El vuelo 1141 de Delta Air Lines era un vuelo nacional programado de pasajeros entre Dallas/Fort Worth , Texas , y Salt Lake City , Utah . El 31 de agosto de 1988, el vuelo, que utilizaba un avión de la serie Boeing 727-200 , se estrelló durante el despegue, provocando 14 muertos y 76 heridos entre los 108 a bordo. [1] [2] [3] [4]
El avión era un Boeing 727-200 Advanced , MSN 20750, registrado como N473DA [5] , un avión a reacción trimotor de fuselaje estrecho . Fue entregado a Delta Air Lines en noviembre de 1973 y fue el Boeing 727 número 992 que se fabricó. El avión había registrado alrededor de 43.023 horas de estructura y estaba propulsado por tres motores turbofan Pratt & Whitney JT8D-15 . [6] [1] : 6-7
La tripulación de vuelo estaba formada por el capitán Larry Lon Davis (48 años), el primer oficial Carey Wilson Kirkland (37); y el ingeniero de vuelo Steven Mark Judd (30). El Capitán Davis era un piloto muy experimentado, con un total de aproximadamente 17.000 horas de vuelo, 7.000 de las cuales habían sido en el 727. El primer oficial Kirkland tenía un total de 6.500 horas de vuelo, con 4.500 horas en el 727. El ingeniero de vuelo Judd tenía un total de de 3.000 horas de vuelo, incluidas 600 horas en el 727. [1] : 102–103
La tripulación de cabina estaba formada por cuatro asistentes de vuelo: Dixie Dunn (56); Diana George (40); Rosilyn Marr (43); y Mary O'Neill (57). [7]
El vuelo 1141 era un vuelo de pasajeros programado regularmente desde el Aeropuerto Municipal de Jackson en Jackson, Mississippi , al Aeropuerto Internacional de Salt Lake City en Salt Lake City , Utah , con una escala intermedia en el Aeropuerto Internacional de Dallas/Fort Worth (DFW) en el norte de Texas . [1] : 6–7 El vuelo del miércoles por la mañana de Jackson a DFW transcurrió sin incidentes y el vuelo 1141 llegó a DFW a las 07:38 CDT . [1] : 1 Para el vuelo de DFW a Salt Lake City, el vuelo 1141 tenía 101 pasajeros y siete miembros de la tripulación a bordo. [1] :v
A las 08:30, el vuelo 1141 despegó de la puerta de embarque en DFW y el controlador de tierra le autorizó a rodar hasta la pista 18L. [1] : 2 La aeronave recibió instrucciones de alinearse en la pista y esperar durante un minuto debido a la posibilidad de estela turbulenta de un DC-10 de American Airlines que estaba despegando. La tripulación solicitó ampliar la espera a dos minutos, lo cual fue concedido. La tripulación habló un rato con las azafatas sobre lo que dirían en la grabadora de la cabina en caso de estrellarse. Finalmente, esta conversación cesó cuando la tripulación recibió autorización para despegar. El despegue se desarrolló con normalidad hasta que las ruedas principales abandonaron el suelo, momento en el que la aeronave inició un violento balanceo y el plano derecho descendió. [1] : 2 La cola del avión hizo contacto con la pista brevemente y 650 pies (200 m) después, la punta del ala derecha golpeó la pista. [1] : 14 La aeronave desarrolló sobretensiones en el compresor (debido a la interrupción del flujo de aire a través del motor) y no pudo ganar altitud ni mantener un vuelo estabilizado. [1] : 70 Aproximadamente 900 pies (270 m) más allá del final de la pista 18L, el ala derecha del avión golpeó la antena del localizador ILS, lo que prendió fuego al ala y provocó que comenzara a desintegrarse mientras el avión todavía estaba en vuelo. [1] : 14–16, 84 La aeronave permaneció en el aire durante otros 400 pies (120 m) antes de golpear el suelo, deslizándose hacia los lados y dejando un rastro de restos de 800 pies (240 m) de largo antes de finalmente detenerse a 3200 pies. (980 m) desde el final de la pista. [1] : 14 El fuego estalló en la zona del ala derecha y rápidamente se extendió y envolvió la parte trasera del avión. [1] : 30 El tiempo total de vuelo fue de 22 segundos, desde el despegue hasta el primer impacto contra el suelo. [1] : 55 [8] [9]
Dos de los cuatro asistentes de vuelo (Dunn y Marr) y 12 de los 101 pasajeros a bordo murieron en el accidente. [1] : 5 [10] Los exámenes médicos determinaron que todas las muertes menos una se debieron a la inhalación de humo. [1] : 30 [10] Un pasajero, que había salido con éxito del avión, intentó volver a entrar en el avión para ayudar a su esposa y a otros pasajeros que aún estaban atrapados en el interior; [1] : 5 sufrió graves quemaduras y murió 11 días después del accidente a causa de sus heridas. [1] : 30
El capitán Davis, el primer oficial Kirkland, dos miembros de la tripulación de cabina y 22 pasajeros resultaron gravemente heridos. El ingeniero de vuelo Judd y 49 pasajeros sufrieron heridas leves; 18 pasajeros no resultaron heridos. [1] Muchos de los pasajeros informaron que las fuerzas del impacto no fueron severas y se concentraron principalmente en la parte trasera del avión. El Capitán Davis sufrió graves fracturas en la caja torácica y la columna que requirieron cirugía. [1] : 30 El primer oficial Kirkland resultó gravemente herido y sufrió una conmoción cerebral . [1] : 30 El ingeniero de vuelo Judd sufrió heridas en el abdomen. [1] : 30
