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Insuficiencia pancreática exocrina

La insuficiencia pancreática exocrina ( IPE ) es la incapacidad de digerir adecuadamente los alimentos debido a la falta o reducción de las enzimas digestivas producidas por el páncreas . La IPE puede ocurrir en humanos y es prevalente en muchas afecciones [1] como la fibrosis quística , [2] el síndrome de Shwachman-Diamond , [3] diferentes tipos de pancreatitis , [4] múltiples tipos de diabetes mellitus ( diabetes tipo 1 y tipo 2 ), [5] enfermedad renal avanzada, [6] adultos mayores, [7] enfermedad celíaca, [8] SII-D, [9] EII, [10] VIH, [11] enfermedad hepática relacionada con el alcohol, [12] síndrome de Sjögren, [13] uso de tabaco, [14] y uso de análogos de la somatostatina. [15]

La EPI es causada por una pérdida progresiva de las células pancreáticas que producen enzimas digestivas. La pérdida de enzimas digestivas conduce a una mala digestión y mala absorción de nutrientes de los procesos digestivos normales. La EPI puede causar síntomas incluso antes de alcanzar las etapas de desnutrición: la EPI "leve" o "moderada" es cuando los niveles de elastasa fecal son <200 ug/g, mientras que la EPI "grave" se considera cuando los niveles de elastasa fecal son <100 ug/g. [16]

El páncreas exocrino es una porción de este órgano que contiene grupos de conductos (acinos) que producen anión bicarbonato , un álcali suave, así como una serie de enzimas digestivas que juntas se vacían a través de los conductos pancreáticos interlobulillares y principales en el duodeno (intestino delgado superior). [17] Las hormonas colecistoquinina y secretina secretadas por el estómago y el duodeno en respuesta a la distensión y la presencia de alimentos a su vez estimulan la producción de enzimas digestivas por el páncreas exocrino. [18] La alcalinización del duodeno neutraliza el quimo ácido producido por el estómago que pasa a él; las enzimas digestivas sirven para catalizar la descomposición de alimentos complejos en moléculas más pequeñas para su absorción e integración en las vías metabólicas. [18] Las enzimas incluyen proteasas ( tripsinógeno y quimotripsinógeno ), enzimas hidrolíticas que escinden lípidos (las lipasas fosfolipasa A2 y lisofosfolipasa , y colesterol esterasa ) y amilasa para digerir almidones. La EPI resulta de una falla progresiva en la función exocrina del páncreas para proporcionar sus enzimas digestivas , a menudo en respuesta a una condición genética u otro estado patológico, lo que resulta en la incapacidad del animal involucrado para digerir adecuadamente los alimentos. [ cita requerida ]

Signos y síntomas

La pérdida de enzimas pancreáticas provoca mala digestión y mala absorción. Otros síntomas pueden incluir: [19]

Causas

En los seres humanos, las causas más comunes de EPI probablemente estén relacionadas con la diabetes (prevalencia global de diabetes del 10,5 %, [20] con tasas de EPI que van del 30 al 50 % en el tipo 1 y del 20 al 30 % en el tipo 2 [21] ) y el SII-D (prevalencia global del SII-D del 7,6 al 10,8 %, [22] con tasas de EPI de alrededor del 5 al 6 % [9] ). Otras causas de EPI incluyen pancreatitis aguda o crónica y fibrosis quística , enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, celiaquía, enfermedad renal avanzada, edad avanzada, EII, VIH, enfermedad hepática relacionada con el alcohol, síndrome de Sjögren, consumo de tabaco y consumo de análogos de la somatostatina.

La EPI también puede presentarse en el 10-20% de la población general. [23] [7] [24]

Diagnóstico

Las tres pruebas principales que se utilizan para considerar un diagnóstico de EPI son: prueba de elastasa fecal , prueba de grasa fecal y una prueba de función pancreática directa. [25] Esta última es una prueba menos utilizada que evalúa la función exocrina en el páncreas insertando un tubo en el intestino delgado para recolectar secreciones pancreáticas.

La prueba de elastasa fecal es una prueba menos engorrosa que ha reemplazado a la prueba de grasa fecal de 72 horas; en la prueba de elastasa fecal, no es necesario suspender la terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas (suplementación enzimática, el tratamiento para la EPI) durante la prueba de elastasa fecal. [26]

Tratamiento

La EPI se trata con una terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas (PERT) llamada pancrelipasa , que se utiliza para descomponer las grasas (a través de una lipasa ), las proteínas (a través de una proteasa ) y los carbohidratos (a través de la amilasa ) en unidades que se puedan digerir. [27] La ​​pancrelipasa es típicamente de origen porcino en los productos de venta con receta, aunque también existen opciones de venta libre, incluidas las elaboradas con plantas y otros materiales no porcinos. En los EE. UU., hay 6 productos PERT aprobados por la FDA disponibles en el mercado a partir de 2012.

