debido a las condiciones físicas particulares de discapacidad, las DAT pueden expresarse mediante grabación de vídeo o con dispositivos que permitan a la persona con discapacidad comunicarse. Las DAT no caducan. Pueden renovarse, modificarse o revocarse en cualquier momento, con los mismos formularios en los que pueden redactarse. Con las DAT también es posible nombrar un fiduciario, siempre que sea mayor de edad y capaz de entender y querer, que está llamado a representar al firmante de la DAT que se ha vuelto incapaz en las relaciones con el médico y las estructuras sanitarias. Con el Decreto del 22 de marzo de 2018, el Ministerio de Salud estableció una base de datos nacional para el registro de las disposiciones de tratamiento anticipado. Sin la expresión de ninguna preferencia por parte del paciente, los médicos deben intentar resucitar a todos los pacientes independientemente de los deseos familiares. [103]
En Japón, las órdenes DNR se conocen como No Intentar Resucitar (DNAR). Actualmente, no existen leyes ni pautas vigentes con respecto a las órdenes DNAR, pero aún se utilizan de manera rutinaria. [104] La solicitud de retiro del soporte vital puede ser completada por el paciente o un representante. [105] Además, es común que los médicos y enfermeras japoneses participen en el proceso de toma de decisiones para el formulario DNAR. [106]
Jordania no reconoce las órdenes de no reanimar . Los médicos intentan resucitar a todos los pacientes independientemente de los deseos individuales o familiares. [107]
En el sistema de atención sanitaria de Nigeria no existe un protocolo formalmente aceptado para las órdenes de no resucitar. Los testamentos escritos pueden ser una buena guía en muchos escenarios de fin de vida, pero a menudo los médicos o las familias de los pacientes son quienes toman las decisiones. Como se cita en un artículo de 2016 sobre directivas anticipadas en Nigeria, "todo se deriva de los valores comunitarios, el bien común, los objetivos sociales, las prácticas tradicionales, las virtudes cooperativas y las relaciones sociales. Los individuos no existen en el vacío, sino dentro de una red de relaciones sociales y culturales". Es importante señalar que existen enormes diferencias culturales y perspectivas sobre el fin de la vida dentro de la propia Nigeria entre regiones y comunidades de diferentes ascendencias. [108]
En Arabia Saudita los pacientes no pueden firmar legalmente una DNR, pero una DNR puede ser aceptada por orden del médico de cabecera en el caso de pacientes terminales.
En Taiwán , los pacientes firman sus propias órdenes DNR, y están obligados a hacerlo para recibir cuidados paliativos. [109] Sin embargo, un estudio que analizaba las perspectivas chinas sobre DNR mostró que la mayoría de las órdenes DNR en Taiwán estaban firmadas por representantes. [110] Por lo general, los médicos discuten el tema de DNR con la familia del paciente en lugar de con el propio paciente. [111] En Taiwán, hay dos tipos separados de formularios DNR: DNR-P que firma el propio paciente y DNR-S en el que puede firmar un representante designado. Por lo general, el período de tiempo entre la firma de DNR y la muerte es muy corto, lo que demuestra que la firma de DNR en Taiwán suele demorarse. También deben estar presentes dos testigos para que se firme un DNR. [111]
Las órdenes de no resucitar son legales en Taiwán desde junio de 2000 y fueron promulgadas por el Reglamento de cuidados paliativos y para enfermos terminales. El Reglamento de cuidados paliativos y para enfermos terminales también incluye el requisito de informar al paciente sobre su estado terminal; sin embargo, el requisito no está definido explícitamente, lo que lleva a la interpretación de que se dice la verdad exacta. [111]
Los Emiratos Árabes Unidos tienen leyes que obligan al personal sanitario a resucitar a un paciente incluso si este tiene una orden de no resucitar o no desea vivir. Existen sanciones por infringir las leyes. [112]
En Inglaterra , se presume la reanimación cardiopulmonar en caso de paro cardíaco a menos que exista una orden de no reanimación . Si tienen capacidad según lo definido en la Ley de Capacidad Mental de 2005, el paciente puede rechazar la reanimación. Los pacientes también pueden especificar sus deseos y/o delegar su toma de decisiones a un apoderado mediante una directiva anticipada , que comúnmente se conoce como " testamento vital ", o un plan de atención y tratamiento de emergencia (ECTP), como ReSPECT. La discusión entre el paciente y el médico es parte integral de las decisiones tomadas en las directivas anticipadas y los ECTP, donde las recomendaciones de reanimación deben hacerse dentro de una consideración más holística de todas las opciones de tratamiento. [57] Los pacientes y los familiares no pueden exigir un tratamiento (incluida la RCP) que el médico crea que es inútil y, en esta situación, es deber de su médico actuar en su "mejor interés", ya sea que eso signifique continuar o interrumpir el tratamiento, utilizando su criterio clínico. Si el paciente carece de capacidad, a menudo se les pedirá a los familiares su opinión para formarse una idea de lo que habría sido la opinión del paciente (antes de perder la capacidad) en el mejor interés. La evaluación de ReSPECT (un ECTP) encontró que el estado de reanimación seguía siendo un componente central de las conversaciones y que había variabilidad en la discusión de otros tratamientos de emergencia. [42]
