Una hernia hiatal o hernia de hiato [2] es un tipo de hernia en la que los órganos abdominales (normalmente el estómago ) se deslizan a través del diafragma hacia el compartimento medio del tórax . [1] [3] Esto puede provocar enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o reflujo laringofaríngeo (RLF) con síntomas como un sabor ácido en la parte posterior de la boca o acidez de estómago . [ 1] [3] Otros síntomas pueden incluir dificultad para tragar y dolores en el pecho . [1] Las complicaciones pueden incluir anemia por deficiencia de hierro , vólvulo u obstrucción intestinal . [1]
Los factores de riesgo más comunes son la obesidad y la edad avanzada . [1] Otros factores de riesgo incluyen traumatismos importantes , escoliosis y ciertos tipos de cirugía. [1] Hay dos tipos principales: hernia deslizante, en la que el cuerpo del estómago se mueve hacia arriba; y hernia paraesofágica, en la que un órgano abdominal se mueve al lado del esófago . [1] El diagnóstico se puede confirmar con endoscopia o imágenes médicas . [1] La endoscopia generalmente solo se requiere cuando hay síntomas preocupantes, los síntomas son resistentes al tratamiento o la persona tiene más de 50 años de edad. [1]
Los síntomas de una hernia hiatal pueden mejorarse con cambios como elevar la cabecera de la cama, perder peso y modificar los hábitos alimentarios. [1] Los medicamentos que reducen el ácido gástrico , como los bloqueadores H2 o los inhibidores de la bomba de protones, también pueden ayudar con los síntomas. [1] Si la afección no mejora con los medicamentos, una cirugía para realizar una funduplicatura laparoscópica puede ser una opción. [1] Entre el 10% y el 80% de los adultos en América del Norte se ven afectados. [1]
La hernia hiatal se ha denominado a menudo la "gran imitadora" porque sus síntomas pueden parecerse a los de muchos trastornos. Entre ellos, una persona con hernia hiatal puede experimentar dolores sordos en el pecho, falta de aire (causada por el efecto de la hernia sobre el diafragma ), palpitaciones cardíacas (debido a la irritación del nervio vago ) y la comida tragada "haciéndose bolitas" y causando molestias en la parte inferior del esófago hasta que pasa al estómago. Además, las hernias hiatales a menudo provocan acidez de estómago , pero también pueden causar dolor en el pecho o dolor al comer. [1]
Sin embargo, en la mayoría de los casos, la hernia hiatal no causa ningún síntoma. El dolor y el malestar que experimenta el paciente se deben al reflujo de ácido gástrico, aire o bilis. Si bien existen varias causas del reflujo ácido , este se presenta con mayor frecuencia en presencia de hernia hiatal.
En los recién nacidos, la presencia de hernia de Bochdalek se puede reconocer [4] por síntomas como dificultad para respirar, [5] respiración rápida y aumento de la frecuencia cardíaca. [6]
Las siguientes son posibles causas de una hernia hiatal. [7]
La obesidad y los cambios en el diafragma relacionados con la edad también son factores de riesgo generales.
El diagnóstico de una hernia hiatal se realiza típicamente a través de una serie gastrointestinal superior , endoscopia , manometría de alta resolución , monitorización del pH esofágico y tomografía computarizada (TC). La deglución de bario, como en la serie gastrointestinal superior, permite ver el tamaño, la ubicación, la estenosis y la estrechez del esófago. También puede evaluar los movimientos esofágicos. La endoscopia puede analizar la superficie interna del esófago en busca de erosiones, úlceras y tumores.
Mientras tanto, la manometría puede determinar la integridad de los movimientos esofágicos y la presencia de acalasia esofágica . Las pruebas de pH permiten el análisis cuantitativo de los episodios de reflujo ácido. La tomografía computarizada es útil para diagnosticar complicaciones de la hernia hiatal, como vólvulo gástrico, perforación, neumoperitoneo y neumomediastino. [8]
Se identifican cuatro tipos de hernia hiatal esofágica: [10]
Tipo I: La hernia de tipo I, también conocida como hernia hiatal deslizante, se produce cuando una parte del estómago se desliza hacia arriba a través de la abertura hiatal en el diafragma. [11] Hay un ensanchamiento del túnel hiatal muscular y una laxitud circunferencial del ligamento frenoesofágico , lo que permite que una parte del cardias gástrico se hernie hacia arriba en el mediastino posterior. La importancia clínica de las hernias de tipo I radica en su asociación con la enfermedad por reflujo. Las hernias deslizantes son el tipo más común y representan el 95 % de todas las hernias hiatales. [12] (C)
Tipo II: La hernia de tipo II, también conocida como hernia paraesofágica o hernia rodante, se produce cuando el fondo y la curvatura mayor del estómago se enrollan a través del diafragma, formando una bolsa a lo largo del esófago. [11] Es el resultado de un defecto localizado en el ligamento frenoesofágico mientras que la unión gastroesofágica permanece fijada a la fascia preaórtica y al ligamento arqueado medio. El fondo gástrico actúa entonces como el punto principal de la hernia. Aunque las hernias de tipo II se asocian con la enfermedad por reflujo, su importancia clínica principal radica en el potencial de complicaciones mecánicas. (D)
Tipo III: Las hernias de tipo III tienen elementos de las hernias de tipo I y II. Con el agrandamiento progresivo de la hernia a través del hiato, el ligamento frenoesofágico se estira, desplazando la unión gastroesofágica por encima del diafragma, agregando así un elemento deslizante a la hernia de tipo II.
Tipo IV: La hernia hiatal tipo IV está asociada con un gran defecto en el ligamento frenoesofágico, lo que permite que otros órganos, como el colon, el bazo, el páncreas y el intestino delgado, ingresen al saco herniario.
