Un codificador clínico , también conocido como oficial de codificación clínica , codificador de diagnóstico , codificador médico o nosólogo , es un profesional de la información sanitaria cuyas principales funciones son analizar los enunciados clínicos y asignar códigos estandarizados utilizando un sistema de clasificación . Los datos sanitarios producidos son una parte integral de la gestión de la información sanitaria y son utilizados por los gobiernos locales y nacionales, las organizaciones sanitarias privadas y las agencias internacionales para diversos fines, entre ellos la investigación médica y de servicios sanitarios, los estudios epidemiológicos , la asignación de recursos sanitarios, la gestión de la combinación de casos , la programación de salud pública , la facturación médica y la educación pública.
Por ejemplo, un codificador clínico puede utilizar un conjunto de códigos publicados sobre diagnósticos y procedimientos médicos, como la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), el Sistema Común de Codificación de Procedimientos de Atención Médica (HCPCS) y la Terminología de Procedimientos Actuales (CPT) para informar al proveedor de seguros de salud del receptor de la atención. [1] [2] El uso de códigos estándar permite a los proveedores de seguros mapear equivalencias entre diferentes proveedores de servicios que pueden usar diferentes terminologías o abreviaturas en sus formularios de reclamos escritos, y usarse para justificar el reembolso de honorarios y gastos. Los códigos pueden cubrir temas relacionados con diagnósticos , procedimientos , productos farmacéuticos o topografía . Las notas médicas también pueden dividirse en especialidades, por ejemplo , cardiología , gastroenterología , nefrología , neurología , neumología o atención ortopédica . También existen manuales especializados en oncología conocidos como CIE-O (Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología) o "Códigos O", que también son utilizados por los registradores de tumores (que trabajan con registros de cáncer ), así como códigos dentales para procedimientos odontológicos conocidos como "códigos D" para especificaciones adicionales.
Por lo tanto, un codificador clínico requiere un buen conocimiento de la terminología médica , la anatomía y la fisiología , un conocimiento básico de los procedimientos clínicos y de las enfermedades y lesiones y otras condiciones, ilustraciones médicas, documentación clínica (como informes médicos o quirúrgicos y registros de pacientes), aspectos legales y éticos de la información de salud, estándares de datos de salud, convenciones de clasificación y gestión de datos en papel o por computadora, generalmente obtenidos a través de educación formal y/o capacitación en el trabajo. [3] [4]
La tarea básica de un codificador clínico es clasificar los conceptos médicos y de atención sanitaria utilizando una clasificación estandarizada . Se pueden codificar los episodios de hospitalización , de mortalidad , de pacientes ambulatorios , las visitas al médico general y los estudios de salud de la población .
La codificación clínica tiene tres fases clave: a) abstracción; b) asignación; y c) revisión. [5]
La fase de abstracción implica leer todo el registro del encuentro médico y analizar la información para determinar qué afección tenía el paciente, qué la causó y cómo fue tratada. La información proviene de una variedad de fuentes dentro del historial médico , como notas clínicas, resultados de laboratorio y radiología y notas de operaciones.
La fase de asignación tiene dos partes: encontrar el código o los códigos apropiados de la clasificación para la abstracción e ingresar el código en el sistema que se utiliza para recopilar los datos codificados.
Revisar el conjunto de códigos generado en la fase de asignación es muy importante. El codificador clínico debe preguntarse: "¿Este conjunto de códigos representa fielmente lo que le sucedió a este paciente en este encuentro de salud en este centro?". Al hacer esto, los codificadores clínicos verifican que han cubierto todo lo que deben, pero que no han utilizado códigos extraños. En el caso de los encuentros de salud que se financian a través de un mecanismo de combinación de casos , el codificador clínico también revisará el grupo relacionado con el diagnóstico (DRG) para asegurarse de que represente fielmente el encuentro de salud.
Los codificadores clínicos pueden tener diferentes niveles de competencia dependiendo de las tareas específicas y el entorno laboral. [6]
Un codificador de nivel inicial ha completado (o casi ha completado) un programa de capacitación introductoria sobre el uso de clasificaciones clínicas. Según el país, este programa puede adoptar la forma de un certificado o incluso de un título, que debe obtenerse antes de que el aprendiz pueda comenzar a codificar. Todos los codificadores en formación recibirán algún tipo de capacitación continua en el trabajo, que a menudo estará supervisada por un codificador de mayor experiencia.
