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Reemplazo de rodilla

El reemplazo de rodilla , también conocido como artroplastia de rodilla , es un procedimiento quirúrgico para reemplazar las superficies de la articulación de la rodilla que soportan peso para aliviar el dolor y la discapacidad, y se ofrece más comúnmente cuando el dolor articular no disminuye con fuentes conservadoras. [1] [2] También se puede realizar para otras enfermedades de la rodilla, como la artritis reumatoide . En pacientes con deformidad grave por artritis reumatoide avanzada , traumatismo u osteoartritis de larga duración, la cirugía puede ser más complicada y conllevar un mayor riesgo. La osteoporosis no suele causar dolor, deformidad o inflamación en la rodilla, y no es un motivo para realizar un reemplazo de rodilla.

La cirugía de reemplazo de rodilla se puede realizar como reemplazo parcial o total de rodilla. [3] En general, la cirugía consiste en reemplazar las superficies articulares de la rodilla enfermas o dañadas con componentes de metal y plástico moldeados para permitir el movimiento continuo de la rodilla.

La operación generalmente implica un dolor posoperatorio sustancial e incluye rehabilitación física vigorosa. El período de recuperación puede ser de 12 semanas o más y puede implicar el uso de ayudas para la movilidad (p. ej., andadores, bastones, muletas) para permitir que el paciente regrese a la movilidad preoperatoria. [4] Se estima que aproximadamente el 82% de los reemplazos totales de rodilla durarán 25 años. [5]

Usos médicos

Radiografía de reemplazo total de rodilla, vista anteroposterior (izquierda) y lateral (derecha)
La incisión para la cirugía de reemplazo de rodilla.

La cirugía de reemplazo de rodilla se realiza con mayor frecuencia en personas con osteoartritis avanzada y debe considerarse cuando se han agotado los tratamientos conservadores. [6] El reemplazo total de rodilla también es una opción para corregir traumatismos óseos o articulares importantes de la rodilla en pacientes jóvenes, [7] tratar fracturas complejas en personas mayores, ya sea debido a osteoartritis sintomática previa o situaciones en las que la fijación interna con placas y tornillos se considera demasiado peligrosa . [8] De manera similar, se puede realizar un reemplazo total de rodilla para corregir una deformidad leve en valgo o en varo . Las deformidades graves en valgo o varo deben corregirse mediante osteotomía . Se ha demostrado que la fisioterapia mejora la función y puede retrasar o prevenir la necesidad de un reemplazo de rodilla. El dolor a menudo se nota al realizar actividades físicas que requieren una amplia gama de movimientos en la articulación de la rodilla. [9]

Preparación preoperatoria

Para indicar reemplazo de rodilla en caso de osteoartritis , su clasificación radiográfica y la gravedad de los síntomas deben ser sustanciales. Dicha radiografía debe consistir en radiografías en carga de ambas rodillas: AP, lateral y 30 grados de flexión. Es posible que las proyecciones AP y lateral no muestren un estrechamiento del espacio articular, pero la proyección en flexión de 30 grados es más sensible al estrechamiento. También se utilizan proyecciones de longitud completa para ajustar la prótesis y proporcionar un ángulo neutro para la extremidad inferior distal. Dos ángulos utilizados para este propósito son:

El paciente debe realizar diariamente ejercicios de amplitud de movimiento y fortalecimiento de cadera, rodilla y tobillo según las indicaciones. Los ejercicios que incluyen el fortalecimiento de los flexores de la cadera, los abductores de la cadera y los flexores de la rodilla ayudan a recuperarse más rápido después de la operación. [ cita médica necesaria ] Antes de realizar la cirugía, se realizan pruebas preoperatorias: generalmente un hemograma completo , electrolitos , APTT y PT para medir la coagulación sanguínea , radiografías de tórax , ECG y pruebas cruzadas de sangre para una posible transfusión . Aproximadamente un mes antes de la cirugía, se le puede recetar al paciente un suplemento de hierro para aumentar la hemoglobina en su sistema sanguíneo. Se necesitan radiografías precisas de la rodilla afectada para medir el tamaño de los componentes que serán necesarios. Se suspenderán medicamentos como la warfarina y la aspirina algunos días antes de la cirugía para reducir la cantidad de sangrado. Los pacientes pueden ser admitidos el día de la cirugía si el estudio preoperatorio se realiza en la clínica preanestésica o pueden ingresar al hospital uno o más días antes de la cirugía. En 2017, no había evidencia de calidad suficiente para respaldar el uso de fisioterapia preoperatoria en adultos mayores sometidos a artroplastia total de rodilla. [14] Sin embargo, a partir de 2022, ha habido un interés renovado en mejorar los resultados de los pacientes y la "prehabilitación" se ha convertido en una práctica estándar. [15]