La investigación del accidente de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) intentó reconstruir el desempeño de la aeronave basándose en informes de testigos y sobrevivientes. Los testigos informaron que el avión intentó ascender en un ángulo más alto de lo normal y que el avión rodó de un lado a otro y parecía estar fuera de control. [1] : 5 Basándose en el examen de los restos, la NTSB determinó que la colisión con el conjunto de antenas del localizador del sistema de aterrizaje por instrumentos (ILS) aproximadamente a 900 pies (270 m) más allá del extremo de salida de la pista 18L provocó la desintegración de la aeronave. . [1] : 14-16 Una fuga de combustible para aviones provocó un incendio que rápidamente envolvió el fuselaje. El motor n.° 3 se había separado del empenaje. [1] : 14-16 Los pasajeros informaron que el avión pareció temblar violentamente durante el despegue. Los testigos en tierra afirmaron que uno de los motores estaba en llamas, pero aunque el motor quedó gravemente aplastado por el impacto contra el suelo, no había señales de incendio o daño por calor. Los funcionarios de Delta reaccionaron rápidamente a las preguntas sobre las condiciones de operación y mantenimiento del 727 señalando que los motores originales de fábrica de 1973 (cuando el avión fue comprado inicialmente por la aerolínea) habían sido reemplazados en los últimos años por un modelo más nuevo que funcionaba más silenciosamente. y utilizó menos combustible. También afirmaron que no se conocían problemas mecánicos o de mantenimiento con el avión antes del vuelo. [ cita necesaria ]
La NTSB examinó por qué el avión no pudo ascender una vez que salió de la pista. Después de realizar estudios de desempeño del avión, la NTSB determinó que los eventos del vuelo 1141 solo podían explicarse porque el avión intentó despegar sin sus flaps y slats extendidos a la configuración de despegue adecuada. [1] : 70 La inestabilidad de la aeronave y el giro repentino hacia la derecha eran consistentes con el desempeño conocido del Boeing 727 con los flaps y slats retraídos. [1] : 70 El capitán continuó tirando hacia atrás de la columna de control en un intento de mantener el morro del avión elevado, lo que creó turbulencias sobre los motores montados en la parte trasera y provocó sobretensiones en el compresor. [1] : 70 Sin embargo, la NTSB concluyó que las sobretensiones del compresor no habrían reducido significativamente el empuje de los motores, y que el hecho de que el avión no ganara velocidad se debió a la resistencia aerodinámica del avión debido al alto ángulo de ataque , en lugar de una pérdida de empuje del motor. [1] : 70 La NTSB descubrió que la grabadora de voz de la cabina (CVR) grabó al capitán y al primer oficial anunciando el despliegue de los flaps, pero nunca se escuchó el sonido del movimiento de la palanca de los flaps. [1] : 71 Basado en el hecho de que la aeronave no ascendió a la velocidad de despegue, su inestabilidad de balanceo, la posición de los tornillos niveladores de los flaps en la posición completamente retraída, [1] : 58 y la ausencia de sonidos que indiquen que los flaps o slats estaban desplegados, La NTSB determinó que la falla del avión en ascender se debió a que la tripulación de vuelo no desplegó los flaps y slats como lo exige la lista de verificación previa al vuelo . [1] : 71
Basándose en la falta de sonidos de advertencia en el CVR, la NTSB también determinó que el sistema de advertencia de despegue del avión (TOWS), diseñado para alertar a la tripulación si los motores se aceleran a potencia de despegue sin que los flaps y slats estén correctamente configurados. , no pudo alertar a los pilotos sobre su configuración de despegue incorrecta. [1] : 71 El interruptor que operaba el TOWS en la aeronave del incidente había sido modificado previamente, según instrucciones de Boeing, para evitar activaciones molestas durante el rodaje de la aeronave. [1] : 36 Una inspección de toda la flota del Boeing 727, ordenada por la Administración Federal de Aviación tras el accidente del vuelo 1141, identificó 35 anomalías en el TOWS de 1.190 aviones examinados. [1] : 40 La FAA había recomendado que el TOWS del Boeing 727 se cambiara de un sistema activado por los aceleradores del avión a uno activado por la relación de presión del motor (EPR), y aunque Delta poseía Boeing 727 que tenían un TOWS activado por EPR, estos Eran todos aviones que Delta había adquirido de otras aerolíneas, y Delta no convirtió sus propios aviones a un sistema activado por EPR. [1] : 40 La NTSB concluyó que el TOWS no se había activado porque tenía un problema intermitente que no fue detectado ni corregido durante la última acción de mantenimiento de la aeronave. [1] : 64
