Los ensayos clínicos en la India se refieren a la investigación clínica en la India en la que los investigadores prueban medicamentos y otros tratamientos en los participantes de la investigación . La NDCTR 2019 y las secciones 3.7.1 a 3.7.3 de las pautas del ICMR [1] requieren que todos los investigadores que realicen un ensayo clínico lo documenten públicamente en el Registro de ensayos clínicos de la India . [2]
Diversos organismos gubernamentales y leyes regulan los ensayos clínicos. El Controlador General de Medicamentos de la India otorga la aprobación para los ensayos clínicos y es la autoridad de nivel superior que supervisa específicamente los ensayos clínicos. [3] El Controlador de Medicamentos es parte de la Organización Central de Control de Estándares de Medicamentos y responde ante esa organización. [3] Ambas organizaciones responden al Ministerio de Salud y Bienestar Familiar como la agencia gubernamental de nivel más alto que supervisa todo lo relacionado con la medicina y la salud. [3] El Consejo Indio de Investigación Médica regula el comportamiento profesional y ético de los médicos y científicos. El Programa de Farmacovigilancia de la India rastrea los informes de daños por el uso de medicamentos. Fuera del gobierno central, cada estado tiene sus propias agencias reguladoras regionales con cierta participación en la regulación de los ensayos.
Desde principios de la década de 2000, ha habido debates internacionales en los sectores de la ciencia, la medicina y los negocios que han observado que la India es un lugar atractivo y desafiante para realizar investigación médica. [4] Las características favorables de la India incluyen que hay muchos trabajadores capacitados, incluidos profesionales de la salud, hay una población grande y diversa, y que el costo de la investigación es relativamente bajo en la India en comparación con otros países capaces de realizar investigaciones. [4] Las características desafiantes incluyen la falta de capacidad de investigación, la infraestructura regulatoria gubernamental cambiante e incierta, la diversidad de idiomas y la necesidad de una cultura de confidencialidad de los participantes en la investigación. [4]
En los años cercanos a 2010 hubo varios escándalos en los medios y en el debate popular en los que las empresas llevaban a cabo ensayos clínicos de forma poco ética. Hubo muchas discusiones que plantearon muchas quejas, entre ellas, que los investigadores no estaban obteniendo el consentimiento informado de los participantes en la investigación y que la investigación médica estaba desestimando las altas tasas de lesiones y muertes entre los participantes de la investigación. Tras el caso de 2013 Swasthya Adhikar Manch v. Union of India en la Corte Suprema de la India , varias agencias gubernamentales reformaron sus regulaciones para hacer que los ensayos clínicos fueran más éticos. [5] Ha habido muchos cambios con diversas respuestas. Entre las respuestas, algunos dicen que los ensayos clínicos son más seguros para los participantes, y otros dicen que las nuevas reglas favorecen a las grandes empresas nacionales e internacionales sobre otras partes interesadas.
