La rotura diafragmática (también llamada lesión o desgarro diafragmático ) es un desgarro del diafragma , el músculo que se encuentra en la parte inferior de la caja torácica y que desempeña un papel crucial en la respiración . Por lo general, los desgarros diafragmáticos adquiridos son el resultado de un traumatismo físico . La rotura diafragmática puede ser el resultado de un traumatismo penetrante o contundente y se produce en aproximadamente el 0,5 % de todas las personas con traumatismo. [2]
Las técnicas de diagnóstico incluyen radiografías , tomografías computarizadas y técnicas quirúrgicas como la cirugía exploratoria. El diagnóstico suele ser difícil porque los signos pueden no aparecer en las radiografías o los signos que aparecen parecen similares a los de otras afecciones. Los signos y síntomas incluyen dolor en el pecho y el abdomen, dificultad para respirar y disminución de los ruidos pulmonares. Cuando se descubre un desgarro, se necesita cirugía para repararlo.
Las lesiones del diafragma suelen ir acompañadas de otras lesiones y son un indicio de que puede haberse producido una lesión más grave. El resultado suele depender más de las lesiones asociadas que de la lesión diafragmática en sí. Dado que la presión es mayor en la cavidad abdominal que en la cavidad torácica , la rotura del diafragma casi siempre se asocia a una hernia de los órganos abdominales hacia la cavidad torácica, lo que se denomina hernia diafragmática . Esta hernia puede interferir con la respiración.
Los síntomas pueden incluir dolor, [3] ortopnea (dificultad para respirar al estar acostado), [4] y tos . En personas con hernia de órganos abdominales, pueden estar presentes signos de bloqueo intestinal o sepsis en el abdomen. [5] Se pueden escuchar ruidos intestinales en el pecho y puede haber dolor en el hombro o epigástrico . Cuando la lesión no se nota de inmediato, los síntomas principales son los que indican obstrucción intestinal . [6]
La ruptura diafragmática puede ser causada por un traumatismo cerrado , un traumatismo penetrante y por causas iatrogénicas (como resultado de una intervención médica), por ejemplo, durante una cirugía en el abdomen o el tórax. [6] También ha ocurrido de forma espontánea en el momento del embarazo o sin ninguna razón discernible. [2] Se informa que la lesión del diafragma está presente en el 8% de los casos de traumatismo torácico cerrado. [7] En los casos de traumatismo cerrado, los accidentes de vehículos y las caídas son las causas más comunes. [6] Se ha informado que el traumatismo penetrante causa entre el 12,3 y el 20% de los casos, pero también se ha propuesto como una causa más común que el traumatismo cerrado; las discrepancias podrían deberse a diversos factores regionales, sociales y económicos en las áreas estudiadas. [8] Las heridas por arma blanca y por arma de fuego pueden causar lesiones diafragmáticas. [6] Los médicos están capacitados para sospechar una ruptura diafragmática, en particular si se ha producido un traumatismo penetrante en la parte inferior del tórax o la parte superior del abdomen . [9] En caso de traumatismo penetrante, el contenido del abdomen puede no herniarse en la cavidad torácica de inmediato, pero puede hacerlo más tarde, lo que retrasa la presentación. [6] Dado que el diafragma se mueve hacia arriba y hacia abajo durante la respiración, un traumatismo penetrante en varias partes del torso puede lesionar el diafragma; se ha descubierto que lesiones penetrantes tan altas como la tercera costilla y tan bajas como la duodécima lesionan el diafragma. [10] Se han producido casos iatrogénicos como complicación de procedimientos médicos que involucran el tórax o el abdomen. Se ha producido como complicación de la toracocentesis y la ablación por radiofrecuencia . [2]
Aunque se desconoce el mecanismo, se ha propuesto que un golpe en el abdomen puede elevar la presión dentro del abdomen hasta tal punto que el diafragma se rompe. [6] Un traumatismo cerrado crea un gran gradiente de presión entre las cavidades abdominal y torácica; este gradiente, además de causar la ruptura, también puede hacer que el contenido abdominal se hernie hacia la cavidad torácica. El contenido abdominal en el espacio pleural interfiere con la función cardíaca y pulmonar. La presión intratorácica alta produce un aumento de la presión auricular derecha, lo que altera el llenado del corazón y el retorno venoso de la sangre. [4] Como el retorno venoso determina el gasto cardíaco, esto produce una reducción del gasto cardíaco. [11] Si la ventilación del pulmón del lado del desgarro está gravemente inhibida, se produce hipoxemia (bajo nivel de oxígeno en sangre). [4] Por lo general, la ruptura se produce en el mismo lado del impacto. [10] Un golpe en el costado tiene tres veces más probabilidades de causar una ruptura diafragmática que un golpe en la parte delantera. [10]