La educación preoperatoria es actualmente una parte importante de la atención al paciente. Existe cierta evidencia de que puede reducir levemente la ansiedad antes de la cirugía de reemplazo de rodilla, con un riesgo bajo de efectos perjudiciales. [dieciséis]

Las derivaciones para reemplazo de rodilla a menudo se bloquean si una persona tiene sobrepeso porque se cree que puede beneficiarse menos de la cirugía. Sin embargo, se ha descubierto que los reemplazos de rodilla reducen el dolor y mejoran la función, independientemente del peso de las personas. Después de 10 años, la mayoría de las personas no necesitaban repetir la cirugía. [17] [18] Además, la cirugía para bajar de peso antes de un reemplazo de rodilla no parece cambiar los resultados. [19]

Técnica

La cirugía implica la exposición de la parte anterior de la rodilla, con desprendimiento de parte del músculo cuádriceps ( vasto medial ) de la rótula . La rótula se desplaza hacia un lado de la articulación, permitiendo la exposición del extremo distal del fémur y el extremo proximal de la tibia . Luego, los extremos de estos huesos se cortan con precisión para darles la forma, utilizando guías de corte orientadas al eje longitudinal de los huesos. Se extirpan los cartílagos y el ligamento cruzado anterior ; También se puede extirpar el ligamento cruzado posterior , pero se conservan los ligamentos colaterales tibial y peroneo . [20] La extirpación o preservación del ligamento cruzado posterior depende del tipo de implante utilizado, aunque no parece haber una diferencia clara en la función de la rodilla o el rango de movimiento que favorezca cualquiera de los dos enfoques. [20] Luego, los componentes metálicos se impactan sobre el hueso o se fijan con cemento de polimetilmetacrilato (PMMA). Existen técnicas alternativas que fijan el implante sin cemento. Estas técnicas sin cemento pueden implicar osteointegración , incluidas las prótesis de metal poroso . Finalmente, se verifica la estabilidad y la amplitud de movimiento, seguido de irrigación , hemostasia , colocación de hemovacs y cierre. [21]

Reemplazo femoral

Se utiliza un implante de punta redondeada para el fémur, imitando la forma natural de la articulación. En la tibia el componente es plano, aunque a veces tiene un vástago que desciende hasta el interior del hueso para mayor estabilidad. Luego se inserta una superficie de polietileno de alta densidad aplanada o ligeramente abombada sobre el componente tibial para que el peso se transfiera de metal a plástico, no de metal a metal. Durante la operación se debe corregir cualquier deformidad y equilibrar los ligamentos para que la rodilla tenga un buen rango de movimiento y esté estable y alineada. En algunos casos, la superficie articular de la rótula también se retira y se reemplaza por un botón de polietileno cementado a la superficie posterior de la rótula. En otros casos, la rótula se reemplaza sin cambios. [ cita necesaria ]

Modelo de reemplazo total de rodilla.

Tecnología

En los últimos años, ha habido un aumento en la asistencia tecnológica con la implantación de reemplazos totales de rodilla. Tradicionalmente, los reemplazos de rodilla se realizaban utilizando plantillas mecánicas, similares a las que se utilizan en carpintería. Estas plantillas mecánicas dependen de la visión y el juicio humano. Al utilizar asistencia informática para proporcionar navegación, los reemplazos de rodilla con navegación brindan asistencia para una colocación más precisa de los reemplazos de rodilla implantados basados ​​​​en un eje mecánico. Si bien estos implantes se colocan con mayor precisión, no ha habido mucha mejoría en los resultados a largo plazo. [22] De manera similar, la guía basada en sensores proporciona retroalimentación precisa para demostrar la tensión de los tejidos blandos para ayudar en la guía de la inserción de reemplazos de rodilla. [23] Los reemplazos de rodilla asistidos por robot tienen en cuenta tanto el eje mecánico como el equilibrio de los tejidos blandos para ayudar al cirujano en la colocación de un reemplazo de rodilla. Los resultados a corto plazo de los reemplazos de rodilla asistidos por robot son prometedores. [24]