Desde 2009, la Organización Central de Control de Estándares de Medicamentos ha ordenado que cualquier persona que realice investigaciones clínicas en la India debe registrarse previamente en el Registro de Ensayos Clínicos de la India antes de inscribir a cualquier participante en la investigación . [6]
Diversos organismos gubernamentales y leyes regulan los ensayos clínicos. El Contralor General de Medicamentos de la India otorga la aprobación para los ensayos clínicos y es la autoridad de nivel superior que supervisa específicamente los ensayos clínicos. [3] El Contralor de Medicamentos es parte de la Organización Central de Control de Estándares de Medicamentos y responde ante esa organización. [3] Ambas organizaciones responden ante el Ministerio de Salud y Bienestar Familiar como la agencia gubernamental de nivel más alto que supervisa todo lo relacionado con la medicina y la salud. [3] El Consejo Indio de Investigación Médica regula el comportamiento profesional y ético de los médicos y científicos. El Programa de Farmacovigilancia de la India rastrea los informes de daños por el uso de medicamentos. [7]
Antes de 2005, la India tenía una política de "retraso de fase" para los ensayos clínicos de países extranjeros. [8] En esta política, toda la investigación clínica en la India tenía que comenzar en la fase uno . [8] Un cambio de 2005 para liberalizar la política comenzó a permitir que las empresas se saltearan los ensayos de fases anteriores para comenzar con ensayos más riesgosos en la India, si había una investigación previa que hiciera esos ensayos anteriores en otro país. [8]
Los ensayos clínicos deben ser supervisados por un comité de ética registrado ante el gobierno. [9] Un estudio que examinó todos los comités de ética registrados en 2017 informó que pocos de ellos se encontraban en instituciones médicas académicas, lo cual es la norma mundial y deseable para dichas organizaciones. [9]
Algunos comentaristas jurídicos describen cómo la Constitución de la India establece derechos fundamentales en el país que se aplican a los participantes en ensayos clínicos. [10]
En varios informes se ha analizado el número de ensayos clínicos que el gobierno indio ha aprobado por año. [11] Un tema recurrente en estos informes es que el número de ensayos generalmente aumenta y que los cambios en las tasas de ensayos aprobados se corresponden con los cambios regulatorios. [11] [12] [13]
El proceso de aprobación gubernamental de los ensayos clínicos es esporádico. Un informe de 2013 comentó que en un día, el gobierno indio aprobó 50 ensayos después de no haber aprobado ninguno en los seis meses anteriores. [12] El mismo informe señaló que la tasa de aprobación gubernamental cambia cada año. [12]
Un único estudio que examinó una muestra de artículos académicos que informaban los resultados de ensayos clínicos relacionados con la odontología en 2011-2012 encontró que la información era deficiente. [14]
Varios comentaristas han señalado que existe un conflicto entre la oportunidad de que los inversores empresariales realicen investigaciones en la India y los derechos y la seguridad de los voluntarios que participan en las investigaciones en estos ensayos clínicos. [15] Los debates sobre este tema suelen proponer algún tipo de equilibrio en el que los investigadores realicen ensayos, pero no demasiados ni demasiado rápido, y que los ensayos apoyen colectivamente las prácticas éticas y de seguridad que las partes interesadas de la comunidad, los investigadores académicos, los médicos y el gobierno crean juntos. [15]
Las empresas ricas de países con economías fuertes buscan rutinariamente comprar investigaciones de ensayos clínicos en la India, ya que buscan resultados comparables a un costo menor. [16] Como el país rico tiene el poder de su dinero, y como los participantes típicos en los ensayos clínicos son voluntarios que no entienden el dinero involucrado ni la dinámica de poder, surgen muchos problemas éticos. [16]
Un estudio de 2018 sobre el consentimiento informado concluyó que en un conjunto de ensayos relacionados con el cáncer, casi todos los participantes de la investigación tenían conceptos erróneos graves sobre su participación en la investigación. [17] Un concepto erróneo común era la expectativa de una mejor atención médica. [17] El estudio recomendó mejorar la educación de los participantes de la investigación como una forma de hacer que la gestión de los ensayos sea más ética. [17]