En 2020, la Comisión de Calidad de la Atención descubrió que a los residentes de residencias de ancianos se les habían dado órdenes inapropiadas de no intentar la reanimación cardiopulmonar (DNACPR, por sus siglas en inglés) sin notificar a los residentes o sus familias, lo que causó muertes evitables. [113] En 2021, la organización benéfica Mencap descubrió que las personas con discapacidades de aprendizaje también tenían órdenes DNACPR inapropiadas. [114] Los proveedores médicos han dicho que cualquier discusión con los pacientes y las familias no se refiere al consentimiento para la reanimación y, en cambio, debe ser una explicación. [115] El organismo regulador del Reino Unido para los médicos, el Consejo Médico General, proporciona una guía clara sobre la implementación y el debate de las decisiones DNACPR, [116] y la obligación de comunicar estas decisiones de manera efectiva fue establecida por un precedente legal en 2015. [117]
En Escocia , la terminología utilizada es "No intentar reanimación cardiopulmonar" o "DNACPR". Existe una única política utilizada en todo el NHS de Escocia . La situación legal es similar a la de Inglaterra y Gales, en el sentido de que la RCP se considera un tratamiento y, aunque existe una presunción general de que se realizará la RCP en caso de paro cardíaco, este no es el caso si el médico tratante considera que es inútil. Los pacientes y las familias no pueden exigir que se realice la RCP si se considera que es inútil (como con cualquier tratamiento médico) y se puede emitir una DNACPR a pesar del desacuerdo, aunque es una buena práctica involucrar a todas las partes en la discusión. [118]
Al igual que en Inglaterra y Gales, se han dado órdenes inapropiadas a personas que no tenían ninguna razón médica para ello, como un hombre sordo que recibió una orden DNACPR en 2021 debido a "dificultades de comunicación". [119]
Gales tiene su propia política nacional de DNACPR, “Sharing and Involving” [120] . Utilizan el término “Do Not Attempt Cardiopulmonar Resuscitation” o “DNACPR” [No intentes reanimación cardiopulmonar]. También tienen campañas de información pública activas, que incluyen el sitio web “TalkCPR” [121].
En los Estados Unidos, la documentación es especialmente complicada, ya que cada estado acepta distintos formularios y los servicios médicos de urgencias pueden no aceptar las directivas anticipadas , también conocidas como testamentos vitales , como formularios legalmente válidos. Si un paciente tiene un testamento vital que especifica que solicita la orden de no resucitar, pero no tiene un formulario debidamente completado y patrocinado por el estado y firmado por un médico, los servicios médicos de urgencias pueden intentar realizar una reanimación.
La decisión de los pacientes de no resucitar fue litigada por primera vez en 1976 en In re Quinlan . La Corte Suprema de Nueva Jersey confirmó el derecho de los padres de Karen Ann Quinlan a ordenar que se le retirara la ventilación artificial . En 1991, el Congreso aprobó la Ley de Autodeterminación del Paciente que obligaba a los hospitales a respetar la decisión de una persona en su atención médica. [122] Actualmente, cuarenta y nueve estados permiten que los familiares más cercanos tomen decisiones médicas sobre familiares incapacitados, con la excepción de Missouri . Missouri tiene un Estatuto de Testamento Vital que requiere dos testigos de cualquier directiva anticipada firmada que resulte en un estado de código DNR/DNI en el hospital.
En los Estados Unidos, no se realizarán maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) ni de soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) si existe una orden de no reanimar válida por escrito. Muchos estados no reconocen los testamentos en vida ni los apoderados para la atención médica en el ámbito prehospitalario, y es posible que se exija al personal prehospitalario de esas áreas que inicie medidas de reanimación a menos que se complete correctamente un formulario específico patrocinado por el estado y esté firmado por un médico. [123] [124]
Hay tres casos notables que establecen la base para los derechos del paciente a rechazar una intervención médica:
{{cite journal}}: Requiere citar revista |journal=( ayuda )Parte 3: Cuestiones éticas: Pautas de ACE, Momento del pronóstico en adultos que han sufrido un paro cardíaco
En los hospitales de Jordania y Palestina, ni a las familias ni a los trabajadores sociales se les permite entrar en la sala de operaciones para observar la reanimación, dice Mohamad Yousef, un estudiante de medicina de sexto año de Jordania. Tampoco hay órdenes de no resucitar. "Si estuviera dentro de la ley, siempre trabajaría para salvar a un paciente, incluso si no quisieran que lo hiciera", dice.
El derecho a rechazar o terminar un tratamiento médico comenzó a evolucionar en 1976 con el caso de Karen Ann Quinlan contra Nueva Jersey (70NJ10, 355 A2d, 647 [NJ 1976]). Esto generó casos posteriores que llevaron al uso de la orden DNR.(4) En 1991, la Ley de Autodeterminación del Paciente ordenó a los hospitales garantizar que se respetara el derecho del paciente a tomar decisiones personales sobre su atención médica. Según la ley, un paciente tiene derecho a rechazar el tratamiento, así como el derecho a rechazar las medidas de reanimación.(5) Este derecho generalmente se logra mediante el uso de la orden DNR.
# ¿Qué pasa si el EMT no puede encontrar el formulario DNR o evidencia de un medallón MedicAlert? ¿Retendrán las medidas de reanimación si mi familia se lo pide? No. Al personal de EMS se le enseña a proceder con la RCP cuando sea necesario, a menos que estén absolutamente seguros de que existe una directiva anticipada de DNR calificada para ese paciente. Si, después de pasar una cantidad de tiempo razonable (muy breve) buscando el formulario o el medallón, no lo ven, procederán con las medidas para salvarle la vida.
Pueden los proveedores de servicios médicos de urgencia aceptar testamentos en vida o apoderados para la atención médica? Un testamento en vida o un apoderado para la atención médica NO es válido en el ámbito prehospitalario.