Control del dolor postoperatorio

Las técnicas de analgesia regional (anestesia neuroaxial o bloqueo continuo del nervio femoral [25] o bloqueo del canal aductor) se utilizan con mayor frecuencia. [26] La infiltración de anestesia local en el área pericapsular usando bupivacaína liposomal proporciona una buena analgesia en el período postoperatorio sin aumentar el riesgo de inestabilidad o lesión nerviosa. [27] Algunos beneficios en los bloqueos del nervio femoral son una reducción en el consumo de morfina y una disminución en la intensidad del dolor. [28] Es común un enfoque combinado de analgesia por infiltración local y bloqueo del nervio femoral para lograr una analgesia multimodal. [ cita necesaria ]

Abordaje intervasto modificado

Introducido en 2018, se puede utilizar un abordaje intervasto modificado en la parte anterior de la rodilla para la artroplastia total de rodilla. [29] El procedimiento tiene como objetivo preservar el tendón del cuádriceps y el vasto medial. [29]

uso de torniquete

Para reducir la pérdida de sangre, se puede utilizar un torniquete neumático presurizado durante esta operación. El conjunto de evidencia actual sugiere que si se utiliza un torniquete en la cirugía de reemplazo de rodilla, probablemente aumenta el riesgo de efectos secundarios graves y dolor posoperatorio. [30] La evidencia no mostró ningún beneficio claro sobre la función del paciente, el éxito del tratamiento o la calidad de vida. [ cita necesaria ]

Controversias

Cementado o no cementado

Los componentes femoral, tibial y rotuliano de un reemplazo total de rodilla se fijan al hueso mediante implantes de reemplazo total de rodilla cementados o no cementados. La fijación cementada se realiza en la gran mayoría de los reemplazos totales de rodilla. Sin embargo, los ensayos a corto plazo sugieren que puede haber alivio del dolor. [ ¿ cómo? ] [31] Existen preocupaciones con respecto al aflojamiento tibial después de la implantación, lo que prohíbe la adopción generalizada de reemplazos de rodilla no cementados en este momento. [32]

Denervación de la rótula

Existe debate sobre la denervación de la rótula. Se cree que el dolor anterior de rodilla está relacionado con la asociación de la rótula y el componente femoral. Algunos cirujanos creen que el uso de electrocauterio para denervar la rótula reduce la posibilidad de dolor anterior de la rodilla en el posoperatorio. [33] [34]

Rejuvenecimiento de rótula

Muchos cirujanos en los EE. UU. realizan la renovación de la superficie de la rótula de forma rutinaria, mientras que muchos cirujanos en Asia y Europa no lo hacen. La renovación de la rótula se realiza quitando el cartílago de la superficie de la rodilla y reemplazándolo con polietileno. Los cirujanos que no recubren la rótula de forma rutinaria no creen que contribuya significativamente al dolor, cuando no hay evidencia de artritis en la articulación femororrotuliana . Algunos cirujanos creen que no es rentable renovar la superficie de la rótula de forma rutinaria y que la renovación de la superficie de la rótula de forma rutinaria puede provocar mayores complicaciones, como la fractura de rótula. [35] A otros cirujanos les preocupa que los pacientes con una rótula sin superficie puedan tener un mayor dolor posoperatorio. Un metanálisis que evaluó los resultados después de la renovación de la superficie de la rótula encontró que la renovación de la superficie de rutina alivia de manera más confiable el dolor del paciente. [36]

Componente de polietileno tibial

El polietileno es el componente plástico que se inserta entre los componentes femoral y tibial. Se han publicado varios diseños diferentes de componentes de polietileno, incluidos los estabilizados posteriores (PS), los de retención cruzada (CR), los de retención bicruzados (BCR), los congruentes mediales (MC) y los de soporte móvil. [ cita necesaria ]

Retención o sacrificio del ligamento

El ligamento cruzado posterior (LCP) es importante para la estabilidad de la rodilla al prevenir la subluxación posterior de la tibia, reducir el estrés cortante , aumentar la flexión y el brazo de palanca del mecanismo extensor al inducir el retroceso femoral tras la flexión y, por lo tanto, minimizar la abrasión del polietileno al reducir. tensión aplicada a la superficie articular. [37] El implante PS utiliza un poste integrado en el implante para adaptarse a la pérdida de PCL. Los defensores de conservar el LCP advierten que es difícil equilibrar una rodilla CR y que las cargas fisiológicas no naturales pueden aumentar el desgaste del polietileno. [37] Múltiples estudios han demostrado una diferencia mínima o nula entre los dos diseños. [37] [38]

Polietileno congruente medial y retención de ligamentos.