Las conversaciones del Gobierno para permitir estudios de provocación en humanos en la India comenzaron en 2017. [18] El Instituto de Ciencia y Tecnología de la Salud Traslacional expresó su apoyo a la autorización de estos ensayos en ese momento. [18]
Una auditoría de 2015 de cinco años de ensayos en un solo sitio encontró que el porcentaje esperado de personas invitadas a participar se negó a hacerlo. [19] Ese estudio dijo que esta tasa de rechazo era una indicación de un nivel apropiado de persuasión en el reclutamiento de participantes del estudio. [19]
Una evaluación de alrededor de 50 ensayos clínicos en 2007-08 encontró que los resultados informados tenían tasas de errores falsos positivos más altas que las esperadas debido a los métodos estadísticos que utilizaron los investigadores. [20]
La investigación clínica de la India es un tema de comparación con la de China, [16] [4] [21] países de África, [22] [23] y países con economías de tamaño similar. [16] La India es un lugar atractivo y desafiante tanto para la investigación clínica india como extranjera por varias razones. [4]
Una motivación común para las empresas extranjeras que realizan investigaciones en la India es el costo relativamente menor en comparación con investigaciones comparables en otros lugares. [4] [24] La India era una sola nación con una población grande y diversa. [24] Muchos participantes potenciales de la investigación en la India no habían recibido tratamiento médico previamente, y los ensayos clínicos obtienen mejores datos de esas personas. [24] La India también tiene una fuerza laboral bien capacitada y muchos sitios de investigación que cumplen con los estándares internacionales de buenas prácticas clínicas . [24] El sistema nacional de salud de la India proporciona mucha atención en grandes hospitales urbanos. [4] Esta centralización también es favorable para la realización de investigaciones. [4]
Uno de los desafíos que enfrenta la investigación es la escasez de sitios de investigación que puedan realizar investigaciones y expandir el sector. [4] Esta escasez tiene varias causas, entre ellas la falta de programas educativos que lleven a los profesionales de la salud a la investigación como una carrera profesional, la falta de administradores experimentados que puedan ampliar la capacidad de estudio y un entorno de investigación nacional con procesos de control de calidad insuficientes. [4]
Cuando los investigadores realizan ensayos en varios países, resulta útil recopilar los resultados informados por los pacientes . [25] Sin embargo, para dar sentido a esos informes de la India, los investigadores tienen que adaptar las instrucciones a la cultura india local. [25]
Una evaluación de 2011 concluyó que una muestra de ensayos clínicos en India cumplía con las Normas Consolidadas de Informes de Ensayos . [26]
Para que la India cumpliera mejor con las normas internacionales , el gobierno modificó las Normas sobre Medicamentos y Cosméticos de 1945 en 2005 y 2008. [26]
A finales de 2010, la India estaba realizando el 7% de los ensayos de fase III y el 3% de los de fase II a nivel mundial. [26] En 2019, la India albergaba aproximadamente el 1% de los ensayos clínicos del mundo. [27]
En la comunidad científica existía la percepción de que los medios de comunicación habían contribuido a que el público examinara de manera útil la ética y la conducta de los ensayos clínicos. [24] Si bien los investigadores y los inversores querían ensayos, también querían un entorno de investigación fiable en el que el público y los medios de comunicación pudieran confiar. [24] Varios cambios en la regulación gubernamental buscaban hacer que los ensayos fueran más seguros para los participantes de la investigación y para la inversión en ensayos. [24] La respuesta a los cambios en general fue positiva, aunque hubo un intenso debate entre las partes interesadas sobre los cambios individuales. [24] Las críticas tendían a argumentar que los cambios eran demasiado estrictos. [24]
Se criticó que las revistas médicas en la India publicaban los resultados de los ensayos sin exigir que los artículos describieran el cumplimiento de las normas reglamentarias, incluidas las Normas consolidadas para la presentación de informes de ensayos . [26] [28]
En 2013, la Corte Suprema de la India ordenó al Ministerio de Salud y Bienestar Familiar que vigilara e impidiera que las empresas multinacionales realizaran ensayos clínicos ilegales en la India. [29] [5]
Existe información pública que informa sobre cuántas personas mueren durante los ensayos clínicos. [30] También se sabe que cuando las personas mueren durante los ensayos en la India, la organización del ensayo rara vez paga una compensación a la familia del fallecido. [30]