La dosis puede variar según la necesidad de cada individuo. [28]  Se considera que la PERT es segura, eficaz y tolerable para las personas con EPI, independientemente de la causa de la misma. [29]

Además, es necesario evaluar, analizar y tratar diversas deficiencias de nutrientes que pueden ser causadas por la EPI. El impacto de las deficiencias de nutrientes en las vías metabólicas del cuerpo, el tejido muscular, la densidad ósea, los órganos y la salud general puede causar una amplia gama de síntomas que a menudo se diagnostican erróneamente en las personas afectadas por insuficiencia pancreática exocrina. [30]

Otros animales

La EPI también se presenta en perros y otros animales. La pancreatitis crónica es la causa más común de EPI en gatos . En perros, la causa más común es la atrofia acinar pancreática , que surge como resultado de condiciones genéticas , un conducto pancreático bloqueado o una infección previa.

Causas y patogenia

La atrofia acinar pancreática y la pancreatitis crónica son las causas más comunes de insuficiencia pancreática exocrina en perros y gatos. [31]

En los perros, la EPI es más común en los pastores alemanes jóvenes y en los collies de pelo largo de Finlandia [ 32 ] y se hereda. [33] En los pastores alemanes, el método de herencia es a través de un gen autosómico recesivo [34] En estas dos razas, al menos, la causa parece estar inmunomediada como una secuela de la pancreatitis linfocítica . [35] El pastor alemán representa aproximadamente dos tercios de los casos observados con EPI. [36] Otras razas que se informa que están predispuestas a la EPI incluyen razas terrier , Cavalier King Charles Spaniels , Chow Chows [33] y Picardy Shepherds .

Síntomas

En los animales, los signos de la EPI no se presentan hasta que entre el 85 y el 90 por ciento del páncreas no puede secretar sus enzimas. [37] En los perros, los síntomas incluyen pérdida de peso, mala capa de pelo, flatulencia , aumento del apetito, coprofagia y diarrea. Las heces suelen ser de color gris amarillento con una textura aceitosa. Hay muchas enfermedades concurrentes que imitan la EPI, y la pancreatitis grave es una que, si se permite que continúe sin control, puede provocar EPI. [ cita requerida ]

Diagnóstico y tratamiento

La prueba más fiable para la EPI en perros y gatos es la inmunorreactividad similar a la tripsina (TLI) sérica; [38] un valor bajo indica EPI. Los niveles de elastasa fecal también pueden utilizarse para el diagnóstico en perros. [39]

En los perros, el mejor tratamiento consiste en complementar la alimentación de los animales con extractos de páncreas secos. Existen preparados comerciales disponibles, pero también se puede utilizar páncreas bovino troceado de la carnicería. (No se debe utilizar páncreas de cerdo debido a la rara transmisión de la pseudorrabia ). [40] Los síntomas suelen mejorar en unos pocos días, pero se requiere un tratamiento de por vida para controlar la afección. Un efecto secundario poco frecuente del uso de extractos de páncreas secos es la ulceración y el sangrado bucal . [41]

Debido a la mala absorción, los niveles séricos de cianocobalamina (vitamina B12) y tocoferol (vitamina E) pueden ser bajos. Estos pueden complementarse, aunque como la cianocobalamina contiene la sustancia química tóxica cianuro , los perros que tienen problemas graves de cobalamina deben ser tratados con hidroxocobalamina o metilcobalamina . [ cita requerida ]

La deficiencia de cianocobalamina es muy común en gatos con IPE porque aproximadamente el 99 por ciento del factor intrínseco (que es necesario para la absorción de cianocobalamina en el intestino) es secretado por el páncreas. En los perros, esta cifra es de aproximadamente el 90 por ciento, y solo alrededor del 50 por ciento de los perros tienen esta deficiencia. [40]

Los gatos pueden sufrir deficiencias de vitamina K. Si hay sobrecrecimiento bacteriano en el intestino, se deben utilizar antibióticos, especialmente si el tratamiento no funciona.

En el caso de perros que no consiguen ganar peso o que siguen presentando síntomas, puede resultar útil modificar la dieta para que sea baja en fibra y muy digestible. A pesar de la creencia previa de que las dietas bajas en grasas son beneficiosas para los perros con IPE, estudios más recientes han demostrado que una dieta alta en grasas puede aumentar la absorción de nutrientes y controlar mejor la enfermedad. [42] Sin embargo, se ha demostrado que diferentes perros responden a diferentes modificaciones dietéticas, por lo que la mejor dieta debe determinarse caso por caso. [43]

Una posible secuela , el vólvulo (torsión mesentérica), es una consecuencia poco frecuente de la EPI en perros. [37]

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