enfermedad del rhesus

Enfermedad de la sangre del feto y del recién nacido.

Condición médica

La enfermedad Rh (también conocida como isoinmunización rhesus , enfermedad Rh (D) o incompatibilidad rhesus y enfermedad del bebé azul) es un tipo de enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido (HDFN). HDFN debido a los anticuerpos anti-D es el nombre correcto y utilizado actualmente para esta enfermedad, ya que el sistema del grupo sanguíneo Rh en realidad tiene más de 50 antígenos y no solo el antígeno D. El término "enfermedad Rh" se usa comúnmente para referirse a la HDFN debido a los anticuerpos anti-D y, antes del descubrimiento de la inmunoglobulina anti-Rh _o (D), era el tipo más común de HDFN. La enfermedad varía de leve a grave y ocurre en el segundo embarazo o en embarazos posteriores de mujeres Rh-D negativas cuando el padre biológico es Rh-D positivo.

Debido a varios avances en la medicina moderna, la HDFN debida a anti-D se puede prevenir tratando a la madre durante el embarazo y poco después del parto con una inyección de inmunoglobulina anti-Rh _o (D) (Rhoclone, Rhogam, AntiD). Con la mitigación exitosa de esta enfermedad mediante la prevención mediante el uso de inmunoglobulina anti-Rh _{o (D), otros anticuerpos son más comúnmente la causa de HDFN en la actualidad.}

Signos y síntomas

Los síntomas de la enfermedad del Rh incluyen líquido amniótico amarillento y agrandamiento del bazo, el hígado o el corazón o acumulación de líquido en el abdomen del feto. ^[1]

Fisiopatología

Recién nacido con enfermedad de Rhesus grave, que padece hidropesía fetal . El infante no sobrevivió. ^[2]

Imágenes de ultrasonido y electrocardiograma de un bebé con hidropesía fetal como resultado de una enfermedad grave del Rh. A) Imagen ecográfica de la cabeza fetal que muestra edema del cuero cabelludo (flecha); (B) imagen de ultrasonido que muestra ascitis de alta abundancia (flecha) en una sección sagital del abdomen; (C) Registro de frecuencia cardíaca fetal de tipo sinusoidal ^[2]

Durante el primer embarazo, la exposición inicial de la madre Rh- a los glóbulos rojos (RBC) Rh+ del feto generalmente no es suficiente para activar sus células B que reconocen Rh. Sin embargo, durante el parto, la placenta se separa de la pared uterina, lo que hace que la sangre del cordón umbilical ingrese a la circulación materna, lo que resulta en la proliferación de células B plasmáticas secretoras de IgM en la madre para eliminar las células Rh+ fetales de su torrente sanguíneo. Los anticuerpos IgM no cruzan la barrera placentaria , por lo que no se observan efectos en el feto en los primeros embarazos por enfermedad mediada por Rh-D. Sin embargo, en embarazos posteriores con fetos Rh+, las células B de memoria IgG generan una respuesta inmune cuando se vuelven a exponer, y estos anticuerpos IgG anti-Rh(D) cruzan la placenta y entran en la circulación fetal . Estos anticuerpos están dirigidos contra el factor Rhesus (Rh) , una proteína que se encuentra en la superficie de los glóbulos rojos del feto. Los glóbulos rojos recubiertos de anticuerpos son destruidos por la unión de anticuerpos IgG y la activación de las vías del complemento. ^[3]

La anemia resultante tiene múltiples secuelas: ^{[4] [5] [6]}

1. El sistema hematopoyético inmaduro del feto se ve afectado cuando el hígado y el bazo intentan poner en circulación glóbulos rojos inmaduros (eritroblastos, de ahí el nombre anterior de esta enfermedad, eritroblastosis fetal ).
2. A medida que el hígado y el bazo aumentan de tamaño debido a esta demanda inesperada de glóbulos rojos, se desarrolla una afección llamada hipertensión portal , que afecta al corazón y al sistema circulatorio inmaduros.
3. El agrandamiento del hígado y la necesidad prolongada de producción de glóbulos rojos dan como resultado una disminución de la capacidad de producir otras proteínas, como la albúmina , y esto disminuye la presión osmótica coloide del plasma (la capacidad del plasma sanguíneo para retener líquidos), lo que provoca una fuga de líquido hacia los tejidos y las cavidades corporales. , denominada hidropesía fetal .
4. La anemia severa obliga al corazón a compensar aumentando el gasto en un esfuerzo por llevar oxígeno a los tejidos y resulta en una condición llamada insuficiencia cardíaca de alto gasto .
5. Si no se trata, el resultado puede ser la muerte fetal.