Un codificador de nivel intermedio ha adquirido las habilidades necesarias para codificar muchos casos de forma independiente. Los codificadores de este nivel también pueden codificar casos con información incompleta. Tienen un buen conocimiento de la anatomía y la fisiología, así como de los procesos patológicos. Los codificadores de nivel intermedio hacen que un codificador avanzado audite periódicamente su trabajo.
Los codificadores de nivel avanzado y superior están autorizados a codificar todos los casos, incluidos los más complejos. Los codificadores avanzados suelen estar acreditados y tener varios años de experiencia. Un codificador avanzado también puede capacitar a codificadores de nivel inicial.
Un nosólogo comprende cómo se sustenta la clasificación. Los nosólogos asesoran a nivel nacional e internacional para resolver problemas relacionados con la clasificación y son considerados expertos que no solo pueden codificar, sino también diseñar y brindar educación, y ayudar en el desarrollo de la clasificación y las reglas para su uso.
Los nosólogos suelen ser expertos en más de una clasificación, incluidas la morbilidad, la mortalidad y la casuística . En algunos países, el término nosólogo se utiliza como término general para todos los niveles. [7]
Los codificadores clínicos pueden utilizar muchas clasificaciones diferentes, que se dividen en dos grupos principales: clasificaciones estadísticas y nomenclaturas.
Una clasificación estadística, como la CIE-10 o el DSM-5 , reunirá conceptos clínicos similares y los agrupará en una categoría. Esto permite limitar el número de categorías para que la clasificación no sea demasiado grande, pero aún así permita el análisis estadístico. Un ejemplo de esto está en la CIE-10 en el código I47.1. El título del código (o rúbrica ) [8] es Taquicardia supraventricular . Sin embargo, hay varios otros conceptos clínicos que también se clasifican aquí. Entre ellos se encuentran la taquicardia auricular paroxística , la taquicardia paroxística de la unión , la taquicardia auricular y la taquicardia nodal.
Con una nomenclatura , por ejemplo, SNOMED CT , hay una lista y un código separados para cada concepto clínico. Por lo tanto, en el ejemplo de taquicardia anterior, cada tipo y término clínico para taquicardia tendría su propio código. Esto hace que las nomenclaturas sean difíciles de manejar para compilar estadísticas de salud.
En algunos países, los codificadores clínicos pueden buscar certificación o acreditación voluntaria a través de evaluaciones realizadas por asociaciones profesionales, autoridades sanitarias o, en algunos casos, universidades. [9] Las opciones disponibles para el codificador dependerán del país, [9] y, ocasionalmente, incluso entre estados dentro de un país. [ cita requerida ]
Los organismos profesionales que brindan certificación a los codificadores clínicos también pueden representar a otros profesionales de la gestión de información de salud.
Los codificadores clínicos comienzan como aprendices y no existen cursos de conversión para codificadores que inmigran al Reino Unido .
El examen de Calificación Nacional de Codificación Clínica (NCCQ) es un examen para codificadores experimentados y está reconocido por las cuatro agencias de salud del Reino Unido. El Instituto de Gestión de Registros e Información Sanitaria (IHRIM) [14] es el organismo que lo otorga.
En Inglaterra , un codificador novato completará el curso de estándares nacionales escrito por NHS Digital dentro de los seis meses de haber asumido su cargo. [15] Luego comenzará a trabajar para el NCCQ.
Tres años después de aprobar el NCCQ, el codificador tiene a su disposición otras dos cualificaciones profesionales en forma de programas de auditor y formador de codificación clínica de NHS Digital. [16] [17]
En 2015, el Servicio Nacional de Salud de Escocia , en colaboración con las Juntas de Salud, lanzó el Certificado de Competencia Técnica (CTC) en Codificación Clínica (Escocia). Otorgado por el Instituto de Gestión de Registros e Información de Salud (IHRIM), los objetivos del certificado incluyen apoyar al personal nuevo en la codificación clínica y proporcionar un marco estandarizado de capacitación en codificación clínica en todo el Servicio Nacional de Salud de Escocia. [18]
El NCCQ es una calificación de codificación reconocida en Escocia .