Los exámenes físicos no son precisos, ya que generalmente no hay un signo físico específico que pueda usarse para diagnosticar esta afección. [3] Los métodos toracoscópicos y laparoscópicos pueden ser precisos. [12] Se sabe que la radiografía de tórax no es confiable para diagnosticar la ruptura diafragmática; [4] tiene baja sensibilidad y especificidad para la lesión. [5] A menudo, otra lesión, como una contusión pulmonar , enmascara la lesión en la película de rayos X. [6] La mitad de las veces, las radiografías iniciales son normales; en la mayoría de las que no lo son, hay hemotórax o neumotórax . [4] Una sonda nasogástrica del estómago puede aparecer en la película en la cavidad torácica; este signo es patognomónico de ruptura diafragmática, pero es raro. [4] La radiografía puede detectar mejor la lesión cuando se toma desde la espalda con la persona en posición vertical, pero esto no suele ser posible porque la persona no suele estar lo suficientemente estable; por lo tanto, generalmente se toma desde el frente con la persona en decúbito supino. [5] La ventilación con presión positiva ayuda a evitar que los órganos abdominales se hernien en la cavidad torácica, pero también puede impedir que la lesión se descubra en una radiografía. [4]
Una tomografía computarizada tiene una mayor precisión de diagnóstico que la radiografía, [7] pero no existen hallazgos específicos en una tomografía computarizada para establecer un diagnóstico. [9] El borde libre de un diafragma roto puede curvarse y volverse perpendicular a la pared torácica, un signo conocido como diafragma colgante. Un órgano herniado puede contraerse en el lugar de una ruptura, un signo conocido como el signo del collar. Si el hígado se hernia a través de una ruptura en el lado derecho, puede producir dos signos conocidos como los signos de la joroba y la banda. El signo de la joroba es una forma del signo del collar en el lado derecho. El signo de la banda es una línea brillante que intersecta el hígado. Se cree que es el resultado de la compresión del diafragma roto. [13] Aunque la tomografía computarizada aumenta las probabilidades de que se diagnostique una ruptura diafragmática antes de la cirugía, la tasa de diagnóstico antes de la cirugía todavía es solo del 31 al 43,5%. [7] Otro método de diagnóstico es la laparotomía , pero esta no detecta rupturas diafragmáticas hasta en un 15% de los casos. [4] A menudo, la lesión diafragmática se descubre durante una laparotomía que se realizó debido a otra lesión abdominal. [4] Debido a que las laparotomías son más comunes en aquellos con traumatismo penetrante en comparación con aquellos que experimentaron una lesión por fuerza contundente, la ruptura diafragmática se encuentra con mayor frecuencia en estas personas. [14] La toracoscopia es más confiable para detectar desgarros diafragmáticos que la laparotomía y es especialmente útil cuando se sospecha hernia diafragmática crónica. [4]
Entre el 50 y el 80% de las roturas diafragmáticas se producen en el lado izquierdo. [5] Es posible que el hígado , que está situado en el cuadrante superior derecho del abdomen, amortigüe el diafragma. [6] Sin embargo, las lesiones que se producen en el lado izquierdo también son más fáciles de detectar en las radiografías. [4] La mitad de las roturas diafragmáticas que se producen en el lado derecho están asociadas con una lesión hepática. [5] Las lesiones que se producen en el lado derecho se asocian con una mayor tasa de muerte y lesiones acompañantes más numerosas y graves. [10] La rotura diafragmática bilateral, que se produce en el 1-2% de las roturas, se asocia con una tasa de muerte mucho más alta ( mortalidad ) que las lesiones que se producen en un solo lado. [5]
