La hepatitis B es endémica en China . [1] De los 350 millones de personas en todo el mundo infectadas con el virus de la hepatitis B (VHB), una tercera parte reside en China. [2] Hasta 2006, China ha inmunizado a 11,1 millones de niños en sus provincias más pobres como parte de varios programas iniciados por el gobierno chino y como parte de la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización (GAVI). Sin embargo, los efectos de estos programas aún no han alcanzado niveles de inmunización que limiten eficazmente la propagación de la hepatitis B.
De los 350 a 400 millones de personas en todo el mundo infectadas con el virus de la hepatitis B (VHB), un tercio reside en China, con 130 millones de portadores y 30 millones de infectados crónicamente. [2] [3] Desde el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) que comenzó en 1992, la prevalencia del VHB ha disminuido, especialmente entre los niños de 3 a 12 años. [4] [5] Durante un período de 5 años, el 10,0% de los pacientes con hepatitis crónica desarrollaron cirrosis y el 20,3% de los casos con cirrosis compensada progresaron a cirrosis descompensada. El 6,5% de las personas con cirrosis y hepatitis crónica progresaron a carcinoma hepatocelular (CHC). La supervivencia a 5 años para la cirrosis compensada es del 55%, la de la cirrosis descompensada es del 14% y la del CHC es inferior al 5%. [6] Cada año, 300.000 personas mueren de enfermedades relacionadas con el VHB en China, incluidos 180.000 pacientes con CHC. [7] Sin embargo, la incidencia de la hepatitis B sigue aumentando, de 21,9 por 100.000 personas en 1990 a 53,3 por 100.000 en 2003. [8] Ese aumento se ha producido a pesar de un programa de vacunación para recién nacidos desde la década de 1990, que mostró una buena eficacia para reducir la infección crónica por VHB en niños. [9]
Se desconoce la razón de este aumento de la infección por VHB, ya que la hepatitis B no tiene vías de transmisión claras en muchas personas de China, aunque tanto la infección neonatal como la transmisión horizontal durante la primera infancia siguen siendo las vías más comunes. Durante y antes de la Revolución Cultural, muchos de los casos se produjeron a partir de agujas reutilizadas que estaban contaminadas con VHB.
La conciencia pública sobre la enfermedad, que se transmite a través del intercambio de fluidos corporales, no es tan alta como en el caso del VIH y el SIDA . En algunas zonas rurales, los médicos han reutilizado jeringas y han propagado la enfermedad sin saberlo, en particular entre los niños .
Según el Ministerio de Salud chino y la Alianza Mundial para la Vacunación y la Inmunización (GAVI), en 2006 China había inmunizado con éxito contra la hepatitis B a 11,1 millones de niños que vivían en las provincias más pobres del país. Sin embargo, China todavía tiene un largo camino por recorrer antes de que los niveles de inmunización alcancen un porcentaje capaz de limitar la propagación de la hepatitis B. El ministro de Salud chino, Gao Qiang, dijo en una conferencia de prensa en Pekín que el proyecto, aunque eficaz, ha cubierto sólo a un tercio de todos los niños nacidos en China desde que comenzó en 2002. Esto no significa que el resto de los niños de China no hayan sido vacunados. Sin embargo, incluso dentro de la zona objetivo del proyecto, más de un millón de recién nacidos no fueron vacunados cada año debido a problemas de acceso, costes de atención sanitaria, falta de parteras y la lejanía de sus lugares de nacimiento, como cabañas de pastores, pueblos de montaña y granjas remotas.
Hasta 2005, cuando se aprobó una ley que prohibía esta práctica, los padres debían pagar una tasa por la administración de la vacuna. Aunque la alianza GAVI (entre cuyos socios figuran UNICEF y la OMS ) y el gobierno chino proporcionaban la vacuna y las agujas de un solo uso de forma gratuita, los trabajadores sanitarios cobraban tasas que los padres no estaban dispuestos o no podían pagar.