La industria de la investigación tiene fórmulas para calcular cuánto dinero hay que pagar cuando alguien muere en un ensayo clínico. [31]
Un documento de 2011 señaló que los bajos costos operativos, la mejor regulación gubernamental y la infraestructura comercial existente han hecho que la India sea cada vez más atractiva como lugar para que las empresas extranjeras realicen ensayos clínicos. [7]
Algunos ensayos clínicos con sede en Estados Unidos también realizan investigaciones en la India. Un análisis de 10 años de investigación sobre salud infantil en Estados Unidos realizado en 2019 concluyó que, de los aproximadamente 9000 ensayos registrados, aproximadamente 120 de ellos también incluían ensayos clínicos en la India. [32] Este estudio concluyó que estos ensayos se referían a problemas de salud que realmente afectan a los niños en la India y que, en consecuencia, la investigación era apropiada para la India. [32]
Algunos investigadores estudian las prácticas globales de gestión de ensayos clínicos y aplican las lecciones aprendidas en varios países a la vez, entre ellos la India. [33] [34]
Cuando las empresas extranjeras realizan sólo ensayos de fase III en la India, los investigadores que realizan esos ensayos tienden a no publicar tantos hallazgos científicos como lo hacen normalmente los investigadores en otras circunstancias. [35] Existe una expectativa extranjera de que tal vez debido a que la India tiene relativamente menos regulación que los países extranjeros que exportan investigación clínica, entonces tal vez los investigadores en la India tendrían más conocimientos. [35] Las razones para esto no están claras, pero una razón puede ser que los investigadores que supervisan el ensayo durante períodos más largos y no sólo la última fase tienden a preocuparse más por publicar los resultados de la investigación. [35]
Cuando la inversión financiera es la prioridad, la investigación patrocinada por extranjeros tiende a centrarse en las preocupaciones sanitarias del país anfitrión en lugar de las necesidades sanitarias de la India. [36] Una característica de un sector de ensayos clínicos saludable en un país es priorizar las preocupaciones sanitarias más urgentes de la población. [36] Algunos investigadores abogan por una reflexión sobre las prioridades de investigación de la India. [36]
Un análisis de los ensayos clínicos realizados entre 2006 y 2013 concluyó que, cuando la India acogía investigaciones clínicas para Estados Unidos o la Unión Europea y cuando las investigaciones en la India conducían a la disponibilidad de un nuevo fármaco en esos lugares, en el 40% de los casos la India no conseguía la aprobación nacional para utilizar ese fármaco. [22] Esta baja tasa de aprobación de fármacos a nivel nacional demuestra que la investigación no supone en realidad un beneficio médico para la población local de la India. [22] Unas aprobaciones más frecuentes de fármacos probados en la India y aprobados en otros lugares serían un beneficio público. [22]
Varios informes describen la industria global de subcontratación de investigaciones clínicas de un país a otro y presentan a la India como uno de los países con menores costos para realizar ensayos. [37]
Un artículo de 2007 informó que en los últimos años los ingresos anuales de la industria de ensayos clínicos habían crecido un 25% anual. [38]
Las empresas que realizan ensayos clínicos en la India a menudo lo hacen a través de una organización de investigación por contrato . [39] Desde la década de 2000 se ha reconocido que la India es un lugar atractivo para desarrollar una industria de investigación de medicamentos. [39]
Un informe de 2008 describió la entrada de empresas multinacionales en la India para la investigación de ensayos clínicos como un frenesí. [40] En ese momento, existía la percepción de que la industria iba a crecer rápidamente en el futuro previsible de una manera que favorecía al inversor en investigación. [40] La mayoría de los inversores deseaban entrar en la India a través de organizaciones de investigación por contrato . [40]
