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Hiperestimulación ovárica controlada

La hiperestimulación ovárica controlada es una técnica utilizada en reproducción asistida que implica el uso de medicamentos para la fertilidad para inducir la ovulación de múltiples folículos ováricos . [1] Estos múltiples folículos pueden extraerse mediante la recuperación de ovocitos (recolección de óvulos) para su uso en la fertilización in vitro (FIV), o se les puede dar tiempo para ovular, lo que da como resultado la superovulación , que es la ovulación de un número mayor de óvulos de lo normal, [2] generalmente en el sentido de al menos dos. Cuando los folículos ovulados se fertilizan in vivo , ya sea por inseminación natural o artificial , existe un riesgo muy alto de un embarazo múltiple .

En este artículo, a menos que se especifique lo contrario, se entenderá por hiperestimulación la hiperestimulación como parte de la FIV. Por el contrario, la inducción de la ovulación es la estimulación ovárica sin FIV posterior, con el objetivo de desarrollar uno o dos folículos ovulatorios. [3]

Procedimiento

Predicción de respuesta

Los predictores de respuesta determinan el protocolo para la supresión de la ovulación, así como la dosis de medicación utilizada para la hiperestimulación. La predicción de la respuesta basada en la reserva ovárica confiere tasas de nacimientos vivos sustancialmente más altas , costos totales más bajos y más seguridad. [4]

Se acepta comúnmente que no se debe excluir a nadie de su primer intento de FIV solo sobre la base de malos resultados en los predictores de respuesta, ya que la precisión de estas pruebas puede ser baja para la predicción del embarazo. [5]

Recuento de folículos antrales

La respuesta a las gonadotropinas puede aproximarse aproximadamente mediante el recuento de folículos antrales (AFC), estimado mediante ecografía vaginal , que a su vez refleja cuántos folículos primordiales hay en reserva en el ovario. [6]

La definición de " respuesta ovárica pobre " es la recuperación de menos de 4 ovocitos después de un protocolo de hiperestimulación estándar, es decir, después de una estimulación máxima. [5] [nota 1] Por otro lado, el término " hiperrespuesta " se refiere a la recuperación de más de 15 o 20 ovocitos después de un protocolo de hiperestimulación estándar. [5] Los puntos de corte utilizados para predecir las respondedoras pobres frente a las normales frente a las hiperrespondedoras en la ecografía vaginal varían en la literatura, y el de una respuesta pobre probable varía entre un AFC inferior a 3 y inferior a 12, lo que resulta en gran medida de varias definiciones del tamaño de los folículos que se denominarán antrales. [5]

La siguiente tabla define los folículos antrales como aquellos de aproximadamente 2 a 8 mm de diámetro: [6]

La incidencia de una respuesta ovárica deficiente en la FIV oscila entre el 10 y el 20 %. [5] Las mujeres de mayor edad con una respuesta deficiente tienen un rango más bajo de tasas de embarazo en comparación con las más jóvenes (1,5-12,7 frente a 13,0-35 %, respectivamente). [7] Asimismo, a la inversa, existe una menor prevalencia de mujeres con una respuesta deficiente entre las mujeres jóvenes en comparación con las de edad avanzada, siendo el 50 % de las mujeres de 43 a 44 años con una respuesta deficiente. [5]

Otros predictores de respuesta

Medicamentos para la hiperestimulación

Preparaciones de FSH

Nomograma para la dosis inicial de preparación de FSH estimada a partir de la edad, el recuento de folículos antrales (AFC) y la FSH sérica endógena tomada el día 3 del ciclo menstrual . [5] Se da un ejemplo en el nomograma, en el que una edad de 32 años y un AFC de 12 da un punto en la línea media que, cuando se continúa hasta una FSH de 5 UI/L, da como resultado una dosis inicial de FSH de casi 200 UI/L.
Nomograma de la dosis inicial de FSH estimada a partir de la edad, la hormona antimülleriana (AMH) y la FSH sérica endógena tomada el día 3 del ciclo menstrual (igual que el nomograma anterior pero con AMH en lugar de AFC) [5]