Según una encuesta epidemiológica de 1992, se estima que la carga de enfermedad de las personas infectadas crónicamente con hepatitis B en China es de 120 millones, un tercio de la carga total (360 millones) estimada por la OMS.
El objetivo nacional de China es alcanzar una tasa de vacunación superior al 85%. El proyecto conjunto con la alianza GAVI ha demostrado que esto es factible, ya que tres cuartas partes de los 1301 condados del proyecto informaron que el 85% o más de los niños recibieron tres dosis de la vacuna contra la hepatitis B. En los hospitales designados como hospitales del proyecto, el porcentaje de recién nacidos vacunados dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento es ahora superior al 90%. Sin embargo, la tasa general de vacunación de recién nacidos en la región cubierta por el proyecto conjunto de la alianza GAVI y el gobierno fue del 70%, inferior al 75% que esperaban lograr.
Para lograr el éxito a largo plazo será necesario "garantizar que no surjan nuevas barreras financieras", afirmó Julian Lob-Levyt, secretario ejecutivo de la Alianza GAVI. "Este es uno de los mayores desafíos y la solución no está sólo en China, sino en una comunidad mundial movilizada para garantizar el acceso a la financiación de las vacunas para todos los países en desarrollo ".
La provincia de Qinghai, que alberga una gran población de minorías étnicas de bajo nivel socioeconómico, es una región rural remota y a menudo descuidada de China con una alta prevalencia de hepatitis B crónica. Dado que muchos niños de 5 años o más en Qinghai no fueron vacunados contra el virus de la hepatitis B al nacer, se formó una asociación público-privada entre la Fundación Ping y Amy Chao, la Fundación ZeShan, el Centro Asiático del Hígado de la Universidad de Stanford, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de China, la Fundación China para la Prevención y el Control de la Hepatitis y el gobierno de Qinghai. Utilizando la estructura provincial existente del CDC de China, esta asociación público-privada en Qinghai dio como resultado un programa de inmunización único en dos partes basado en las escuelas para educar y proporcionar la vacuna gratuita contra la hepatitis B para todos los niños en el jardín de infantes y la escuela primaria dentro de la región. [10] [11]
Entre 2006 y 2008, este programa demostró la viabilidad y la implementación exitosa de:
Impacto: El éxito de este programa de demostración a gran escala en toda la provincia llevó al gobierno chino a anunciar la adopción de una nueva política a partir de 2009 para proporcionar vacunación gratuita contra la hepatitis B a todos los niños de China menores de 15 años que no hayan sido vacunados.
Dado que una alta carga de VHB en los pacientes es la principal causa de la progresión de la hepatitis, el objetivo final del tratamiento es erradicar el virus antes de que se produzca un daño hepático irreversible. [12]
Desafortunadamente, no hay agentes disponibles con suficiente eficacia y seguridad para erradicar completamente el VHB. Ni el interferón alfa , incluidas las formas estándar y pegiladas , ni los análogos de nucleótidos (incluidos lamivudina , adefovir dipivoxil y, más recientemente, entecavir ) podrían erradicar el ADN circular cerrado covalentemente del VHB en las células hepáticas , que es el modelo de replicación para la recurrencia del VHB. Sin embargo, no hay agentes disponibles para romper la tolerancia inmunológica del huésped al VHB, que es otra razón importante para la infección persistente con VHB, [13] aunque algunos pacientes responden bien temporalmente a la administración de interferón y análogos de nucleótidos solos o en regímenes combinados. [14] Algunas hierbas tradicionales chinas , como la kushenina ( Sophora flavescens ) y algunas prescripciones complejas, tienen cierta eficacia como antivirales y en la protección de la función hepática, aunque es necesario identificar el mecanismo y los componentes específicos. El tratamiento actual en China es la combinación de agentes antivirales ( lamivudina , adefovir dipivoxil ), moduladores inmunes ( interferón alfa , peginterferón alfa , timosina ) y protectores hepáticos (como glicirricina , glucuronolactona ). Los chinos gastan alrededor de ¥900 mil millones (US$110 mil millones) en estos regímenes cada año. [15] Aparte del costo, los pacientes y portadores de la infección por VHB a menudo se enfrentan a condiciones duras y presiones sociales, aunque dicha discriminación es ilegal en China.