La etapa final de las hernias de tipo I y tipo II se produce cuando todo el estómago migra hacia el tórax rotando 180° sobre su eje longitudinal, con el cardias y el píloro como puntos fijos. En esta situación, la anomalía suele denominarse estómago intratorácico.
En la gran mayoría de los casos, las personas no experimentan molestias significativas y no se requiere tratamiento. Las personas con síntomas deben elevar la cabecera de la cama y evitar acostarse directamente después de las comidas. [1] Si la afección ha sido provocada por el estrés, se pueden recetar técnicas de reducción del estrés o, si hay sobrepeso, se puede indicar una pérdida de peso .
Se pueden utilizar fármacos antisecretores, como los inhibidores de la bomba de protones y los bloqueadores de los receptores H2 , para reducir la secreción ácida. Se deben evitar los medicamentos que reducen la presión del esfínter esofágico inferior (EEI). [ cita requerida ]
Hay evidencia tentativa de ensayos no controlados de que el entrenamiento neuromuscular oral puede mejorar los síntomas. [13] Este medicamento ha sido aprobado por el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido para su suministro con receta a partir del 1 de mayo de 2022. [14]
En algunos casos inusuales, como cuando la hernia hiatal es inusualmente grande o es del tipo paraesofágico, puede causar estenosis esofágica o malestar intenso. Alrededor del 5% de las hernias hiatales son paraesofágicas. Si los síntomas de dicha hernia son graves, por ejemplo, si el reflujo ácido crónico amenaza con dañar gravemente el esófago o está causando esófago de Barrett , a veces se recomienda la cirugía . Sin embargo, la cirugía tiene sus propios riesgos, incluida la muerte y la discapacidad, de modo que incluso para las hernias grandes o paraesofágicas, la espera vigilante puede, en general, ser más segura y causar menos problemas que la cirugía. [15] Las complicaciones de los procedimientos quirúrgicos para corregir una hernia hiatal pueden incluir síndrome de hinchazón gaseosa , disfagia (dificultad para tragar), síndrome de dumping , cicatrización excesiva y, raramente, acalasia . [15] [16] Los procedimientos quirúrgicos a veces fallan con el tiempo y requieren una segunda cirugía para realizar reparaciones.
Un procedimiento quirúrgico utilizado se llama funduplicatura de Nissen . En la funduplicatura, el fondo gástrico (parte superior) del estómago se envuelve o plica alrededor de la parte inferior del esófago, evitando la herniación del estómago a través del hiato en el diafragma y el reflujo de ácido gástrico . El procedimiento ahora se realiza comúnmente por laparoscopia . Con la selección adecuada de los pacientes, los estudios de funduplicatura laparoscópica en el siglo XXI han indicado tasas de complicaciones relativamente bajas, recuperación rápida y resultados a largo plazo relativamente buenos. [17] [18] [19] [20] Con respecto a la discusión de los procedimientos de funduplicatura parcial versus completa, las variaciones significativas en el resultado postoperatorio enfatizan la mayor prevalencia de disfagia después de Nissen. Las estadísticas proporcionadas respaldan la superioridad de la cirugía laparoscópica sobre la tradicional, debido al mayor resultado estético, el menor tiempo de admisión, con menores costos, y la reintegración social más rápida. [21]
La incidencia de hernias hiatales aumenta con la edad; aproximadamente el 60% de las personas de 50 años o más tienen una hernia hiatal. [22] De estas, el 9% son sintomáticas, dependiendo de la competencia del esfínter esofágico inferior (EEI). El 95% de estas son hernias hiatales "deslizantes", en las que el EEI sobresale por encima del diafragma junto con el estómago, y solo el 5% son del tipo "rodante" (paraesofágicas), en las que el EEI permanece estacionario, pero el estómago sobresale por encima del diafragma. [ cita requerida ]
Las hernias hiatales son más comunes en América del Norte y Europa occidental y raras en las comunidades rurales africanas. [23] Algunos han propuesto que la ingesta insuficiente de fibra dietética y el uso de una posición elevada para defecar pueden aumentar el riesgo. [24]
La hernia hiatal se ha descrito en animales pequeños desde 1974, y el primer caso se produjo en dos perros. Desde entonces, también se ha descrito en gatos. El tipo I es el más común y el tipo II también es común, pero los tipos III y IV son raros y hay pocos informes en la literatura. [25]
En los perros se estima que el 60% de los casos son congénitos , siendo las razas braquicéfalas las más afectadas debido a que el área transversal del hiato esofágico es mayor que en los perros normocéfalos y doliocéfalos . Se cree que la causa de la hernia hiatal congénita es la falta de fusión del diafragma durante el desarrollo del embrión . [25]
Los más comúnmente afectados son el Shar-pei y el Bulldog , aunque hasta 2023 no se ha identificado ninguna mutación ni heredabilidad. Otros factores de riesgo de la afección incluyen: masas nasales, parálisis laríngea y una abertura intrafaríngea estrecha. [25]
Se ha identificado el tétano como causa en los perros; estos casos se pueden resolver mediante el tratamiento del tétano. [25]
El tratamiento de las obstrucciones de las vías respiratorias y la alimentación con alimentos bajos en grasas y más digeribles pueden aliviar la necesidad de procedimientos invasivos. [25]
Sin embargo, la prevalencia exacta de la hernia de hiato es difícil de determinar debido a la subjetividad inherente en los criterios de diagnóstico. En consecuencia, las estimaciones varían ampliamente: por ejemplo, del 10 % al 80 % de la población adulta en América del Norte.