La destrucción de los glóbulos rojos conduce a niveles elevados de bilirrubina ( hiperbilirrubinemia ) como subproducto. Por lo general, esto no supone un problema durante el embarazo, ya que la circulación materna puede compensarlo. Sin embargo, una vez que nace el bebé, el sistema inmaduro no es capaz de manejar esta cantidad de bilirrubina por sí solo y se puede desarrollar ictericia o kernicterus (depósito de bilirrubina en el cerebro), lo que puede provocar daño cerebral o la muerte. Los eventos de sensibilización durante el embarazo incluyen cesárea , aborto espontáneo , aborto terapéutico , amniocentesis , embarazo ectópico , trauma abdominal y versión cefálica externa . Sin embargo, en muchos casos no hubo ningún evento sensibilizante aparente. Aproximadamente el 50% de los lactantes Rh-D positivos con anti-D circulante no están afectados o sólo están levemente afectados y no requieren tratamiento alguno y sólo seguimiento. Un 20% adicional se ve gravemente afectado y requiere transfusiones mientras aún se encuentra en el útero. Este patrón es similar a otros tipos de HDFN debido a otros anticuerpos que se encuentran comúnmente (anti-c, anti-K y Fy(a)). ^{[ cita necesaria ]}

Diagnóstico

sangre materna

En los Estados Unidos, es un estándar de atención realizar pruebas a todas las mujeres embarazadas para detectar la presencia o ausencia de la proteína RhD en sus glóbulos rojos. Sin embargo, cuando no se dispone de atención médica o no se brinda atención prenatal por cualquier otro motivo, se puede perder la oportunidad de prevenir la enfermedad. Además, hay un uso más generalizado de técnicas moleculares para evitar pasar por alto a mujeres que parecen ser Rh-D positivas pero que en realidad carecen de porciones de la proteína o tienen genes híbridos que crean una expresión alterada de la proteína y que aún corren riesgo de padecer HDFN debido a la acción anti-antibióticos. -D. ^{[7] [8]}

• En la primera visita prenatal, se determina el tipo de sangre ABO de la madre y la presencia o ausencia de RhD utilizando un método lo suficientemente sensible como para detectar versiones más débiles de este antígeno (conocido como D débil) y se realiza una prueba de anticuerpos.
  • Si la expresión de la proteína RhD es negativa y aún no ha formado anti-D, es candidata para la profilaxis con RhoGam para prevenir la aloinmunización.
  • Si ella es positiva para los anticuerpos anti-D, se seguirá el embarazo con títulos (niveles) mensuales del anticuerpo para determinar si se necesita alguna intervención adicional.
• Una prueba de detección para detectar la presencia o ausencia de células fetales puede ayudar a determinar si se necesita una prueba cuantitativa (Kleihauer-Betke o citometría de flujo). Esto se hace cuando se sospecha exposición debido a un posible evento sensibilizante (como un accidente automovilístico o un aborto espontáneo).
• Si la prueba de detección es positiva o es necesario determinar la dosis adecuada de RhoGam, se realiza una prueba cuantitativa para determinar con mayor precisión la cantidad de sangre fetal a la que ha estado expuesta la madre.
  • La prueba de Kleihauer-Betke o la citometría de flujo en una muestra de sangre materna son las formas más comunes de determinar esto, y la dosis adecuada de RhoGam se calcula en función de esta información.
• También están surgiendo pruebas que utilizan ADN libre de células. Se extrae sangre de la madre y, mediante PCR , se puede detectar el ADN fetal. ^[8] Este análisis de sangre no es invasivo para el feto y puede ayudar a determinar el riesgo de HDFN. Las pruebas han demostrado ser muy precisas y se realizan de forma rutinaria en el Reino Unido en el Laboratorio Internacional de Referencia de Grupos Sanguíneos en Bristol. ^[9]

sangre paterna

Generalmente se extrae sangre del padre biológico para ayudar a determinar el estado del antígeno fetal. ^[10] Si es homocigoto para el antígeno, hay un 100 % de posibilidades de que todos los descendientes del emparejamiento sean positivos para el antígeno y estén en riesgo de HDFN. Si es heterocigoto, hay un 50% de posibilidades de que la descendencia sea positiva para el antígeno. ^[11]

Prevención

En una madre RhD negativa, la inmunoglobulina Rho(D) puede prevenir la sensibilización temporal del sistema inmunológico materno a los antígenos RhD, que pueden causar la enfermedad Rh en el embarazo actual o en embarazos posteriores. Con el uso generalizado de RhIG, la enfermedad Rh del feto y del recién nacido casi ha desaparecido en el mundo desarrollado. El riesgo de que una madre RhD negativa pueda ser aloinmunizada por un feto RhD positivo se puede reducir de aproximadamente el 16% a menos del 0,1% mediante la administración adecuada de RhIG. ^{[ cita necesaria ]}