Las autoridades chinas que regulan los medicamentos aprobaron en febrero de 2007 el fármaco Sebivo , de la empresa farmacéutica suiza Novartis AG (nombre comercial de la telbivudina) , como tratamiento para la hepatitis B crónica. La decisión se tomó poco después de que se recomendara la aprobación de Sebivo en la Unión Europea . El medicamento fue desarrollado conjuntamente por Novartis y la empresa biotecnológica estadounidense Idenix Pharmaceuticals Inc. y se ha demostrado en ensayos que produce una supresión viral significativamente mayor en comparación con el tratamiento comúnmente utilizado, la lamivudina . Sebivo obtuvo su primera aprobación importante en Suiza en septiembre de 2006.
Ha habido relativamente pocas campañas destinadas a poner fin a la práctica de reutilizar agujas. Como medida preventiva habitual, se considera que la vacunación en las primeras 24 horas después del nacimiento es la mejor manera de evitar que la enfermedad se transmita de madre a hijo. Pero no fue hasta 1992 que China la incluyó como parte de un programa de inmunización rutinario . Incluso entonces, el precio era relativamente alto en comparación con otras vacunas posnatales y las familias tenían que pagarla de forma privada. Muchas personas han sufrido y sus familias, especialmente en las zonas rurales pobres, decidieron prescindir de ella.
Según el sitio web del Ministerio de Salud de China , en 2005 el gobierno de la República Popular de China aprobó tardíamente una normativa que hace gratuita la vacunación. El gobierno de la República Popular de China se ha fijado el objetivo de reducir la tasa general de infección por hepatitis B a menos del 7% en los próximos cinco años, y la tasa de infección en niños menores de 5 años a menos del 1%. Los observadores médicos de los programas de prevención del país han dicho que el programa puede ser un modelo viable para otros países en desarrollo que intentan detener la propagación de enfermedades (incluida la hepatitis B) que se pueden prevenir con vacunas. Pero un estudio de algunas campañas muestra que más de un millón de bebés chinos que nacen cada año en el área cubierta por los programas iniciados por el gobierno no están recibiendo la vacuna. Los funcionarios involucrados en los programas de vacunación contra la hepatitis B dicen que en muchas de las áreas rurales de China afectadas por la pobreza , los niños nacen en sus hogares en aldeas remotas de montaña o en tiendas de pastores nómadas , lejos de los hospitales y del acceso a la información médica. El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de China (China CDC) ha realizado una investigación que respalda la evidencia de que "hubo y todavía hay un enorme cuello de botella para garantizar la entrega de la dosis oportuna para los partos en el hogar".
Otro problema es el creciente tamaño de la fuerza laboral migrante de China o "población flotante". Los agricultores o campesinos que se convierten en trabajadores urbanos se desplazan con frecuencia por todo el país y a menudo no buscan atención médica. La tasa de vacunación entre ellos sigue siendo baja, según el CDC de China. Un problema importante al que se enfrentan los chinos infectados con hepatitis B es que la mayoría de los empleadores en China exigen análisis de sangre ilegales. A todo aquel que dé positivo en la prueba de hepatitis B se le niega el empleo o se le despide. Existen leyes para proteger la privacidad de los empleados y de quienes buscan trabajo, pero no se aplican.