La NTSB investigó la relación entre el desempeño de la tripulación y los acontecimientos del accidente. [1] : 73 Las regulaciones de la FAA exigen una cabina estéril antes del despegue, lo que prohíbe conversaciones no relacionadas con la aeronave y el vuelo pendiente. Sin embargo, el CVR grabó a la tripulación de vuelo y a una azafata hablando sobre el CVR en sí, el accidente del vuelo 1713 de Continental Airlines , los hábitos de citas de los asistentes de vuelo, lo que el primer oficial Kirkland bromeó sombría y premonitoriamente con Dunn sobre cómo "en caso de que [ Vuelo 1141] se estrelló, entonces los medios tendrían algún tipo de información jugosa" [11] [12] [13] , además de las próximas elecciones presidenciales , mezclas de bebidas y varios otros temas. De la tripulación de vuelo, el primer oficial participó más activamente en estas conversaciones no esenciales, y el capitán solo se unió ocasionalmente. [1] : 72 Aunque el capitán no participó constantemente, tampoco logró detener las repetidas interrupciones y charlas del primer oficial. con la azafata de vuelo. [1] : 73 La NTSB determinó que, si el capitán hubiera asumido un papel más activo en la gestión de la cabina, el accidente podría haberse evitado. [1] : 74
Poco después de una audiencia de la NTSB en la que se discutieron las transcripciones del CVR, los tres miembros de la tripulación de vuelo fueron despedidos de Delta. [11] [12] Sin embargo, la propia aerolínea también fue culpada. La NTSB determinó que Delta no insistió en una gestión estandarizada de la cabina de mando de la tripulación y que a las tripulaciones de vuelo se les permitió una libertad significativa en su conducta. [1] : 72 Esta filosofía corporativa laxa contribuyó a la mala disciplina y desempeño de la tripulación de vuelo del vuelo 1141. [1] : 93 La NTSB también encontró que la FAA ya estaba consciente de las deficiencias en las operaciones de Delta con respecto al desempeño y comportamiento de la tripulación de vuelo, y dijo que ni Delta ni la FAA habían tomado suficientes acciones correctivas para abordar los problemas. [1] : 93 [14] [15]
El 26 de septiembre de 1989, la NTSB publicó su informe final del accidente. [1] [14] [15] En él, la NTSB finalmente determinó que había dos causas probables para el accidente: (1) disciplina inadecuada en la cabina que resultó en que la tripulación de vuelo no extendiera los flaps y slats de la aeronave a la posición adecuada. fuera de configuración, y (2) la falla de los TOWS del avión para sonar y alertar a la tripulación de que su avión no estaba configurado adecuadamente para el despegue. [1] : 94 Contribuyeron al accidente la lenta implementación por parte de Delta de cambios en sus programas de gestión de tripulaciones de vuelo, la falta de una acción suficientemente agresiva de la FAA para obligar a Delta a corregir deficiencias conocidas y la falta de responsabilidad suficiente dentro del proceso de inspección de las compañías aéreas de la FAA. . [1] : 94
Un miembro de la junta de seguridad, Jim Burnett, discrepó de la declaración de causa probable de la NTSB. Si bien Burnett estuvo de acuerdo con los hechos y conclusiones del informe del accidente, creía que las acciones de la FAA y Delta fueron causas directas del accidente y no simplemente factores contribuyentes. [1] : 96–97 La disidencia de Burnett propuso una declaración de causa probable que incluía las dos causas probables mencionadas en el informe principal, al tiempo que agregaba una tercera causa probable: [1] : 99
"También fue causa del accidente el fracaso de la gerencia de Delta Air Lines a la hora de proporcionar liderazgo y orientación a sus tripulaciones de vuelo a través de sus programas de entrenamiento y control de aviadores para promover y fomentar procedimientos óptimos de gestión de la cabina, y el fracaso de la Administración Federal de Aviación para corregir información conocida. Deficiencias en los programas de entrenamiento y control de aviadores de Delta Air Lines."
Aunque la NTSB culpó específicamente al capitán y al primer oficial por el accidente, y no culpó a Judd (el ingeniero de vuelo), Judd no pudo encontrar trabajo como piloto comercial después de ser despedido de Delta. Judd, ex piloto de la Marina, trabajó como piloto de reserva en la Estación Aérea Naval de Dallas mientras apelaba su despido, [16] y luego fue reintegrado por Delta. [17]
La difusión por los medios de las cintas del CVR, que demostraban por qué la tripulación no extendió los flaps o slats del avión para el despegue, provocó tal protesta por parte de los pilotos que las publicaciones posteriores de datos del CVR han sido restringidas por ley y examinadas cuidadosamente por la NTSB . [18] La ley prohíbe a la NTSB publicar en general transcripciones o grabaciones del CVR; si bien una excepción permite a la NTSB publicar transcripciones relacionadas con una investigación de seguridad, no existe ninguna excepción que permita a la NTSB publicar copias de las grabaciones reales. [19]
El accidente apareció en el tercer episodio de la temporada 18 de Mayday , titulado "Deadly Distraction". [20]
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