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Hipoxia intrauterina

La hipoxia intrauterina (también conocida como hipoxia fetal ) ocurre cuando el feto se ve privado de un suministro adecuado de oxígeno . Puede deberse a una variedad de razones, como prolapso u oclusión del cordón umbilical , infarto placentario , diabetes materna (preembarazo o diabetes gestacional ) [1] y tabaquismo materno . La restricción del crecimiento intrauterino puede causar o ser el resultado de la hipoxia. La hipoxia intrauterina puede causar daño celular que ocurre dentro del sistema nervioso central (el cerebro y la médula espinal). Esto resulta en una mayor tasa de mortalidad, incluido un mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). La privación de oxígeno en el feto y el neonato se ha implicado como un factor de riesgo primario o contribuyente en numerosos trastornos neurológicos y neuropsiquiátricos como la epilepsia , el trastorno por déficit de atención con hiperactividad , los trastornos alimentarios y la parálisis cerebral . [2] [3] [4] [5] [6] [7]

Presentación

Consecuencias maternas

Las complicaciones derivadas de la hipoxia intrauterina son algunas de las causas más comunes de preeclampsia. [8] La preeclampsia es un trastorno hipertensivo que ocurre durante el segundo trimestre (después de la semana 20 del embarazo) como resultado de una placenta mal perfundida. [9] La Organización Mundial de la Salud estima que la preeclampsia y la eclampsia son responsables de aproximadamente el 14% de las muertes maternas a nivel mundial (alrededor de 50.000 a 75.000 muertes al año). [10]

Durante el embarazo, las mujeres con preeclampsia enfrentan un riesgo grave de daño a órganos vitales como los riñones, el hígado, el cerebro y el sistema sanguíneo. Este trastorno hipertensivo también puede causar daño a la placenta, lo que lleva a problemas como partos prematuros , abortos espontáneos, desprendimiento de placenta o incluso muerte fetal. En algunos casos, la preeclampsia puede eventualmente conducir a un accidente cerebrovascular y falla orgánica. Si no se trata, la preeclampsia puede progresar y convertirse en eclampsia, que es mucho más grave y se acompaña de convulsiones. Las convulsiones de eclampsia pueden provocar espasmos incontrolables y pérdida de conciencia, lo que podría conducir potencialmente a la muerte de la madre o del bebé. [11]

Causa

La hipoxia intrauterina puede atribuirse a condiciones maternas, placentarias o fetales. [12] Kingdom y Kaufmann clasifican tres categorías para el origen de la hipoxia fetal: 1) preplacentaria (tanto la madre como el feto son hipóxicos), 2) úteroplacentaria (la madre es normal pero la placenta y el feto son hipóxicos), 3) posplacentaria (solo el feto es hipóxico). [13]

La hipoxia preplacentaria suele estar causada por entornos hipóxicos externos (como la gran altitud). También puede ser causada por afecciones respiratorias maternas (como asma), afecciones cardiovasculares (como insuficiencia cardíaca , hipertensión pulmonar y cardiopatía cianótica ) y afecciones hematológicas (como anemia ). [14] Afecciones como la obesidad, las deficiencias nutricionales, las infecciones, las inflamaciones crónicas y el estrés también pueden afectar el suministro de oxígeno materno y la captación fetal. [12]

La causa más prevenible es el tabaquismo materno. Se ha demostrado que fumar cigarrillos por parte de las mujeres embarazadas tiene una amplia variedad de efectos nocivos para el feto en desarrollo. [15] Entre los efectos negativos están la hipoxia tisular inducida por monóxido de carbono y la insuficiencia placentaria que causa una reducción en el flujo sanguíneo del útero a la placenta , reduciendo así la disponibilidad de sangre oxigenada para el feto. Se ha demostrado que la insuficiencia placentaria como resultado del tabaquismo tiene un efecto causal en el desarrollo de la preeclampsia . Si bien algunos estudios previos han sugerido que el monóxido de carbono del humo del cigarrillo puede tener un efecto protector contra la preeclampsia, un estudio reciente realizado por el Consorcio de Genética de la Preeclampsia en el Reino Unido encontró que los fumadores tenían cinco veces más probabilidades de desarrollar preeclampsia. [16] Se ha demostrado que la nicotina sola es un teratógeno que afecta el sistema nervioso autónomo , lo que lleva a una mayor susceptibilidad al daño cerebral inducido por hipoxia. [16] [17] [18] [19] [20] [21] La anemia materna en la que también se ha implicado el tabaquismo es otro factor asociado con IH/BA. [ aclaración necesaria ] El tabaquismo en las mujeres embarazadas provoca una disminución de los glóbulos rojos nucleados maternos, lo que reduce la cantidad de glóbulos rojos disponibles para el transporte de oxígeno . [22] [23] [24]