La hepatitis B y las enfermedades relacionadas son importantes problemas de salud pública en China, que no sólo plantean desafíos para los médicos y científicos, sino que también aumentan la carga para el gobierno. El año pasado, el gobierno chino financió investigaciones con alrededor de 3.000 millones de dólares (390 millones de dólares estadounidenses ), principalmente contra la hepatitis B y enfermedades relacionadas durante la próxima década. [16] [17]
La investigación incluirá: grandes estudios retrospectivos y prospectivos de la población vacunada contra la hepatitis B y la incidencia del CHC; variación genética en el VHB y sus subtipos, y mutaciones en el ADN del VHB en la respuesta al interferón y análogos de nucleótidos; variación del gen huésped y la respuesta terapéutica, incluidos los polimorfismos mononucleares y las variaciones en el número de copias de genes; mutación del virus y el mecanismo de la respuesta inmune en la insuficiencia hepática fulminante , y los factores inmunológicos que causan daño hepático y los marcadores que predicen la reducción de la función hepática; evaluación y predicción de la fibrosis hepática mediante biomarcadores no invasivos e interferencia con la fibrosis de pequeños compuestos químicos o medicinas tradicionales chinas ; predicción del desarrollo, metástasis y pronóstico del CHC mediante tipificación molecular; y la identificación de importantes vías de transducción de señales en el CHC y el desarrollo de nuevos compuestos químicos pequeños para atacar al CHC.
Para medir los resultados, el Gobierno también estableció metas que correspondían a estos proyectos de investigación. Las metas incluyen: completar la estrategia de inmunoprofilaxis, como la vacuna contra el VHB , para disminuir la incidencia del CHC en más del 10%; identificación de biomarcadores moleculares , y la creación de kits de diagnóstico de tipificación molecular para la predicción de la respuesta terapéutica; el desarrollo de regímenes para tratar el VHB; la identificación de biomarcadores para predecir la agresividad de la hepatitis B grave y el desarrollo de un kit para el diagnóstico temprano de la cirrosis hepática ; la identificación de marcadores (biológicos y genómicos , y moléculas pequeñas) para el diagnóstico temprano y para predecir la recurrencia y la metástasis , y el desarrollo de nuevos medicamentos para el CHC, para aumentar la tasa de diagnóstico temprano en más del 20% y la supervivencia a 5 años en más del 5%. La lucha contra el VHB y sus trastornos relacionados ahora se considera como una lucha a largo plazo por parte de las autoridades sanitarias.
Las personas con hepatitis B en China se enfrentan con frecuencia a la discriminación en todos los aspectos de la vida y el trabajo. Por ejemplo, muchos empleadores y universidades chinas se niegan a aceptar a cualquier persona que dé positivo en la prueba. Algunas guarderías rechazan la admisión de niños portadores del virus. El problema de la hepatitis es un reflejo de la enorme brecha de desarrollo entre las zonas rurales y urbanas de China . El mayor problema al que se enfrentan las personas chinas infectadas con el VHB es que la mayoría de los empleadores en China exigen pruebas de sangre ilegales. [18] Según un informe de PBS , la falsificación de pruebas de sangre contratando a personas no infectadas para que las realicen se ha generalizado. [19] Tras un incidente en el que un portador de la hepatitis B mató a un empleador y otros llamamientos contra las prácticas laborales discriminatorias, los ministerios de salud y personal de China anunciaron que los portadores de la hepatitis B no deben ser discriminados cuando buscan empleo y educación. [ cita requerida ] Si bien existen leyes para proteger la privacidad de los empleados y solicitantes de empleo, muchos creen que no se aplican.
"En el campo de la hepatitis B" es un sitio web popular para los derechos humanos de los portadores de hepatitis B en China . Su foro en línea es el foro de este tipo más grande del mundo, con más de 300.000 miembros. El sitio web fue cerrado por primera vez por el gobierno chino en noviembre de 2007. Lu Jun, el jefe del grupo de derechos humanos, logró reabrir el sitio web trasladándolo a un servidor en el extranjero, pero en mayo de 2008 las autoridades comenzaron a bloquear el acceso al sitio web dentro de China, sólo 10 días después de que funcionarios del gobierno participaran en un evento por el Día Mundial de la Hepatitis en la Gran Muralla China . Un funcionario le había dicho al jefe del grupo de derechos humanos, Lu Jun, en ese momento que el cierre se debía a los Juegos Olímpicos de Pekín. [20]
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