Los reemplazos de rodilla MC intentan imitar un movimiento más natural de la rodilla al disminuir el movimiento en la cara medial de la rodilla y permitir un mayor movimiento en la cara lateral de la articulación. Esto imita la rotación externa y la abducción de la tibia que se observa durante la deambulación normal. Si bien varios estudios han demostrado mejores perfiles de marcha, se necesitan estudios a largo plazo para demostrar mejores resultados. [39] [40] Por el contrario, la rodilla BCR conserva los ligamentos cruzados anterior y posterior para intentar imitar la tensión normal de los ligamentos de la rodilla. Las preocupaciones sobre el aumento de la frecuencia de revisión han llevado a que algunos diseños sean retirados del mercado. [41]

Rodamiento móvil

Un diseño de cojinete móvil permite el libre movimiento del polietileno dentro del componente tibial. Otros diseños de componentes tienen el miembro de polietileno fijado al componente tibial y sólo se articulan en la unión fémur/polietileno. [42] No hay pruebas sólidas de que este enfoque mejore la función de la rodilla, la mortalidad, los eventos adversos o la cantidad de dolor, en comparación con un enfoque con soporte fijo para el reemplazo total de rodilla. [42] Los diseños de cojinetes móviles son importantes para garantizar menores tasas de desgaste en la artroplastia de rodilla articulada. [43]

Mínimamente invasiva

Se han desarrollado procedimientos mínimamente invasivos para el reemplazo total de rodilla que no cortan el tendón del cuádriceps . Existen diferentes definiciones de cirugía de rodilla mínimamente invasiva, que pueden incluir una incisión más corta, retracción de la rótula sin eversión (rotación hacia afuera) e instrumentos especializados. Hay pocos ensayos aleatorios y los estudios encuentran menos dolor posoperatorio, estancias hospitalarias más cortas y tiempos de recuperación más cortos. Estos estudios no han demostrado beneficios a largo plazo. [4]

Reemplazo parcial de rodilla

La artroplastia unicompartimental (UKA), también llamada reemplazo parcial de rodilla , es una opción para algunas personas. La rodilla generalmente se divide en tres "compartimentos": medial , lateral y patelofemoral . La mayoría de las personas con artritis lo suficientemente grave como para considerar un reemplazo de rodilla tienen un desgaste significativo en dos o más de los compartimentos anteriores y se tratan con un reemplazo total de rodilla (ATR). Una minoría de personas con osteoartritis tiene desgaste principalmente en un compartimento, generalmente el medial, y pueden ser candidatos para un reemplazo de rodilla unicompartimental. Las ventajas de la UKA en comparación con la ATR incluyen una incisión más pequeña, una rehabilitación postoperatoria más sencilla, un mejor rango de movimiento postoperatorio, una estancia hospitalaria más corta, menos pérdida de sangre, un menor riesgo de infección, rigidez y coágulos sanguíneos , pero una revisión más difícil si es necesario. Las personas con artritis infecciosa o inflamatoria ( artritis reumatoide , lupus , psoriasis ) o deformidad marcada no son candidatas para este procedimiento. [44]

Muchos estudios demuestran tasas de revisión más altas asociadas con los reemplazos parciales de rodilla. Existe una variación significativa en las tasas de revisión, según el diseño del implante y la técnica de implantación. [45]

Componentes y zonas

Zonas KS (Knee Society), vista lateral. [46]

Las zonas estandarizadas alrededor de los componentes se utilizan para especificar, por ejemplo, signos de aflojamiento en el seguimiento radiográfico. Existen varios sistemas de clasificación para especificar dichas zonas, [47] [48] incluidas las zonas KS (Knee Society) publicadas en 2015. [46]