La inversión extranjera en la India ha dado lugar a una concentración de centros de investigación internacionales en el país. [41] Las empresas de investigación de mayor tamaño están creciendo más rápidamente que las pequeñas, y las más grandes están captando la influencia para proponer regulaciones gubernamentales más rápidamente que otros grupos de interesados. [41] La inversión de las empresas extranjeras ha dado lugar a más educación, formación profesional y puestos de trabajo en el sector de la investigación clínica. [41] Sin embargo, ha habido un aumento repentino y evidente de la influencia de las grandes empresas, tanto extranjeras como nacionales, a medida que se ha desarrollado este campo de investigación. [41]
El establecimiento del Programa de Farmacovigilancia convirtió a la India en un destino internacional más atractivo para las empresas extranjeras que desean realizar investigaciones de ensayos clínicos. [7]
Hasta 1995, la mayoría de los ensayos clínicos se llevaban a cabo en Estados Unidos, Europa y Japón. [42] La primera evaluación de las buenas prácticas clínicas para la investigación en la India se realizó en 1995. [43] Un documento de 2004 advirtió que la India carecía del entorno de investigación que la mayoría de los investigadores clínicos requieren. [44] Debido a los riesgos, ese documento advirtió que los países extranjeros no se beneficiarían de la subcontratación de ensayos clínicos a la India. [44]
La India aceptó cumplir con el Acuerdo sobre los ADPIC en 2005. [45] El acuerdo cambió la forma en que la India reconoce la propiedad intelectual y cambió el entorno de investigación de manera que permitió a las empresas extranjeras realizar ensayos clínicos en la India. [45] [46] Las organizaciones de investigación por contrato extranjeras pudieron realizar ensayos clínicos en la India a partir de este punto. [41]
En 2007, se estimó que en 2010 la India realizaría aproximadamente el 20% de los ensayos clínicos del mundo. [42] En ese momento, se especuló que la India sería el destino global preferido para muchos tipos de ensayos clínicos. [47] Entre todo ese crecimiento, una preocupación importante era establecer una regulación para mejorar la ética y la integridad de la investigación clínica en la India. [42] El Consejo Indio de Investigación Médica estableció el Registro de Ensayos Clínicos de la India en julio de 2007 con la intención de mejorar el entorno de investigación de ensayos clínicos en la India. [6]
En 2008, un representante del Consejo Indio de Investigación Médica señaló que sería necesaria una mayor regulación gubernamental para garantizar la integridad de la investigación y la seguridad pública en los ensayos clínicos. [48] En 2008, un grupo de revistas médicas indias se comprometió a que, a partir de 2010, solo publicarían investigaciones sobre ensayos clínicos si dichos ensayos estaban debidamente registrados. [49] [48] Antes de esto, hubo ensayos que consideraban si era el momento adecuado para hacerlo. [50]
En 2009, se produjo una importante expansión de los ensayos clínicos realizados en la India. [13] A partir de 2013, se produjeron muchos cambios regulatorios que tuvieron el efecto de reducir el número de ensayos clínicos y, al mismo tiempo, llamaron la atención sobre los desafíos éticos de la investigación clínica en la India. [13]
En mayo de 2012, el 59º informe del Comité Parlamentario Permanente sobre Salud y Bienestar Familiar de la India publicó un informe en el que criticaba a la Organización Central de Control de Normas de Medicamentos . El informe se quejaba de que la organización carecía de fondos y personal suficientes. [51] Debido a la falta de personal, la organización nunca podría realizar sus tareas. [51] El personal que estaba allí trabajaba bajo un mandato equivocado de "satisfacer las aspiraciones... demandas y requisitos de la industria farmacéutica", lo que era un error y un conflicto de intereses contra la protección de la salud pública. [51] Otro problema que identificó el informe fue que, aunque la India exige a las compañías farmacéuticas que realicen al menos ensayos de fase III en la India si otros países ya han aprobado el medicamento, por alguna razón no documentada, el Controlador de Medicamentos estaba otorgando aprobaciones sin esta investigación. [51] Además, en 3 casos, medicamentos que no tenían aprobación en otros países ni ensayos en la India obtuvieron aprobación por razones no documentadas. [51]
En 2013, los problemas con los ensayos clínicos se habían vuelto tan preocupantes que atrajeron la atención de los medios de comunicación y del público. [52] Cuando los medios criticaban los ensayos, esos informes tendían a decir que los investigadores estaban explotando a los participantes de la investigación al tratarlos como conejillos de indias experimentales . [24] La atención de los medios y el debate público dieron como resultado que los investigadores realizaran menos ensayos. [24] El número de ensayos pasó de 529 en 2010, a aproximadamente 250 en 2012, a aproximadamente 100 en 2013. [24]