El NCCQ es una calificación de codificación reconocida por NHS Wales .
El Departamento de Salud y Asistencia Social de Irlanda del Norte reconoce el NCCQ como una cualificación de codificación.
A partir de 2016 [update], la calificación típica para un codificador médico de nivel inicial en los Estados Unidos es la finalización de un diploma o certificado o, donde se ofrecen, un título asociado. El diploma, certificado o título generalmente siempre incluirá una pasantía en Internet y/o en persona en algún tipo de consultorio o instalación médica. También suele brindarse algún tipo de capacitación en el trabajo en los primeros meses en el trabajo hasta que el codificador pueda obtener un nivel intermedio o avanzado de certificación y acumular tiempo en el trabajo. Para una formación académica adicional, quienes deseen avanzar a un rol de supervisión o académico pueden obtener una licenciatura o maestría en tecnología de la información médica o un campo relacionado. En los EE. UU., un nosólogo (experto en codificación médica) generalmente estará certificado por AHIMA o AAPC (a menudo ambos) en su nivel más alto de certificación y certificación de especialidad para pacientes hospitalizados y/o ambulatorios (pediatría, obstetricia/ginecología, gerontología, oncología se encuentran entre las ofrecidas por AHIMA y/o AAPC), tendrá al menos de 3 a 5 años de experiencia intermedia más allá de la certificación de nivel de entrada y el empleo, y a menudo posee un título asociado, de licenciatura o de posgrado. [19] [20]
Existen varias asociaciones a las que los codificadores médicos en los Estados Unidos pueden unirse, entre ellas:
Algunos codificadores médicos eligen estar certificados por más de una sociedad.
La AAPC ofrece las siguientes certificaciones de nivel de entrada en los EE. UU.: Certified Professional Coder (CPC), que evalúa la mayoría de las áreas de codificación médica, y también Certified Inpatient Coder (CIC) y Certified Outpatient Coder (COC). Tanto la CPC como la COC tienen designaciones de aprendices (CPC-A y COC-A, respectivamente) para aquellos que aprueban los exámenes de certificación pero no tienen dos años de experiencia laboral. No hay una designación de aprendiz disponible para la CIC. Después de completar dos años de experiencia laboral, el titular de la credencial de aprendiz puede solicitar que se elimine la designación de aprendiz de su credencial. También existen otras certificaciones de codificación especializada, por ejemplo, la credencial CHONC para aquellos que se especializan en codificación de hematología y oncología y la credencial CASCC para aquellos que se especializan en codificación de centros de cirugía ambulatoria.
La otra organización principal es la Asociación Estadounidense de Gestión de Información de Salud (AHIMA), que ofrece los títulos de Especialista Certificado en Codificación (CCS), Especialista Certificado en Codificación con base médica (CCS-P) y Asociado Certificado en Codificación (CCA) de nivel inicial. [23] [24]
Algunos estados de los EE. UU. ahora exigen o al menos alientan fuertemente la certificación de AAPC o AHIMA o un título de una universidad para ser empleado. [ cita requerida ] Algunos estados tienen registros de codificadores médicos, aunque estos pueden ser listados voluntarios. Esta tendencia se aceleró en parte por la aprobación de HIPAA y la Ley de Atención Médica Asequible y cambios similares en otros países occidentales, muchos de los cuales utilizan la CIE-10 para la codificación médica diagnóstica. El cambio a una mayor regulación y capacitación también ha sido impulsado por la necesidad de crear registros médicos precisos, detallados y seguros (especialmente historias clínicas de pacientes, facturas y presentaciones de formularios de reclamo) que se puedan registrar de manera eficiente en una era electrónica de registros médicos donde deben compartirse cuidadosamente entre diferentes proveedores o instituciones de atención. Esto fue alentado y luego requerido por la legislación y la política institucional. [25] [26]
categoría de tres caracteres o una subcategoría de cuatro caracteres.