Dado que el diafragma está en constante movimiento con la respiración y debido a que está bajo tensión, las laceraciones no sanarán por sí solas. [10] La lesión generalmente se agranda con el tiempo si no se repara. [2] Los objetivos principales de la cirugía son reparar cualquier lesión en el diafragma y mover cualquier órgano abdominal herniado a su lugar original. [12] Esto se hace desbridando el tejido no viable y cerrando la ruptura. [3] La mayoría de las veces, la lesión se repara durante la laparotomía . [9] La cirugía temprana es importante, ya que la atrofia diafragmática y las adherencias ocurren con el tiempo. Se utilizan suturas en la reparación. [12] Otras lesiones, como el hemotórax , pueden presentar una amenaza más inmediata y es posible que deban tratarse primero si acompañan a la ruptura diafragmática. [6] Se puede utilizar la toracoscopia asistida por video . [4]
En la mayoría de los casos, la ruptura diafragmática aislada se asocia con un buen resultado si se repara quirúrgicamente. [6] La tasa de mortalidad ( mortalidad ) por ruptura diafragmática después de un traumatismo cerrado y penetrante se estima en un 15-40% y un 10-30% respectivamente, pero otras lesiones juegan un papel importante en la determinación del resultado. [6] La hernia de los órganos abdominales está presente en un 3-4% de las personas con traumatismo abdominal que acuden a un centro de traumatología. [9]
Las lesiones diafragmáticas están presentes en el 1-7% de las personas con traumatismo cerrado significativo [6] y un promedio del 3% de las lesiones abdominales [9] . Un índice de masa corporal alto puede estar asociado con un mayor riesgo de ruptura diafragmática en personas involucradas en accidentes automovilísticos [6] . Más del 90% se producen debido a traumatismos por accidentes automovilísticos. Debido a la gran fuerza necesaria para romper el diafragma, [3] es raro que el diafragma solo se lesione, especialmente en traumatismos cerrados; otras lesiones se asocian en hasta el 80-100% de los casos [4] [7] De hecho, si el diafragma está lesionado, es una indicación de que pueden haberse producido lesiones más graves en los órganos. Por lo tanto, la mortalidad después de un diagnóstico de ruptura diafragmática es del 17%, y la mayoría de las muertes se deben a complicaciones pulmonares. [7] Las lesiones asociadas más comunes incluyen traumatismo craneoencefálico , lesiones en la aorta , fracturas de la pelvis y huesos largos y laceraciones del hígado y el bazo . [4] Las lesiones asociadas pueden ocurrir en más de tres cuartas partes de los casos. [10]
En 1579, Ambroise Paré hizo la primera descripción de la ruptura diafragmática en un capitán de artillería francés que había sido fusilado ocho meses antes de su muerte. Murió por complicaciones de la ruptura. Utilizando autopsias, Paré también describió la ruptura diafragmática en personas que habían sufrido traumatismos contusos y penetrantes. Los informes de hernia diafragmática debido a lesiones se remontan al menos al siglo XVII. Petit fue el primero en establecer la diferencia entre hernia diafragmática adquirida y congénita , que resulta de una malformación congénita del diafragma. En 1888, Naumann reparó una hernia del estómago hacia el pecho izquierdo que fue causada por un traumatismo. [9]
La rotura diafragmática es una complicación común y bien conocida del traumatismo abdominal cerrado en gatos y perros. Los órganos que se hernian en la cavidad pleural están determinados por la ubicación de la rotura. Son más comúnmente desgarros circunferenciales que ocurren en la unión del diafragma y la costilla. En estos casos, los órganos que se hernian pueden incluir el hígado , el intestino delgado , el estómago , el bazo , el epiplón y/o el útero . Los desgarros dorsales son poco comunes y pueden causar que un riñón se hernie en el tórax. Los síntomas incluyen dificultad para respirar, vómitos, colapso y ausencia de órganos palpables en el abdomen. Los síntomas pueden empeorar rápidamente y ser letales, especialmente en el caso de sangrado grave, hematomas cardíacos o estrangulación del intestino herniado. También es posible que solo haya signos sutiles y que la afección solo se detecte incidentalmente meses o años después de la lesión durante una exploración médica. [15]
Un aumento repentino del gradiente de presión entre las cavidades pleural y peritoneal que se produce con un traumatismo cerrado de alta velocidad provocará disrupciones del diafragma... Este mismo gradiente de presión pleuroperitoneal también promoverá la migración de estructuras intraperitoneales al espacio pleural después de que se haya producido la disrupción. Una vez que las vísceras se han desplazado al espacio pleural, se ven comprometidas tanto las funciones cardiovasculares como las respiratorias.