La respuesta a esto fue que varias agencias gubernamentales organizaron cambios regulatorios para resolver muchos problemas a la vez. [52] [53] Los investigadores reflexionaron sobre las causas de los problemas y los cambios necesarios para prevenir problemas futuros, y la reforma regulatoria que apoyaría los cambios en la ciencia y la industria. [52] [53]
Un cambio fue que el gobierno nombró una lista de responsabilidades y las dividió entre el comité de ética, el investigador y el patrocinador. [53] De esta manera, cada uno de esos agentes en un ensayo clínico asume la responsabilidad de sus partes. [53] A partir de este punto, los investigadores deben registrar todos los ensayos clínicos en el Registro de Ensayos Clínicos - India . [24] Otro cambio fue que los comités de ética asociados con los ensayos clínicos tuvieron que registrarse ellos mismos con el Controlador General de Medicamentos de la India . [24] El proceso de consentimiento informado tuvo que incluir toda la información tanto en el documento de texto como en una descripción verbal. [24] [53] Ningún investigador principal puede supervisar más de tres ensayos a la vez. [24] Cualquiera que financie a un investigador principal tiene que revelar al gobierno cuánto está pagando. [24] El regulador gubernamental estableció un proceso de auditoría para los comités de ética. [24] Los investigadores deben informar rápidamente los eventos adversos graves al patrocinador del estudio, al comité de ética y al regulador gubernamental. [24] [53] Todos los ensayos cumplirán con fórmulas de pago disponibles públicamente para calcular cuánto dinero dar en caso de que alguien muera o experimente cualquier otro efecto adverso grave. [24] [53]
En el proceso de consentimiento informado hubo consenso en abordar algunas cuestiones de comunicación. [24] Una de ellas fue explicar que el grupo de control en un estudio controlado con placebo no recibirá ningún tratamiento. [24] Otra fue explicar que el fármaco candidato es experimental y no necesariamente una terapia eficaz. [24] También se reconoció que muchas funciones administrativas, de procedimiento y de presentación de informes necesitaban una estandarización nacional. [24]
En 2018, el gobierno estableció un proceso para aprobar medicamentos en la India, sin ensayos clínicos, en circunstancias excepcionales como una epidemia. [54]
En 2019, el gobierno promulgó las nuevas normas sobre medicamentos y ensayos clínicos de 2019. [ 55] Estas normas proporcionaron más orientación sobre cómo el comité de ética de un ensayo clínico debería supervisarlo. [55] Los críticos de las normas dijeron que el gobierno comprometió la seguridad pública a favor de la industria y los intereses financieros. [56]
Cuando los indios consideran ofrecerse como voluntarios para ensayos clínicos, con frecuencia tienen las mismas razones para unirse o rechazarlo. [57] Las motivaciones para unirse incluyen la intención de obtener un beneficio para la salud, el altruismo , con respecto a la solicitud de su médico, para obtener dinero por participar y para tener la oportunidad de aprender más sobre la salud y la investigación. [57] Las razones para no querer participar en un ensayo incluyen la desconfianza en las organizaciones que gestionan la investigación, el miedo a los riesgos del ensayo, el estrés, la obligación de participar, el miedo a que el ensayo no respete su información personal, la creación de una carga para sus amigos y familiares para apoyarlos en el ensayo, y la falta de información disponible sobre la investigación en su propio idioma local. [57]
Las personas con esquizofrenia necesitan apoyo cultural específico para participar en ensayos clínicos. [58]
Un informe de 2009 describió cómo la innovación en los ensayos de investigación del cáncer de fase 1 podría tener un gran impacto en la salud de la India. [59]
Varios estudios realizados en el Reino Unido han descrito cómo los investigadores británicos pueden facilitar la participación en ensayos a las personas del sur de Asia que viven en el Reino Unido. [60] [61]
Un informe de 2011 alentó la enseñanza de la investigación clínica en el plan de estudios de los estudiantes de medicina para prepararlos para realizar ensayos. [62]
Una encuesta de 2019 concluyó que los encuestados en la India eran cautelosos al decir que aprobarían ensayos clínicos relacionados con la salud sexual de las adolescentes. [23]