Gestión

A medida que avanza el tratamiento médico en este campo, es importante que estas pacientes sean seguidas por obstetras/medicina materno-fetal de alto riesgo y neonatólogos capacitados en el posparto para garantizar el estándar de atención más actualizado y adecuado ^{[ cita necesaria ]}

Prenatal

• Los análisis de laboratorio prenatales de rutina realizados al comienzo de cada embarazo incluyen un tipo de sangre y una prueba de anticuerpos. Las madres que son Rh negativas (tipos de sangre A-, B-, AB- u O-) y tienen anticuerpos anti-D (que se encuentran en la prueba de anticuerpos) deben determinar el antígeno Rh del feto. Si el feto también es Rh negativo (tipos sanguíneos A−, B−, AB− u O−), entonces el embarazo se puede controlar como cualquier otro embarazo. Los anticuerpos anti-D sólo son peligrosos para los fetos Rh positivos (tipos sanguíneos A+, B+, AB+ u O+).
  • El Rh fetal se puede detectar mediante pruebas prenatales no invasivas (NIPT). Esta prueba puede detectar el antígeno Rh del feto (positivo o negativo) en la décima semana de gestación utilizando una muestra de sangre extraída de la madre. La prueba Unity utiliza tecnología NGS para buscar alelos (genes) Rh en el ADN fetal libre de células en el torrente sanguíneo materno. En embarazos sanos, al menos el 5% (fracción fetal) del ADN libre de células en el torrente sanguíneo materno proviene del feto (las células de la placenta arrojan ADN al torrente sanguíneo materno). Esta pequeña fracción de ADN libre de células del feto es suficiente para determinar el antígeno Rh del feto.
• Una vez que se determina que una mujer ha producido anti-D (o cualquier anticuerpo clínicamente significativo contra los glóbulos rojos fetales), se le realiza un seguimiento como embarazo de alto riesgo con extracciones de sangre en serie para determinar los siguientes pasos.
• Una vez que el título de anti-D alcanza un cierto umbral (normalmente de 8 a 16), se realizan exámenes seriados de ultrasonido y Doppler para detectar signos de anemia fetal.
  • La detección de un aumento de la velocidad del flujo sanguíneo en el feto es un marcador sustituto de la anemia fetal que puede requerir una intervención más invasiva.
• Si se encuentra que la velocidad del flujo es elevada, es necesario determinar la gravedad de la anemia para determinar si es necesaria una transfusión intrauterina.
  • Esto normalmente se hace con un procedimiento llamado muestreo percutáneo de sangre del cordón umbilical (PUBS o cordocentesis) ^[12]
• Transfusión de sangre intrauterina ^{[ cita necesaria ]}
  • Transfusión intraperitoneal: transfusión de sangre al abdomen del feto.
  • Transfusión intravascular: transfusión de sangre a la vena umbilical fetal . Este es el método de elección desde finales de la década de 1980 y es más eficaz que la transfusión intraperitoneal. Se puede tomar una muestra de sangre fetal de la vena umbilical antes de la transfusión.
  • A menudo, todo esto se realiza en el mismo procedimiento PUBS para evitar la necesidad de múltiples procedimientos invasivos con cada transfusión.

Postnatal

• Fototerapia para la ictericia neonatal en enfermedad leve.
• Exanguinotransfusión si el recién nacido tiene enfermedad moderada o grave.
• La inmunoglobulina intravenosa ( IGIV ) se puede utilizar para reducir la necesidad de exanguinotransfusión y acortar la duración de la fototerapia. ^{[13] [14]}

Historia

En 1939 los Dres. Philip Levine y Rufus E. Stetson publicaron sus hallazgos sobre una madre de 25 años que tuvo un bebé muerto que murió de una enfermedad hemolítica del recién nacido . ^[15] Ambos padres eran del grupo sanguíneo O, por lo que la sangre del marido se utilizó para darle a su esposa una transfusión de sangre debido a la pérdida de sangre durante el parto. Sin embargo, tuvo una reacción grave a la transfusión . Dado que ambos padres eran del grupo sanguíneo O, que se creía compatible para la transfusión, concluyeron que debía haber un antígeno de grupo sanguíneo no descubierto previamente que estaba presente en los glóbulos rojos del marido pero no en los de su esposa. Esto sugirió por primera vez que una madre podría producir anticuerpos contra el grupo sanguíneo debido a la sensibilización inmune a los glóbulos rojos de su feto, ya que su única exposición previa sería el embarazo anterior. No nombraron a este antígeno de grupo sanguíneo en ese momento, razón por la cual el descubrimiento del tipo de sangre rhesus se atribuye a los Dres. Karl Landsteiner y Alexander S. Wiener ^[16] con la primera publicación de sus tablas para tipaje sanguíneo y pruebas cruzadas en 1940, que fue la culminación de años de trabajo. Sin embargo, hubo múltiples participantes en esta carrera científica y publicaciones casi simultáneas sobre este tema. Levine publicó su teoría de que la enfermedad conocida como eritroblastosis fetal se debía a la aloinmunización Rh en 1941, mientras que Landsteiner y Wiener publicaron su método para tipificar a los pacientes para un anticuerpo que causa reacciones transfusionales, conocido como "Rh". ^{[17] [18] [19]}