En la mayoría de los pacientes, se utilizan preparaciones inyectables de gonadotropina , generalmente preparaciones de FSH . La elección clínica de la gonadotropina debe depender de la disponibilidad, la conveniencia y los costos. [14] [ necesita actualización ] La dosis óptima es principalmente un equilibrio entre la tasa de embarazo y el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica . [13] Un metanálisis llegó al resultado de que la dosis óptima diaria de estimulación con FSH recombinante es de 150 UI/día en pacientes con respuesta normal presunta menores de 39 años sometidas a FIV. [15] En comparación con dosis más altas, esta dosis se asocia con un rendimiento de ovocitos ligeramente menor, pero tasas de embarazo y tasas de criopreservación de embriones similares. [15] Para las mujeres con una respuesta deficiente, puede que no haya ningún beneficio en comenzar con una dosis de FSH más alta que 150 UI por día. [5]

Cuando se utiliza en dosis medias, una preparación de FSH de acción prolongada tiene el mismo resultado en cuanto a la tasa de nacimientos vivos y el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica en comparación con la FSH diaria. Una preparación de FSH de acción prolongada puede causar una disminución de las tasas de nacimientos vivos en comparación con la FSH diaria cuando se utilizan dosis bajas (60 a 120 μg de corifolitropina alfa ). [16]

La FSH recombinante (rFSH) parece ser igualmente eficaz en términos de tasa de nacidos vivos en comparación con cualquiera de los otros tipos de preparaciones de gonadotropina, independientemente del protocolo utilizado para la supresión de la ovulación. [14]

Por lo general, se necesitan aproximadamente entre 8 y 12 días de inyecciones. [17]

Alternativas y complementos a la FSH

La administración de hCG recombinante además de una preparación de FSH no tiene ningún efecto beneficioso significativo. [18] La hCG es la FSH extraída de la orina en mujeres menopáusicas.

El clomifeno , además de las gonadotropinas, puede hacer poca o ninguna diferencia en la tasa de nacidos vivos, pero puede reducir la probabilidad de síndrome de hiperestimulación ovárica. [19] Una revisión sistemática mostró que el uso de citrato de clomifeno además de gonadotropina de dosis baja (en un protocolo de antagonista de GnRH como se describe en la siguiente sección) resultó en una tendencia hacia mejores tasas de embarazo y un mayor número de ovocitos recuperados en comparación con un régimen estándar de FSH de dosis alta. [20] Un protocolo de este tipo sirve para usar dosis más bajas de preparaciones de FSH, lo que confiere menores costos por ciclo, siendo particularmente útil en casos donde el costo es un factor limitante importante. [20]

La hormona luteinizante recombinante (rLH) junto con la FSH probablemente aumenta las tasas de embarazo, pero no es seguro que también aumente la tasa de nacidos vivos. [21] El uso de gonadotropina coriónica humana (hCG) en dosis bajas para reemplazar la FSH durante la fase folicular tardía en mujeres sometidas a hiperestimulación como parte de la FIV puede hacer poca o ninguna diferencia en las tasas de embarazo, y posiblemente conduzca a una cantidad equivalente de ovocitos recuperados, pero con un menor gasto de FSH. [22] Antes de la estimulación ovárica con protocolos antagonistas, el pretratamiento con píldoras anticonceptivas orales combinadas probablemente reduce la tasa de nacidos vivos o de embarazo en curso, mientras que no es seguro si el pretratamiento con progesterona solamente tiene algún efecto sobre las tasas de nacidos vivos o de embarazo en curso. [23] Para otros protocolos de estimulación, la evidencia en torno al pretratamiento con anticonceptivos orales combinados y progesterona solamente es incierta. [23]

Los resultados son contradictorios, pero el tratamiento con metformina como complemento en los ciclos de FIV puede reducir el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica y aumentar las tasas de nacidos vivos. [24]

Supresión de la ovulación espontánea

Cuando se utiliza en conjunto con la fertilización in vitro (FIV), la hiperestimulación ovárica controlada implica la necesidad de evitar la ovulación espontánea , ya que la recuperación del óvulo maduro de la trompa de Falopio o del útero es mucho más difícil que la del folículo ovárico . Los principales regímenes para lograr la supresión de la ovulación son:

Agonista vs antagonista

En cuanto a la tasa de embarazo , la elección de un protocolo con agonistas de GnRH para un ciclo es aproximadamente tan eficiente como la elección de un protocolo con antagonistas de GnRH. [5] [14] Aun así, los dos protocolos difieren en varios aspectos:

En resumen, un protocolo con antagonista de GnRH puede ser más difícil de programar en el tiempo, pero tiene duraciones de ciclo más cortas y un riesgo menor (o incluso eliminado) de síndrome de hiperestimulación ovárica.