Las zonas KS específicas son las siguientes, donde * significa que la zona se puede especificar como "A" (anterior), "P" (posterior), "M" (medial) o "L" (lateral): [ 46]

  • Zona 1 y 2: Reborde anterior y posterior, respectivamente.
  • Zona 3: Caja central/región de fijación distal, donde "A" y "P" designan los respectivos chaflanes si son visibles*
  • Zona 4: Extensión del vástago*
  • Zona 5: Tallo
  • Zona 1: anterior en vista lateral, medial en vista anteroposterior (AP).
  • Zona 2: Posterior en vista lateral, lateral en vista AP.
  • Zona 3: Región central de fijación de quilla/vástago/clavija*
  • Zona 4: Extensión del vástago*
  • Zona 5: Cara inferior de la quilla o roda

Riesgos

Los riesgos y complicaciones del reemplazo de rodilla [49] son ​​similares a los asociados con todos los reemplazos de articulaciones . La complicación más grave es la infección de la articulación, que ocurre en <1% de los pacientes. Los factores de riesgo de infección están relacionados tanto con factores del paciente como quirúrgicos. [50] La trombosis venosa profunda ocurre hasta en el 15% de los pacientes y es sintomática en el 2-3%. Las lesiones nerviosas ocurren en 1 a 2% de los pacientes. En 8 a 23% de los pacientes se produce dolor o rigidez persistentes. El fracaso de la prótesis ocurre en aproximadamente el 2% de los pacientes a los 5 años. [4]

Existe un mayor riesgo de complicaciones para las personas obesas que se someten a un reemplazo total de rodilla. [51] A las personas con obesidad mórbida se les debe recomendar que pierdan peso antes de la cirugía y, si son médicamente elegibles, probablemente se beneficiarían de la cirugía bariátrica . [52]

Los fumadores tienen un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas (infección profunda de la herida, infección superficial de la herida y dehiscencia de la herida) en comparación con los no fumadores. También tienen un mayor riesgo de sufrir neumonía después de la cirugía. [53]

Puede ser motivo de preocupación la fractura o el desconchado de la plataforma de polietileno entre los componentes femoral y tibial. Estos fragmentos pueden alojarse en la rodilla y generar dolor o pueden trasladarse a otras partes del cuerpo. Los avances en el diseño de implantes han reducido en gran medida estos problemas, pero la posibilidad de que ocurra un evento de este tipo aún está presente durante la vida útil del reemplazo de rodilla. [ cita necesaria ]

Trombosis venosa profunda

Según la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos (AAOS), la trombosis venosa profunda en la pierna es "la complicación más común de la cirugía de reemplazo de rodilla... la prevención... puede incluir elevación periódica de las piernas del paciente, ejercicios de la parte inferior de las piernas para aumentar la circulación, medias de soporte y medicamentos para diluir la sangre." [3] Algunos medicamentos utilizados para diluir la sangre y prevenir eventos trombóticos incluyen anticoagulantes orales directos (es decir, rivaroxaban, dabigatran y apixaban), heparinas de bajo peso molecular (es decir, dalteparina, enoxaparina) y el agente antiplaquetario aspirina. Aunque se sugiere que la aspirina no es inferior al rivaroxabán, no está claro si la aspirina es apropiada para todos los pacientes. [54] Este es específicamente el caso de aquellas personas que tienen factores de riesgo adicionales de tromboembolismo venoso y aquellas personas que están en riesgo de resistencia a la aspirina. [ se necesita aclaración ] [55]

Fracturas

Las fracturas periprotésicas son cada vez más frecuentes con el envejecimiento de la población de pacientes y pueden ocurrir intraoperatoriamente o posoperatoriamente. Dependiendo de la localización de la fractura y de la estabilidad de la prótesis, éstas pueden tratarse quirúrgicamente con reducción abierta y fijación interna o revisión de la prótesis. [ cita necesaria ]

Pérdida de movimiento

En ocasiones, es posible que la rodilla no recupere su rango de movimiento normal (normalmente de 0 a 135 grados) después del reemplazo total de rodilla. Gran parte de esto depende de la función preoperatoria. La mayoría de los pacientes pueden alcanzar de 0 a 110 grados, pero puede producirse rigidez de la articulación. En algunas situaciones, se utiliza la manipulación de la rodilla bajo anestesia para reducir la rigidez posoperatoria. También hay muchos implantes de fabricantes que están diseñados para ser rodillas de "alta flexión", ofreciendo un mayor rango de movimiento. [ cita necesaria ]