El primer tratamiento para la enfermedad Rh fue una exanguinotransfusión inventada por Wiener ^[20] y posteriormente perfeccionada por el Dr. Harry Wallerstein. ^[21] Aproximadamente 50.000 bebés recibieron este tratamiento. Sin embargo, esto sólo pudo tratar la enfermedad después de que echó raíces y no hizo nada para prevenirla. En 1960, Ronald Finn , en Liverpool , Inglaterra, propuso que la enfermedad podría prevenirse inyectando a la madre en riesgo un anticuerpo contra los glóbulos rojos fetales (anti-RhD). ^[22] Casi simultáneamente, el Dr. William Pollack, ^[23] inmunólogo y químico de proteínas de Ortho Pharmaceutical Corporation , y el Dr. John Gorman (director del banco de sangre de Columbia-Presbyterian) con el Dr. Vincent Freda (obstetra de Columbia-Presbyterian) Medical Center ), llegó a la misma conclusión en la ciudad de Nueva York. Los tres se propusieron demostrarlo inyectando a un grupo de prisioneros varones en el Centro Correccional de Sing Sing un anticuerpo proporcionado por Ortho, obtenido mediante una técnica de fraccionamiento desarrollada por Pollack. ^[24]

El Dr. Pollack había realizado previamente estudios en animales utilizando un modelo de conejo de Rh. ^[25] Este modelo, denominado sistema HgA-F de conejo, era un modelo animal de Rh humano y permitió al equipo de Pollack adquirir experiencia en la prevención de enfermedades hemolíticas en conejos administrando anticuerpos HgA específicos, como se hizo más tarde con madres Rh negativas. . Una de las necesidades era un experimento de dosificación que pudiera usarse para determinar el nivel de células Rh positivas circulantes en una mujer embarazada Rh negativa derivada de su feto Rh positivo. Esto se hizo por primera vez en el sistema de conejos, pero pruebas posteriores en humanos en la Universidad de Manitoba realizadas bajo la dirección del Dr. Pollack confirmaron que la inmunoglobulina anti-Rh _{o (D) podría prevenir la aloinmunización durante el embarazo.} ^{[ cita necesaria ]}

La Sra. Marianne Cummins fue la primera mujer en riesgo en recibir una inyección profiláctica de inmunoglobulina anti-Rh _{o (D) (RHIG) después de su aprobación regulatoria.} ^[26] Se realizaron ensayos clínicos en 42 centros de Estados Unidos, Gran Bretaña, Alemania, Suecia, Italia y Australia. La RHIG finalmente fue aprobada en Inglaterra y Estados Unidos en 1968. ^[27] La ​​FDA aprobó el medicamento bajo el nombre comercial RhoGAM, con una dosis fija de 300 μg, que se administrará dentro de los tres días (72 horas) posteriores al parto. Posteriormente, se aprobó un período periparto más amplio para la dosificación que incluía la profilaxis durante el embarazo. En un año, el anticuerpo se inyectó con gran éxito a más de 500.000 mujeres. La revista Time lo eligió como uno de los diez principales logros médicos de la década de 1960. En 1973, se estimaba que sólo en Estados Unidos se habían salvado la vida de más de 50.000 bebés. El uso de inmunoglobulina Rh para prevenir la enfermedad en bebés de madres Rh negativas se ha convertido en una práctica estándar, y la enfermedad, que solía cobrar la vida de 10.000 bebés cada año sólo en Estados Unidos, ha sido prácticamente erradicada en el mundo desarrollado. En 1980, Cyril Clarke , Ronald Finn , John G. Gorman , Vincent Freda y William Pollack recibieron cada uno un Premio Albert Lasker de Investigación Médica Clínica por su trabajo sobre los tipos sanguíneos rhesus y la prevención de la enfermedad Rh. ^{[ cita necesaria ]}

Ver también

• James Harrison (donante de sangre) : australiano que donó sangre más de 1150 veces para salvar a bebés con enfermedad Rh.

Referencias

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Otras lecturas

• Friesen AD, Bowman JM, Price HW (1981). "Preparación de intercambio iónico de columna y caracterización de una inmunoglobulina Rh (WinRho) para uso intravenoso". J. Aplica. Bioquímica . 3 : 164-175.

enlaces externos

• Directrices del Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) para la profilaxis anti-D
• Resumen de reacciones a transfusiones en EE. UU.