El protocolo con antagonistas de GnRH tiene mejores resultados en general para pacientes con respuesta pobre e hiperactiva esperada; un estudio de estos protocolos en mujeres que se sometieron a su primera FIV y que tenían una respuesta pobre prevista (por un nivel de AMH por debajo de 5 pmol/L según el ensayo DSL), utilizando el protocolo con antagonistas de GnRH se asoció con una caída sustancial en la cancelación del ciclo ( odds ratio 0,20) y requirió menos días de estimulación con gonadotropina (10 días frente a 14 días) en comparación con el protocolo con agonistas de GnRH. [5] El uso del protocolo con antagonistas de GnRH en pacientes con respuesta alta se ha asociado con tasas de embarazo clínico significativamente más altas (62 frente a 32%). [5]

La tasa de embarazo es probablemente mayor con protocolos de GnRH de larga duración en comparación con protocolos de agonistas de GnRH de duración corta o ultracorta. [23] No hay evidencia de que suspender o reducir la administración de agonistas de GnRH al inicio de la administración de gonadotropina resulte en una disminución en la tasa de embarazo. [14]

Escucha

Existe un seguimiento concomitante, que incluye la comprobación frecuente del nivel de estradiol y, mediante ecografía ginecológica , del crecimiento folicular. Una revisión Cochrane (actualizada en 2021) no encontró diferencias entre la monitorización del ciclo mediante ecografía ( TVUS ) más estradiol sérico en comparación con la monitorización mediante ecografía únicamente en relación con las tasas de embarazo y la incidencia del síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO). [29]

El seguimiento o supervisión de la maduración de los folículos se realiza con el fin de programar oportunamente la recuperación de los ovocitos. Tradicionalmente se utiliza la ecografía bidimensional . El seguimiento automatizado de los folículos no parece mejorar el resultado clínico del tratamiento de reproducción asistida. [30]

Recuperación

Cuando se utiliza junto con la FIV , la hiperestimulación ovárica puede ir seguida de la maduración final de los ovocitos , utilizando gonadotropina coriónica humana (hCG) o un agonista de la GnRH si se utiliza un protocolo de antagonista de la GnRH para la supresión de la ovulación. A continuación, se realiza una recuperación transvaginal de los ovocitos justo antes de que se rompan los folículos.

No se sabe con certeza si el coasting , que es la hiperestimulación ovárica sin inducción de la maduración final, reduce el riesgo de SHO . [23]

Riesgos

Quizás el mayor riesgo asociado con la hiperestimulación ovárica controlada es el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO). El SHO se produce cuando, después de una inyección "desencadenante" para la maduración final de los ovocitos, la producción excesiva de VEGF por parte de numerosos folículos actúa sistémicamente. Esto puede provocar un desplazamiento de líquido del torrente sanguíneo a "terceros espacios", incluidos el abdomen y el espacio que rodea los pulmones. Esto puede dificultar y hacer doloroso respirar o moverse, y en casos extremadamente raros puede ser fatal. Los casos graves a menudo requieren hospitalización, extracción de líquido del abdomen y reemplazo de líquido en la sangre. El SHO es más frecuente en pacientes con respuesta muy alta, casi siempre aquellas con más de 20 folículos ováricos en desarrollo, que se activan con hCG. Una forma de reducir en gran medida el riesgo de SHO es activar con un agonista de GnRH en lugar de hCG. Esto produce un aumento repentino de LH de la hipófisis, la misma hormona que madura los óvulos en ciclos naturales. La LH tiene una vida media mucho más corta que la hCG, de modo que casi toda la LH se elimina en el momento de la recolección de los óvulos, o aproximadamente 36 horas después de la activación. Cualquier signo de SHO que se esté desarrollando generalmente desaparecerá en ese momento. Sin embargo, en casos raros, el SHO grave puede seguir desarrollándose. Se han reportado tasas de éxito reducidas en transferencias de embriones frescos cuando se utiliza el agonista activador sin hCG, de modo que la mayoría de los centros congelarán todos los embriones en ciclos activados solo con el agonista.

La hiperestimulación ovárica no parece estar asociada con un riesgo elevado de cáncer de cuello uterino , ni con cáncer de ovario o cáncer de endometrio al neutralizar el factor de confusión de la infertilidad en sí. [31] Además, no parece afectar el aumento del riesgo de cáncer de mama . [32]

Alternativas

Notas

  1. ^ Definición de la Conferencia de Consenso de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología

Referencias

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