Inestabilidad

En algunos pacientes, la rótula se disloca hacia el lado externo de la rodilla después de la cirugía. Esto es doloroso y generalmente debe tratarse mediante cirugía para realinear la rótula. Sin embargo, esto es bastante raro. [ cita necesaria ]

Aflojamiento

El aflojamiento de la prótesis puede indicarse mediante rayos X por finos espacios radiolúcidos alrededor del implante o, más claramente, por el desplazamiento del implante. [56]

Infección

La clasificación actual de AAOS divide las infecciones protésicas en cuatro tipos. [57]

Si bien es relativamente rara, la infección periprotésica sigue siendo una de las complicaciones más desafiantes de la artroplastia articular. Una historia clínica detallada y un examen físico siguen siendo la herramienta más confiable para reconocer una posible infección periprotésica. En algunos casos, pueden presentarse los signos clásicos de fiebre, escalofríos, dolor en las articulaciones y drenaje de los senos nasales, y simplemente se realizan estudios de diagnóstico para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, en realidad, la mayoría de los pacientes no presentan esos signos clínicos y, de hecho, la presentación clínica puede superponerse con otras complicaciones como aflojamiento aséptico y dolor. En esos casos, las pruebas de diagnóstico pueden resultar útiles para confirmar o excluir la infección. [ cita necesaria ]

FDG-PET CT que muestra aflojamiento séptico de prótesis de rodilla; El enriquecimiento con FDG muestra focos inflamatorios intensos: demostrativo: la imagen PET, a diferencia de una reconstrucción por TC, no se ve afectada por la alta atenuación de la radiación de la prótesis.

El diagnóstico moderno de infección en torno a un reemplazo total de rodilla se basa en los criterios de la Sociedad de Infecciones Musculoesqueléticas (MSIS). [58] Son:

1. Hay un tracto sinusal que se comunica con la prótesis; o 2. Se aísla un patógeno mediante cultivo de al menos dos muestras separadas de tejido o líquido obtenidas de la prótesis articular afectada; o

Existen cuatro de los seis criterios siguientes:

1. Velocidad de sedimentación globular sérica elevada (VSG>30 mm/h) y concentración de proteína C reactiva sérica (PCR>10 mg/L).

2.Recuento elevado de leucocitos sinoviales.

3.Porcentaje elevado de neutrófilos sinoviales (PMN%),

4.Presencia de purulencia en la articulación afectada.

5.Aislamiento de un microorganismo en un cultivo de tejido o líquido periprotésico, o

6. Más de cinco neutrófilos por campo de alta potencia en cinco campos de alta potencia observados en el análisis histológico del tejido periprotésico con un aumento de ×400.

Ninguna de las pruebas de laboratorio anteriores tiene una sensibilidad o especificidad del 100% para diagnosticar una infección. La especificidad mejora cuando las pruebas se realizan en pacientes en los que existe sospecha clínica. La VSG y la PCR siguen siendo buenas pruebas de primera línea para la detección (alta sensibilidad, baja especificidad). La aspiración de la articulación sigue siendo la prueba con mayor especificidad para confirmar la infección.

La elección del tratamiento depende del tipo de infección protésica. [59]

  1. Cultivos intraoperatorios positivos: terapia antibiótica sola
  2. Infecciones postoperatorias tempranas: desbridamiento, antibióticos y retención de prótesis.
  3. Infecciones hematógenas agudas: desbridamiento, terapia antibiótica, retención de prótesis.
  4. Crónica tardía: artroplastia de intercambio retardada. El desbridamiento quirúrgico y los antibióticos parenterales por sí solos en este grupo tienen un éxito limitado y el tratamiento estándar implica la artroplastia de recambio. [60]

Evaluación postoperatoria

El voladizo (flecha) no parece tener ningún efecto perjudicial. [61]

El reemplazo de rodilla se evalúa de forma rutinaria mediante rayos X , incluidas las siguientes medidas:

Rehabilitación y seguimiento postoperatorio.