La hipoxia útero-placentaria se asocia con implantación placentaria anormal, remodelación vascular deteriorada y enfermedades vasculares. [14] También se asocia con embarazos complicados por hipertensión gestacional , restricción del crecimiento intrauterino y preeclampsia . [25] [26]

La hipoxia posplacentaria se asocia con obstrucciones mecánicas de los cordones umbilicales, reducción del flujo arterial uterino, insuficiencia cardíaca fetal progresiva y anomalías genéticas. [12] [14]

La lesión cerebral perinatal que se produce como resultado de la asfixia al nacer y que se manifiesta dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento es una forma de encefalopatía hipóxico-isquémica . [27]

Diagnóstico

Tratamiento

Ahora se sabe que el tratamiento de los bebés con asfixia al nacer mediante la reducción de la temperatura corporal central es una terapia eficaz para reducir la mortalidad y mejorar el resultado neurológico en los sobrevivientes, y la terapia de hipotermia para la encefalopatía neonatal iniciada dentro de las 6 horas posteriores al nacimiento aumenta significativamente las posibilidades de supervivencia normal en los bebés afectados. [28]

Desde hace mucho tiempo se ha debatido si los recién nacidos con asfixia al nacer deben ser reanimados con oxígeno al 100% o con aire normal. [29] Se ha demostrado que las altas concentraciones de oxígeno conducen a la generación de radicales libres de oxígeno , que tienen un papel en la lesión por reperfusión después de la asfixia. [30] La investigación de Ola Didrik Saugstad y otros condujo a nuevas directrices internacionales sobre reanimación de recién nacidos en 2010, recomendando el uso de aire normal en lugar de oxígeno al 100%. [31] [32] El aumento de la concentración de oxígeno a la madre ha demostrado tener poco efecto sobre el feto, ya que la sangre hiperoxigenada no perfunde bien el sitio de intercambio placentario. [33]

La etiología subyacente de la hipoxia intrauterina sirve como un objetivo terapéutico potencial. Si la preeclampsia materna [34] es la causa subyacente de la restricción del crecimiento fetal (RCF), la terapia antihipertensiva y el sulfato de magnesio son terapias potenciales. [12] El tratamiento antihipertensivo se utiliza para reducir la presión arterial y prevenir el edema pulmonar y las hemorragias cerebrales. Un curso efectivo de tratamientos antihipertensivos debe reducir la presión arterial por debajo de 160/110 mmHg. El sulfato de magnesio actúa como vasodilatador, reduciendo la resistencia vascular y protegiendo la barrera hematoencefálica (BHE). El objetivo de estos tratamientos es prolongar el embarazo y aumentar la supervivencia fetal. Cada día ganado por el tratamiento en el útero aumenta la supervivencia fetal y la supervivencia intacta en un 1%–2% hasta las 28 semanas de gestación. [35]

Prevención

Se pueden realizar pruebas y cuidados médicos para prevenir la hipoxia intrauterina, aunque pueden ser difíciles. Estas pruebas no detectan directamente la hipoxia, sino que detectan el bienestar general del bebé y garantizan que esté sano, ya que la hipoxia provoca una amplia gama de respuestas. Estas pruebas pueden incluir pruebas prenatales, como el movimiento fetal y los niveles de líquido amniótico, el examen Doppler o la frecuencia cardíaca fetal. [36] Otro factor de riesgo es el nacimiento prematuro en el que se puede utilizar la intervención médica, como la prevención del nacimiento prematuro o el parto por cesárea, como prevención de la hipoxia intrauterina. [37]

Los estudios han demostrado una conexión entre la deficiencia de tetrahidrobiopterina (BH 4 ) y la lesión cerebral por hipoxia-isquemia, aunque es necesario realizar más estudios. [38] Medir los niveles fetales de BH 4 puede ser otra forma de detectar la hipoxia intrauterina. [ cita requerida ]

Durante el parto puede producirse asfixia al nacer, en cuyo caso se puede utilizar un cardiotocografo para controlar la salud del bebé durante el parto. [39]

Epidemiología

En los Estados Unidos, la hipoxia intrauterina y la asfixia al nacer fueron enumeradas juntas como la décima causa principal de muerte neonatal. [40]

Sociedad

La IH/BA también es un factor causal de defectos congénitos cardíacos y circulatorios, la sexta afección más costosa, así como el nacimiento prematuro y el bajo peso al nacer, los segundos más costosos, y es uno de los factores que contribuyen al síndrome de dificultad respiratoria infantil (SDR), también conocido como enfermedad de la membrana hialina, la afección médica más costosa de tratar y la principal causa de mortalidad infantil. [41] [42] [43]

Médico-legal

En los Estados Unidos, el Informe Anual 2006 del Banco Nacional de Datos de Médicos (NPMD) sobre casos relacionados con obstetricia representó el 8,7 por ciento de todos los Informes de Pago por Mala Praxis a Médicos de 2006 y tuvo los montos de pago promedio más altos (333.334 dólares). [44]

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Enlaces externos