La duración de la hospitalización posoperatoria es de cinco días en promedio, dependiendo del estado de salud del paciente y de la cantidad de apoyo disponible fuera del entorno hospitalario. [65] Se requiere soporte de peso protegido con muletas o un andador hasta que lo especifique el cirujano [66] debido a la debilidad en el músculo cuádriceps. [67]

Para aumentar la probabilidad de un buen resultado después de la cirugía, se necesitan varias semanas de fisioterapia para ayudar al paciente a regresar a sus actividades normales, así como para prevenir coágulos sanguíneos, mejorar la circulación, aumentar el rango de movimiento y, eventualmente, fortalecer los músculos circundantes a través de métodos específicos. ejercicios. La amplitud de movimiento (hasta los límites de la prótesis) se recupera durante las dos primeras semanas. Con el tiempo, los pacientes pueden aumentar la cantidad de peso que soporta la pierna operada y, finalmente, pueden tolerar el peso total con la guía del fisioterapeuta. [66] Después de aproximadamente diez meses, el paciente debería poder regresar a sus actividades diarias normales, aunque la pierna operada puede estar significativamente más débil que la pierna no operada. [67]

Para los pacientes posoperatorios de reemplazo de rodilla, la inmovilidad es un factor precipitado por el dolor y otras complicaciones. La inmovilidad física afecta a todos los sistemas del cuerpo y contribuye a las complicaciones funcionales de una enfermedad prolongada. [68] En la mayoría de las unidades hospitalarias médico-quirúrgicas que realizan reemplazos de rodilla, la deambulación es un aspecto clave de la atención de enfermería que se promueve entre los pacientes. La deambulación temprana puede disminuir el riesgo de complicaciones asociadas con la inmovilización, como úlceras por presión, trombosis venosa profunda (TVP), función pulmonar deteriorada y pérdida de movilidad funcional. [69] La promoción y ejecución de la deambulación temprana en los pacientes reduce las complicaciones, así como también disminuye la duración de la estadía y los costos asociados con una mayor hospitalización. [69]

Se pueden utilizar múltiples protocolos de rehabilitación para la recuperación de una artroplastia total de rodilla. [1] El movimiento pasivo continuo (CPM) es un enfoque de terapia posoperatoria que utiliza una máquina para mover la rodilla continuamente a través de un rango de movimiento específico, con el objetivo de prevenir la rigidez de las articulaciones y mejorar la recuperación. [70] [71] No hay evidencia de que la terapia CPM conduzca a una mejora clínicamente significativa en el rango de movimiento, el dolor, la función de la rodilla o la calidad de vida. [71] La CPM es económica, conveniente y ayuda a los pacientes a cumplir con el tratamiento. Sin embargo, la CPM debe utilizarse junto con la fisioterapia tradicional. [70]

La terapia con cabestrillo es una modalidad terapéutica que se utiliza en el posoperatorio para disminuir la rigidez y mejorar el rango de movimiento después del procedimiento. En la terapia con cabestrillo, la pierna del paciente se coloca en un vendaje tubular estándar que se suspende de un soporte transversal fijado a la cama mientras está acostado boca arriba. A diferencia de la CPM, el uso de la terapia con cabestrillo permite al paciente realizar una flexión y extensión activa de la rodilla con la pierna suspendida, minimizando la resistencia de la gravedad. Al movilizar activamente la articulación utilizando su propia fuerza muscular en lugar de fuerzas externas como en CPM, los estudios muestran que existen beneficios clínicamente relevantes. El uso de esta modalidad es conveniente y fácil de configurar en un entorno hospitalario, además de ser menos costoso que la máquina CPM. [72] Este tratamiento debe incorporarse a la fisioterapia tradicional en el contexto postoperatorio agudo. [72]

Se recomienda la crioterapia o "terapia de frío" después de la cirugía para aliviar el dolor y limitar la hinchazón de la rodilla. El edema de rodilla aparece en las horas o días siguientes a la operación. Alcanza su nivel máximo de 3 a 8 días después de la cirugía. En promedio, el volumen aumenta un 35% en comparación con antes de la operación. [73] Tres meses después del procedimiento, todavía aumenta en un 11%. La crioterapia implica la aplicación de bolsas de hielo o agua fría sobre la piel de la articulación de la rodilla. El estiramiento también ayuda a mejorar el rango de movimiento durante la rehabilitación inicial. Después de la cirugía, el rango de movimiento se limita debido a la inmovilización, lo que conduce a un aumento de la rigidez muscular. Por lo tanto, el estiramiento ayuda a extender el músculo acortado y a mejorar gradualmente el rango de movimiento. [74] Algunos médicos y pacientes pueden considerar someterse a una ecografía para detectar una trombosis venosa profunda después de un reemplazo de rodilla. [75] [76] Ni la gabapentina ni la pregabalina han demostrado ser útiles para el dolor después de un reemplazo de rodilla. [77] Una revisión Cochrane concluyó que los programas tempranos de rehabilitación multidisciplinaria pueden producir mejores resultados. [78]

Se realizan evaluaciones de seguimiento para examinar la necesidad de una cirugía de revisión. Esto se debe a que existe un mayor riesgo de fallo de la prótesis con el tiempo debido a factores como el material utilizado, la infección y la dislocación. Sin embargo, un estudio del Reino Unido demostró que sólo el 5% de los reemplazos de rodilla necesitaban una revisión. Los investigadores recomendaron que es posible que no sea necesario un seguimiento de rutina hasta dentro de 10 años. En este punto, se deben utilizar rayos X para evaluar la articulación y debe haber una evaluación clínica del dolor y la movilidad. [79] [80]

Tras la cirugía, el 88% de los individuos recuperan su nivel preoperatorio de actividad física y deportiva. Incluso diez años después, el 70% de ellos siguen practicando deporte. [81]

Frecuencia

Con 718.000 hospitalizaciones, la artroplastia de rodilla representó el 4,6% de todos los procedimientos de quirófano de Estados Unidos en 2011, lo que la convierte en uno de los procedimientos más comunes realizados durante las estancias hospitalarias. [82] [83] El número de procedimientos de artroplastia de rodilla realizados en hospitales de EE. UU. aumentó un 93 % entre 2001 y 2011. [84] Un estudio de hospitales comunitarios de Estados Unidos mostró que en 2012, entre las hospitalizaciones que involucraron un procedimiento de quirófano, la artroplastia de rodilla fue la el procedimiento de quirófano realizado con mayor frecuencia durante las estancias hospitalarias pagado por Medicare (10,8 por ciento de las estancias) y por el seguro privado (9,1 por ciento). La artroplastia de rodilla no estuvo entre los cinco procedimientos quirúrgicos realizados con mayor frecuencia para estadías pagadas por Medicaid o para estadías sin seguro. [85]

Para 2030, se prevé que la demanda de artroplastia total primaria de rodilla aumentará a 3,48 millones de cirugías realizadas anualmente en los EE. UU. [86]

Riesgo de caída después de una artroplastia total de rodilla

Dado que la osteoartritis (OA) es la razón principal para la cirugía de artroplastia total de rodilla (ATR), es importante comprender que los déficits de equilibrio afectan significativamente la calidad de vida diaria de los pacientes con OA de rodilla y también están relacionados con un mayor riesgo de caídas y malas condiciones. movilidad. Anualmente en los EE. UU., el 40% de todos los pacientes con OA informan antecedentes de caídas. Se ha demostrado que la cirugía ATR disminuye el riesgo de caídas y el miedo a caer en personas que sufren caídas preoperatorias con OA en comparación con personas que no se someten a cirugía en un 54% después de una ATR. [87]

Ver también

Referencia

  1. ^ ab Zhang WC, Xiao D (noviembre de 2020). "Eficacia del entrenamiento propioceptivo en la recuperación de pacientes con artroplastia articular total: un metanálisis". Revista de investigación y cirugía ortopédica . 15 (1): 505. doi : 10.1186/s13018-020-01970-6 . PMC  7640714 . PMID  33143719.
  2. ^ Palmer SH (27 de junio de 2012). "Artroplastia total de rodilla". Referencia de Medscape .
  3. ^ ab "Reemplazo total de rodilla". Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos. Diciembre de 2011.
  4. ^ abc Leopold SS (abril de 2009). "Artroplastia total de rodilla mínimamente invasiva para la osteoartritis". El diario Nueva Inglaterra de medicina . 360 (17): 1749–58. doi :10.1056/NEJMct0806027. PMID  19387017.
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